Cap nhat dieu tri GERD 2022 va vai tro prokinetics

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ GERD 2022 VÀ VAI TRÒ PROKINETICS PGS TS BS Đào Việt Hằng 1,2,3 1Bộ môn Nội tổng hợp – Trường Đại học Y Hà Nội 2Trung tâm Nội soi – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 3Viện nghiên cứu đào tạo tiêu hóa gan mật NỘI DUNG CHÍNH Cập nhật số khuyến cáo GERD Vai trò prokinetics quản lý GERD Một số liệu ban đầu quản lý GERD Việt Nam CẬP NHẬT MỘT SỐ KHUYẾN CÁO MỚI VỀ GERD CẬP NHẬT CÁC KHUYẾN CÁO VỀ GERD 2016 2018 2018 2020 2021 2021 ĐỊNH NGHĨA MONTRÉAL VỀ GERD “GERD tình trạng bệnh lý chất dày trào ngược gây triệu chứng khó chịu và/hoặc gây biến chứng” Triệu chứng thực quản Các hội chứng • Hội chứng trào ngược điển hình • Hội chứng đau ngực trào ngược Các hội chứng tổn thương thực quản • Viêm thực quản trào ngược • Chít hẹp thực quản • Thực quản Barrett • Ung thư biểu mô tuyến Triệu chứng thực quản Các triệu chứng kèm xác định • Ho trào ngược • Viêm quản trào ngược • Hen trào ngược • Mòn trào ngược Các bệnh lý nghĩ có liên quan • Viêm họng • Viêm xoang • Xơ hóa phổi vơ • Viêm tai tái tái lại Vakil N et al Am J Gastroenterol 2006;101:1900-20 ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ  Tỉ lệ Đông Á: 5%-10,1%, Đông Nam Á 7,4%, Việt Nam có xu hướng tăng lên  Châu Á – Thái Bình Dương: phần lớn NERD (78-93% - đồng thuận SEA) Vakil N et al Am J Gastroenterol 2006;101:1900-20 Phạm Hoàng Phiệt cs, Nội khoa 1996 Quách Trọng Đức Trần Kiều Miên, Y Học TP HCM 2005 Quách Trọng Đức Hồ Xuân Linh, Y Học TP HCM 2012 Nguyễn Thùy Trang, Quách Trọng Đức, Y Học TP HCM 2017 ĐẶC ĐIỂM GERD Ở CHÂU Á Khu vực Đông Nam Á: GERD thường nhẹ, chủ yếu NERD, ca viêm thực quản mức độ nhẹ Goh K et al JGH Open SEA consensus on mild-to-moderate GERD 2021; 5: 855–863 Shah A et al J Clin Gastroenterol 2021; 55(1): Goh K et al JGH2.Open SEA consensus on mild-to-moderate GERD.12-20 2021; 5: 855–863 Shah A et al J Clin Gastroenterol 2021; 55(1): 12-20 CHỈ ĐỊNH THĂM DỊ Thăm dị Điều trị thử PPI Nội soi Sinh thiết TQ Chỉ định Khuyến cáo Triệu chứng điển hình, khơng có dấu hiệu báo động Triệu chứng báo động, sàng lọc BN nguy cao, đau ngực Loại trừ nguyên nhân GERD Cân nhắc định sớm người lớn tuổi, nguy Barrett, đau ngực không tim, bn không đáp ứng PPI Khơng dùng để chẩn đốn GERD Khơng dùng để chẩn đoán GERD Chẩn đoán loại Manometry Đánh giá trước phẫu thuật trừ achalasia, tình trạng xơ hóa co kéo TQ trước PT Đánh giá trường hợp khơng có VTQ trào Đo pH TQ 24 ngược, triệu chứng dai dẳng chẩn đốn khơng Đánh giá tần suất, thời gian acid trào lên TQ rõ ĐỒNG THUẬN LYON 2019 Nội soi • Viêm thực quản độ C,D • Barett đoạn dài • Hẹp thực quản • Viêm thực quản độ A,B • Mô bệnh học Bằng chứng • Hiển vi điện tử ủng hộ • Trở kháng niêm mạc Bằng chứng xác định Bằng chứng nghi ngờ pH pH-trở kháng Đo nhu động TQ thực quản 24 độ phân giải cao (HRM) • Thời gian tiếp xúc acid (AET) > 6% • AET 4-6% • Số trào ngược 40-80 • Có liên quan trào ngược triệu chứng lâm sàng • Số trào ngược >80 • MNBI thấp • Chỉ số PSPW thấp Bằng chứng • AET < 4% loại trừ • Số trào ngược < 40 thấp • Giảm áp lực chỗ nối TQDD • Thoát vị hồnh • Giảm nhu động thực quản Gyawali CP et al Gut 2018; 67(7): 1351 – 62 ĐỊNH NGHĨA GERD KHÁNG TRỊ  GERD không đáp ứng với điều trị PPI sau tuần  Liều PPI:  Bệnh nhân châu Âu: Liều gấp đôi (Yadlapati et al, Am J Gastroenterol 2018)  Bệnh nhân châu Á: Liều chuẩn (Fock et al, Gut 2016) VAI TRÒ CỦA PROKINETICS 37 TRÙNG LẮP GERD – KHÓ TIÊU CHỨC NĂNG  Hiện tượng trùng lắp RL chức đường tiêu hóa phổ biến hay gặp trùng lắp GERD – FD – IBS  Sự trùng lắp: triệu chứng đa dạng khó nhận định nhầm  Cần khai thác kĩ bệnh sử có nhìn tổng thể TRÙNG LẮP GERD – KHĨ TIÊU CHỨC NĂNG  Dựa câu hỏi lâm sàng: 50% có trùng lắp GERD & FD bệnh nhân GERD (tiêu chuẩn Rome III)  Dựa nội soi: 28% có trùng lắp GERD FD bệnh nhân GERD  Dựa đo pH thực quản: - 23% bệnh nhân FD có bất thường đo pH thực quản 24 - Ở nhóm bn nóng rát chức (FH), tỉ lệ có FD cao cách có ý nghĩa (63%) de Bortoli N et al Annals of Gastroenterology (2018) TRÙNG LẮP GERD – KHÓ TIÊU CHỨC NĂNG Tinh thần (mental component summary) Thể chất (physical component summary) VAI TRÒ PROKINETICS TRONG HC TRÙNG LẮP  Statement 7: Overlapping GERD and FD should be managed with PPIs and/or prokinetic agents according to symptom subset Level of evidence: low Grade of recommendation: suggest Consensus level: 100%  The management of patients in this group should follow a systemic approach and consider other factors, such as multiple complaints of other GI symptoms or associated psychological factors VAI TRÒ PROKINETICS TRONG HC TRÙNG LẮP 42 MỘT SỐ DỮ LIỆU BAN ĐẦU TẠI VIỆT NAM 43 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DỊ HIỆN CĨ  Hiện có phương pháp: đo pH trở kháng 24 giờ, đo HRM, peptest để giúp chẩn đoán xác định, chẩn đốn phân biệt trường hợp khơng điển hình/kháng trị/có triệu chứng ngồi thực quản ĐO PH TRỞ KHÁNG 24 GIỜ Đào Việt Hằng, Hoàng Bảo Long et al (2019) Bước đầu đánh giá kết đo pH-trở kháng 24 bệnh nhân trào ngược dày-thực quản kháng trị  Khảo sát đo pH-trở kháng 24 HRM bệnh nhân GERD kháng trị  Địa điểm: Viện Nghiên cứu Đào tạo Tiêu hóa, Gan mật  Thời gian: 04/2018 – 11/2018  Tiêu chuẩn lựa chọn:  Chẩn đoán GERD dựa vào: lâm sàng, nội soi  Điều trị PPI tháng  thất bại (kháng trị PPI) ĐO PH TRỞ KHÁNG 24 GIỜ Kết quả: n=37  21 BN (56,8%) có thời gian thực quản tiếp xúc acid bất thường  Thời gian tiếp xúc acid trung vị: 41,6% (min-max 6,2%-90,1%)  Điểm DeMeester trung vị: 134 (min-max 17,5-329) • Khơng có khác biệt triệu chứng lâm sàng nhóm có thời gian tiếp xúc acid bất thường (AAE) nhóm khơng AAE • 33% bệnh nhân GERD khơng có biểu viêm thực quản (NERD) • Khơng có khác biệt tỷ lệ áp lực LES thấp, rối loạn giảm nhu động, vị hồnh nhóm AAE khơng AAE ĐO HRM THỰC QUẢN  Đào Việt Hằng CS (2020) Mối liên quan triệu chứng lâm sàng đánh giá theo thang điểm FSSG với đặc điểm nhu động thực quản áp lực thắt thực quản bệnh nhân trào ngược dày thực quản  Kết (n=281) • 44,9% có rối loạn co bóp khơng hiệu - IEM 4,3 % có nhu động thực quản • 20,1% áp lực LES < 10 mmHg, 49,8% IRP4s < mmHg • Điểm FSSG khơng khác biệt chẩn đốn rối loạn nhu động HRM • Điểm FSSG khơng có tương quan với giá trị DCI, áp lực nghỉ LES giá trị IRP4s ĐO ĐIỆN THẾ NIÊM MẠC THỰC QUẢN  Đào Việt Hằng Nguyễn Phạm Tuấn Thành (2020) “Kết đo điện niêm mạc thực quản bệnh nhân có viêm thực quản trào ngược nội soi”  Kết (n=58)  Nghiên cứu gồm 34 BN có VTQTN 24 đối tượng đến kiểm tra sức khỏe khơng có VTQTN  Giá trị điện niêm mạc (MA) nhóm VTQTN cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng VTQTN vị trí đường Z 15cm VAI TRÒ CỦA PEPTEST  Đào Việt Hằng CS (2021) “Liên quan nồng độ pepsin nước bọt với kết nội soi mơ bệnh học bệnh nhân có triệu chứng dày thực quản”  Kết (n=30)  Nghiên cứu sử dụng kĩ thuật Peptest định tính định lượng nước bọt, so sánh với kết mô bệnh học vị trí 5cm đường Z BN có biểu TNDDTQ  Tỉ lệ Peptest dương tính mẫu mẫu 100% 83,3%  Nồng độ pepsin hai thời điểm (sau ăn tối trước ăn sáng) khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm có khơng có VTQ nội soi mô bệnh học 550 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 10 20 30 mẫu sau ăn tối mẫu sau ngủ dậy sáng Phân bố nồng độ pepsin mẫu nước bọt 30 bệnh nhân (ng/ml) KẾT LUẬN  Quản lý GERD: Xuất phát từ chế bệnh sinh, tác động tới nhiều yếu tố (túi acid, kiểm soát acid, số trào ngược, tính thấm niêm mạc v.v )  Các đồng thuận bổ sung thêm tiêu chuẩn chẩn đoán GERD, tối ưu hóa quản lý điều trị có vai trị prokinetics đặc biệt có tình trạng giảm nhu động kèm theo có hội chứng trùng lắp  Tại Việt Nam, ngày có thêm nhiều liệu vai trị cơng cụ thăm dị giúp tối ưu hóa quản lý điều trị THANK YOU FOR YOUR ATTENTION ... – Ý KIẾN CHUYÊN GIA VỀ QUẢN LÝ GERD 29 VAI TRÒ CỦA PROKINETICS TRONG QUẢN LÝ GERD 30 VAI TRÒ CỦA PROKINETICS - Có khác biệt ? ?Tri? ??u chứng trào ngược dai dẳng” - ? ?GERD kháng trị” - nhóm nguyên nhân... không acid, tri? ??u chứng không liên quan đến trào ngược VAI TRÒ CỦA PROKINETICS Lin S et al J Neurogastroenterol Motil 2019 doi:10.5056/jnm19081 VAI TRÒ CỦA PROKINETICS VAI TRÒ CỦA PROKINETICS. .. VAI TRÒ CỦA PROKINETICS 35 VAI TRÒ CỦA PROKINETICS 36 VAI TRỊ CỦA PROKINETICS 37 TRÙNG LẮP GERD – KHĨ TIÊU CHỨC NĂNG  Hiện tượng trùng lắp RL chức đường tiêu hóa phổ biến hay gặp trùng lắp GERD