Kỹ thuật x quang đặc biệt 2 trường đh YHN

KỸ THUẬT X QUANG ĐẶC BIỆT Bài KỸ THUẬT CHỤP PHẾ QUẢN CẢN QUANG (BRONCHOGRAPHY) Mục tiêu học tập Sau học xong này, sinh viên có thể: Trình bày định chống định chụp phế quản cản quang Trình bày bước tiến hành kỹ thuật chụp phế quản cản quang Tổng quan: Chụp phế quản cản quang khám xét X quang phế quản sau đưa thuốc cản quang vào phế quản Chụp phế quản cản quang cổ điển sử dụng loại thuốc cản quang Iode tan dầu (Lipiodol), qua nhiều năm có cải thiện loại thuốc cản quang dùng loại Iode tan nước Đây xét nghiệm kinh điển dùng để chẩn đoán giãn phế quản, mục đích đánh giá vị trí, thể tích vùng phế quản bị dãn loại hình giãn, đặc biệt dự định phẫu thuật Ngày kỹ thuật thay chụp cắt lớp vi tính, đặc biệt chụp cắt lớp vi tính phân giải cao (HRCT – high resolution CT) Nhắc lại giải phẫu phế quản: Khí quản xuống thẳng đứng ngực, chếch nhẹ xuống sang phải, ngang mức D5, chia thành phế quản gốc, vị trí gọi ngã ba khí phế quản Phế quản phải đường kính to hơn, ngắn (2,5 cm so với bên trái cm), dốc chia nhiều nhánh Bình thường từ phế quản gốc phế quản phân chia 17-20 lần tới tiểu phế quản tận Hình 1.1 Hình ảnh sơ đồ phế quản Chỉ định chống định: Mục đích chụp phế quản cản quang khảo sát tổn thương phế quản nhằm phát chủ yếu trường hợp giãn phế quản, phát trường hợp tắc nghẽn hẹp lịng phế quản Do đó, định chụp phế quản cản quang trường hợp sau đây: - Giãn phế quản - Tắc nghẽn phế quản - Dò phế quản - Viêm phế quản mạn tính - Ho máu - Các tổn thương phế quản khác Tuy nhiên, định chụp phế quản cản quang dần từ có chụp cắt lớp vi tính Chống định trường hợp sau đây: - Cao huyết áp nặng, suy tim van - Sốt cao, thể trạng yếu - Có thai nguy tiếp xúc tia phóng xạ ảnh hưởng thai - Thận trọng trường hợp mẫn cảm Iod, hen phế quản, phổi bên đối diện có chức giảm Kỹ thuật chụp phế quản cản quang 4.1 Chuẩn bị bệnh nhân thuốc cản quang Bệnh nhân cần nhịn ăn – trước tiến hành thủ thuật để tránh nôn phải chụp hết đợt nhiễm khuẩn Mỗi lần nên chụp bên phổi Có thể cho dùng thuốc an thần bệnh nhân cảm thấy lo lắng Một số điểm cần lưu ý đưa thuốc cản quang vào phế quản: - Dùng loại cản quang Iod tan nước loại tan dầu thường đọng lại lâu ngày phế nang - Mỗi lần nên chụp bên phổi, cần kiểm tra phế quản hai bên phải cách tuần - Liều lượng dùng bên 20 ml, trường hợp bắt buộc dùng hai bên lượng thuốc khoảng - Ngoài ra, nên làm ấm thuốc cản quang trước dùng để giảm độ nhớt không nên bơm nhanh - Thuốc cản quang chứa iod gây cản trở xét nghiệm chức tuyến giáp 35 – 40 ml đưa lượng thuốc lớn nhanh làm xẹp thùy phổi 4.2 Các bước tiến hành thủ thuật Bước Tiến hành gây tê chỗ Bước Đưa thuốc cản quang vào đường thở đồng thời quan sát hình X quang Thuốc cản quang đưa vào đường thở cách sau: - Đặt Catheter qua môn bơm thuốc cản quang - Đặt Catheter môn bơm thuốc cản quang - Tiêm thuốc cản quang qua sụn giáp nhẫn - Đưa thuốc cản quang qua ống soi phế quản sợi mềm Bước Chiếu chụp phim X quang cần thiết Chụp phim sau: - Chụp thẳng sau trước - Chụp phim nghiêng, chếch - Chụp khu trú cần thiết Hình 1.2 Chiều hình chụp phế quản cản quang 4.3 Dăn dị sau thủ thuật: Khơng có đặc biệt thuốc cản quang dùng loại tai biến Nên dặn bệnh nhân nhịn ăn uống vòng thời điểm cịn tác dụng thuốc gây tê Một số hình ảnh bình thường bệnh lý 5.1 Hình ảnh bình thường: tồn phế quản ngấm thuốc đều, nhánh phế quản bé dần từ xuống 5.2 Một số hình ảnh bệnh lý: Chụp phế quản cản quang có giá trị lớn chẩn đoán bệnh lý giãn phế quản X quang phổi thơng thường thấy số dấu hiệu gợi ý, nhiên bình thường khoảng 10% trường hợp Chụp phế quản cản quang nhằm xác định hình thái giãn phế quản đô r lan rông r tổn thương rnhạy khoảng 82% Các hình ảnh thường gă pr từ chỗ phế quản giãn khơng cịn thấy phân chia phế quản nữa, chứng tỏ nơi bị tắc chất tiết viêm nhiễm, hình phế quản bị giãn phế quản phía khơng nhỏ to phế quản phía Có thể thấy loại giãn: - Giãn hình trụ: thành phế quản bên đă n, r đường kính phế quản xa khơng tăng lên nhiều, chúng thường kết thúc đơtr ngơt.r - Giãn hình túi: phế quản phía to phế quản phía trên, giãn rơ ng r tạo thành túi; có hình mơtrchùm nho, hình tổ ong - Giãn hình tràng hạt: chỗ giãn chỗ thắt lại xen kẽ trông tràng hạt Tuy nhiên, ngày chụp cắt lớp vi tính, đặc biệt chụp căt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) thay cho chụp phế quản cản quang chẩn đốn giãn phế quản Hình 1.3 Hình ảnh giãn phế quản hình tràng hạt, hình trụ, hình túi/phim chụp PQCQ Hình 1.4 Giãn phế quản hình túi thuỳ phổi phải phim chụp phế quản cản quang: hình ảnh thuốc cản quang lấp đầy phế quản dãn hình túi Hình 1.5 Giãn phế quản thuỳ bên phải phim chụp phế quản cản quang Hình 1.6 Giãn phế quản dạng nang (cystic bronchoestasies) phim chụp phế quản cản quang phim chụp cắt lớp vi tính Bài KỸ THUẬT CHỤP TUỶ SỐNG CẢN QUANG (MYELOGRAPHY) Mục tiêu học tập: Sau học xong này, sinh viên Trình bày định chống định chụp tuỷ sống cản quang Trình bày cách chuẩn bị bệnh nhân, dụng cụ máy móc thuốc cản quang trước tiến hành chụp Nắm vững ngun tắc vơ trùng trình bày bước tiến hành kỹ thuật chụp Trình bày tai biến cách xử trí sau chụp tuỷ sống cản quang Chụp tuỷ sống cản quang hay gọi chụp tuỷ đồ kỹ thuật X quang đặc biệt giúp thăm khám tuỷ sống rể thần kinh chùm đuôi ngựa chất cản quang Nhắc lại giải phẫu tuỷ sống Thần kinh trung ương bao gồm não tuỷ sống Tuỷ sống liên tục từ não qua lỗ chẩm xuống ống sống, hành tuỷ ngang mức đốt sống cổ C1 kết thúc phần thấp lưng ngang mức đốt sống thắt lưng L1 Là sợi dây mảnh dẻ với đường kính # 10mm, dễ thương tổn nên bảo vệ ống xương vững ống sống (gồm thân đốt sống phía trước cung sau phía sau) chiếm 2/3 ống sống Chiều trước sau ống sống khoảng cách từ bờ sau thân đốt sống tới mặt trước eo cung sau đốt sống Dịch não tuỷ bao quanh tuỷ sống Tuỷ sống dài khoảng 45cm có dạng hình trụ Tuỷ sống có 31 đoạn, đoạn xác định rễ vận động phía trước rễ cảm giác vào phía sau Tuỷ sống vùng cổ thắt lưng phình to Đoạn cuối tuỷ sống nhỏ dần tạo thành hình chóp nón, gọi chóp tuỷ Chóp tuỷ thường vị trí khoảng liên đốt L1-L2, với rễ thắt lưng xuống tập hợp rễ thần kinh gọi chùm đuôi ngựa (tên gọi rể thần kinh chùm đuôi ngựa dịch từ tiếng latin - Horse’s tail) Màng não tuỷ lớp màng bảo vệ tuỷ sống não bộ, bao gồm lớp màng cứng, màng nhện màng nuôi Khoang nhện khoang màng nhện màng ni, bao quanh tuỷ sống, thơng với phía qua não thất, chứa rễ thần kinh dịch não tuỷ Khoang dịch não tuỷ tận đốt sống S2 Phần khoang nhện nón tủy sống nón màng cứng (nghĩa từ đốt L2 đến đốt S2) có dây thần kinh đuôi ngựa (filumter minale), người ta thường chọc ống sống thắt lung (ponction lumbaire) vị trí để lấy dịch não tủy xét nghiệm Đồng thời, người ta bơm vào khoang nhện thuốc để điều trị bệnh thuộc hệ thần kinh trung ương, bơm chất cản quang vào để tiến hành chụp phim X quang hệ thần kinh trung ương, tùy theo khu trú bệnh lý tủy sống hay não Các rễ trước sau dây thần kinh tủy sống qua khoang nhện để khỏi ống sống Nơi rể thần kinh chui bị lớp màng nhện tủy bọc lại bao gọi bao rễ, phần cột sống bao rễ dẹt rộng, phần cột sống thắt lưng, bao dài hẹp Hình 2.1 Hình giải phẫu tuỷ sống Mục đích chụp định, chống định chụp 2.1 Mục đích chụp Tuỷ sống rể thần kinh nhìn thấy giới hạn bơm thuốc cản quang vào khoang nhện vùng ống tuỷ, cho phép chẩn đoán số bệnh lý tuỷ sống Chụp tuỷ sống chụp bao rễ thần kinh thường áp dụng đoạn thắt lưng vùng cổ hai vùng hay gặp tổn thương, đường vào khơng khó 2.2 Chỉ định chụp - Hội chứng chèn ép tuỷ : u tuỷ tuỷ, viêm dính màng quanh tuỷ sống - Thốt vị đĩa đệm cột sống - Hội chứng chùm đuôi ngựa : Các chèn ép, đè đẩy vào bao rể dây thần kinh, u rễ thần kinh… - Hẹp ống sống hay rộng ống sống - Thoát vị màng tuỷ - Trượt đốt sống thắt lưng - Các dị dạng mạch máu tuỷ sống xung quanh tuỷ sống - Phối hợp với chụp cắt lớp vi tính (myeloscan) để chẩn đốn 2.3 Chống định chụp : - Hội chứng tăng áp lực nội sọ, đe doạ tụt kẹt não - Soi đáy mắt có phù gai thị - Dịch não tuỷ có máu: biểu kích thích ống tuỷ, chất cản quang hình thành máu cục - Viêm màng nhện: chất cản quang làm nặng phản ứng viêm Thuốc cản quang dùng chụp tuỷ sống cản quang: 3.1 Cản quang âm tính (khí): trước số tác giả hay dùng khơng khí vô trùng để chụp tuỷ sống (Gas Myelography), ưu điềm khơng tốn kém, độc hại, cho hình ảnh không rõ nên không dùng 3.2 Cản quang dạng dầu: có Iode khơng hồ tan nước Lipiodol, ưu điếm cho hình ảnh rõ, khơng ngấm vào máu nên khơng có tác dụng phụ, nhược điềm ứ đọng lâu ống tủy gây kích thích viêm màng nhên tuỷ thứ phát nên không dùng 3.3 Loại thuốc cản quang có Iod tan nước: Ngày với tiến mặt hoá dược, thuốc cản quang sử dụng chụp tuỷ sống loại cản quang iode, tan nước, khơng ion hố (ít có tác dụng phụ) tự tiêu Loại cản quang sử dụng cho suốt chiều dài cột sống mà trước loại cản quang tan nước hạn chế dùng cho khám xét vùng túi màng cứng tính chất gây độc tuỷ sống Ưu điểm loại thuốc cản quang này: - Hoà tan hoàn toàn nước - Thải hết qua đường nước tiểu - Khơng độc chỗ tồn than - Khơng chuyển biến mặt dược lý Một số thuốc cản quang hay dùng sau: - Omnipaque với có nhiều nồng độ khác nhau, loại 180 240 (có 180/ 240 mg I tan ml dung dịch thuốc Omnipaque) Lọ 20 ml, 40 ml, 100ml - Iopamion 200 - Pamiray 200 Các bước chuẩn bị trước chụp 4.1 Chuẩn bị thuốc cản quang: - Liều bơm tùy theo độ tập trung thuốc vùng tủy cần thăm khám, Omnipaque khoảng 10 - 15ml - Liều lượng bơm chậm, khoảng 2ml/phút 4.2 Phương tiện, dụng cụ thuốc: - Máy X quang tăng sáng truyền hình hay máy X quang chụp tim mạch chuyên dùng - Áp kế Claude để đo áp lực dịch não tuỷ 1-2 ống nghiệm 10ml để lấy dịch não tuỷ xét nghiệm - Các dụng cụ vô trùng tuyệt đối sau đây: găng tay vô khuẩn, kim chọc tuỷ sống 20G, săng có lỗ, bơng băng cồn Iode, bơm tiêm 10cc, kim tiêm, gạc vô trùng dùng cho thủ thuật - Thuốc: Novocain/ Lidocain 0.25% để gây tê chỗ, thuốc chống dị ứng chống sốc 4.3 Nhân viên y tế bệnh nhân: - Nhân viên y tế nên có bác sĩ chuyên khoa có khả chọc kim tuỷ sống kỹ thuật viên X quang điều khiển máy - Bệnh nhân giải thích lý thủ thuật sơ bước tiến hành để yên tâm hợp tác tốt với thầy thuốc, phải ký vào cam kết trước thực thủ thuật Bệnh nhân phải có xét nghiệm cần thiết máu chảy, máu đông, tỷ lệ prothrombine…, việc đặc biệt quan trọng soi đáy mắt bệnh nhân, có phù nề đĩa thị chống định tuyệt đối kỹ thuật Các bước tiến hành: Gồm bước chọc tuỷ sống, bơm thuốc cản quang chụp phim Các bước tiến hành sau: B1 Chuẩn bị tư bệnh nhân B2 Y tá tiến hành vơ trùng vị trí chọc cồn iod cồn trắng B3 Thầy thuốc trải săng vô trùng tiến hành chọc ống sống B4 Đo áp lực dịch não tủy lấy - ml dịch não tủy đem xét nghiệm B5 Điều chỉnh tư bệnh nhân đầu cao thấp tùy theo khu trú tổn thương bơm thuốc cản quang vào khoang nhện, bơm chậm (2 ml/phút) B6 Bơm hết thuốc cản quang, rút kim, băng vô trùng tiến hành chụp phim theo tư thế: thẳng, nghiêng chếch Kíp kỹ thuật kiểm tra lại chất lượng phim chụp cần chụp lại nhanh B7 Kiểm tra bệnh nhân cho buồng bệnh Thuốc cản quang đưa vào khoang ngồi màng cứng thường đưa vào khoang nhện Tuỳ thuộc vào vị trí chẩn đốn, có khác chọc kim vùng thắt lưng vùng cổ Để khám vùng tủy cổ, người ta chọc kim vào vùng chẩm, ngang vị trí C1 - C2 Sau tiêm thuốc bệnh nhân chụp tư ngồi hay nằm cao đầu Để khám vùng tủy lưng thắt lưng cùng, người ta chọc tuỷ sống thắt lưng khe liên đốt L3 – L4, L4 – L5, L5 – S1 an toàn Khe liên đốt hai đốt sống kề rộng hay hẹp tuỳ đoạn Mỏm gai gần nằm ngang đoạn thắt lưng nên thuận lợi cho việc chọc tuỷ sống, vùng khác mỏm gai nằm chếch xuống nên khó chọc Các điểm cong cột sống chỗ vận động dễ nên dễ chọc kim, khe liên đốt L4-L5 thường nằm đường nối mào chậu Sau tiêm thuốc bệnh nhân chụp tư nằm dốc phía đầu 20-30° muốn tìm tổn thương vùng tủy lưng, dốc phía chân 10-15°nếu muốn tìm tốn thương vùng thắt lưng bao rễ Để đánh giá đầy đủ trình bệnh lý tủy thiết phải chụp tủy hai bình diện thẳng nghiêng, đơi phải bổ sung phim chụp chếch 3/4 5.1 Chụp tuỷ đoạn cột sống thắt lưng: Thường thực khe liên đốt L4- L5 (thường nằm đường nối mào chậu), đường chọc kim vào khoang nhện vùng thắt lưng, theo đường đường bên Hình 2.2 Thiết đồ cắt đứng đọc đoạn cột sống thắt lưng: 5.1.1 Chọc đường - Bệnh nhân nằm nghiêng, cổ gấp vào ngực, cong lưng tối đa, gập hai gối hai đùi sát vào bụng (tư gối ngực, tư lưng tôm) Thường điều dưỡng đứng bên bụng bệnh nhân, vừa giữ gối bệnh nhân gập vào bụng, vừa gập cằm bệnh nhân vào ngực Động tác giúp khoảng liên gai sống rộng dễ đưa kim vào - Sát khuẩn kỹ vùng chọc kim theo hướng ly tâm cồn Iode, trải săng lỗ vô trùng, gây tê chỗ Novocain Lidocain, thường chờ vài phút chờ thuốc tê có tác dụng Một số bệnh nhân sợ hay có bệnh lý tim mạch, phải dùng thuốc an thần đường tĩnh mạch - Chọc kim vng góc qua khe mỏm gai L3 – L4 L4 – L5 L5 – S1 hướng mặt vát kim lên với mặt phẳng thắt lưng Khi kim qua da tổ chức da hướng chếch mũi kim lên phía đầu bệnh nhân góc khoảng 100 – 150 (song song với khoảng liên gai), kinh nghiệm mũi kim hướng rốn Từ từ chọc sâu vào, có cảm giác kim xuyên qua dây chằng vàng màng cứng dừng lại, rút thơng nịng thấy dịch não tuỷ chảy - Nếu chưa vào ống sống, rút kim đến khoảng da thực thao tác lại Nếu không làm bị chạm thương (máu vào kim chọc dị), làm lại tầng L3- L4 - Đo áp lực dịch não tuỷ lấy 3- ml để xét nghiệm (nếu cần) - Điều chỉnh tư bệnh nhân: đầu cao đầu thấp theo khu trú tổn thương bệnh lý tuỷ sống - Bơm khoảng 10 – 15 ml thuốc cản quang qua kim chọc vào khoang nhện Cần ý tốc độ bơm chậm khoảng 2ml/1 phút, trình bơm thuốc cần dặn bệnh nhân không cử động giữ tỳ kim ổn định - Bơm hết thuốc cản quang, rút kim, băng vô trùng tiến hành chụp theo tư thế: thẳng, nghiêng chếch ¾ hai bên Cột thuốc cản quang di chuyển theo chiều dài ống tuỷ sống với rể thần kinh, nhờ thay đổi tư người bệnh bàn khám, di chuyển theo dõi hình, sau ghi hình chụp phim để chẩn đoán - Để bệnh nhân nằm ngữa bàn chụp, chụp thay đổi tư thế, để người bệnh nằm đầu cao - Theo dõi cột thuốc cản quang hình tăng sáng, chụp phim tư thẳng, nghiêng, đầu dốc để di chuyển thuốc cản quang đến vùng cần chẩn đoán chếch, đầu dốc đầu cao 10 Hình 3.15 Kỹ thuật viên đứng thao tác từ phiá vú khảo sát để dễ dàng quan sát dễ nói chuyện với bệnh nhân A Nâng phần núm vú lên cao vị trí mà chuyển động tự nhiên núm vú cho phép B Di chuyển giá đỡ vú với giá đỡ cát xét lên vị trí sát nếp vú nâng cao C Một bàn tay giữ vú nằm yên chỗ D Bàn tay vòng sau lưng bệnh nhân đê bệnh nhân đừng ngã sau, cho thành ngực sát với bờ cát xét giúp vai bên vú khảo sát hạ thấp thư giãn Kỹ thuật viên dùng ngón tay đẩy da lên xường đòn cho phận ép hạ xuống không tạo cảm giác bị kéo E Tay kỹ thuật viên vòng qua trước ngực kéo phần sau vú trước F Thê thẳng – vú ép ổn định Lưu ý vú bên nằm sát bờ cát xét nhứ không tụt sau Tiêu chuẩn chất lượng - Đưa tất mô sau vú vào phim - Núm vú tránh hụt mơ bên Lý tưởng hình chụp thẳng – phải bao gồm đủ phần mơ tuyến, phần mỡ phía ngồi, phía phía sau mơ tuyến Trên phim đạt chất lượng cao, người ta cịn thấy ngực lớn bờ sau phim Cần so sánh với phim MLO để biết chắn phần mơ phía sâu chụp đủ Trên phim MLO, từ núm vú kẻ đường thẳng góc với bờ ngực lớn Đó khoảng cách sau núm vú Trên phim CC, đo khoảng cách từ núm vú đến bờ phim Hai khoảng cách chênh cm Hình 3.16 Tiêu chuẩn chất lượng phim chụp thẳng – (CC) Thấy ngực lớn 30 – 40% trường hợp Thấy ngực lớn đồng nghĩa với việc khơng bỏ sót tổn thương nằm sâu Mỡ sau tuyến lên mé 30 Hình 3.17 Đường sau núm vú (PNL) Trên phim MLO (A) đo khoảng cách từ núm vú tới bờ trước ngực lớn Đó đường sau núm vú (PNL) Trên CC đo khoảng cách từ núm vú tới bờ phim Hai khoảng cách chênh ≤ cm, > 1cm phần sâu mô vú bị chụp thiếu, phải thực lại Ưu điểm: - Ép tốt Nhược điểm - Chồng phần tư vú qua đường giữa: chồng ¼ ngồi với ¼ ngồi chồng ¼ với ¼ - Khó thấy khoảng mỡ sau tuyến 3.5 Các chiều bổ sung: Tuỳ theo kết quan sát hai phim bản, bác sĩ X quang định thực chiều khác bổ sung Đó ép khu trú kèm phóng đại, nghiêng thực 90 0, - lệch trong, “lăn”, tiếp tuyến chếch điều chỉnh tay số tổn thương vùng gặp Một số khác dùng đến nách, tập trung đường hai vú 3.5.1 Thế nghiêng 900 Người ta thực nghiêng 900 tình sau: - Thế bổ sung tổn thương bị chồng trước 31 - Đánh giá vi vơi hố, đặc biệt trường hợp lắng đọng sữa can xi nang nhỏ, thấy nghiêng 900 Hình thái lắng đọng tiêu chuẩn quan trọng vi vơi hố lành tính - Giúp xác định vị trí tổn thương khơng sờ thấy, trước sinh thiết hay định vị tiền phẫu - Đối với tổn thương phía trong, chụp nghiêng ngồi – (LM), tổn thương phía ngoài, chụp nghiêng – (ML) Cách thực hiện: ép chụp vú theo hướng thẳng trục với trục dọc thể, chùm tia X ngang từ từ vào vng góc với phim Thế – ngồi: bệnh nhân đứng đối diện máy, khung chữ U xoay 90 Góc ngồi phim nằm vùng nách, cánh tay tựa cát xét Khi thực ép vú, nhắc bệnh nhân giữ nguyên vị trí lưng Nâng vú lên cao, kéo vú xa thành ngực cho vú trải yên vị trí ép Thế ngồi – trong: bờ cát xét nằm dọc theo đường hai vú Cánh tay bên vú chụp để song song với bờ phận ép Kỹ thuật viên làm thao tác tương tự Hình 3.18 Kỹ thuật chụp nghiêng 900 A So với núm vú, tổn thương phần ngồi tuyến vú có vị trí phim MLO cao phim nghiêng 900, tổn thương phần vú ngược lại B Vị trí sau với vú ép chụp nghiêng 900 – Tiêu chuẩn chất lượng - Phim phải bao gồm tồn diện mơ tuyến vú kể mô mỡ sau tuyến - Mô tuyến trải đều, thấy nếp gấp vú, mô mềm vùng nách, phần ngực lớn dạng dải mỏng, hẹp phần phim Ưu điểm: - Bộc lộ mơ phía sau rõ Nhược điểm 32 - Chồng phần tu vú qua đường giữa: chồng ¼ với ¼ trong, chồng ¼ ngồi với ¼ - Mờ động ép khơng chặt 3.5.2 Thế – lệch ngồi lệch Mục đích: Vú bệnh nhân đặt thẳng – chuẩn bệnh nhân xoay ngồi để lấy thêm phần phần vú Dù lâm sàng khơng nghi ngờ, ta thực thêm – lệch Đặc biệt, ta phát tổn thương nằm sâu phần ngồi vú, vùng nách xoay Cách thực Đặt vú bệnh nhân thẳng – chuẩn, nâng nếp vú vú lên, xoay bệnh nhân cho phần phần vú tiếp xúc với cát xét Khi tập trung vào phần vú, núm vú phải hương góc cát xét Ngồi ra, xoay đầu đèn ngồi để phận ép không chạm vào đầu xương cánh tay Hình 3.19 Vị trí sau – lệch 33 3.5.3 Thế tập trung đường hai vú Hiếm sử dụng Nó giúp thấy rõ phần vú, sát với thành ngực Bộ phận ép ép lên hai vú trội bên cần tập trung Chùn tia X từ hướng xuống Phải điều chỉnh tay thơng số chụp Hình3.20 Thế tập trung đường hai vú Hình ảnh cho thấy cách đặt tuyến vú Trong trường hợp này, phần yếu phần sâu vú trái 3.5.4 Thế tiếp tuyến 34 Mục đích: - Xác định vơi hóa hay ngồi tuyến vú: Thế có ích việc xác định vơi hố nghi ngờ da Vị trí vi vơi hố da mô da cho phép hướng đến chất lành tính - Để phân tích bờ liên quan khối u, định khác u sờ u bị che khuất mơ tuyến dày xung quanh hình X quang vú Cách thực Da nông nên chụp phải điều chỉnh thông số tay, không phim bị đen nhiễm tia Đặt dấu kim loại (BB) lên da bệnh nhân ngang khối u sờ ngang vi vơi hố nghi ngờ Xoay khung chữ U, nghiêng bệnh nhân cho chum tia X chiếu tiếp tuyến với u dấu BB, u xuất lớp mỡ da Hình 3.22 Kỹ thuật chụp tiếp tuyến 3.5.5 Thế “lăn” Sử dụng trường hợp muốn tách rời phần mơ tuyến chồng nhau, thí dụ tổn thương bị che khuất, nhát trường hợp tổn thương phát chuẩn Cách thực Đặt lại vú bệnh nhân lại chụp phat tổn thương Kỹ thuật viên đặt bàn tay phía vú lăn mô vú theo chiều ngược lại Ép vú vị trí vú lăn, đánh dấu chì cho biết hướng “lăn”, lăn hay vào 35 Hình 3.23 Cách thực “lăn” 3.5.6 Ép khu trú Đây kỹ thuật đơn giản áp dụng ngày nhiều Bộ phận ép kích thước nhỏ, ép vùng quan tâm trường hợp vú dày đặc So với ép vú toàn diện, ép khu trú cho phép giảm đáng kể độ dày vùng tuyến quan tâm mô tuyến trải rõ rệt Không cần thiết chuẩn trực chùm tia vùng ép khu trú Cách thực Dựa hình X quang vú ban đầu, kỹ thuật viên xác định vị trí ép khu trú cách đo khoảng cách từ chỗ tổn thương núm vú Cần tối thiểu khoảng cách: hình CC, khoagr phía sau núm vú tới ngang tổn thương, khoảng hay từ đường núm vú tới tổn thương, khoảng từ tổn thương tới da Kỹ thuật viên phải giả ép vú tay để xác định khoảng cách (vì đo hình vú ép) Kỹ thuật ép khu trú thường kèm với phóng cải thiện độ phân giải Hình 3.24 Kỹ thuật ép khu trú A Xác định vị trí tổn thương phim CC B Xác định vị trí tổn thương phim MLO C Xác định phim nguyên thuỷ vị trí tương đối tổn thương so với núm vú D Dùng bề ngang ngón tay để đo khồng cách từ núm vú đến đường giữa, đánh dấu vị trí tương đối tổn thương da bệnh nhân Đặt phận ép khu trú lên mốc 36 3.5.7 Chụp phóng đại Mục đích: - Phân tích chi tiết tổn thương cấu trúc vú: Hình phóng đại đơi hữu ích nhờ giúp phân biệt tổn thương lành tính với tổn thương ác tính dựa vào chi tiết đường bờ tính chất cấu trúc khác - Tìm tổn thương nhỏ, vơi hóa vi thể: hình phóng đại cịn thật hiệu việc xác định số lượng, phân bố hình thái vi vơi hố Cách thực Sử dụng giá đỡ phóng đại làm gia tăng khoảng cách vú ép cát xét với độ phóng đại x 1,5 đến x 2,0 tiêu điểm nhỏ đầu đèn tia X Nhắc nhỡ bệnh nhân cố gắng giữ yên tư thời gian phát tia tương đối dài Khoảng khơng khí chen vú phim ngăn ngừa số lớn tia khuyếch tán đến phim, Grid khơng cần thiết Hình 3.25 Kỹ thuật chụp phóng đại: Sử dụng giá đỡ phóng đại làm gia tăng khoảng cách vú ép phim, đưa vú đền gần đầu đèn, kết hợp ép khu trú vùng cần khảo sát 3.5.8 Thế nách: Cleopatre Mục đích: giúp thấy tồn nách phần lớn phần tuyến vú theo chếch Cách thực hiện: Đầu đèn xoay cho phim song song với đuôi nách, xoay bệnh nhân cho đuôi nách tiếp xúc với cát xét Cánh tay bên vú chụp đặt phía sau bờ cát xét với khuỷu gập bàn tay đặt tay cầm 37 Hình3.26 Kỹ thuật chụp vú nách 3.6 Chụp vú có túi đặt Chụp vú có túi đặt bơm nước muối sinh lý hay bơm Silicon đặt nhiều vấn đề đặc biệt cho bác sĩ kỹ thuật viên Các CC MLO thông thường phải điều chỉnh thông số tay thao tác ép phần bị hạn chế túi đặt Mục đích ép để tránh nhồ hình chuyển động đường bờ túi Ngoài phim chụp thấy túi đặt, nên chụp thêm hình đẩy lệch túi đặt sau Cách thực Túi đặt đẩy sau lên trên, sát vào thành ngực mô tuyến vú vuốt trước túi, đặt tiếp xúc với cát xét giữ lại phận ép Như vậy, ép phần trước mô tuyến vú nhiều Đối với CC, mô túi mơ phía trước kéo trước Đối với MLO, mơ tuyến phía ngồi túi kéo trước với mơ tuyến phía trước Thế thẳng – (CC) Bệnh nhân cúi trước tối đa để dễ tách rời mơ tuyến phía trước khỏi túi Nhẹ nhàng kéo mô tuyến phái trước trước, đẩy túi sau ngón tay Khi kéo mơ tuyến trước, cho bệnh nhân đứng thẳng dậy Yêu cầu bệnh nhân đặt bàn tay lên thành ngực bên vú chụp để lấp đầy khoảng cách bờ cát xét xương sườn túi bị đẩy lệch Đặt mô vú lên giá đỡ vú Bạn phải cảm nhận sđược bờ cát xét đụng vào ngón tay giữ mơ vú kéo phía trước u cầu bệnh nhân áp người sát vào bàn tay để làm di lệch túi nước lên sau Rút dần ngón tay giữ bờ túi đặt Từ từ hạ thấp phận ép vú Thế chếch – (MLO) Nên chụp trước cách bình thường để bệnh nhân hiểu diễn tiến Bệnh nhân cúi trước Cố gắng vuốt mô tuyến trước đẩy túi sau ngón tay Sau đó, cho bệnh nhân đứng thẳng đậy Yêu cầu bệnh nhân đặt tay lên tay cầm với góc cát xét nằm sau nách Hỏi bệnh nhân xem thấy bờ cát xét đụng vào vú hay vào xương sườn Nếu đụng vào xương sườn phải đặt lại tư từ đầu túi đặt chưa đẩy lệch đầy đủ Chú ý ép từ từ 38 Hình 3.27 Cách thực chụp vú có túi đặt Các thao tác giúp đẩy lệch túi đặt cho phép ép tốt phần trước vú so với để nguyên túi đặt vị trí tự nhiên E Hình ảnh sau đẩy túi, ép vú, chuẩn bị chụp Chất lượng hình ảnh Chất lượng hình ảnh tức khả mà X quang vú cung cấp thơng tin rõ ràng giúp cho chẩn đốn, lệ thuộc vào nhiều yếu tố độ tương phản, độ nhiễm tia X, độ nhiễu độ sắc nét 4.1 Độ tương phản Độ tương phản X quang định nghĩa độ biến thiên mật độ quang học vùng khác phim Những độ xám khác phim cho phép nhận biệt độ chênh lệch giảm thấu mô vú Khả tạo độ tương phản loại phim ngày cải thiện đáng kể Tuy nhiên,nó cịn phụ thuộc vào số yếu tố chủ quan chất lượng tia phát (chùm X đồng nhất, đỉnh kVp), trình rửa phim (điều kiện phịng tối,nhiệt độ, hóa chất, thời gian) kỹ thuật ép vú vấn đề sử dụng Grid Rửa phim trình ảnh hưởng nhiều lên chất lượng phim,đòi hỏi phảu tuân thủ hướng dẫn nhà sản xuất Thời gian rửa dài làm tăng độ tương phản đồng thời tăng nhiễu Độ tương phản cao chophép thấy phần dày phần mỏng 39 4.2 Độ nhiễm tia X Phim tương phản cao kVp thấp sử dụng chụp X quang vú phim – bìa tăng sáng làm độ nhiễm sáng thấp Nói cách khác, cần thay đổi nhỏ kVp hay mAs làm thay đổi rõ rệt mật độ quang học Chính phải chọn lựa cẩn thận thông số kVp mAs Đồng hồ tính thời gian phải có độ xác cao phải đánh giá từ lần định cỡ máy cách dùng phantom với độ dày khác Máy phát tia X phải phát lượng đầy đủ để chụp mô tuyến dày, lớn với thời gian phát tia hợp lý (dưới giây) Độ nhiễm tia X phim phải đánh giá điều kiện đọc phim chuẩn mực Các điều kiện bao gồm độ sáng đèn đọc điều chỉnh được, phòng đọc phim chiếu sáng ít, khơng có ánh đèn phản chiếu bề mặt phim, có bộp hận che bớt phần phim khơng quan tâm đèn đọc phim.Cơ ngực lớn phần có mật độ cao MLO nên độ nhiễm tia X phải đủ để thấy phần mô tuyến chồng lên Phim phơi nhiễm tia X thiếu làm kết âm tính giả, chi tiết mô tuyến dày không bộc lộ Khi phim phơi nhiễm tia X mức, nhận biết chi tiết mô tuyến dày lại khó nhìn phần da mơ da trừ có phận che bớt phần phim đèn đọc phim Độ nhiễm tia X cao làm chi tiết vùng mỏng phần mõ tuyến vú Tuy nhiên, gỡ gạc lại sai sót cách sử dụng đèn đọc phim thật sáng với việc che bớt phần phim đọc.Nhiễm tia khơng đủ sai sót khơng thuốc chữa, cách bắt buộc phải chụp lại 4.3 Độ nhiễu Nhiễu tức đốm phim X quang làm khả phân biệt chi tiết nhỏ vi vơi hóa Ngun nhân số lượng Photon phát hấp thu vùng khác bìa tăng sáng khơng ổn định, số lượng Photon dùng để tạo hình ảnh thấp dễ tạo nên tượng nhiễu Hệ thống ghi hình nhanh, nhiễm tia không đủ, rửa phim nhanh nhiều nhiễu Lưu ý phim có độ tương phản cao làm tượng nhiễu rõ 4.4 Độ sắc nét Độ sắc nét khả mà thiết bị X quang vú cho phép nhận biết rõ đường bờ Mất độ sắc nét gọi “mờ” Mờ dạng hình học, di động, độ tiếp xúc phim bìa tăng sáng Tăng kích thước tiêu điểm đầu đèn, tăng khoảng cách vật - phim, giảm khoảng cách nguồn – phim làm tăng độ mờ hình ảnh dạng hình học Mờ bìa tăng sang chất lượng bìa tăng sáng phim bìa tăng sáng khơng tiếp xúc thật tốt Ngày nay, người ta dùng bìa tăng sáng tốc độ nhanh Để bìa tăng sáng phim tiếp xúc tốt, sau lắp phim xong, nên chờ khoảng 15 phút để khí lọt bên bị loại bỏ hết 4.5 Ảnh giả Đó biến thiên mật độ khơng phản ánh chênh lệch giảm thấu thực bệnh nhân Ảnh giả phát sinh từ dụng cụ phát tia X, cát xét đựng phim, cách sử dụng phim bìa tăng sáng, máy rửa phim bệnh nhân Ảnh giả mật độ dương có ảnh tối (đen) thường cầmphim không cách ép lên 40 phim sau chụp trước rửa Ảnh giả mật độ - âm có ảnh sáng (trắng) thường cầm phim không cách ép lên phim trước chụp Chúng xảy trình tráng phim Các ảnh giả thường gặp bụi, vết xước, dấu vân tay Máy rửa phim nguyên nhân thương gặp ảnh giả, lăn, cặn hóa chất grid tạo nên ảnh giả chuyển động bị trục trặc để lại đường sọc phim 4.6 Các yếu tố khác 4.6.1 Kích thước phim Trước chụp nên lưu ý thể tạng bệnh nhân, dự đốn kích cỡ tuyến vú để sử dụng kích cỡ cát xét 18 x 24 cm hay 24 x 30 cm Thông thường thiết bị X quang vú cho phép sử dụng hai kích cỡ cát xét nêu Vú kích thước nhỏ chụp cát xét lớn dẫn tới tình trạng dư thừa phần không nhiễm tia, đặt tuyến vú không chuẩn, dễ di động… Kích thước phim nhỏ so với tuyến vú không lấy đủ phần cần thiết nếp gấp vú chếch – (MLO) nếp đường thẳng – (CC) 4.6.2 Vị trí vú Đối với MLO, phải lấy ngực lớn, phần lớn, nhỏ tạo góc 20 với bờ sau phim Bờ ngực lớn kéo dài xuống đường ngang núm vú Cố gắng lấy đủ nếp gấp vú Đối với CC, phải thấy phần mô mỡ sau tuyến ngực lớn, có nghĩa lấy đủ phần sâu tuyến Đường sau núm vú (PNL) CC nhỏ cm so với đường đo MLO Phải tránh để nếp gấp da lên phim chúng che lấp tổn thương đơi tạo nên cảm giác diện bất thường Một số nếp gấp da vùng nách khó tránh khỏi Kiểm tra chất lượng kỹ thuật Kỹ thuật viên phải thực việc kiểm tra chất lượng hàng ngày, hàng tuần, hàng tháng, tháng, tháng theo sổ tay kiểm tra chất lượng ACR (American College of Radiology) Thí dụ: ngày: vệ sinh phòng tối (nhiệt độ, độ ẩm), kiểm tra chất lượng máy rửa phim (hóa chất, nhiệt độ, thời gian, ống phim), tuần: vệ sinh bìa tăng sáng, đèn đọc phim (> 5500 lux), giá đỡ phim, phận ép, đọ chiếu sáng phòng đọc phim (, 86 lux), hình chụp Phantom Ít năm lần, chất lượng phải kiêm tra chuyên viên vật lý để điều chỉnh độ chuẩn trực, đọ phân giải, kilovolt, độ xác phận điều chỉnh phát tia tự động Liều nhiễm tia trung bình tuyến (ép vú 4,2 cm) không vượt mGy (0,3 rad) lần phát tia chụp với bìa tăng sáng – phim Đánh giá tiêu điểm để xác định độ phân giải Điện thực cho phép ± 5% so với hiển thị Hình chụp Phantom giúp kiểm sốt hệ thống máy chụp, máy rửa phim cách tối ưu nhằm đạt mật độ, độ tương phản, độ đồng chất lượng ảnh tốt Phải thực chụp Phantom tuần thay đổi loại phim, bìa tăng sáng 41 Tiêu chuẩn lâm sàng hình X quang vú bác sĩ X quang nhìn rõ lý giải Những phim khơng đủ xun thấu phải loại bỏ khơng có thơng tin “trắng” Phim mang tính pháp lý nên phải đánh dấu in nhãn họ tên xác, tất nằm chỗ, rõ ràng, đọc Người ta khuyến cáo nên ghi đầy đủ thông số kỹ thuật Chụp X quang ống tuyến sữa (quang ống tuyến - Galactography) Là khảo sát ống tuyến sau bơm thuốc cản quang vào ống tuyến 6.1 Mục đích, định chống định: Chụp X quang ống tuyến sữa nhằm phát giãn ống tuyến, hình cắt cụt hay đè đẩy ống tuyến u, nang…Kỹ thuật có giá trị chẩn đoán bệnh gây chảy dịch qua đầu núm vú giúp thấy rõ hình ảnh u nhú ống dẫn sữa bị giãn Hình Phim chụp cản quang ống tuyến sữa (Galactography) A Trước bơm B Sau bơm thuốc cản quang ngược dòng qua ống tuyến vùng núm vú thấy hình ống tuyến Chỉ định chụp ống tuyến sữa bệnh cảnh tiết dịch núm vú bệnh lý, bao gồm - Tiết dịch tự nhiên, sữa (trong, tơ, đục, xanh) tiết từ hay nhiều ống, thường bên vú Khơng có định trường hợp tiết dịch sau bóp nhẹ đầu núm vú tay, thường gặp nhiều phụ nữ - Tiết dịch có máu - Tiết dịch với kết tế bào học nghi ngờ Khơng có định chụp ống tuyến sữa trường hợp - Chảy sữa, nghĩa tiết dịch sữa, không liên quan tới thai kỳ hay cho bú Chảy sữa liên quan tới nồng độ cao Prolactin máu, nguyên phát hay thứ phát, xuất bên hai bên - Tiết dịch hai bên, từ nhiều ống tuyến (thanh tơ hay xanh) không ghi nhận bất thường tế bào học Đây hậu thăng hormone giãn ống tuyến sau viêm mạn Tóm lại, cách đánh giá xử trí trường hợp tiết dịch núm vú thay đổi tùy theo bác sĩ Thông thường đo nồng độ Prolactin xét nghiệm tế bào dịch tiết Trường hợp tất bình thường, khơng tiến 42 hành khác trừ dịch tiết có máu Chụp ống tuyến sữa khám nghiệm hồn hảo, nhiên giúp xác định diện, vị trí, độ lan rộng tổn thương bệnh nhân bị tiết dịch núm vú tự nhiên Chống định trường hợp xảy viêm nghiệm pháp làm tình trạng viêm trầm trọng Thận trọng trường hợp nhạy cảm với thuốc cản quang có Iod (CCĐ tương đối) 6.2 Kỹ thuật: phương pháp dễ làm không gây đau đớn 6.2.1 Chuẩn bị thuốc cản quang: Thuốc cản quang loại Iod tan nước giúp cho hình ảnh ống tuyến sữa lên rõ ràng 6.2.2 Các bước tiến hành: gồm hai 6.2.2.1 Thì chuẩn bị - Sát trùng đầu vú: Bệnh nhân nằm ngữa với tay bên đưa lên phía đầu Quan sát kỹ núm vú, chùi vết keratin làm che khuất miệng ống tuyến Trong số trường hợp, bóp bớt dịch tiết diện máu đơng chất tiết đặc - Xác định nong ống dẫn sữa: tìm ống sữa nghi ngờ tổn thương (tiết dịch) Phải rọi đủ sáng phóng đại đủ lớn để xác định miệng ống tuyến tiết dịch - Đặt ống thông nhỏ (kim đầu tù) vào sâu 1-2 cm, sử dụng kim chụp ống tuyến nước bọt 30G ống tiêm Luer – Lok với ml thuốc cản quang Iode - Bơm thuốc cản quang: Tiêm lượng nhỏ 0,2 đến 0,4 ml thuốc cản quang để không làm che lấp tổn thương nhỏ - Rút kim băng chặt đầu vú 6.2.2.2 Thì chụp: Tuyến vú chụp hai thế nghiêng – thẳng - dưới, - Tiến hành chụp phim thẳng nghiêng sau bơm thuốc (thì đầy thuốc) - Có thể chụp thêm phim đào thải thuốc phần - Có thể chụp chếch để tách ống dẫn sữa phân thùy cấp 2, 3… , đơi cần đến hình phóng đại Lưu ý: - Khơng tiêm khí vào ống tuyến - Trường hợp khơng có tiết dịch tuyến vú khơng thể đặt Catheter vào hệ thống ống tuyến - Nếu hệ thống ống tuyến chưa lấp thuốc cản quang đầy đủ, thực lại với thể tích thuốc cản quang lớn 6.3 Tác dụng phụ - Tiết dịch bệnh lý dường phối hợp giãn ống tuyến, chụp ống tuyến sữa gây viêm ống tuyến viêm vú Hiện tượng thực giảm nhiều từ sử dụng loại thuốc cản quang tan nước - Phản ứng dị ứng với thuốc cản quang xảy Dù phải chuẩn bị trước thuốc kháng dị ứng bệnh nhân có địa dị ứng biết 43 - Nếu tiêm vào thể tích lớn với sức ép cao, thuốc cản quang ngồi ống tuyến thấy bên tỏng chủ mô tuyến Đôi thấy thuốc cản quang số mạch bạch huyết Bệnh nhân than phiền đau Nếu thuốc ngồi hệ thống ống tuyến, nên ngưng khảo sát Thuốc cản quang hấp thu thực lại khảo sát vài ngày sau 6.4 Kết - Người ta khơng biết nhiều hình thái ống tuyến bình thường Dường chúng thay đổi chiều dài, cách thức phân nhánh, phân bố kính - Ống tuyến giãn nở nhiều để thành nang Giãn ống tuyến thường diện thay đổi xơ – nang viêm vú tương bào bán cấp hay mạn tính - Hình khuyết ống tuyến hay ống tuyến bị đứt đoạn gợi ý bệnh lý viêm tăng sinh - Chẩn đốn u nhú dương tính khoảng 50% số bệnh nhân bị tiết dịch núm vú tụ nhiên Người ta thường tìm thấy u nhú ống tuyến giãn nở nằm sau quầng núm vú Tuy nhiên, u nhú xuất nơi hệ thống ống tuyến không thiết diện giãn nở ống tuyến Những dấu hiệu gặp bao gồm hình khuyết, tắc nghẽn ống nhánh, đường bờ khơng - Ung thư vú biểu dạng tiết dịch núm vú tự nhiên X quang vú thường bình thường Ung thư ống tuyến tạo hình khuyết rõ nét, đường bờ ống tuyến khơng đều, biến đổi kính đột ngột ngắt đoạn hình ảnh cột thuốc cản quang Nói chung, hình ảnh cản quang ống tuyến tương tự u nhú, khơng thể chẩn đốn phân biệt dựa hình ảnh chụp cản quang ồng tuyến sữa - Bóng khí tạo ảnh giả khơng khó phân biệt Bóng khí sáng, có dạng trịn, thay đổi vị trí theo tư chiều khác Hiếm xảy thủng ống tuyến khiến thuốc cản quang ngồi ống tuyến Bệnh nhân có cảm giác đau, nóng tiêm thuốc Khi tăng áp lực tiêm, lượng thuốc thoát ngồi nhiều thấy xuất mạch bạch huyết Nếu lâm sàng nghi ngờ tổn thương ống tuyến mà kết chụp ống tuyến bình thường, nên thực lại lần cố gắng tìm tổn thương siêu âm - Khi phát tổn thương phim chụp cản quang ống tuyến sữa, thường tiến hành phẫu thuật Trước mổ, người ta chụp ống tuyến với chất tương phản Xanh Methylen để giúp bác sĩ phẫu thuật định vị tổn thương Tài liệu tham khảo PHẠM MINH THÔNG Kỹ thuật chụp X quang; nhà xuất Y học Hà nội, 2012 PHÍ ÍCH NGHỊ, TRƯƠNG HIẾU NGHĨA, VÕ TẤN ĐỨC Hình ảnh học tuyến vú tầm sốt ung thư vú; nhà xuất Y học Hà nội, 2009 DEBRA M IKEDA Breast Imaging; Elsevier Mosby, 2004 Lê Hồng Cúc Giáo trình nhũ ảnh 44 ... cách thực chiều chụp X quang vú Trình bày cách đánh giá chất lượng hình ảnh Trình bày cách thức kiểm tra chất lượng chụp X quang vú Chụp X quang vú kỹ thuật chụp X quang đặc biệt chụp tuyến vú... x 24 cm 24 x 30 cm chụp kích cỡ to nhỏ tuyến vú Đối với máy X quang kỹ thuật số phát triển, dù với kích thước phận tiếp nhận chụp chiều bệnh nhân 3.1 .2 Tính chất di động vú Tuyến vú trải từ x? ?ơng... thương tới da Kỹ thuật viên phải giả ép vú tay để x? ?c định khoảng cách (vì đo hình vú ép) Kỹ thuật ép khu trú thường kèm với phóng cải thiện độ phân giải Hình 3 .24 Kỹ thuật ép khu trú A X? ?c định vị