TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Tai Mũi Họng PHẪU THUẬT VÁ NHĨ Hà Nội ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật chức năng tai ngày càng có vai trò quan trọng và mang lại nhiều thành quả cho ngành phẫu thuật tai và lấy lại chức năng nghe mong muốn cho bệnh nhân Trong đó, phẫu thuật vá nhĩ ngày càng phổ biến và được tiến hành rộng rãi tại các trung tâm bệnh viện chuyên khoa tai mũi họng và cả các bệnh viện tỉnh Tuy nhiên , một số trong chúng ta có thể chưa hiểu hết về kĩ thuật này và các tai biến biến chứng có thể xảy ra Vì.
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Tai Mũi Họng PHẪU THUẬT VÁ NHĨ Hà Nội ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật chức tai ngày có vai trị quan trọng mang lại nhiều thành cho ngành phẫu thuật tai lấy lại chức nghe mong muốn cho bệnh nhân Trong đó, phẫu thuật vá nhĩ ngày phổ biến tiến hành rộng rãi trung tâm bệnh viện chuyên khoa tai mũi họng bệnh viện tỉnh Tuy nhiên , số chưa hiểu hết kĩ thuật tai biến biến chứng xảy Vì em tiến hành Grandround với mục tiêu sau: Mục tiêu học tập : 1.Nhăc lại giải phẫu sinh lí màng nhĩ 2.Phân loại phân biệt kĩ thuật vá nhĩ Các kĩ thuật vá nhĩ, qui trình phẫu thuật tai biến cần tránh A NHẮC LẠI GIẢI PHẪU MÀNG NHĨ (MN) Hòm nhĩ Hòm nhĩ giống hộp dẹp có sáu thành, nằm mặt phẳng đứng dọc, chếch từ trước sau Hòm nhĩ chia làm tầng: Tầng g ọi thượng nhĩ chứa chuỗi xương con, tầng gọi trung nhĩ Màng nhĩ 2.1 Vị trí kích thước Màng nhĩ thành ngồi hịm nhĩ, màu tr ắng bóng, hình b ầu dục đ ường kính đứng khoảng 10 mm, đường kính ngang khoảng mm Màng nhĩ người trưởng thành nằm nghiêng hợp với mặt phẳng thành ống tai góc 1400 Màng nhĩ gồm phần: Phần gọi phần chùng: Nhỏ, mỏng dính trực ti ếp vào xương đá khuyết nhĩ Phần gọi phần căng: Lớn, dày phần chùng, bám vào rãnh nhĩ vòng sụn sợi Hai phần ngăn cách nếp búa trước n ếp búa sau M ặt màng nhĩ lõm cán xương búa kéo vào trong, nơi lõm g ọi r ốn nhĩ Ngồi cịn có bóng cán xương búa mỏm ngồi xương búa Hình 1.2: Màng nhĩ phải nhìn qua phểu soi [ Error: Reference source not found] 1: 1/4 sau trên; 2: 1/4 trước trên; 3: 1/4 sau dưới; 4: 1/4 trước Màng nhĩ lõm giữa, chỗ lõm nhiều gọi rốn nhĩ (Umbo) Rốn nhĩ đầu tận cán búa Chính đ ộ lõm c rốn màng nhĩ làm cho âm đỡ bị biến dạng, giúp cho tai Ng ười tiếp nhận dãy tần số âm rộng so với nhóm động v ật có cấu trúc màng nhĩ phẳng Một hình nón sáng bóng Đỉnh rốn nhĩ đáy toả xuống d ưới trước, nón sáng Politzer, phản chiếu ánh sáng màng nhĩ ta soi đèn vào 2.2 Cấu trúc màng nhĩ: Cấu trúc màng nhĩ bao gồm lớp có độ dày trung bình 0,1 mm Tuy nhiên, MN chỗ dày chỗ mỏng khác : chỗ dày nh ất dây ch ằng nhĩ búa : 0,8mm chỗ mỏng rốn nhĩ 0,1mm Cụ thể lớp màng nhĩ là: + Lớp ngồi cùng(lớp biểu bì) : liên tiếp với TB Biểu mơ vảy ống tai ngồi + Lớp sợi ( lớp giữa) : tổ chức liên kết bao gồm : tổ chức sợi có tính chất chun giãn,mạch máu thần kinh dưỡng bào , đ ặc bi ệt màng căng có thêm lớp sợi gồm: kiểu sợi: sợi parabol, s ợi bán nguy ệt, sợi tia, sợi vòng lớp sợi dầy vùng ngoại vi gọi vòng s ụn s ợi Vòng sụn sợi gắn màng nhĩ vào rãnh nhĩ Nh ưng vịng sụn s ợi khơng có rãnh Rivinus, phần màng chùng không g ắn vào vịng sụn sợi mà trèo lên rãnh Rivinus để bám vào ph ần v ảy c xương thái dương ( thành ống tai xương) + Lớp niêm mạc : l ớp t ế bào niêm m ạc ch ế nh ầy liên t ục với niêm mạc hòm nhĩ Mạch thần kinh màng nhĩ 2.3.1 Mạch màng nhĩ Động mạch : nhánh động mạch hàm thuộc động mạch cảnh ngồi - Động mạch hịm nhĩ trước nhánh tận động m ạch hàm chia làm nhánh cấp máu cho : + Thượng nhĩ : xương, niêm mạc, thành bên màng chùng + Nhánh cấp máu cho cán búa + Nhánh cấp máu cho phần phía trước màng nhĩ - Động mạch tai sâu nhánh động mạch hàm trong, chia làm nhánh tạo thành vòng mạch quanh khung nhĩ + Nhánh sau : cấp máu cho phần lớn màng nhĩ + Nhánh trước : cấp cho phần phía tr ước d ưới màng nhĩ - Động mạch hòm nhĩ nhánh động m ạch màng não gi ữa c ấp máu cho : + Một phần thượng nhĩ + Dây chằng nhĩ búa trước dây chằng nhĩ búa sau + Cấp máu cho cán búa phần màng nhĩ dính vào cán búa Đây nhánh lớn động mạch màng nhĩ - Động mạch hòm nhĩ nhánh động mạch hầu lên Đ ộng mạch chia nhánh để tiếp nối với : động mạch hòm nhĩ trên, nhánh trước nhánh sau động mạch tai sâu Tạo nên mạng mạch ngoại vi màng nhĩ, cấp máu cho màng nhĩ nhánh động mạch ngắn hướng tâm gần vng góc với vịng khung nhĩ - Động mạch trâm chũm : nhánh động mạch tai sau, ti ếp n ối v ới nhánh động mạch hòm nhĩ trước cấp máu cho phần trung tâm màng nhĩ niêm mạc hòm nhĩ Tĩnh mạch : đổ tĩnh mạch màng não giữa, xoang tĩnh mạch bên, xoang tĩnh mạch đá tĩnh mạch hàm Bạch mạch : - Mặt đổ hạch mang tai trước - Mặt đổ vào hạch tĩnh mạch cảnh 2.3 Thần kinh chi phối - Mặt màng nhĩ: + Phần ngoại vi : chi phối dây thần kinh: 2/3 dây tai thái dương ( thuộc dây V) Nhánh tai ( thuộc dây X) hay gọi th ần kinh Arnold Các nhánh dây VII dây IX + Phần trung tâm : chi phối đám rối nhĩ nhánh c dây VII dây IX tạo thành - Mặt : dây Jacobson, nhánh dây thừng nhĩ cảm giác cho c ả phần màng chùng màng căng Chức : - Quan trọng : biến đổi âm từ dạng sóng Viba thành chuyển động học để truyền tới cửa sổ bầu dục - Khuyếch đại âm : tỷ lệ 17/1 lần - Bảo vệ cấu trúc tai 3.1 Rung động màng nhĩ * Rung động màng nhĩ với âm có t ần s ố th ấp Có nhiều nghiên cứu động lực học màng nhĩ Có nhiều ph ương pháp áp dụng để quan sát đo rung động màng nhĩ làm thay đổi áp lực ống tai ngồi - Theo Blueston rung động màng nhĩ chia làm vùng : vùng trung tâm, vùng cận trung tâm vùng rìa + Vùng trung tâm : quanh rốn nhĩ có bán kính 1,2 – 1,5mm + Vùng rìa : vùng sát khung nhĩ có độ rộng -3 mm + Vùng cận trung tâm : vùng vùng trên, có độ r ộng 0,7 – 2mm + Khi rung động : Lớp sợi hình tia hình vòng bắt chéo rốn nhĩ tạo nên đ ộ d ầy, cứng hình nón rốn nhĩ, hình nón khơng thay đ ổi hình dạng rung động Khi rung bề mặt màng nhĩ quay quanh tr ục sát rãnh nhĩ, sợi Parabon bám vào mấu ngắn xương búa có th ể y ếu tố thích hợp cho kiểu rung động Phân vùng rung động màng nhĩ: Vùng trung tâm di động trước – sau kiểu chuyển động Piston, kể rung động hình nón khơng thay đổi Vùng rìa lại di động theo kiểu lề độ lệch góc màng nhĩ – thành ống tai ngồi liên tục thay đổi chỗ nối sát với vòng khung nhĩ Vùng cận trung tâm rung động với biên độ lớn vùng kia, kiểu rung động tương ứng với kiểu rung động tự vùng rìa * Rung động màng nhĩ phân vùng nhận âm - Békésy (1941) cho tần số 2400 Hz màng nhĩ bắt đầu rung động theo vùng độ cứng - Tonndorf Khanna ( 1972) cho màng nhĩ phân vùng rung đ ộng âm đạt đến tần số 3000 Hz, vùng rung đ ộng c màng nhĩ phức tạp tần số cao 3000 Hz Nh ững nghiên c ứu c Tonndorf Khanna màng nhĩ không rung động nh m ặt đĩa cứng Békésy mô tả + Ở tất tần số màng nhĩ rung động với biên lớn góc 1/4 sau trên, phần trước màng nhĩ rung động h ơn + Thực tế : góc sau nhìn thấy độ di động lớn b ệnh nhân làm nghiệm pháp Valsava, vùng dễ hình thành túi co kéo áp lực tai giảm 2.3.2 Chức bảo vệ: * MN không cho sóng âm tác động tr ực tiếp vào c ửa s ổ trịn, v ậy ln đảm bảo hoạt động lệch Phase cửa sổ tròn c ửa s ổ b ầu dục * MN không cho viêm nhiễm lan từ tai ngồi vào hịm nhĩ Duy trì l ớp đệm khơng khí hịm nhĩ để tránh trào ngược dịch từ vòm mũi h ọng lên B PHẪU THUẬT VÁ NHĨ 1.Chỉ định phẫu thuật vá nhĩ Phẫu thuật tạo hình màng nhĩ, hịm nhĩ đặc biệt đ ịnh viêm tai mạn tính gây di ch ứng th ủng màng nhĩ nghe Chỉ định đòi hỏi số điều kiện Chế ngự hẳn viêm tai Khả tai nguyên vẹn Vòi nhĩ hoạt động tốt Các cửa sổ tròn cửa sổ bầu dục tốt Các loại phẫu thuật Phẫu thuật vá nhĩ chia làm hai nhóm vá nhĩ đ ơn thu ần chỉnh hình tai Cụ thể hai thuật ngữ " myringoplasty" " tympanoplasty" "Myringoplasty" thuật ngữ sử dụng hoạt động không bao gồm việc can thiệp vào tai giữa, cho thao tác l ật vịng khung nhĩ lên với màng nhĩ "Tympanoplasty" sử dụng cho kĩ thuật với mục đích để lấy bỏ bệnh tích tái tạo chế Có nhiều phân độ tympanoplasty khác nhau, phổ biến sử dụng bảng phân loại Wullstein (1953) đề xuất hệ thống hóa thành kiểu vá nhĩ tùy theo mức độ bệnh tích viêm Gọi vá nhĩ theo Wullstein I, II, III, IV, V Kiểu Wullstein I: Vá màng nhĩ đơn Chỉ định cho trường hợp thủng màng nhĩ, tiểu cốt tốt, tai khô ch ảy dịch nhầy, không chảy dịch mủ Kiểu Wullstein II: Mở thượng nhĩ kiểm tra cấu trúc tai lấy bệnh tích cần, khung nhĩ tiểu cốt đ ược bảo tồn Mảnh ghép che phủ thượng nhĩ lỗ th ủng màng nhĩ Chỉ định cho viêm tai mạn tính có bệnh tích thượng nhĩ Kiểu Wullstein III: Khoét rỗng sào bào thượng nhĩ kèm ghép da vào màng nhĩ thượng nhĩ, mảnh ghép phải tỳ vào đầu xương bàn đạp Chỉ định trường hợp hệ thống tiểu cốt búa, đe bị hỏng không dùng Kiểu Wullstein IV: Khoét rỗng đá chũm toàn phần cắt bỏ hai gọng xương bàn đạp bỏ xương bàn đạp hư hại, kèm theo ghép vá da vào hòm nhĩ vào cửa sổ bầu dục Chỉ định cho trường hợp xương chũm bị tổn thương nhiều, tiểu cốt bị hư hết Kiểu Wullstein V: Khoét rỗng đá chũm toàn phần, mở cửa sổ ống bán khuyên ngoài, sau ghép da vào h ố mổ phủ lên c ửa sổ mở Chỉ định trường hợp xương chũm bị tổn th ương nhiều, tiểu cốt bị hư cửa sổ bầu dục bị tắc không th ể giải phóng Theo nhiều tài liệu: Myringoplasty tympanoplasty loại I Mục đích PT chỉnh hình hịm nhĩ loại bỏ bệnh tích tai gi ữa tái tạo lại hệ thống màng nhĩ - xương Và ph ẫu thuật chỉnh hình tai (PT CHTG) bao gồm: chỉnh hình ống tai, PT vá nhĩ PT ch ỉnh hình xương PT chỉnh hình ống tai ngồi mục đích để tạo thuận l ợi cho PT vá nhĩ PT CHXC : giúp bộc lộ tốt góc trước màng nhĩ giúp d ễ thao tác thành công với lỗ thủng màng nhĩ góc trước làm d ễ dàng cho trình phục hồi, tự làm PT chỉnh hình x ương sau PT vá nhĩ tái tạo lại hệ thống rung động màng nhĩ PT chỉnh hình xương Các chất liệu dùng làm mảnh ghép Màng nhĩ lành theo chế di chuyển tế bào biểu mơ thượng bì : Khi có thủng màng nhĩ, hoạt động phân bào không x ảy rìa lỗ thủng mà cịn tồn màng căng, phân bào mạnh khung nhĩ mm cách bờ lỗ thủng màng nhĩ hoạt động phân bào y ếu nh ất vùng cán xương búa Sự di chuyển tế bào đáy từ rìa lỗ th ủng l ỗ th ủng “Sự di chuyển tế bào đáy biểu mơ thượng bì ” giúp làm lành màng nhĩ Hiện tượng phì đại tế bào thượng bì màng nhĩ bờ lỗ thủng làm thu hẹp kích thước lỗ thủng xảy có tăng sinh l ớp biểu mổ thượng bì, thuyết khung nâng đỡ thừa nhận s dụng dán vật liệu hay phẫu thuật tạo hình màng nhĩ lo ại cân cơ, thành tĩnh mạch, màng sụn Mảnh ghép có tác dụng tạo khung nâng đỡ để lớp tế bào thượng bì bít dần lỗ thủng màng nhĩ đóng góp hình thành lớp sợi màng nhĩ h ọ c sa u Ch ấ t li ệ u đ ượ c dùng làm m ả nh ghép ph ải đáp ứng ều ki ện sinh Phải mỏng, đàn hồi, không gián đoạn, mặt nhẵn không tiếp xúc với thành phần khác tai vào Phải đảm bảo độ căng mạch máu ni dưỡng có th ể bò Các loại mảnh ghép dùng để vá nhĩ th ường có loại mảnh ghép: - Loại tự thân: mỡ, vỏ tĩnh mạch,cân thái dương, sụn vành tai, màng sụn, - Loại đồng chủng: - Loại dị chủng - Ngồi cịn có sử dụng vật liệu nhân tạo : mảnh giấy bạc, vỏ củ tỏi Chỉ định chống định: 3.1 Chỉ định: Màng nhĩ thủng tượng viêm ổn định, tai không chảy nước tháng Tuy nhiên tai không khô sau ều trị nội khoa 3-4 tuần liên tiếp, PT đặt kèm theo thao tác khác vá nhĩ Và dịch chảy dịch mủ c ần có ch ỉ định cấy Vi khuẩn, nhiên dịch tiết liên quan đến tình tr ạng tăng sinh thay đổi niêm mạc tai không cần làm kháng sinh đ hay ni cấy đa phần bội nhiễm từ ống tai ngồi Vịi nhĩ thơng thống thể hiện tượng thuốc xuống họng làm thuốc tai, tượng Valsava (+) hay đánh giá qua tượng bơm màng nhĩ Đánh giá tình trạng thơng khí hịm tai có vai trị quan trọng trước mổ, nhiên vịi nhĩ khơng thơng thống khơng phải chống định cho phẫu thuật mà PTV cần th ực đánh giá làm thơng thống vịi nhĩ phẫu thuật Nếu vịi nhĩ khơng thơng thống điều kiện khác cho vá nhĩ đủ, vá nhĩ kết hợp với hai kỹ thuật đặt ống thông khí sau: Đặt qua lỗ thủng màng nhĩ góc trước sát mép lỗ thủng Mảnh ghép xử lý phải xẻ mảnh ghép 3mm luồn mép đường xẻ để ơm khít thân ống thơng khí đồng thời luồn bờ màng nhĩ thủng Hoặc sử dụng kỹ thuật đặt ống vạt da chữ V Bệnh nhân điếc dẫn truyền với khoảng cách đường khí đường xương ABG < 30dB 3.2 Chống định: Chống định tuyệt đối: U ác tính tai ngồi hay tai đe dọa tính m ạng bệnh nhân Nhiễm Pseudomonas tai tiến triển bệnh nhân tiểu đường viêm tai ngồi ác tính VTG mạn tính biến chứng nội sọ tiến triển Trong chống định tuyệt đối trên, có u ác tính tai hay tai áp dụng đúng; chống định tuyệt đối lại áp dụng trường hợp bệnh lý tiến triển, tình trạng bệnh điều trị ổn định, tiến hành tạo hình màng nhĩ Chuẩn bị bệnh nhân - Bệnh nhân cạo tóc sát da đầu thành m ột vi ền quanh vành tai cách vành tai 2cm, nhiên với PT đ ường ống tai không cần thiết - Rửa ống tai dung dịch Betadin pha loãng tr ước m ổ ngày sau băng lại - Bênh nhân nằm ngửa, đầu đặt gối trịn hình vành khăn nghiêng 15 độ phía tai đối diện - Sát trùng từ ngoài: ống tai, loa tai, vành tai m ặt tr ước, m ặt sau khoảng trống 3cm quanh vành tai cạo tóc g ạc, b đầu đổ đầy Betadin ngập ống tai khe rãnh m ặt tr ước vành tai C CÁC KỸ THUẬT VÁ NHĨ: 1.Đường tiếp cận phẫu thuật: Có cách tiếp cận: PT qua ống tai (transcanal), PT đường ống tai (endaural) PT đường sau tai (retroauricular) 1.1 PT qua ống tai: phẫu thuật thực thông qua loa soi tai, định ống tai rộng đủ để quan sát toàn lỗ thủng(lỗ thủng góc sau, đặc biệt sau chấn thương) khơng định lỗ thủng phía trước bị che khuất phần lồi ống tai 1.2 PT đường ống tai: KT thực đường Shambaugh qua khe sụn bình tai xoăn tai giúp quan sát thao tác màng nhĩ tốt hơn, nhiên gặp khó khăn lỗ thủng góc trước mang nhĩ 1.3 PT đường sau tai: Phương pháp này, vành tai mô mềm vén phía trước KT chỉnh hình ống tai thực kèm theo giúp quan sát tốt góc trước màng nhĩ CĐ: lỗ thủng rộng màng nhĩ, đặc biệt góc trước Ống tai ngồi gấp khúc, hẹp KT đặt mảnh vá: Có kĩ thuật sử dụng cho mảnh vá màng nhĩ là: KT vá underlay, KT vá overlay đó: KT vá underlay mảnh vá đặt phía so v ới ph ần l ại màng nhĩ vịng khung nhĩ phía trước KT vá overlay mảnh vá đặt phía ngồi so vòng khung nhĩ 2.1 KT vá màng nhĩ underlay CĐ: màng nhĩ cịn phần màng nhĩ góc trước, phần vịng xơ khung nhĩ phía trước KT: mảnh ghép đặt phần lại màng nhĩ phía trước vịng xơ khung nhĩ sau, nằm cán búa 2.2 KT vá màng nhĩ overlay: CĐ Kỹ thuật sử dụng khơng có phần cịn lại MN phía trước KT: mảnh ghép dựa rãnh khung nhĩ phía trước,và bên cán búa Các cạnh mảnh ghép bao phủ vạt da ống tai- màng nhĩ 2.3 KT vá over-underlay Bằng kĩ thuật kết hợp overlay underlay, KT vá nhĩ over-underlay phương pháp PT vá nhĩ ưa thích nhờ tính linh hoạt kĩ thuật cho kết thành cơng cao, kết phục hồi thính giác tốt giảm tỷ lệ biến chứng Mảnh vá đặt phía trước nằm vòng xơ khung nhĩ, qua nằm cán búa phía sau nằm vịng xơ khung nhĩ gá lên thành sau ống tai che phủ vạt da ống tai- màng nhĩ đặt trở lại Các phẫu thuật: 4.1 Gây tê : Đầu tiên tiêm tê sau tai : Ban đầu đâm kim tiêm vào rãnh sau tai, mũi kim hướng phía trước, bơm liên tục khoảng 5ml Lidocain để gây tê dây Tk tai lớn, nhánh tai thái dương Tiêm tê da ống tai: KT tiêm: Trước tiêm thơng báo cho BN PT gây tê, mũi tiêm tê sau tai giảm bớt đau cho bệnh nhân tiêm ống tai Mũi kim tiến dần đến sàn ống tai Cắm kim qua da, mũi kim ch ạm xương, kiểm tra kỹ xem mặt vát mũi kim chui hết da ch ưa? Bơm thật chậm, kiểu tiêm thấm da, cho da sàn ống tai đ ến sát b màng nhĩ chuyển sang màu trắng khơng phồng dộp Vị trí tiêm tê: thơng thường có vị trí tiêm ống tai 4.2 Thì rạch da: Được tiến hành theo cách sau tùy thuộc vào vị trí lỗ thủng màng nhĩ phương pháp tiếp cận: - Transcanal/ endaural PT transcanal: Đườg rạch da ống tai tùy theo vị trí lỗ th ủng theo kinh nghiệm phẫu thuật viên Tuy nhiên th ường đ ường r ạch da vị trí thành sau ống tai song song khung nhĩ PT đường endaural đường rạch da ống tai từ vị trí 7h - 1h hình xoắn cho phù hợp với đường rach da - PT đường sau tai: Đường rạch da ống tai lưỡi dao, sâu so v ới thành sau ống tai khoảng vài mm, rach thêm phần da ống tai phía tr ước (cụ thể đường rạch da ống tai nằm song song khung nhĩ cách khung nhĩ 8- 10 mm) 4.3 Gỡ diềm xơ bờ lỗ thủng: Dùng que nhọn vi phẫu đột l ỗ bờ l ỗ th ủng màng nhĩ L ỗ đột cách mép lỗ thủng 0.5mm Vòng sợi gắp kẹp vi ph ẫu Như ta lấy phần màng nhĩ quận mép vào hòm tai đ ồng thời làm rớm máu bờ lỗ thủng Trong trường hợp bờ trước lỗ thủng nằm sát vòng khung nhĩ ta dùng dao khuỷu bóc tách qua l ỗ th ủng chân bám màng nhĩ phần khỏi vòng khung nhĩ lên ph ần da ống tai để tăng thêm diện tiếp xúc bờ với mảnh ghép sau 4.4 Lấy cân cơ: PT transcanal/ PT endaural: Mảnh cân lấy phía vành tai Vùng cần tiêm ống Octocain 15 phút trước rạch da để làm co mạch - Rạch da: Đường rạch da nằm ngang vành tai 1cm , chiều dài đường rạch nằm giới hạn hai đường đứng dọc tiếp ến v ới bờ trước bờ sau vành tai mà không vượt q, gi ới hạn tr ước tổn thương nhánh động mạch thái dương Rạch da dao cắt đứt lớp da tổ chức da sau đơng điện nh ững ểm ch ảy máu mép đường rạch , nhiên nên hạn chế s d ụng dao ện - Mở rộng vết mổ banh tự hãm, dùng bay l ớn đầu tù tách tổ ch ức liên kết để bộc lộ cân thái dương Lớp cân thường nhẵn , màu hồng mỏng đến mức thấy rõ th sợi bên Tiêm ống Octocain cân để tách lớp cân khỏi lớp - Dùng dao nhọn rạch lấy mảnh cân hình cán v ợt có kích th ước to hay nhỏ tùy thuộc lỗ thủng màng nhĩ, thơng thường rộng 3/2 so v ới lỗ thủng, đảm bào cạnh lỗ thủng mảnh vá nằm chờm thêm khoảng 2mm PT đường sau tai: Mảnh cân thái dương lấy rạch sau tai, bóc tách bộc lộ cân c (chú ý phân biệt lớp cân nơng) 4.5 Bóc tách vạt da ống tai- màng nhĩ đặt mảnh vá: Cụ thể kĩ thuật khác kĩ thuật underlay overlay, over-underlay 4.5.1 KT vá underlay: Note: cần ý bảo tồn góc màng nhĩ da ống tai phía tr ước (khơng bóc vị trí 2h-4h tai Phải, 8h-10h tai Trái) ngun v ẹn góc tr ước điều quan trọng đảm bảo dẫn truyền màng nhĩ- xương búa t ốt Các yếu tố làm định hình giữ mảnh ghép vá màng nhĩ Underlay: tùy theo vị trí lỗ thủng khác mà chế li ền màng nhĩ khác nhau: 4.5.2 KT vá overlay KT Overlay sử dụng lỗ thủng gần tồn màng nhĩ, đặc biệt khơng cịn phần cịn lại màng nhĩ phía trước Vì tiến hành bóc vạt da ống tai màng nhĩ phía trước KTV dùng khoan kim cương nhỏ để khoan taọ hình vịng rãnh nhĩ, nơi mà mảnh vá cân nằm tựa lên Vị trí mảnh vá cân nằm tương xứng với vị trí rãnh nhĩ nằm xương búa, nhiên để chỏm xương búa nằm mảnh cân qua đường rạch nhỏ rốn nhĩ tăng cường vạt da ống tai, Gelaspon đặt phía chèn góc mảnh cân 4.5.3 KT vá màng nhĩ over-underlay: Sau rạch da ống tai, bóc tách vạt da ống tai- màng nhĩ đ ến nhìn thấy vịng xơ khung nhĩ, dùng que nhọn vén vịng x khung nhĩ phía trước để quan sát kiểm sốt tốt tai giữa, Lớp sợi hình tia hình vịng bắt chéo rốn nhĩ t ạo nên đ ộ dầy, cứng hình nón rốn nhĩ, hình nón khơng thay đ ổi hình dạng rung động Khi rung bề mặt màng nhĩ quay quanh tr ục sát rãnh nhĩ, sợi Parabon bám vào mấu ngắn xương búa có th ể y ếu tố thích hợp cho kiểu rung động 4.6 Cố định mảnh ghép: Dùng ống hút dụng cụ vi phẫu đặt miếng Gelaspon nh ỏ xếp vào ống tai chèn vào mảnh cân vạt da ống tai màng nhĩ ý mặt ngồi màng nhĩ đến góc nhị diện thành tr ước ống tai màng nhĩ Phải đặt cho mảnh Gelaspon thẳng hàng song song v ới thành ống tai, phần đầu che kín cố địng m ảnh ghép, ph ần che kín cố định vạt da chữ V Sau lấp đầy ống tai Gelaspon-huy ết ta đặt miếng Merocel Đặt gạc củ ấu vào loa tai băng lại KT transcanal/ endaural Khâu phục hồi theo lớp giải phẫu n ếu PT retroauricular 4.7 Để khả phục hồi màng nhĩ tối đa Theo Hough có điều nên tránh: Khơng làm khơ mảnh ghép Khơng biểu bì che phủ phần trước vòng khung nhĩ thành tr ước ống tai Khơng loại bỏ mảnh biểu bì không thật cần thiết Không để mảnh ghép cân phủ cán búa hay màng nhĩ cịn lại Khơng sử dụng dung dịch không sinh lý k ể kháng sinh ngoại trừ nước huyết mặn đẳng trương Theo dõi săn sóc sau mổ: - Kháng sinh tồn thân chống bội nhiễm k ết h ợp v ới thu ốc kháng viêm giảm phù nề - Thay băng , kết hợp nhỏ dung dịch kháng sinh hay kháng sinh corticoid(Cortiphenicol) vào miếng Merocel tai để ngăn ngừa nhiễm trùng giữ cho ống tai ẩm - Cắt vết mổ ngày thứ sau mổ - Rút Merocel tai 7-12 ngày, kiểm tra mảnh ghép qua n ội soi, dùng ống hút lấy mảnh vụn Gelaspon cịn sót lại để nhìn rõ th ực trạng mảnh ghép Tai biến biến chứng sau mổ: 6.1 Hẹp ống tai: Thường vạt da chữ V bị cuộn mép lúc chèn cố đ ịnh Gelaspon Cần nội soi bóc tách đặt lại vạt da cố đ ịnh Gelaspon 6.1 Thủng mảnh ghép mảnh ghép không che kín lỗ th ủng màng nhĩ cần phát sớm nội soi, kéo lại mảnh ghép che kín l ỗ th ủng Chèn Gelaspon cố định mảnh ghép 6.3 Các tai biến khác: Biến chứng thủng góc trước: Thường gặp trường hợp tiến hành phẫu thuật khơng quan sát tốt góc trước màng nhĩ, khơng chỉnh hình ống tai phù hợp Tù góc da ống tai- màng nhĩ phía trước: Thường PTV tiến hành bóc da ống tai màng nhĩ góc trước dưới, thường gặp vá màng nhĩ overlay Mảnh vá bị di chuyển Biến chứng xảy PTV không tiến hành khoan tạo khung nhĩ tương xứng với vòng khung nhĩ, hay mảnh vá đặt q ngồi so với cán búa Hình thành Cholesteatoma da ống tai màng nhĩ( góc trước) Nguyên nhân PTV để cuộn vạt da ống tai- màng nhĩ vào góc trước Và cần ý lấy hết mảnh Gelapon chèn vị trí trước tuần sau mổ để tránh biến chứng Inclusion Cholesteatome: phần biểu bì phần mặt ngồi màng nhĩ khơng bóc tách hết Residual Cholesteatoma : phần biểu bì nằm phía hịm nhĩ.( gặp tiến hành KT underlay) Hạt Cholesteatoma : U nang biểu bì nhỏ mặt ngồi màng nhĩ, da ống tai gặp biểu bì nằm mặt ngồi mảnh vá vạt bóc tách da ống tai- màng nhĩ Biến chứng thường gặp vá nhĩ overlay với PTV chưa có nhiều kinh nghiệm Hình thành túi co kéo: Biến chứng chức ống eustachian không đủ tốt Để phòng biến chứng này, kêt hợp đặt mảnh sụn tăng cường góc sau màng nhĩ PTV nên ý định mở sào bào hay kết hợp đặt ống thơng khí, ống chữ T da ống tai nhận thấy thơng khí hịm tai 6.1.3 Tai biến chức năng: gặp - Điếc tiếp nhận co thắt mạch cần phát s ớm ều tr ị thuốc giãn mạch, Corticoid - Chóng mặt: thường va chạm vào cành xuống x ương đe ho ặc xương bàn đạp lúc bóc tách màng nhĩ góc sau g ỡ x quanh xương bàn đạp Ta cần dùng thuốc chống chóng m ặt, thu ốc giãn mạch, Corticoid - Điếc dẫn truyền: Có thể xảy nguyên nhân sau: tr ật khớp xương lúc bóc tách màng nhĩ thủng màng nhĩ h mảnh ghép, thường xơ hóa hịm nhĩ Những tr ường hợp nh buộc phải phẫu thuật lại sau vài tháng D Kết Luận: KT vá nhĩ, Kt chỉnh hình hịm nhĩ typ I có tỷ lệ thành công cao liền màng nhĩ nâng sức nghe cho bệnh nhân.Tuy nhiên: Lựa chọn bệnh nhân trước mổ chuẩn bị điều kiện cho phẫu thuật: tai không chảy nước th ời gian bao nhiêu, tình tr ạng thơng khí tai vòi nhĩ cần thiết trước phẫu thuật cần thực Bệnh nhân cần tư vấn kỹ lưỡng trước phẫu thuật nh ững hiệu nguy phẫu thuật Ưu, nhược điểm phương pháp: Ưu điểm kỹ thuật overlay: Hạn chế: Quan sát toàn màng nhĩ, Hạn chế quan trọng đặc biệt góc thành trước ống xem biến chứng, tù góc trước tai, thích hợp cho trường hợp lỗ di lệch mảnh vật liệu, sức nghe thủng lớn phía trước màng sau mổ nhĩ Có thể tạo cholesteatoma bỏ Mảnh vật liệu tiếp xúc trực sót biểu mơ màng nhĩ tiếp mặt ngồi màng nhĩ, thích Phải thực nhiều thao tác, hợp cho hầu hết trường hợp đòi hỏi thời gian mổ kéo dài thủng màng nhĩ Thời gian liền chậm, khoảng 4-8 Khoảng khí tai khơng tuần; gây tổn thương phần biểu giảm vật liệu đặt ngồi mơ màng nhxi cịn bình thường q màng nhĩ nhiều Không làm tổn thương nhiều Màng nhĩ liền dày vùng khác quanh màng nhĩ mảnh vật liệu Tỷ lệ thành công cao với phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm Ưu điểm kỹ thuật Underlay: Những hạn chế kỹ thuật Underlay: o Thích hợp tạo hình màng o Khoảng khí tai giảm, đặc biệt nhĩ với lỗ thủng nửa sau hay trường hợp tổn thương niêm vị trí khác mạc tai lan rộng (có/khơng có o Tránh tù góc trước hay di co kéo cán xương búa vào hòm lệch mảnh vật liệu nhĩ) có khả làm mảnh vật liệu o Màng nhĩ liền vị trí tương đối dính vào ụ nhơ xác khung nhĩ o Tỷ lệ thất bại cao hạn chế chuỗi xương tạo mạch máu cho mảnh vật o Thực dễ dàng, nhanh liệu, khơng thích hợp cho lỗ chóng; phẫu thuật viên tập thủng lan đến mép trước khung nhĩ thực khó đặt mảnh vật liệu o Thuận lợi cho kỹ thuật can o Bộc lộ toàn tai tương đối thiệp vào chuỗi xương hạn chế dùng đường tai Đường sau tai tăng tầm quan sát phía trước có lẽ chưa đủ Mỗi kỹ thuật có ưu điểm nh ững h ạn ch ế riêng; nay, có cơng trình nghiên cứu so sánh kết thành công c kỹ thuật Mục đích phẫu thuật tạo hình màng nhĩ- qua mảnh vật liệu có tác dụng khung nâng đỡ để biểu bì màng nhĩ bị trườn từ bờ lỗ thủng tiến dần vào để bít lỗ thủng màng nhĩ tạo màng nhĩ mỏng, có dạng hình nón rung màng nhĩ bình thường Tất phương pháp kĩ thuật vá nhĩ có nh ững ưu ểm , nhược điểm riêng kĩ thuật đặt mảnh vá over-underlay sứ dụng với ưu điểm tăng tỷ lệ thành công Tuy nhiên, kết ph ẫu thuật phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm phẫu thuật viên Tài liệu tham khảo: Nguyễn Tấn Phong, phẫu thuật Tai, NXB Y học Richard R Gacek , Ear surgery , Springer 2007 Rex.s Haberman II, Middle ear and Mastoid surgery, Thieme "Tympanoplasty, Mastoidectomy and Stapes Surgery" Ugo Fisch with John May, 1994, Thieme ... ngồi vào hịm nhĩ Duy trì l ớp đệm khơng khí hịm nhĩ để tránh trào ngược dịch từ vòm mũi h ọng lên B PHẪU THUẬT VÁ NHĨ 1.Chỉ định phẫu thuật vá nhĩ Phẫu thuật tạo hình màng nhĩ, hịm nhĩ đặc biệt... vịi nhĩ khơng thơng thống khơng phải chống định cho phẫu thuật mà PTV cần th ực đánh giá làm thơng thống vịi nhĩ phẫu thuật Nếu vịi nhĩ khơng thơng thống điều kiện khác cho vá nhĩ đủ, vá nhĩ. .. underlay mảnh vá đặt phía so v ới ph ần l ại màng nhĩ vòng khung nhĩ phía trước KT vá overlay mảnh vá đặt phía ngồi so vịng khung nhĩ 2.1 KT vá màng nhĩ underlay CĐ: màng nhĩ phần màng nhĩ góc trước,