Tình huống lâm sàng tiêu hóa gan mật THGM YDS

MỤC LỤC KHÁM BỤNG Trang CÁC HỘI CHỨNG TIÊU HOÁ GAN MẬT 10 BƯỚC TIẾP CẬN ĐỂ CHẨN ĐOÁN BN BỆNH GAN MẬT 20 TIÊP CẬN BỆNH NHÂN XƠ GAN 26 TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ÁP XE GAN 31 TIẾP CẬN BỆNH NHÂN BÁNG BỤNG 34 TIẾP CẬN BỆNH NHÂN VÀNG DA 41 TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ 45 TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN SỚM BỆNH NHÂN ĐAU BỤNG CẤP 50 CẬP NHẬT 2012-TIẾP CẬN BỆNH NHÂN VIÊM T CẤP 56 KHÁM BỤNG I.KHÁM TỔNG QUÁT : Thể trạng :gầy ,béo phì Tri giác :Tónh , mê Sinh hiệu :M,HA, thân nhiệt, hô hấp => HC đáp ứng viêm tồn thân; shock ? Da niêm :Vàng, xạm đen, xuất huyết da, mạch … Móng trắng , móng dẹt … Lưỡi trắng , nấm, lưỡi đỏ gai II.KHÁM BỤNG:( Phân khu vùng bụng vùng / vùng ) Phòng khám đủ ánh sáng, đủ ấm Thầy thuốc ngồi bên phải BN A Tư BN : -BN tiểu trước khám bụng -Nằm ngữa , đầu kê gối mỏng , tay để dọc bên hông để ngực (nếu nằm đơi), gối co =>Thành bụng thư dãn Bôïc lộ vùng bụng :Từ ngang máu kiếm xương ức đến bờ xương mu B Nhìn : Từ phía chân BN nhìn lên Quan sát hình thái : a Đường cong thành bụng : + Bụng lõm lòng thuyền : Chướng dày , lõm phía => Hẹp môn vị + Bụng chướng : F ( fat, fluid, flatus, fetus, feces, fatal ) -Toàn thể :Báng bụng ( rốn lồi ), Béo phì ( rốn sâu ) -1/3 :U gan , U dày, chướng dày -1/3 :U buồng trứng, U tử cung, Bàng quang TK -Không :Tắc đại tràng sigma , khối u to b Da thành bụng :-Sẹo mổ củ, rạn da, vết trầy sướt, dấu Turner, dấu Cullen -Tuần hoàn bàng hệ cửa –chủ : TM rõ thượng vị có chiều dòng chảy từ lên, TM dạng đầu xứa tỏa từ rốn -Tuần hoàn bàng hệ chủ- chủ :Ở bên hông ,chiều dòng chảy từ lên c Rốn : Tìm thoát vị rốn ( rốn lồi ) ,thoát vị thành bụng ,thoát vị đường trắng Quan sát cử động : a Nhu động ruột :Thành bụng mỏng thấy nhu động ruột b Dấu rắn bò (Bán tắc ruột):  Ở thượng vị ,nếu rắn bò từ trái sang phải => Hẹp môn vị , từ phải sang trái => Bán tắc đại tràng ngang  Ở vùng rốn => Tắc ruột non  Dọc khung đại tràng => Tắc đoạn cuối đại tràng c Mạch nẩy: ĐMC đập thấy BN gầy ,BN không gầy => Phình ĐMC d Tham gia nhịp thở BT, không tham gia nhịp thở => VPM C Nghe (Trước sờ gỏ để tránh tăng nhu động ) m ruột : (Nghe màng ống nghe, bình thường nghe hố chậu phải rõ có van hồi manh tràng) -Bình thường thay đổi tần số rộng ( 5-34 lần /ph ) thay đổi nhu động sinh lý ( đói, no ).Trung bình âm ruột xuất 5-15 giây ( 4-12 lần / ph ) -Bêïnh lý :+ m ruột tăng cường độ tiêu chảy,tăng cường độ âm sắc ( réo ruột ) tắc ruột học + m ruột giảm tần số ,yếu cường độ: liệt ruột + m ruột : Nghe phút ¼ vùng bụng , đến phút mà âm ruột nào=> Liệt ruột năng, tắc ruột học giai đoạn cuối Trong VPM có khí tự ổ bụng ,nghe âm ruột , thật Không có liệt ruột nguyên phát => Khi âm ruột phải tìm nguyên nhân m thổi ( Nghe chuông ): - Động mạch :+Gan ( K gan, viêm gan cấp rượu ) +T( K tụy ,Xuất huyết nang giả tụy ) +ĐMC ( phình bóc tách ĐMC ) +ĐM thận( Hẹp ĐM thận gây tăng HA) Nghe thượng vị, nghe vùng thắt lưng +ĐM đùi ( Hẹp ĐM đùi ) Nghe cung đùi - Tónh mạch: Nghe ,ở thượng vị/ quanh rốn tuần hoàn bàng hệ cửa -chủ Tiếng cọ ( ): Nghe theo chu kỳ hô hấp.Nghe xương sườn nơi che phủ gan lách ( Còn gọi tiếng cọ X.sườn ) -Tiếng cọ bao gan : K gan, Gan bị sinh thiết ,viêm quanh gan lậu Nếu nghe vùng gan vừa có tiếng cọ vừa có âm thổi => K gan -Tiếng cọ bao lách : Nhồi máu lách Dấu óc ách: Nghe thượng vị Nghe vào sáng sớm, lúc BN chưa ăn uống gì, có dấu óc ách =>+ Hẹp môn vị + Dịch đại tràng ngang / Bn liệt ruột D Sờ gõ kết hợp ( Gõ đầu ngón tay phải lên khớp liên đốt xa ngón tay trái) Có phương pháp sờ : -Sờ nông :sờ bàn tay lên phần bụng ,ấn sâu # 1cm -Sờ sâu : Vừa sờ vừa daytheo chiều trước sau 4-5cm ngược chiều kim đồng hồ ấn sâu dần đến 4-5cm ,sờ tay tay ( thành bụng dầy ) Sờ ngón 2-3-4, có ngón 5.Nếu BN nhột ,đặt tay BN lên tay người khám Sờ nhẹ nhàng từ chỗ không đau đến chỗ đau Các triệu chứng thành bụng phúc mạc : a Phản ứng thành bụng :Viêm nhiễm ổ bụng -Sờ nông : thành bụng mềm.Sờ sâu :Thành bụng cứng b Co cứng thành bụng :Viêm phúc mạc -Nhìn thấy bụng không tham gia nhịp thở hằn -Sờ nông : Bụng cứng gỗ, ấn vào đau -Co cứng toàn thể : VPM toàn thể -Co cứng vùng:VPM khu trú viêm ruột thừa Phân biệt co cứng thành bụng tự ý vàkhông tự ý Co cứng thành bụng tự ý Co cứng thành bụng không tự ý 1.Do phản xạ co lạnh, nhột, tư 1.Do phúc mạc bị kích thích viêm không thư dãn nhiễm 2.Có thể loại trừ phản xạ co cứng 2.Không cách làm mềm nhiều cách 3.Co đối xứng 3.Thường không đối xứng 4.Hít vào co cứng ,thở thư dãn 4.Co cứng hô hấp 5.Không đau gồng thành bụng 5.Đau tăng gồng thành bụng ( Ngồi bật dậy ) c.Cảm ứng phúc mạc : VPM Dùng đầu ngón tay ấn nhẹ vào thành bụng => BN đau ,do PM viêm bị đụng chạm d.Phản ứng dội :VPM Đầu ngón ấn nhẹ nhàng vào thành bụng ,mỗi lúc ấn sâu ,rồi buông đột ngột => BN đau chói nơi ấn tay Tìm phản ứng dội dấu hiệu VPM không rõ rệt ( Khơng nên lập lại nhiều lần, có chẩn đốn ) Gan : -Xác định chiều cao gan ( gan phải 6-12cm đường trung đòn phải; gan trái 4-8cm đường xương ức) Sờ xác định bờ ,gỏ xác định bờ Bờ gan phải liên sườn đường trung đòn phải, bờ không sờ chạm Bờ gan trái liên sườn cạnh bờ trái xương ức, bờ sờ vài cm mấu kiếm xương ức -Nếu gan to :Xác định tính chất : Gan to thùy/ tồn ;Bờ sắc / tù ; Mật độ mềm/ chắc/ cứng ;Bề mặt láng / gồ ghề ;m thổi ;tiếng cọ; Đau / khơng đau; -Rung gan, ấn kẻ sườn ( Làm căng bao gan đột ngột ) - Gõ để xác định vùng đục trước gan Xaùc định gan to PP móc gan : Khám Lách :3 phương pháp a Sờ :Theo trục lách ( Đường nách đến điểm bờ xương mu ) Nếu sờ : Lách to chia làm độ ( Độ :mấp mé bờ sườn trái; Độ :Ngang rốn ; Độ : độ &3 ; Độ : rốn ) b Gõ theo phương pháp Castell ( Khi lách to kín đáo, chưa tới độ ):BN nằm ngữa , gõ điểm giao đường nách trước khoảng gian sườn thấp ( Điểm Castell) hô hấp +Nếu hít vào thở cố gõ => lách không to +Nếu hít vào sâu gõ đục, thở cố gõ => lách to phương pháp gõ Hạn chế phương pháp : BN vừa ăn xong, báng bụng lượng nhiều c Móc lách( Khi lách to sau, sờ gõ không phát được) :BN nằm nghiêng phải ( Hoặc nằm ngữa ,tay trái BN lót phía sau hạ sườn trái ) , người khám nhìn phía chân BN, dùng tay móc sâu hạ sườn trái, bảo BN hít thở sâu Nếu lách to ,tay người khám chạm lách BN hít vào Khối u : Mô tả khối u với 12 đặc điểm :Vị trí, kích thước ,øhình dạng, mật độ, bề mặt, bờ, di động, đau hay không ,đập theo nhịp tim( U mạch máu ), có thường xuyên / lúc có lúc không,đục hay , nông hay sâu - U mềm xuất vùng rốn,vùng bẹn -bìu, vùng đùi ,khi đè vào khối thoát vị , đè vào không BN đau thoát vị nghẹt - U lúc có lúc không : khôùi u lồng ruột - Thận sa :đứng ngồi có ,nằm ngữa biến mất.Nằm nghiêng đối bên xuất - U thượng vị di động theo nhịp thở : U gan trái - U di động, không theo nhịp thở => U hạch mạc treo Không di động theo nhịp thở : U dày, u nang giả tụy Khám mật & tụy: a Điểm Murphy :Điểm giao bờ thẳng bụng sụn sườn thứ bên phải b Xác định điểm túi mật theo phương pháp Grey Turner( thành bụng nhão, không xác định điểm túi mật pp ) :Đường vẽ từ gai chậu trước ( bên trái ) ngang qua rốn ,cắt hạ sườn phải điểm túi mật Nguồn : Sherlok Diseases 2011 c Nghiệm pháp Murphy ( + )=> Viêm túi mật cấp d Khám xác định túi mật to : Ung thư túi mật, U đầu t e Tam giác mật –tụy :tam giác Chauffard –Rivet hợp đường rốn –mũi ức, đường phân giác góc vuông khu ¼ phải bờ sườn phải Bệnh đầu tụy OMC đau đỉnh tam giác nầy ( Góc rốn ) f Điểm Mayo-Robson :Điểm sườn lưng trái (+) => Viêm tụy cấp g Điểm mũi ức :Ở mũi kiếm xương ức (+) => Giun chui OM, sỏi nhánh gan trái h Các điểm đau khác mật tụy :Điểm đau ruột thừa, điểm đau DD, tá tràng Khám tìm dấu hiệu khác: a Dấu ( giảm) vùng đục trước gan : BN nằm tư Fowler , gõ vào vùng gan ( đường trung đòn phải đường nách ) nghe tiếng vang => Thủng tạng rỗng b Dấu Bouveret : Đặt tay lên thành bụng thấy có cảm giác cuồn cuộn tay, dày tăng co bóp có hẹp môn vị c Dấu Rovsing : Bàn tay thầy thuốc đặt hố chậu trái, ấn đẩy thành bụng phía phải, ruột thừa bị viêm BN đau chói hố chậu phảivì quai ruột non chạm vào ruột thừa Khi thầy thuốc lấy tay lên đột ngột ,BN đau tăng lên => phản ứng dội ( +) d Dấu courvoisier : Sờ túi mật to BN vàng da tắc mật => U đầu tụy/ ống mật chủ Khám tiết niệu : a Thận : Chạm thận , bập bềnh thận , rung thận b Điểm đau thận : Điểm sườn sống điểm sườn –lưng c Niệu quản :Các điểm đau niệu quản ( cạnh rốn ) ( Giao điểm 1/3 1/3 đường liên gai chậu trước ) d Bàng quang : Cầu bàng quang bí tiểu , bàng quang thần kinh e Điểm đau buồng trứng :Điểm đường nối gai chậu trước với bờ xương mu E Xác định cổ trướng toàn thể: Bụng bè bên trọng lượng dịch ( Bulging of flanks ) Ở BN béo phì thành bụng yếu có dấu hiệu Vùng đục di chuyển ( Shifting dullness ) Gõ vang vùng đỉnh, gõ ñuïc xung quanh ( Distribution of tympany ) : Gõ hình nang hoa rốn Nếu gõ đục vùng đỉnh , gõ vang xung quanh có nguyên nhân: - U nang buồng trứng lớn - Báng bụng khu trú Phân biệt nghiệm pháp thước ( NPCT ).Nếu NPCT (+) u nang buồng trứng lớn Dấu sóng vỗ ( Fluid wave ) Dấu vũng nước : phát báng bụng lượng # 120ml III.KHÁM HẬU MÔN TRỰC TRÀNG : Tư BN: - Khám hậu môn :Nằm phủ phục chân quỳ dạng , mông cao đầu thấp - Khám trực tràng :Nằm nghiêng chân duỗi chân co Hoặc tư khám hậu môn Khám hậu môn : Phát rò hậu môn nếp nhăn hậu môn, tró ngoại, sa trực tràng Thăm trực tràng :  Cần thiết BN nghi ngờ tắc ruột , -Nếu tắc ruột bóng trực tràng rỗng, phân -Nếu tắc ruột ung thư đoạn thấp trực tràng hay ống hậu môn đầu ngón tay chạm khối u sần sùi , rút tay có máu theo găng  VPM,thai tử cung vỡ :Túi Dougla căng phồng ,ấn vào đau (Tiếng kêu Dougla )  Tró nội : Từng búi căng phồng, ngoằn ngoèo niêm mạc , rút tay có máu theo găng  Khám tiền liệt tuyến ( BN nam ) : To bình thường cứng => U IV.KHÁM CHẤT THẢI TIẾT :1 Chất nôn 2.Nước tiểu : Foam test Phân XN :- BUN tăng creatinin => XHTH ( Protein máu hấp thu qua ruột non kết hợp tình trạng giảm thể tích máu ĐM ) - Nội soi thực quản -dạ dày –tá tràng / nội soi trực tràng ( Tró, U trực tràng, viêm trực tràng xuất huyết) / đại tràng Nếu tất đường nội soi không thấy máu chảy , BN cần xác định phương pháp chẩn đoán sâu : Chụp ĐM chọn lọc ,Enteroscopy,Capsule endoscopy  Xác định độ nặng dựa vào biểu lâm sàng : Lượng máu mất, lượng máu truyền ,sinh hiệu , biểu giảm tưới máu quan :tri giác , da niêm ,thiểu niệu , đau ngực.=> Cận lâm sàng :Hematocrit sau bù đủ dịch (hoặc sau 24-48 giờ, diễn tiến tự nhiên, sau máu cầm)  n định hay chưa dựa vào : -Lâm sàng :hỏi bệnh khám trực tràng XHTH ổn định tiêu phân vàng >48 -CLS : Hematocrit ổn định tăng tương ứng với lượng máu truyền vào.Nếu sau truyền máu mà Hematocrit không tăng giảm thêm => chảy máu  Biện luận nguyên nhân ,dựa vào triệu chứng hội chứng kèm -Loét DDTT, Vở dãn TMTQ,HC Mallory Weiss…  Cận lâm sàng để chẩn đoán nguyên nhân IX.Chẩn đoán sơ chẩn đoán phân biệt : XHTH trên/ – Mức độ ( nhẹ-trung bình- nặng 1-2-3 )- Diễn tiến ( n định, tiến triển )Nguyên nhân ( loét DDTT, Vỡ dãn TMTQ…) Đề nghị XN : + XN thường quy :CTM, BUN, Creatinin, Glycemia, ECG, Xquang phổi,đông máu toàn + XN chẩn đoán :Xquang DDTT , nội soi TQDDTT + XN theo dõi : Hct, Ione đồ, Bun, Creatinin + XN tầm soát : Huyết chẩn đoán X.Tiên lượng nguy chảy máu tái phát tử vong BN xhth trên: -Rockall lâm sàng ( trước nội soi ) có điểm có tiên lượng chảy máu tái phát -Rockall toàn thể ( sau nội soi ) < điểm : chảy máu tái phát thấp, không tử vong 48 Đánh giá khả cần phải can thiệp dựa theo thang điểm Blatchford : 49 50 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SỚM BN ĐAU BỤNG CẤP (Coper’s Early Diagnosis of the acute Abdomen Ed 21 2005 ) Để chẩn đoán sớm case đau bụng cấp , điều quan trọng hỏi bệnh sử đầy đủ, ghi nhận triệu chứng xác theo thứ tự thời gian kết hợp với khám lâm sàng phương pháp ( phải khám khám lại nhiều lần với BS ) Lúc CLS khơng giúp mà lại làm trì hỗn chẩn đốn sớm Kiến thức nền, cần cho chẩn đoán sớm : Giải phẫu, sinh lý sinh lý bệnh I.Dịch tễ : Tuổi : -Tắc đại tràng K xảy trước 30 tuổi ( Thường sau 40 ) -Viêm tụy cấp rượu xảy 20 tuổi -Thủng DD không gặp BN < 15 tuổi II.Lý nhập viện : Đau bụng III.Bệnh sử : Thời gian từ lúc khởi phát đau đến lúc nhập viện ? -Càng ngắn, bệnh trầm trọng Phân tích tính chất đau: 2.1.Thời điểm tính chất đau lúc khởi phát :Hỏi, BN làm lúc đau khởi phát ? - Đau đánh thức BN ngủ, thường bụng ngoại khoa - Đau khắp bụng dội lúc khởi phát : Vở / thủng tạng  VPM Tuy nhiên thủng tá tràng sau PM , vị trí đau lúc khởi phát hố chậu phải- hông phải 2.2.Vị trí đau lúc khởi phát di chuyển vị trí khác sau : - Khởi phát : Đau tạng ,liên quan đến nguồn gốc phôi thai thuộc ruột nào(Trước/giữa/sau) - Di chuyển : Đau thành VRT cấp lúc khởi phát, đau quanh rốn/ thượng vị ( Ruột thừa có nguồn gốc phôi thai thuộc ruột giữa) sau 6-8 di chuyển xuống hố chậu phải ( Đau thành ) 2.3.Cường độ : - Đau đột ngột dội:Thủng dày, Vỡ tạng, Thai tử cung vỡ , phình bóc tách ĐMC bụng -Đau tăng dần :Viêm t cấp, viêm túi mật cấp, Tắc ruột, thủng ruột, viêm túi thừa, 2.4 Đặc điểm : -Đau rát bỏng ( Thủng DD ); Đau xé ( Phình bóc tách ĐMC) 2.5.Hướng lan : Do sợi TK chi phối tạng vùng da ( lan đến ) Cảm giác đau vị trí xa nơi nguồn bị bệnh Thí dụ : Túi mật nhận nhánh TK hướng tâm nhỏ từ TK hoành phải (C3-5 ) => Khi túi mật viêm BN thấy đau liên tục vai phaûi 2.6.Yếu tố tăng / giảm đau : -Đau giảm ngồi cúi phía trước, thường có nguồn gốc sau phúc mạc viêm tụy cấp 2.7.Triệu chứng kèm : + Nôn đau bụng cấp thường nguyên nhân sau : a.Sự kích thích mức lên TK phúc mạc / mạc treo : Thủng DD ( Nôn lúc vừa thủng ), họai tử ruột thừa, U nang buồng trứng xoắn b.Tắc nghẽn ống trơn : Niệu quản , ống mật, ống tiêu hóa Do bệnh lý ống tiêu hóa : Nôn xong giảm đau có triệu chứng buồn nôn 51 Ngồi cịn có nơn phản xạ : Khi nội tạng bị căng đột ngột  gây phản xạ nôn Phản xạ nôn có đặc điểm: (1) Không làm dịu đau (2) Thường không kèm cảm giác buồn nôn.Trong viêm tụy cấp ,nôn viêm gâytăng kích thước tụy kích thích phản xạ nơn Sự liên quan đau nôn : -Hiếm nôn xảy lúc đau đau khởi phát sau nôn -Nôn thường xảy sau đau - Trong tắc ruột thời gian từ lúc khởi phát đau quặn nơn ,giúp hướng tới vị trí tắc: + Rất sớm, sau đau : Tắc tá tràng ( sỏi ) + Muộn tắc đoạn xa ruột non ( Chất nôn thay đổi : thức ăn DD mật xanh mật vàng ) + Rất trễ tắc đại tràng Chất nôn :Dịch dày, dịch mật , phân … +Chán ăn :Mất cảm giác thèm ăn dấu hiệu quan trọng VRT cấp ( Ở trẻ cần hỏi bửa ăn sau thấy ngon bủa ăn thấy chán vào lúc hỏi xem có muốn ăn thứ mà thường ngày thích không ) +Đi tiêu :Táo bón tiêu chảy Không tiêu ( Đau-nôn –bí -trướng ) BN có chẩn đốn điều trị , đâu chưa?-kết sau ? Hiện BN có triệu chứng ? 52 IV.Tiền :( Tìm ngun nhân bệnh gây triệu chứng đau bụng cấp , mà ta nghĩ đến sau hỏi bệnh sử ) Nghieän rượu : Viêm tụy cấp Phẫu thuật bụng : Tắc ruột dính… V.Lược qua quan : ( Để phát triệu chứng biến chứng bệnh đồng thời phát BN cịn có bệnh lý khác kèm ) Tim mạch Hô hấp Gan mật 4.Tiết niệu Cơ xương khớp 6.Thần kinh VI.Khám lâm sàng : Tổng trạng : 1.1 Tri giác : 1.2 Thể trạng 1.3 Sinh hiệu : -.BN có HC shock khơng ? ( HA tâm thu < 90mmHg, HA động mạch trung bình < 60mmHg ) - BN có HC đáp ứng viêm tồn thân khơng ? a Thân nhiệt : -Sốt cao thường gạpë giai đọan sớm đau bụng cấp, ngọai trừ VTC sỏi ( có nhiễm trùng đường mật ) -Nếu sốt cao thời điểm khởi phát đau bụng cấp ,thì nguyên nhân thường thận lôøng ngực -Thân nhiệt bình thường lúc khởi phát VRT ( sốt nhẹ sau đau khu trú hố chậu phải ), giai đọan sớm thủng DD, tắc ruột b Mạch nhanh thường kèm với đau bụng cấp ( VPM , xuất huyết nội, VRT ) Sau chấn thương bụng ,theo dõi mạch suy đóan có vấn đề ổ bụng,tuy nhiên mạch bình thường không lọai trừ giai đọan sớm đau bụng cấp c Tần số hô hấp : giúp phân biệt đau bụng cấp có nguồn gốc ngực hay bụng - Tần số HH tăng gấp đôi => Nguồn gốc ngực Tuy nhiên cần lọai trừ tăng thông khí lo âu - Tần số hô hấp tăng VPM, tắc ruột , Xuất huyết ổ bụng d HA tăng lên đau bụng cấp , giảm choáng nhiễm trùng, nhiễm độc 1.4.Da niêm : Da lạnh niêm nhợt đau bụng cấp kèm xuất huyết nội 2.Khám vùng : a Đầu mặt cổ b.Ngực c.Bụng : Nhìn : Tư :  BN viêm phúc mạc : Nằm im- gối co (để bụng bớt căng  giảm đau ) 53 BN Viêm t cấp ( hay quan sau phúc mạc ) :nằm tư cò súng / phôi thai BN đau quặn ruột điển hình nằm im ,thường lăn lộn Bụng :  Chướng báng hay tắc ruột non  Ở BN gầy tăng nhu động ruột nhìn thấy thành bụng  Mãng bầm hông ( Dấu Grey Turner ) hay quanh rốn ( Dấu Cullen ) Gặp viêm t thể xuất huyết hay thai tử cung Nghe: Trong tất phương pháp khám bụng, NGHE phương pháp có giá trị chẩn đóan dễ nhầm lẫn - Âm ruột tăng bán tắc ruột hay tắc ruột hoàn toàn giai đoạn đầu ,điển hình nghe tiếng réo ruột - Âm ruột giảm hay liệt ruột nhiều nguyên nhân rối loạn điện giải, VPM, viêm t cấp ,giai đoạn sau tắc ruột học - Tiếng cọ lách/ gan Tiếng thổi phình bóc tách ĐMC.Tuy nhiên âm thổi không lọai trừ phình bóc tách ĐMC Gõ sờ: -Gõ xác định vùng đục trước gan : Từ liên sườn V đến hạ sườn phải đường trung đòn từ LS VII  XI đường nách Vùng đục trước gan xác định tốt đường nách giữa: Thủng tạng rỗng ( Cần lọai trừ gan teo , chướng đại tràng gốc gan ) -Gõ vang khắp bụng : Tắc ruột -Sờ :Phản ứng thành bụng , phản ứng dội ( Rebound tenderness ), dấu cảm ứng phúc mạc Nên nhớ người già BN nặng dù dấu kích thích phúc mạc không loại trừ VPM d.Thăm trực tràng khám vùng chậu : không bỏ qua, có giá trị chẩn đốn sớm VII.Tóm tắt bệnh án : VIII.Đặt vấn đề biện luận chẩn đoán : BIỆN LUẬN LÂM SÀNG : Đau bụng cấp có dấu hiệu :Đau –Shock –Nôn – Co cứng thành bụng chướng bụng Đau bụng cấp trầm trọng thường có dấu hiệu Một số bệnh cảnh đau bụng cấp, tóm tắt sau đây, giúp biện luận chẩn đoán phân biệt:   VIÊM RUỘT THỪA CẤP : Diễn tiến điễn hình ,gồm giai đoạn 24 đầu: Đột ngột đau thượng vị/ quanh rốn Vài sau ( 3-4 ) Biểu rối loạn tiêu hóa, chán ăn khơng thể thiếu Khu trú hố chậu phải , sau khởi phát 6-8 Sốt nhẹ, xuất sau đau khu trú HCP CTM, có BC đa nhân trung tính tăng rõ trước 24 54 VIÊM TÚI MẬT CẤP DO SỎI: Đau thượng vị liên tục 4-6 Lúc sờ túi mật to khơng đau Rối loạn tiêu hóa xảy sớm sau khởi phát không định Vàng da gặp Giảm/ hết đau khoảng 4-5 Đau lại , lúc đau di chuyển đến hạ sườn phải ( Đau tạng Đau thành ) Bắt đầu biểu VPM khu trú, khám có dấu Murphy HC đáp ứng viêm tồn thân NHỒI MÁU MẠC TREO: Tiền sử : -Có đau thiếu máu cục ruột -NMCT BN bị rung nhĩ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Đau bụng đột ngột thượng vị / quanh rốn, tăng ăn vào thường kèm theo nôn / buồn nôn Chướng bụng tăng dần , khơng có phản ứng thành bụng Sau vài ngày, tiêu phân máu từ vi thể đại thể Điển hình : tiêu máu máu cá Sốt, BC tăng, mạch nhanh, tụt HA biểu trễ Do NMMT giai đoạn sớm khơng có dấu hiệu chun biệt, nên > 50% BN đau bụng cấp NMMT nghĩ đến sau 3-4 ngày khởi phát => Nguy cắt bỏ ruột cao CT cản quang giúp chẩn đoán xác định Lưu ý : -Khi BN rung nhĩ bị đau bụng cấp, nguyên nhân nghĩ đến phải NMMT (do tắc nghẽn ĐM mạc treo tràng ) có nguyên nhân khác chứng minh THỦNG Ổ LOÉT DDTT VÀO Ổ BỤNG: Giai đoạn sớm : đầu Giai đoạn trung gian:2-12 Cơ : 1.Cơ : đau giảm Tuy Đau bụng đột ngột, bắt đầu thượng nhiên đau tăng di chuyển vị hạ vị  khắp bụng thể, nên BN nằm bất động Nôn Đau lan lên đỉnh xương bã Người ngồi nhìn vào, thấy BN vai Nơn Thực thể : 2.Thực thể : Chi lạnh, mặt tốt mồ Chi ấm hơn, hết tốt mồ hôi Sinh hiệu :M nhỏ(co mạch ngoại biên) Sinh hiệu : Thân nhiệt < 37 độ -Mạch , nhiệt Bình thường Thở nhanh nơng -Hơ hấp : thở nhanh nông Khám bụng :Ấn đau khắp bụng Khám bụng : Bụng cứng gỗ CLS : Mất vùng đục trước gan -Xquang bụng đứng : chưa thấyliềm 3.CLS : hoành -CTM, CRP -Siêu âm bụng -Xquang bụng đứng : Có liềm (Nếu thủng nhỏ, triệu chứng khơng rõ hồnh ràng, thời gian giai đoạn -Siêu âm bụng dài ,thủng lớn thời gian ngắn hơn) -CT Scan bụng Giai đoạn trễ : sau 12 1.Cơ năng: Bụng đau chướng Nôn nhiều 2.Thực thể : Biểu shock VPM vi trùng Sinh hiệu :M nhanh nhỏ Thân nhiệt tăng, HA tụt Khám bụng : Bụng chướng ,ấn đau khắp bụng.Thành bụng không cứng gỗ 3.CLS : -CTM,CRP,chức thận -Xquang bụng đứng : Có liềm hồnh -Siêu âm bụng -CT Scan bụng 55 TẮC RUỘT: Đau : Dữ dội ,quặn ( âm ỉ ).Trong đau ,thấy “dấu rắn bò” Nôn : Xảy sớm hay muộn tùy thuộc vị trí tắc ruột cao hay thấp Bí : Xảy giai đoạn trễ Khi có triệu chứng khác tắc ruột giai đoạn sớm khơng cần phải chờ 12-24 để có bí trung đại tiện Chướng : Nhẹ tắc ruột cao ; Chướng nhiều tắc ruột thấp Khi chướng xuất thường BN đau ấn vào quai ruột dãn THAI NGỒI TỬ CUNG VỠ: Khơng thấy kinh hay rối loạn kinh nguyệt ( 1-2 tháng ) Đau phản ứng thành bụng bên hạ vị ấn Chảy máu từ tử cung PHÌNH BĨC TÁCH ĐMC BỤNG:Tỷ lệ tử vong tăng 1% 24-48 đầu, cần chẩn đoán điều trị sớm Gợi ý: 1.Bệnh gây PBT ( Tăng HA ) Đau thượng vị liên tục 3.Tăng HA lúc nhập viện NMCT VÙNG HỒNH :Đau thượng vị liên tục BN có nguy cao BMV VIÊM TỤY CẤP ( xem tiếp cận BN viêm tụy cấp ) IX.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT : Đề nghị cận lâm sàng : XN máu :  CTM : BC tăng có nhiễm trùng, giảm suy giảm miễn dịch ,nhiễm trùng huyết nặng ( Ức chế tuỷ ) Hct giảm xuất huyết nội Hct tăng ( > 44% ) lúc nhập viện, yếu tố tiên lượng nặng VTC  Ion đồ : Rối loạn điện giải thường xảy BN đau bụng cấp ( ói mủa… )  Amylase tăng VTC, tắc ruột, bệnh đại tràng thiếu máu cục  Bilirubin, SGOT SGPT, Alkalinphosphatase : Tắc mật gan / gan  Khí máu ĐM : Thay đổi đau bụng cấp TPTNT :BC có nhiều ( Viêm đài bễ thận cấp ) HC nhiều ( Sỏi niệu) ECG : Bệnh tim thiếu máu cục ,NMCT Xquang ngực : Viêm phổi thuỳ, thuyên tắc phổi, liềm hoành Trung thất rộng phình bóc tách ĐMC Xquang bụng :  Trong viêm t cấp  Trong tắc ruột Các XN khác : Siêu âm,CTScan ,Chọc dò chẩn đoanù Lưu ý :Trong chẩn đốn sớm đau bụng cấp, tất phương pháp CLS đại mà có, khơng thể bù đắp bệnh sử nghèo nàn khám lâm sàng không đầy đủ 56 CẬP NHẬT 2012-TIẾP CẬN BN VIÊM T CẤP VTC tình trạng viêm tụy mô quanh tụy từ họat hóa men tụy lòng tụy,đặc biệt tripsin I Một số yếu tố liên quan ( Trong phần hành chánh ): Tuổi : tiên lượng nặng > 55 VTC rượu ; > 70 VTC không rượu Nam# 40 tuổi ( rượu ) ; Nữ > 40 tuổi( sỏi mật ) Ngày nhập viện ( lúc nhập viện/ vòng 48 )để khảo sát yếu tố tiên lượng II Lý vào viện : Đau bụng vùng thượng vị / ¼ trái / quanh rốn III Bệnh sử : -Bửa ăn thịnh soạn nhiều mỡ / rượu ( VTC rượu xảy sau uống rượu ngày)  Đau thượng vị / ¼ trái / quanh rốn  Đau tăng cường độ đạt đỉnh vòng 30phút Đau bụng lan sau lưng (50% ), ngực, hạ vị Đau tăng nằm ngữa giảm ngồi hay nằm tư cò súng Đau liên tục kèm nôn dội ( đơi khơng nơn ), sau nôn không giảm đau Tuy nhiên có 5-10% VTC không đau ( VTC xảy thời gian hậu phẫu ) -Diễn tiến : +Sốt nhẹ ù (90%) phản ứng viêm xảy vài ngày đầu.Sốt cao kèm lạnh run xảy từ đầu gặp nhiễm trùng đường mật sỏi kèm VTC + Cảm giác chướng bụng ( liệt ruột ) + Vàng da thoáng qua (20-30% ) Vàng da rõ VTC sỏi + XHTH stress, HC Mallory Weiss, Vỡ dãn TM phình vị huyết khối TM lách , nang giả t + Đau lan xuống hố chậu trái hạ vị dịch xuất tiết tụy lan dọc theo đại tràng trái D.Tiền : (Tìm nguyên nhân ) Sỏi túi mật ( dk < 5mm) gây VTC VN chiếm 75% Có thêû gây VTC tái tái lại nhiều lần ,nếu không cắt bỏ túi mật sau lần VTC Rượu :VTC lần đầu xảy sau – 10 năm uống rượu , với >50g Ethanol/ngày Rượu sỏi mật nguyên nhân gây VTC Giun chui ống mật ( không sổ giun định kỳ ) Phẫu thuật vùng bụng quanh tụy cắt DD, cắt lách, mổ đường mật Loét DDTT thủng dò vào tụy ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography ) VTC xảy 5-10% sau ERCP VTC sau ERCP 2-6 vài ngày RL chuyển hoá : -Tăng TG ( nghiện rượu, đái tháo đường, uống thuốc ngừa thai) -Tăng calci máu nguyên nhân nàonồng độ ion calci tăng dịch t / mô tụy  hoạt hóa trypsinogen  tiêu huỹ protein tụy( VTC hoại tử cường cận giáp ) Thuốc :Ngừa thai (estrogen); KS sulfamid,tetra ;Lợi tiểu ; perindopril IV Lược qua quan (khảo sát biến chứng suy quan): Tim mạch :Triệu chứng choáng (mệt, hồi hôïp, đau ngực ) 57 Hô hấp :tím tái ( HC nguy kịch hô hấp ),khó thở ,ho khan ( TDMP trái ) ,đau ngực kèm ho khạc đàm mủ viêm phổi Tiêu hóa:Nôn máu , tiêu phân đen Tiết niệu : thể tích nước tiểu < 50ml/ => Suy thận, tiên lượng nặng Cơ xương khớp :Đau khớp, tetany hạ calci máu Mắt : Mù đột ngột tắc ĐM võng mạc ( Bệnh VM Purtscher) V Khám lâm sàng :Biểu bệnh biếnchứng : Thể trạng :Béo phì => sỏi túi mật ;tăng TG máu Tri giác :  Bệnh não tụy :Những độc chất men tụy gây tổn thương não  Mất định hướng, lú lẫn, nói nhảm, kích động ,hôn mê  Rối loạn tri giác suy hô hấp / choáng Sinh hiệu : -Có HC đáp ứng viêm tồn thân khơng ?Có shock khơng ? - HA tâm thu < 90mmHg , HA trung bình < 60mmHg => có Shock BN bị Shock giảm thể tích ói nhiều , liệt ruột ( thành lập khoang thứ ba chứa nước ), tăng tính thấm thành mạch thoát dịch vào khoang phúc mạc khoang sau phúc mạc - Mạch nhanh gặp 40% trường hợp Do giảm thể tích nội mạch ,tăng tính thấm thành mạch ,dãn mạch , xuất huyết Mạch nhanh > 130l/phút :dấu hiệu nặng - Sốt > 38 độ Lúc khởi phát không sốt Sau 1-3 ngày sốt phản ứng viêm dấu hiệu thường gặp, sau tuần thứ , sốt + BC > 20.000/mm3=> nhiễm trùng mô tụy hoại tử, Hoại tử quanh tụy có võ bao bị nhiểm trùng ,Nhiễm trùng nang giả t - Hô hấp : thở nhanh nông ( PaO2 < 60mmHg :tiên lượng nặng ) Trong giai đoạn sớm VTC , Khi BN có M >90 lần/phút , sốt >38 độ < 36 độ, Hô hấp > 20 lần/ phút =>BN có HC đáp ứng viêm tồn thân , tồn sau 48 giờ nguy cao suy quan 2.Da niêm : -Vàng da thoáng qua sỏi ống mật chủ bị chèn ép phù nề đầu tụy -Phù :Suy thận cấp hoại tử ống thận cấp hậu nước -Da lạnh, nhày nhớp mồ hôi, bơng => Shock 3.Khám ngực :  Tim nhanh  Phổi :Phát Xẹp phổi , viêm phổi ,Tràn dịch màng phổi trái HC nguy kịch hô hấp cấp( ARDS = Acute respiratory distress syndrome ) 4.Khám bụng : a.Nhìn :-Chướng hơi/ nước -Xuất huyết sau PM VTC thể hoại tử –xuất huyết : + Dấu Cullen :Bầm máu quanh rốn + Dấu Turner :Bầm máu vùng hông b.Nghe : Âm ruột giảm / ¼ trái ( liệt ruột khu trú phản ứng viêm lân cận) khắp bụng( liệt ruột toàn thể thường kèm VPM ) c.Sờ & gõ :Phản ứng thành bụng ½ bụng trên/ khắp bụng ,ở giai đoạn trễ sờ nang giả tụy( Nang giả t nhỏ ,khó sờ thấy ,chỉ phát CT /siêu âm ) 58 5.Xương khớp : Do hoại tử mở gây ( Hiếm gặp ) : + Hoại tử tuỷ xương đầu xương dài xảy sau 3-6 tuần VTC + Hoại tử bao hoạt dịch gâyviêm đa khớp VI.Tóm tắt bệnh án ; Lưu ý thời điểm khởi phát thời điểm nhập viện VII.Đặt vấn đề biện luận chẩn đoán : VIII Chẩn đốn sơ chẩn đốn phân biệt : CHẨN ĐỐN SƠ BỘ VIÊM T CẤP -NGÀY THỨ MẤY- THỂ PHÙ NỀ/ HOẠI TỬÏ-MỨC ĐỘ NHẸ/NẶNG TB/NẶNG -DO RƯU/SỎI –CÓ HAY CHƯA CÓ BIẾN CHỨNG CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT : BỆNH NGOẠI KHOA : Viêm túi mật cấp sỏi , viêm đường mật, Thủng tạng rỗng, Tắc ruột Nhồi máu mạc treo VRT cấp đầu… BỆNH NỘI KHOA : NMCT Phình bóc tách ĐMC Viêm dày cấp Cận lâm sàng : XN có nhóm: 1.XN chẩn đoánVTC : Amylase / máu , Lipase/ máu CTSCan bụng có cản quang : Nếu XN sinh hóa khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn, siêu âm bụng khơng khảo sát tụy, chức thận bình thường ( CT lúc nhập viện giúp loại trừ bụng ngoại khoa khác ) Siêu âm bụng xquang bụng khơng sửa soạn hổ trợ cho chẩn đốn 2.XN giúp chẩn đốn độ nặng : -Creatinin -Khí máu ĐM XN tìm ngun nhân: - Siêu âm bụng -Triglycerid máu … -AST, ALT ( Men gan lúc nhập viện > lần BT => VTC sỏi ) XN phát biến chứng: -CTM -Siêu âm bụng -CTSCan bụng có cản quang -Xquang ngực bụng đứng khơng sửa soạn 59 IX.CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH:Gồm : Chẩn đốn xác định VTC BN có tiêu chuẩn sau : Lâm sàng : Đau bụng kiểu tụy XN Sinh hóa : Hoạt tính men Lipase / Amylase huyết tăng lần giới hạn bình thường Những dấu hiệu đặc trưng VTC chẩn đốn hình ảnh : CTScan cản quang/ MRI/ Siêu âm bụng Chẩn đoán thể lâm sàng : Thể phù nề/ thể hoại tử ( Dựa vào CT cản quang ) Chẩn đoán độ nặng : Phân loại độ nặng theo Atlanta 2012 VTC MỨC ĐỘ NHẸ Không suy quan Không biến chứng chỗ Không biến chứng hệ thống ( Không làm nặng lên bệnh ) VTC MỨC ĐỘ NẶNG TRUNG BÌNH VTC MỨC ĐỘ NẶNG Suy quan thống qua Suy 3cơ quan ( Phục hồi vòng 48 giờ) ( tim mạch, hơ hấp , thận )và Và/ có biến chứng chỗ tồn > 48 biến chứng hệ thống Tiêu chuẩn CLS suy quan :Theo thang điểm Marshell Tim mạch : HA tâm thu < 90 mmHg không đáp ứng với bù dịch Thận : /= 170 mcm/L )sau bù dịch Hô hấp : PaO2 / FiO2 >/= 201 BN không thở máy, FiO2 tính sau : Thở oxy ( Lít/phút ) FiO2 (%) 21 Khơng khí phịng 25 30 6-8 40 9-10 50 Chẩn đoán nguyên nhân : Sỏi/ rượu/ tăng TG… Chẩn đoán biến chứng : Biến chứng chỗ / biến chứng hệ thống Thí dụ : VTC thể phù nề mức độ nhẹ ngày thứ rượu chưa có biến chứng 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bệnh học Nội Khoa Trường ĐHYD –TP HCM Xuất 2009 Bệnh học Nội Khoa Trường ĐHYD –TP HCM Xuất 2011 Đặng Văn Chung TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA Nguyễn Đình Hối ,Khám Bụng TRIỆU CHỨNG HỌC NGOẠI KHOA –2001 Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh Sỏi đường mật -2012 Andrew T Raftery Ascites Differential Diagnosis 2001 pp 36-40 New treaments in liver disease Postgraduate course AASLD – 2013 Coper’s Early Diagnosis of the acute Abdomen Ed 21 2005 Cirrhosis Postgraduate course AASLD – 2011 10 Degowin, DIAGNOSTIC-EXAMINATION Ed th- 2009 11 Examination of the patient Manual of Gastroenterology Ed 3th -2002 12 Harrisons Principles of internal medicine Ed 17 2008 13 Sherlock Diseases of the liver and biliary system Ed.12 2011 14 Diseases of The Liver and Biliary System 2002 pp 127-144 15 Lawrence S.Friedman & Emmet B.Keeffe Ascites and Spontaneous bacterial peritonitis Handbook of Liver Disease 2004 pp 149-154 16 Sleisenger & Ford trans 2010 Ascites and Spontaneous bacterial peritonitis 17 Schiff - Disease of the liver 2007 18 Yamada textbook of qastroenterology 5th Ed 2009 19 Classification of acute pancreatitis – 2012 :Revition of the Atlanta classification and definitions by international consensus 20 Uptodate 2013 21 The Washington Manual of Medical Therapeutics 2013 22 The Washington Manual of critical care 2012 2nd Edition 61 62 ... xơ gan Báng bệnh ác tính + Gan : -Gan to lổn nhổn cứng => K gan Gan to => K gan thứ phát -Gan teo nhỏ viêm gan nặng xơ gan ( Lọai trừ tắc mật ngòai gan) -Tắc mật gan ;Gan to láng -Sờ bờ gan. .. mê gan Nguyên nhân : xơ gan, K gan Cận lâm sàng : + Siêu âm bụng + XN chức gan : TQ, Albumin, Bilirubin, NH3, đếmTC + CTSCan : Kgan HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC TM CỬA: Biểu lâm sàng :Lách to ,gan. .. XƠ GAN : a Tăng áp cửa trước gan b.Tại gan :  Trước xoang : - HC Banti ( = Tăng áp cửa vô = Xơ hóa cửa không xơ gan = Xơ hóa cửa gan ) - Giai đọan sớm xơ gan ứ mật nguyên phát - Viêm đường mật