TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TAI MŨI HỌNG GRAND ROUND PHẪU THUẬT TIỆT CĂN XƯƠNG CHŨM Chỉ định Kỹ thuật – Tai biến HÀ NỘI ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật tiệt căn xương chũm cổ điển là phẫu thuật loại bỏ toàn bộ thành sau trên ống tai, màng nhĩ, xương búa, xương đe, xương bàn đạp được giữ lại, vòi nhĩ được nút kín và không còn tồn tại tai giữa Toàn bộ hốc mổ chũm thống nhất thành một hốc chung đổ ra cửa tai đã được chỉnh hình rộng rãi, hốc mổ được bao phủ bởi biểu bì Ra đời từ những khoảng thế kỉ 19, mục đích c.
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TAI MŨI HỌNG GRAND ROUND PHẪU THUẬT TIỆT CĂN XƯƠNG CHŨM Chỉ định - Kỹ thuật – Tai biến HÀ NỘI ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật tiệt xương chũm cổ điển phẫu thuật loại bỏ toàn thành sau ống tai, màng nhĩ, xương búa, xương đe, xương bàn đạp giữ lại, vịi nhĩ nút kín khơng cịn tồn tai Toàn hốc mổ chũm thống thành hốc chung đổ cửa tai chỉnh hình rộng rãi, hốc mổ bao phủ biểu bì Ra đời từ khoảng kỉ 19, mục đích phẫu thuật tiệt xương chũm cổ điển làm bệnh tích, loại bỏ tác nhân gây viêm giữ lại cho bệnh nhân tai khơ, an tồn Do viêm tai giữa, cholesteatoma gây nhiều hậu nghiêm trọng, đe dọa tính mạng người bệnh nên lúc vấn đề làm bệnh tích đặt lên hàng đầu Các phẫu thuật viên cố gắng mở rộng hốc mổ, lấy bệnh tích chỉnh hình cửa tai đề hốc mổ dẫn lưu tốt, tránh biến chứng tái phát Vấn đề chức tai bệnh lúc chưa quan tâm định mổ tiệt xương chũm rộng rãi Sau tiến kỹ thuật phẫu thuật tai, đặc biệt đời kính hiển vi phẫu thuật, phẫu thuật viên thấy tùy theo tình trạng bệnh tích tai tình trạng màng nhĩ chuỗi xương mà số trường hợp hệ thống truyền âm nên bảo tồn tái tạo lại để trì cải thiện sức nghe cho bệnh nhân Kỹ thuật tiệt xương chũm cải biên đời với mục đích Các phẫu thuật tiệt cải biên ban đầu giữ lại cịn ngun vẹn tai bệnh Sau Wullstein nghiên cứu cho đời kỹ thuật chỉnh hình xương năm 1952 phẫu thuật tiệt xương chũm cải biên tiến thêm bước tái tạo lại sức nghe tai bệnh số trường hợp Ngày định phẫu thuật tiệt xương chũm cải biên rộng rãi so với tiệt cổ điển nhiên tỷ lệ tái phát biến chứng cao Vì định kỹ thuật chặt chẽ hơn, đòi hỏi phải phẫu thuật viên phải phân biệt tổn thương đưa cách xử lý đắn Vì em thực grandround với mục tiêu: Nêu định, kỹ thuật tai biến phẫu thuật tiệt xương chũm I Định nghĩa Phẫu thuật tiệt Phẫu thuật tiệt xương chũm cổ điển phẫu thuật loại bỏ toàn thành sau ống tai, màng nhĩ, xương búa, xương đe, xương bàn đạp giữ lại, vịi nhĩ nút kín khơng cịn tồn tai Toàn hốc mổ chũm thống thành hốc chung đổ cửa tai chỉnh hình rộng rãi, hốc mổ bao phủ biểu bì Phẫu thuật tiệt xương chũm cải biên Phẫu thuật tiệt xương chũm cải biên phẫu thuật tiệt có giữ lại màng nhĩ , chuỗi xương chỉnh hình tai Điều thực cách giữ phần nguyên vẹn hòm nhĩ vá màng nhĩ tái tạo hòm nhĩ nhỏ Mục đích phẫu thuật tiệt tạo hốc mổ tai an toàn, dễ dàng để chăm sóc tránh cholesteatoma tái phát Các phẫu thuật tiệt cải biên cịn giúp trì cải thiện chức nghe Bệnh nhân phải cảnh báo cholesteatoma đe dọa đến tính mạng Quyết định thực phẫu thuật mở phụ thuộc vào kích thước độ xâm lấn cholesteatoma, chức vịi tai, khả chăm sóc cá nhân II Lịch sử nghiên cứu Viêm tai xương chũm mạn tính biết đến từ lâu, thời kì Hi Lạp cổ đại Tuy nhiên đến tận kỷ 17, bệnh lý biết đến rộng rãi Riolan the Younger lần miêu tả kỹ thuật khoan xương chũm để lấy bỏ bệnh tích Trong vịng 200 năm tiếp theo, kỹ thuật khơng có nhiều thay đổi Fielitz Petit công bố nhiều trường hợp khoan xương chũm để điều trị áp xe cấp tính vào cuối kỷ 18 Khoảng 100 năm sau, Schwartze người nghiên cứu chuyên sâu phẫu thuật xương chũm năm 1873 Phương pháp gọi khoét chũm đơn thực lấy bỏ tế bào khí xương chũm Tuy nhiên khoét chũm đơn khó khăn điều trị viêm tai mạn tính cholesteatoma Năm 1890 Zaufal miêu tả phương pháp khoét chũm tiệt với loại bỏ tường sau ống tai, màng nhĩ, xương con, loại bỏ ổ nhiễm trùng, bệnh tích làm tai khơ Phương pháp từ biết đến phẫu thuật tiệt xương chũm cổ điển Trong thời gian nhà nghiên cứu mong muốn biến tai bệnh tích thành tai an tồn phẫu thuật tiệt cổ điển giải vấn đề Năm 1910, Bondy nhận có tổn thương khu trú phần màng chùng không liên quan đến hịm nhĩ khơng cần thiết phải lấy bỏ tất thành phần tai Phương pháp tiệt xương chũm cải biên đời nhằm mục đích giữ lại chức nghe cho bệnh nhân Khi kính hiển vi đời năm 1952, phẫu thuật tai bước sang trang với nhiều thay đổi Năm 1953 Wullstein miêu tả kỹ thuật chỉnh hình tai phẫu thuật tiệt xương chũm Từ đây, phẫu thuật tiệt xương chũm cải biên tiến thêm bước vừa làm bệnh tích, vừa tái tạo sức nghe cho bệnh nhân III Chỉ định phân loại Phân loại: Phẫu thuật xương chũm phân chia thành phẫu thuật giữ tường xương (canal wall up operation) phẫu thuật hạ tường xương (canal wall down operation) Phẫu thuật giữ nguyên tường xương bao gồm: - Khoét chũm đơn (simple mastoidectomy) - Kht chũm tồn có khơng vào ngách mặt(complete mastoidectomy ± facial recess) Phẫu thuật hạ tường gồm có: - Phẫu thuật khoét chũm tiệt - Phẫu thuật khoét chũm tiệt cải biên: o Kiểu Bondy o Kiểu giữ nguyên tường xương o Kiểu tái tạo tường xương Chỉ định 2.1 Chỉ định chung Mục đích phẫu thuật điều trị viêm tai mạn tính tạo tai khơ, an tồn bảo tồn sức nghe trường hợp Để định làm phẫu thuật tiệt xương chũm cho bệnh nhân dựa vào định chung mà phụ thuộc nhiều vào nhiều yếu tố Các yếu tố bao gồm: tình trạng sức khỏe bệnh nhân trước mổ, tình trạng tai đối diện, trình độ phẫu thuật viên Ngồi yếu tố khác gây ảnh hưởng đến định lựa chọn phẫu thuật tuổi bệnh nhân, địa chỉ, trình độ văn hóa, khả tài Chỉ định chung phẫu thuật tạo hình tai mở cholesteatoma số khối u tai Cụ thể sau: a Cholesteatoma - Tiêu tường thượng nhĩ lớn - Tái phát sau phẫu thuật kín - Cholesteatoma tai - Xương chũm đặc ngà - Viêm tai mạn tính biến chứng hồi viêm - Tổn thương ống bán khuyên - Nghe tiếp nhận mức độ nặng b Một số khối u tai giữa: - U cuộn cảnh khu trú tai - U dây thần kinh lỗ rách sau 2.2 Chỉ định tiệt xương chũm cổ điển Phẫu thuật tiệt xương chũm cổ điển sử dụng chủ yếu trường hợp bệnh nhân già, tai phẫu thuật chức nghe, mục đích phẫu thuật tạo tai khô an toàn Một số định phẫu thuật là: o Có dị ốc tai o Có cholesteatoma tai vùng khó lấy bỏ: xoang nhĩ sâu, cholesteatoma xương đá o Cholesteatoma có biến chứng nội sọ, viêm mê nhĩ o Khối u lành tính tai xương chũm tai nghe 2.3 tiếp nhận mức độ nặng Chỉ định tiệt xương chũm cải biên a Phẫu thuật tiệt xương chũm tiệt kiểu Bondy Phẫu thuật tiệt xương chũm kiểu Bondy phẫu thuật lấy bỏ tường xương thành sau ống tai, màng nhĩ, chuỗi xương bảo tồn Phẫu thuật thực cholesteatoma khu trú thượng nhĩ ngồi, khơng lan vào hịm nhĩ Lợi ích phẫu thuật tiệt xương chũm kiểu Bondy lấy bỏ bệnh tích, bảo tồn sức nghe cần thực Vì khơng cần thiết thực phẫu thuật lần để mở lại kiểm tra Cholesteatoma thượng nhĩ tai có sức nghe tốt với màng nhĩ chuỗi xương nguyên vẹn o Cholesteatoma thượng nhĩ tai nghe tốt tai lại tai nghe nhất, có tổn thương chuỗi xương o Một số trường hợp viêm chít hẹp ống tai ngồi bên o Chảy tai dai dẳng sau làm nhiều lần o Bệnh nhân không hợp tác không quay trở lại làm IV Các bước tiến hành Chuẩn bị a Đánh giá trước phẫu thuật Việc đánh giá bệnh nhân trước mổ với phẫu thuật tiệt xương chũm thực sau: tai phẫu thuật kiểm tra kỹ kính hiển vi, tai đối diện khám đánh giá Đánh giá thính lực bệnh nhân dựa vào âm thoa Khám tiền đình khơng thực thường quy trừ có dấu hiệu tổn thương ống bán khuyên Nếu có tổn thương tiền đình khám tiền đình quan trọng giúp phẫu thuật viên đánh giá tổn thương tiền đình với tai phẫu thuật chức tổn thương đối diện Nếu ống tai ngồi có mủ cần làm kính hiển vi điều trị thuốc nhỏ tai, kháng sinh phổ rộng 7-10 ngày Sau tai phẫu thuật đánh giá lại trước phẫu thuật bắt đầu Các phẫu thuật Khoét chũm tiệt bao gồm bước: khoét xương chũm, mở thông sào bào, sào đạo, thượng nhĩ, hòm nhĩ, cắt thành sau ống tai xương, thống hốc mổ chũm thành hốc mổ Kết thúc trình phẫu thuật chỉnh hình cửa tai rộng rãi nhằm tạo ống tai rộng hơn, cân đối tỷ lệ lưu thông qua tai với diện tích da lót hốc mổ ( VA/S) Phẫu thuật thực gây mê toàn thân Vùng sau tai ống tai tiêm tê 1% xylocain với epinerphrine với nồng độ 1/10000 epinerphrine Hình 1: Các vị trí tiêm tê a Đường rạch da Có đường rạch sử dụng để tiếp cận bề mặt xương chũm đường rạch sau tai Wilde đường rạch tai Lempert Đường rạch sau tai giúp tiếp cận tốt tới mặt xương chũm mỏm chũm người lớn, đường rạch cách rãnh sau tai từ 8-10mm vành tai nhấc lên Đường rạch rạch phía sau nhiều cần bộc lộ rộng trường hợp sử dụng đường xuyên mê nhĩ tiếp cận góc cầu tiểu não trẻ em nhỏ tuổi đường rạch phải phía sau người lớn vịng khung nhĩ chưa phát triển, khoảng khí xương chũm chưa hồn thiện, hố châm chũm cịn nơng, thần kinh mặt dễ bi tổn thương Phẫu thuật viên phải nhớ bất thường bẩm sinh xương thái dương làm cho phần dây mặt xương lên cao Đường rạch vẽ trước bút tiêm tê chỗ hốn hợp gồm thuốc tê epinephrine Da tổ chức da rạch gọn gàng tới cân thái dương phía màng xương chũm phía vạt vành tai kéo trước để xác định góc sau ống tai Cơ sau tai tổ chức phần mềm quanh sọ rạch mặt phẳng tương tự đường rạch kéo dài tới mỏm chũm Nên tránh rạch phía trước q nhiều làm tổn thương đến dây thần kinh mặt nằm hố châm chũm Bây bề mặt xương chũm bao bọc lớp màng xương Rạch đường chữ T sắc gọn qua lớp màng xương bộc lộ bề mặt xương chũm Hình 2: Đường rạch da sau tai A: đường rạch sau tai người lớn B: đường rạch sau tai trẻ em Đường rạch tai mô tả Kessel năm 1885 phổ biến rộng rãi sau Lempert năm 1938 Đường rạch tiếp cận vào vùng xương chũm Đầu tiên, đường rach từ 12h đến 6h xương sụn, sau vị trí 12h, đường rạch thứ chân gờ luân bình tai Đường rạch cho phép da sau tai loa tai di động sau da, tổ chức da màng xương kéo để bộc lộ vùng tiếp cận vào xương chũm Chỉ định đường rạch bao gồm khoét chũm đơn trường hợp nghèo khoảng khí xương chũm, phẫu thuật mở thượng nhĩ, chỉnh hình ống tai hay vài phẫu thuật chỉnh hình hịm nhĩ Đường rạch tai đóng lớp: lớp mơ sâu lớp da Hình 3: Đường rạch da trước tai b Thì khoan xương Chìa khóa cho phẫu thuật tai an toàn xác định mốc giải phẫu quan trọng Xác định ống tai ngoài, xoang tĩnh mạch sigma, tai giữa, thần kinh mặt dễ an toàn phẫu thuật tai Đường thái dương xác định giới hạn thái dương cột mốc để xác định sàn hố não Phía đường thái dương có khối phồng lên vị trí sau ống tai gai Henle Tam giác Macewen vùng phía sau gai Henle Đây vùng để xác định sào bào xương chũm Sào bào vị trí cách bề mặt xương khoảng 15mm Đường khoan đường thái dương bề mặt xương chũm, phần xương làm mỏng dần lớp mỏng ngăn cách với hố não Vị trí màng não phụ thuộc vào mức độ khí hóa xương chũm Tiếp theo đường khoan sát ống tai ngồi từ chân cung gị má tới mỏm chũm Cuối đường cắt nối từ mỏm chũm tới góc xoang sigma màng não tạo tam giác đột phá để trực tiếp vào sào bào Vị trí khoan xương nằm góc vng mà cạnh song song với đường thái dương cạnh tiếp tuyến với thành sau ống tai ngồi Vị trí đặt mũi khoan đầu gai Henle Tiến trình khoan gồm bước chính: mở rộng ống tai xương, mở sào bào, sào đạo thượng nhĩ hạ tường dây VII - Mở rộng ống tai xương Da ống tai phía sau đẩy lên phía trước Dùng khoan to đặt vào thành sau ống tai xương ngang tầm gai Henle, hướng khoan lên sau, mở rộng ống tai phía sau Chú ý khơng xuống phần sau dây VII nông, đặc biệt trẻ Việc khoan tùy vào cấu trúc giải phẫu người bệnh Nếu rễ mỏm tiếp dày, thành sau ống tai nằm ngang mức thành hòm nhĩ Trong trường hợp màng não cao đường thái dương, khoan mở rộng ống tai phía thành Nếu rễ mỏm tiếp nhỏ, màng não hố não gần đường thái dương Trong trường hợp không nên mở rộng ống tai phía có khả mở vào màng não Mục đích việc khoan mở rộng thành ống tai làm mỏng bề dày thành sào đạo, sào bào, thượng nhĩ - Mở sào bào thượng nhĩ Giai đoạn dễ dàng mở vào sào bào, sào đạo cịn lớp xương mỏng vào đến sào bào Một số tác giả mở vào sào bào trước sau lên sào đạo Mở thượng nhĩ mở từ từ ngồi vào Nếu từ ngồi vào dùng mũi khoan nhỏ đặt vào bờ xương nơi màng chùng bám, mở lên để phá tường thượng nhĩ Nếu đường tiếp cận đường xuyên ống tai thành sau ống tai khoan từ trước sau Dùng khoan cắt lớn khoan bỏ thành xương đền sát vị trí khung nhĩ phía trước Phía sau khoan đến sào bào, xoang TM sigma phái đến sát màng não cứng hố não Sau khoan kim cương dùng để mài nhẵn góc cạnh hốc mổ Nếu phần xương loại bỏ triệt để, quan sát thấy màu hồng màng não màu xanh tím xoang TM sigma - Hạ tường dây VII Mài thấp tường dây VII nhằm làm thông thương dễ dàng sào bào, sào đạo hòm tai thành hố tròn Dùng khoan hạ thấp tường dây VII đến mức gần sát dây VII mà khơng làm tổn thương Thơng thường phẫu thuật viên sử dụng khoan cắt lớn để lấy bỏ thành sau ống tai đến sát dây VII Dấu hiệu điểm vị trí dây VII mào nhị thân phía ống bán khuyên bên Khi tiếp cận đến gần dây VII, khoan kim cương kích thước sử dụng khoan mỏng tường xương Giai đoạn cần nhiều nước để tránh tổn thương dây VII sức nóng khoan Xác định ống bán khuyên bên xác định phần đoạn chũm dây VII Phần đoạn chũm dây VII xác định qua mào nhị thân Khi dây VII nằm phía trước mào nhị thân c Thì lấy bệnh tích Ngun tắc chung phải lấy hết bệnh tích kỹ thuật tùy theo loại tổn thương Nếu khối cholesteatoma xương chũm đặc ngà, có vỏ phải dùng bay đầu tù lách dần màng bọc cholesteatoma màng xương để tách dần màng khỏi lớp xương, theo chiều từ phía sau phía trước Cần lưu ý đoạn dây VII khuỷu bị bộc lộ trần khối cholesteatoma Đặc biệt cần lưu ý mặt xương bị ăn mịn sâu mức bình thường, trường hợp cống Fallope hở cholesteatoma Cần kiểm tra xoang nhĩ ngách dây VII để tránh sót bệnh tích Nếu khối cholesteatoma nằm xương chũm đa khoét rỗng xương chũm phẫu thuật viên cần đuổi theo bệnh tích mà khối choleateatoma phát triển Phẫu thuật viên phải mở rộng tất hệ thống thơng bào dồng thời dùng kính hiển vi để kiểm tra quét ngăn thông bào cho dù sâu V Phẫu thuật tiệt xương chũm cải biên Phẫu thuật tiệt xương chũm cải biên tai khôi phuc lại phẫu thuật bắt đầu phẫu thuật mở xương chũm toàn Quyết định hạ tường xương dựa mức độ bệnh Phần lớn xương phía bên xương đe loại bỏ khoan cắt lớn Phần xương cạnh xương lấy bỏ cẩn thận với dụng cụ vi phẫu để tránh làm tổn thương xương Khớp đe đạp tách sau đó, xương búa xương đe đươc lấy bỏ Phần sau ống tai lấy bỏ, tường xương hạ thấp tối đa đến sát dây mặt Hình 7: Các bước khoan xương Có vào điểm cần ý phẫu thuật sau: phần xương sau tai lấy bỏ khoan cắt, tường dây VII phải hạ thấp đến mức độ nhìn thấy dây mặt qua thành xương mỏng Nên tránh tiếp xúc trực tiếp với dây thần kinh mặt gây nhiều nguy Với phẫu thuật tiệt tiệt xương chũm cải biên, tế bào mỏm chũm phải lấy bỏ Phần khung nhĩ hạ xuống để ngang với hạ nhĩ Điều tránh tạo thành hốc tích tụ biểu bì Tường xương phía trước cần chỉnh hình để tạo bộc lộ tốt rãnh nhĩ trước Da phía trước ống tai ngồi lật lên đến ngang mức ống tai xương ống tai sụn sau sử dụng khoan kim cương để tạo hình thành trước ống tai, tránh vào hố thái dương hàm Sau phẫu thuật xương chũm hoàn thành, khoảng tai khôi phục lại Cân thái dương đặt từ khung nhĩ trước tới tường dây VII Mảng vá củng cố Gelfoam Phẫu thuật viên đặt Silastic Gelfilm lên phía ụ nhơ để tránh tượng dính mảnh vá vào lớp niêm mạc xương chũm Mặc dù hòm nhĩ tạo nhỏ bình thường cho phép phẫu thuật viên thực phẫu thuật chỉnh hình xương VI Phẫu thuật tiệt xương chũm cải biên kiểu Bondy Phẫu thuật Bondy thực năm 1899, biến thể phẫu thuật tiệt xương chũm cải biên Vì phẫu thuật hạ tường thực với đường rạch trước tai sau tai Phẫu thuật sử dụng có cholesteatoma lớn thượng nhĩ mà hịm nhĩ khơng có bệnh tích Đầu tiên thực phẫu thuật mở thượng nhĩ Tường thượng nhĩ lấy bỏ để tiếp cận thượng nhĩ khối cholesteatoma biểu bì tích tụ Phần xương màng matrix cholesteatoma thân xương đe đầu xương búa để lại Nếu khối cholesteatoma lan rộng đến khối xương phẫu thuật viên buộc phải thực phẫu thuật tiệt xương chũm cải biên Chỉ định để thực phẫu thuật Bondy xác định khơng có tổn thương tai điều xác định trước phẫu thuật qua phim chụp cắt lớp vi tính xương thái dương Phẫu thuật dành cho bệnh nhân có bệnh tích tổn thương cholesteatoma nguyên phát Nó có ưu điểm bảo tồn chuỗi xương cho bệnh nhân Phẫu thuật Bondy có ưu điểm lớn trường hợp bệnh tích khối cholesteatoma ăn mịn vào mê nhĩ bệnh nhân cịn tai có chức Tuy nhiên điều phải xác định trước mổ phẫu thuật Bondy không thành công, phẫu thuật viên phải thực phẫu thuật tiệt xương chũm cải biên VII Phẫu thuật tiệt xương chũm cổ điển Phẫu thuật phẫu thuật triệt để nhât phẫu thuật khoét chũm Phẫu thuật tiệt cổ điển bao gồm phẫu thuật hạ tường xương kết hợp với lấy bỏ toàn màng nhĩ, khung nhĩ, xương búa, xương đe niêm mạc tai Vòi nhĩ lấy bỏ hết niêm mạc đóng lại cân thái dương, xương Mục đích phẫu thuật tao khoang rỗng khơ, mở bên ngồi khơng có biểu mơ chế tiết Trước kia, phẫu thuật chỉnh hình hịm nhĩ chưa đời phẫu thuật phổ biến Tuy nhiên ngày thực Các phẫu thuật viên thích phẫu thuật tiệt cải biên tái tạo tai hệ thống truyền âm Tuy nhiên vài định phẫu thuật tiệt xương chũm cổ điển như: cholesteatoma xâm nhập vào vòi nhĩ, cholesteatoma ăn mòn mê nhĩ phẫu thuật tiệt cải biên nhiều lần thất bại Cơ thái dương kéo lên để bộc lộ rễ cung gò má Sau nhận dạng mốc giải phẫu, thành sau ống tai lấy bỏ khoan cắt ống hút lớn Sau khớp đe đạp tách đầu xương búa xương đe lấy bỏ Tường xương hạ thấp tới sát dây thần kinh mặt Xương bàn đạp bảo tồn Khoan kim cương với nhiều nước dùng để tiếp cận dây thần kinh mặt Tất niêm mạc tai bị bóc vịi nhĩ đóng lại cân cơ, xương Các tế bào mỏm chũm lấy bỏ tới mào nhị thân Khoan kim cương dùng để mài nhẵn cạnh góc hốc mổ, hạ thấp tối đa tường dây VII lấy bỏ tế bào mỏm chũm cịn sót lại Hình 5:Hốc mổ tiệt xương chũm cổ điển VIII Chỉnh hình cửa tai thu nhỏ hốc mổ chũm a Kỹ thuật thu nhỏ hốc mổ chũm Quan trọng phẫu thuật xương chũm để tránh tượng nhiễu trùng, chảy tai kéo dài tạo hốc mổ chũm cách tạo đường rộng rãi chỉnh hình cửa tai Sau phẫu thuật chũm, hốc mổ chũm tạo biểu bì lát mặt hốc mổ hố dễ tích tụ biểu bì cần làm thường xuyên Các bệnh nhân phải tránh nước vào hốc mổ suốt đời để tránh nhiễm trùng Một số kỹ thuật giúp giảm biến chứng hốc mổ chũm Khoan tạo hốc mổ hình bát giúp cho phần mềm xung quanh dễ lọt vào hốc mổ từ làm hẹp lịng hốc mổ hạ tường dây mặt tối đa chỉnh hình cửa tai rộng rãi góp phần làm giảm biến chứng tránh tạo mỏm chũm thành hốc tích tụ biểu bì Hạ thấp khung nhĩ phía để ngang với hạ nhĩ tránh tạo hốc Một số phẫu thuật viên sử dụng vạt Palva để che lấp hốc mổ chũm Vạt vạt màng xương sau tai dài quay vào hốc mổ chũm vào giai đoạn cuối phẫu thuật nhiên vạt bị teo dẫn đến tình trạng hốc mổ chũm rộng Một số vạt khác sử dụng để thu nhỏ hốc mổ chũm như: vạt thái dương phía trước vạt cân thái dương Những vạt có nhánh mạch máu ni từ động mạch thái dương trên( vạt Hong Kong) Có thể sử dụng xương trình khoan vỏ xương chũm( phần xương bên ngoài, chưa tiếp xúc bệnh tích) để thu nhỏ hốc mổ chũm Phần xương đưa vào hốc mổ chũm phủ lên vạt cân vạt Palva b Chỉnh hình cửa tai Chỉnh hình cửa tai phần quan trọng hốc mổ chũm Nó giúp cho hốc mổ thơng khí tốt, từ giúp biểu bì phát triển, giúp chăm sóc sau mổ tốt Chỉnh hình cửa tai rộng giúp thu nhỏ hốc mổ chũm Đường chỉnh hình cửa tai tốt đường nối đường rạch tai phía Lempert với đường rạch sau tai Đường rạch phía đến bình tai cịn đường rạch phía kéo dài đến đối bình tai Hai đường rạch tạo thành vạt da sụn vành tai Sau sụn vành tai lấy bỏ, vạt da cịn lại khâu đóng phía hốc mổ chũm Cửa tai tạo thành cách khâu vạt da vào phần sau tai mũi khâu thường điểm: phía sau trên, phía sau mũi Những đường khâu tránh vểnh vành tai sau mổ giúp giữ cửa tai bị co lại kỹ thuật chỉnh hình cửa tai phụ thuộc vào phẫu thuật viên Portmann mơ tả kiểu chỉnh hình tai vạt để tiết kiệm tối đa phần da ống tai Các phẫu thuật viên tự điều chỉnh độ rộng cửa tai thích hợp để phù hợp với hốc mổ chũm Hình 8: Chỉnh hình cửa tai IX Biến chứng phẫu thuật tiệt xương chũm Bệnh nhân cần phải biết cholesteatoma nguy hiểm đến tính mạng mục đích phẫu thuật xương chũm làm tai khỏi bệnh tích Loại bỏ bệnh tích quan trọng cải thiện chức nghe Với trẻ em hay trẻ vị thành niên cần phải giả thích cho cha mẹ bệnh nhân biết nguy kế hoạch thực phẫu thuật lần sau Các biến chứng phẫu thuật xương chũm giống phẫu thuật xâm nhập tai khác Các biến chứng gồm có điếc giảm thính lực trước mổ , liệt mặt, dấu hiệu tổn thương tiền đình, rị dịch não tủy, nhiễm trùng, cholesteatoma tái phát chảy nước tai dai dẳng Tỷ lệ biến chứng cao phải can thiệp nhiều vào xương chũm 2.4 Tổn thương màng não não Các tổn thương vào màng não phải sửa chữa sử dụng kháng sinh sau mổ tốt Nếu màng não bị hở 1cm vá màng nhĩ sụn xương Các vật liệu khác sử dụng mảnh cân cơ, mảnh gốm… 2.5 Tổn thương ống bán khuyên Rị ống bán khun khơng phát trước mổ cần phải thận trọng thao tác gần ống bán khuyên bên Hơn 90% rò ống bán khuyên liên quan đến ống bán khuyên bên Ngồi gặp rị vị trí khác tùy theo lây lan bệnh tích cholestetoma Rị ống bán khun khó phát bệnh nhân có tổn thương thường cịn sót bệnh tích Rị thấy vị trí ốc tai, nhiên xảy trường hợp bệnh tích lan rộng Để lấy bỏ hết bệnh tích đưởng rị ảnh hưởng đến tiền đình ốc tai Các phẫu thuật viên Essen khuyến cáo sử dựng phương pháp lấy bỏ bệnh tích đường rò cách sử dụng tiêm 1g methylprednisolone vào vị trí phẫu tích Điều tránh tổn thương tai kể trường hợp bệnh tích lớn 2.6 Tổn thương dây thân kinh mặt Liệt mặt biến chứng hay gặp phẫu thuật tiệt xương chũm Trong bệnh lý xương chũm, cấu trúc bình thường bị tổn thương, sai khác thếxác định mốc giải phẫu bình thường quan trọng Dây thần kinh mặt xác định thông qua ống bán khuyên bên xương thượng nhĩ Trong trường hợp khó dây mặt xác định cách theo mào nhị thân tới hố châm chũm Tường xương mài mỏng theo đoạn III dây VII đến sát đoạn khuỷu Nếu hố châm chũm bị tổn thương bệnh tích dây mặt xác định thông qua dây thừng nhĩ đến vị trí tách dây khỏi thân dây mặt Vị trí cách lỗ châm chũm 5mm Ngồi dây mặt xác định cách đoạn khuỷu ống bán khuyên bên 2.7 Nhiễm trùng Biến chứng thứ thường gặp phẫu thuật xương chũm nhiễm trùng vết mổ Nhiễm trùng thường viêm sụn vành tai, biểu sưng, đau, chảy mủ vành tai Tác nhân gây bệnh thường trực khuẩn mủ xanh Điều trị biến chứng khuyến cáo dùng liều cao kháng sinh fluoroquinolone thuốc kết hợp kháng sinh corticoid nhỏ tai Tái phát cholesteatoma xảy -28% trường hợp thường sót bệnh tích sót lại phần màng khối cholesteatoma trình phẫu thuật Khối cholesteatoma thường dạng ngọc trai lấy bỏ dễ dàng bệnh nhân theo dõi thường xuyên Biến chứng thường gặp bệnh nhân phẫu thuật khoét chũm giữ nguyên tường xương nhiều phẫu thuật hạ tường xương Chảy tai tái phát từ hốc mổ chũm lành thường hốc mổ bị nhiễm trùng, vệ sinh Lớp biểu mơ bị phá vỡ hình thành biểu mơ hạt dẫn tới tích tụ cholesteatoma hốc mổ Hốc mổ lúc cần làm cách lấy bỏ lớp biểu bì tích tụ phần mơ hạt sau nhỏ tai kháng sinh kết hợp corticoid giúp tái tạo lại lớp biểu mơ Vì cần giải thích để bệnh nhân hiểu đến khám bệnh định kỳ để làm hốc mổ tránh nhiễm trùng X Chăm sóc sau mổ Chăm sóc sau mổ phẫu thuật tiệt xương chũm phức tạp phẫu thuật tai khác Các vật liệu để nhét hố mổ chũm giữ vong tuần sau lấy bỏ thay thuốc kháng sinh nhỏ tai Sau khoảng 2-3 tuần bệnh nhân đến để lấy bỏ vật liệu chèn mô hạt kính hiển vi Thuốc kháng sinh nhỏ tai dùng hàng ngày với 2-3 lần/ ngày tuần Sau kháng sinh nhỏ tai trì tồn hốc mổ chũm biểu bì hóa Q trình biểu bì hóa thường phải tuần Sau hốc mổ liền, cần đo lại thính lực đồ để đánh giá thính lực sau mổ Chăm sóc hốc mổ chũm cần thực đặn hàng năm để tránh tích tụ biểu bì gây tái phát ... mổ phẫu thuật Bondy không thành công, phẫu thuật viên phải thực phẫu thuật tiệt xương chũm cải biên VII Phẫu thuật tiệt xương chũm cổ điển Phẫu thuật phẫu thuật triệt để nhât phẫu thuật khoét chũm. .. Phẫu thuật tiệt xương chũm cải biên Phẫu thuật tiệt xương chũm cải biên tai khôi phuc lại phẫu thuật bắt đầu phẫu thuật mở xương chũm toàn Quyết định hạ tường xương dựa mức độ bệnh Phần lớn xương. .. tai Tồn hốc mổ chũm thống thành hốc chung đổ cửa tai chỉnh hình rộng rãi, hốc mổ bao phủ biểu bì Phẫu thuật tiệt xương chũm cải biên Phẫu thuật tiệt xương chũm cải biên phẫu thuật tiệt có giữ lại