(TIỂU LUẬN) NHẬN THỨC THUỐC KHÁNG SINH và THẢO LUẬN TÌNH HUỐNG lâm SÀNG

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BÁO CÁO THỰC HÀNH MÔN DƯỢC LÝ NHẬN THỨC THUỐC KHÁNG SINH VÀ THẢO LUẬN TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Sinh viên thực hiện: Cao Thị Hạnh Mã sinh viên : 19100125 Lớp : K8 Dược A GV hướng dẫn : NCS ThS Đặng Kim Thu Hà Nội, 2022 Tieu luan Tieu luan MỤC LỤC Mục lục Trang I Tổng hợp lý thuyết 1 Phân loại Đặc điểm nhóm kháng sinh II Phân tích thí nghiệm 20 Xác định nhạy cảm vi khuẩn với số kháng sinh phương pháp Kirby-Bauer .20 Thí nghiệm .20 Thí nghiệm .23 Xác định nhạy cảm vi khuẩn với số kháng sinh dựa vào MIC 25 III Phân tích kết Kháng sinh đồ 26 IV Tình lâm sàng 45 Case 45 Case 47 Case 50 Tieu luan Tieu luan I Tổng hợp lý thuyết Phân loại: 1.1 Phân loại theo cấu trúc hóa học - Nhóm β-lactam: bao gồm penicillin, cephalosporin, carbapenem, monobactam, chất ức chế β-lactamase, - Nhóm aminoglycoside (cịn gọi nhóm aminosid – AG ): streptomycin, gentamicin,… - Nhóm lincosamid: lincomycin, clindamycin - Nhóm macrolid: erythromycin, dẫn chất spiramycin, clarithromycin - Nhóm tetracyclin: tetracyclin, doxycyclin - Nhóm Phenicol : chloramphenicol, thiamphenicol - Nhóm rifamycin: rifamycin, rifampicin, rifabutin(Rfb rifaximin - Nhóm quinolon: bao gồm Quinolon kinh điển (first generation) Quinolon hệ (fluoroquinolon, gồm hệ thứ 2, 3, 4, 5) - Các nhóm kháng sinh khác: nhóm sulfonamid, nhóm đa peptid (polypeptid antibiotics), nhóm 5-nitro-imidazole, nhóm nitrofuran, nhóm kháng sinh chống nấm… 1.2 Dựa vào tính nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh - Kháng sinh kìm khuẩn (kìm hãm ức chế phát triển vi khuẩn): MBC/MIC > 4, khó đạt đạt nồng độ MBC huyết tương - Kháng sinh diệt khuẩn ( tiêu diệt vi khuẩn): MBC tương đương MIC dễ dàng đạt MBC huyết tương • Diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ (Cpeak/MIC) Nồng độ cao diệt khuẩn mạnh Ưu tiên chế độ 1liều/ ngày Vd: Nhóm aminoglycosid • Diệt khuẩn phụ thuộc thời gian (T>MIC) : định lượng thuốc thời điểm cx phải lớn MIC Chia nhỏ liều để tối ưu hóa tăng thời gian tiếp xúc VK với kháng sinh Vd: β-lactam Tieu luan 1.3 Dựa vào chế tác dụng: - Kháng sinh tác dụng lên thành vách: Nhóm Glycopeptid; Polypeptit; Cyscloserin; Fosfomycin; β-lactam - Kháng sinh tác dụng lên màng tế bào: Polymyxin - Kháng sinh ức chế tổng hợp acid folic: Sulfonamide, Trimethoprim - Kháng sinh tác động lên ADN trình nhân lên vi khuẩn: 5Nitroimidazol; Quinolon - Kháng sinh ức chế tổng hợp protein vi khuẩn: Nhóm Aminoglycosid; Phenicol; Tetracyclin; Macrolid; Lincosamid; Streptigramin; Linezolid Tieu luan Đặc điểm nhóm kháng sinh: 2.1 Kháng Sinh Tác Dụng Lên Thành Vách 2.1.1 Nhóm Glycopeptid: Vancomycin - Cơ chế: Vancomycin gắn vào đầu D-Ala – D-Ala pentapeptid nên ức chế phản ứng transglycosylase, ngăn tạo lưới peptidoglycan - Phổ tác dụng: Diệt khuẩn Gram (+) bao gồm tụ cầu, liên cầu, phế cầu vi khuẩn kị khí Clostridium - Chỉ định: Nhiễm khuẩn nặng Staphylococcus Streptococus (nhiễm khuẩn đường hô hấp trên; nhiễm khuẩn máu); nhiễm khuẩn đường tiêu hóa clostridium (viêm giả màng) - Đường dùng: Tiêm truyền tĩnh mạch chậm; uống điều trị viêm ruột giả màng - Tác dụng không mong muốn: Độc với thận 2.1.2 Nhóm Polypeptid: Bacitracin - Cơ chế tác dụng: can thiệp vào trình dephosphoryl lipid mang nên ức chế khả vận chuyển UDP – acetyl muramin – pentapeptid, không kết hợp với UDP – N- glucosamin => Ngăn cản trình tổng hợp peptidoglycan => Tế bào ly giải - Phổ tác dụng: Diệt khuẩn Gram (+) bao gồm tụ cầu, liên cầu - Chỉ định: NK nặng staphylococcus Streptococus (NK đường hô hấp trên; NK máu, …); NK đường tiêu hóa clostridium (viêm ruột giả màng) - Đường dùng: Dùng chỗ (và uống điều trị viêm ruột giả màng - Tác dụng không mong muốn: Độc với thận lớn glycopeptid 2.1.3 Nhóm Cycloserin - Cơ chế: Cycloserin cấu trúc giống D-Ala nên ngăn cản bước gắn dipeptid D-Ala - D-Ala để tạo pentapeptid dây peptid - Phổ tác dụng: phổ rộng nhiều độc tính nên không dùng để điều trị nhiễm khuẩn thông thường Tieu luan - Chỉ định: Điều trị lao kháng thuốc 2.1.4 Fosfomycin - Cơ chế: Fosfomycin cấu trúc giống phosphoenolpyruvat (PEP) nên thuốc ngăn PEP gắn với UDP N – acetyl glucosamin để tạo acid UDP – N – acetyl muramic, tiền thân acid N – acetyl muramic - Phổ tác dụng: Phổ rộng - Chỉ định: • Viêm bàng quang không biến chứng chủng nhạy cảm E Coli Enterococcus faecalis gây • Điều trị viêm bể thận áp xe quanh thận 2.1.5 Nhóm Beta lactam - Cấu trúc hóa học: • Đều có vịng beta lactam • Dễ bị tác động làm mở vịng • Dễ bị VK tiết enzym betalactamae phá hủy vịng • Dễ bị dị ứng chéo - Cơ chế tác dụng: Ức chế enzym tranpeptidase ức chế giai đoạn tạo liên kết ngang peptidoglycan làm cho trình sinh tổng hợp màng bào bị ngưng lại => VK bị tiêu diệt - Phổ TD: Chủ yếu tác dụng lên VK Gram (+) VK Gram (+) có vách tế bào nhiều chuỗi peptidoglycan Gram (-) vách tế bào lại chứa peptidoglycan - Phân loại • Các Penicilin • Các Cephalosporin • Carbapenem • Monobactam • Chất ức chế beta lactamase Tieu luan Các Penicillin Penicilin G (benzylpenicilin) Kháng Sinh tự nhiên từ nấm - Phổ tác dụng: + Cầu khuẩn Gram (+): tụ cầu; liên cầu; phế cầu + Cầu khuẩn Gram (-): lậu cầu; não mô cầu + Xoắn khuẩn Giang mai - Chỉ định: + Điều trị lậu, giang mai (Benzathin Penicilin) + Điều trị bệnh thấp tim liên cầu (Procain Penicilin) + Nhiễm khuẩn nặng co cầu khuẩn Gram (+) não mô cầu - Đường dùng: Chỉ dùng đường tiêm tĩnh mạch (dùng đường uống bị phá hủy dịch vị dày) Penicilin V (Phenoxymethylpenicilin) - Đường dùng: Đường uống ( nhờ nhóm thêm cấu trúc Phenoxy sinh khả dụng thấp => dùng) - Phổ tác dụng: tương tự Penicilin G Penicilin nhóm A Gồm: Ampicilin Amoxicilin tiền chất Ampicilin pivampicillin bacampicillin - Đường dùng: Amoxicilin chủ yếu dùng đường uống; Ampicilin chủ yếu dùng đường tiêm - Phổ tác dụng: Phổ Pen G + VK Gram âm => phổ tác dụng rộng - Mở rộng phổ tác dụng với chủng tiết beta lactamase: phối hợp với chất ức chế beta lactamase:ampicillin+sulbactam; amoxicillin+acid clavulanic - Chỉ định: + Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên: Viêm xoang, viêm tai giữa, viêm phế quản cấp mạn tính,… + Nhiễm khuẩn đường tiết niệu khơng biến chứng E coli, Enterobacter + Các nhiễm khuẩn khác: nhiễm khuẩn tiêu hóa, nhiễm khuẩn huyết Tieu luan Penicilin nhóm M - Bao gồm: Methicilin, Oxacilin, Cloxacilin, Fluccloxacilin, Dicloxacilin, Nafcilin - Phổ tác dụng: tụ cầu vàng kháng thuốc => Phổ hẹp - Chỉ định: Điều trị bệnh vi khuẩn Gr (+) tiết penicilinase liên cầu khuẩn viêm màng tim, viêm tủy xương, nhiễm khuẩn da mô mềm Penicilin nhóm kháng trực khuẩn mủ xanh - Bao gồm: Carbenicilin; Ticarcilin; Temocilin - Phổ tác dụng: Pseudomonas; Enterobacter - Chỉ định: chủ yếu dùng để điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện - Đường dùng: Tiêm tĩnh mạch Các Cephalosporin - Phân loại: + Thế hệ 1, Thế hệ 2, Thế hệ Có tương đồng phân loại theo tiêu chí + Thế hệ 4: dùng hệ kháng thuốc + Thế hệ 5: Chỉ dùng bị nhiễm khuẩn da tổ chức da có biến chứng Phân loại theo tiêu chí phân loại - Dựa vào đặc tính kháng khuẩn: Hiệu lực Gr (+) ngày giảm đi, hiệu lực Gr (-) ngày mạnh lên; Phổ ngày rộng - Sự bền vững với E Beta lactamase VK tiết ra: • Thế hệ khơng bền vững với beta lactamase (chỉ kháng Penicilinase) Tác dụng chủ yếu VK Gr (+) • Thế hệ đại đa số khơng bền vững (trừ cefuroxime) • Thế hệ đại đa số bền vững (chỉ có cefoperazon bền vững) Tác dụng chủ yếu Vk Gr (-) Tieu luan Vancomycin 7.1.Dược lý chế tác dụng: - Vancomycin kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn cách ức chế trình sinh tổng hợp vỏ tế bào vi khuẩn, giai đoạn sớm so với kháng sinh nhóm beta - lactam Vancomycin cịn tác động đến tính thấm màng tế bào trình tổng hợp RNA vi khuẩn - Vancomycin có tác dụng tốt vi khuẩn Gram dương ưa khí kỵ khí, bao gồm: Tụ cầu, gồm Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis (kể chủng kháng methicilin không đồng nhất) liên cầu, gồm Streptococcus pneumoniae (kể chủng kháng penicilin), Các vi khuẩn Gram âm kháng lại vancomycin Thuốc khơng có tác dụng in vitro trực khuẩn Gram âm, Mycobacteria, nấm - Clostridium difficile nhạy cảm tốt với thuốc, để tránh nguy kháng thuốc, vancomycin dùng kháng sinh khác khơng cịn tác dụng 7.2 Chỉ định - Bệnh nhiễm khuẩn nặng, bệnh thận tim + Nhiễm khuẩn máu khó điều trị vi khuẩn gram dương viêm màng tim nhiễm khuẩn viêm màng tim có lắp van nhân tạo Vancomycin định người bệnh dị ứng penicilin điều trị thất bại + Nhiễm khuẩn máu nặng tụ cầu mà kháng sinh khác tác dụng, nhiễm khuẩn S aureus kháng isoxazolyl - penicilin, hay phổ biến S epidermidis kháng isoxa - penicilin + Các nhiễm khuẩn cầu nối Staphylococcus thường S epidermidis, trường hợp dẫn lưu não thất cầu nối lọc máu Vancomycin có tác dụng tốt trường hợp này, dùng tiêm tĩnh mạch cho vào dịch thẩm tách + Dự phòng viêm màng tim trước phẫu thuật đặc biệt phẫu thuật phụ khoa đường ruột cho người bệnh dị ứng penicilin 7.3 Chống định Người có tiền sử dị ứng với thuốc 39 Tieu luan 7.4 Thận trọng tác dụng không mong muốn - Dùng vancomycin kéo dài làm phát triển mức vi khuẩn khơng nhạy cảm, cần phải theo dõi cẩn thận - Người bệnh suy giảm chức thận, cần phải điều chỉnh liều theo dõi chức thận chặt chẽ - Cần tránh dùng đồng thời với thuốc có độc tính cao thận thính giác Dùng đồng thời với aminoglycosid gây nguy độc cao với thận - Cần đo chức thính giác nhiều lần phịng nguy độc thính giác dùng vancomycin - Theo dõi số lượng bạch cầu người bệnh dùng thuốc kéo dài dùng phối hợp thuốc vancomycin gây giảm bạch cầu trung tính có hồi phục - Vancomycin gây kích ứng mơ, nên bắt buộc phải tiêm tĩnh mạch Ðau, ấn đau hoại tử xảy tiêm bắp tiêm mạch - Viêm tắc tĩnh mạch xảy Truyền tốc độ chậm dung dịch thuốc pha loãng (2,5 đến mg/ml) thay đổi vị trí tiêm giúp hạn chế tần suất mức độ nặng tác dụng phụ - Phụ nữ có thai cho bú 7.5 Tác dụng không mong muốn - Thường gặp, ADR > 1/100 + Tồn thân: Phản ứng giả dị ứng xảy 3% người bệnh dùng thuốc Có loại phản ứng: ✓ Ban đỏ dội: Hội chứng cổ đỏ hay người đỏ Ban đỏ thấy họng, phần ngực mặt Mày đay ngứa xảy ✓ Hạ huyết áp: Hạ huyết áp tâm thu ✓ Ðau co thắt cơ: Người bệnh bị đau cấp ngực hệ sau lưng Ðiện tâm đồ bình thường Thở rít suy hơ hấp xảy + Tuần hoàn: Viêm tắc tĩnh mạch + Tiết niệu - sinh dục: Tăng creatinin nitrogen huyết biểu độc tổn thương thận 40 Tieu luan Tình Câu hỏi 1: Dựa vào kết kháng sinh đồ bệnh nhân nêu lựa chọn kháng sinh phù hợp điều trị Staphylococcus aureus - Dựa vào kết kháng sinh đồ kháng sinh lựa chọn: Levofloxacin, Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Moxifloxacin,Ciprofloxacin (cân nhắc) Câu hỏi 2: Tìm hiểu thơng tin thuốc lựa chọn Em tìm hiểu thơng tin thuốc tình 1 Levofloxacin Trimethoprim / Sulfamethoxazol Ciprofloxacin Moxifloxacin 41 Tieu luan Tình Câu hỏi Dựa vào kết kháng sinh đồ bệnh nhân nêu lựa chọn kháng sinh phù hợp điều trị Staphylococcus aureus - Các kháng sinh lựa chọn cho BN là: Fosfomycin, Trimethoprim/ Sulfamethoxazole, Doxyclin (cân nhắc) Câu hỏi 2: Tìm hiểu thơng tin thuốc lựa chọn Fosfomycin 2.1 Dược lý chế tác dụng - Fosfomycin dẫn xuất acid phosphonic, tách chiết từ Streptomyces fradiae Streptomyces khác tổng hợp, có tác dụng diệt khuẩn Tác dụng diệt khuẩn thuốc ức chế enzym enolpyruvyl transferase, dẫn đến làm giảm tạo thành acid uridin diphosphat-Nacetylmuramic, giai đoạn đầu trình tạo thành tế bào vi khuẩn - Fosfomycin có phổ tác dụng rộng In vitro thuốc khơng có tác dụng vi khuẩn Gram (+) mà cịn có tác dụng Gram (-), đặc biệt vi khuẩn thường gây viêm nhiễm đường tiết niệu E coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, Enterococcus, Staphylococcus, Streptococcus, Haemophilus influenzae Neisseria spp - Tác dụng hiệp đồng với số kháng sinh nhóm β-lactam, aminoglycosid, macrolid, tetracyclin, cloramphenicol, rifamycin lincomycin 42 Tieu luan 2.2 Chỉ định - Nhiễm khuẩn đường tiết niệu chưa có biến chứng (viêm bàng quang cấp) Escherechia coli Enterococus faecalis nhạy cảm với fosfomycin, đặc biệt phụ nữ Không định để điều trị viêm thận bể thận áp xe quanh thận - Phòng nhiễm khuẩn làm thủ thuật phẫu thuật qua niệu đạo - Trước sau dùng fosfomycin cần phải ni cấy bệnh phẩm nước tiểu để tìm xác định độ nhạy cảm vi khuẩn với thuốc Nếu sau điều trị vi khuẩn nước tiểu, phải thay kháng sinh khác Liều dùng: Đường dùng fosfomycin phụ thuộc vào dạng muối Dinatri fosfomycin dùng để tiêm bắp tiêm tĩnh mạch, calci fosfomycin Fosfomycin trometamol dùng theo đường uống Liều dùng tính theo fosfomycin - Người lớn: Tiêm truyền tĩnh mạch lần g vòng giờ, khoảng cách lần truyền phụ thuộc vào liều dùng hàng ngày Nếu liều g/ngày: lần truyền, cách Nếu liều 12 g/ngày: lần truyền cách Trường hợp nặng, liều tới 16 g/ngày Liều trung bình người lớn: 100 - 200 mg/kg/ngày - Trẻ em 12 tuổi: Tiêm truyền tĩnh mạch không vượt 100 - 200 mg/kg/ngày - Người chạy thận nhân tạo: Tiêm truyền g sau lần thẩm phân - Người cao tuổi: Không cần điều chỉnh liều 2.3 Chống định - Mẫn cảm với thuốc - Suy thận có độ thải creatinin ml/phút - Viêm thận - bể thận áp xe quanh thận 43 Tieu luan 2.4 Thận trọng - Trong điều trị không phối hợp kháng sinh gặp vi khuẩn kháng thuốc nhanh đột biến Để hạn chế kháng fosfomycin vi khuẩn cần phải phối hợp với kháng sinh khác - 1g dinatri fosfomycin chứa khoảng 0,33g natri, vậy, cần thận trọng dùng thuốc người bệnh có phù, tăng huyết áp, dùng corticoid Những người bệnh suy tim dùng thuốc trợ tim loại digitalis dùng fosfomycin kéo dài cần phải thường xuyên kiểm tra kali máu dùng bổ sung kali thuốc làm hạ kali - Thời kì mang thai cho bú 2.5 Tác dụng không mong muốn - Thường gặp, ADR >1/100 + + + + + Tiêu hố: Ỉa chảy, buồn nơn, đau bụng, khó tiêu Thần kinh: Đau đầu, chóng mặt, suy nhựơc Sinh dục nữ: Viêm âm đạo, rối loạn kinh nguyệt Mũi họng: Viêm mũi, viêm họng Da: Phát ban - Ít gặp, 1/1000 Kháng sinh hàng đầu lựa chọn kháng sinh thuộc nhóm β-lactam + Các lựa chọn kháng sinh nhóm β-lactam: • Amoxicilin 20 mg/kg/ngày cách giờ/lần 25 mg/kg/ngày cách giờ/lần theo đường uống Khi dùng đường uống, thuốc không bị ảnh hưởng thức ăn, uống trước, sau bữa ăn Giải thích: Amoxicilin có phổ kháng khuẩn rộng, bao gồm chủng Streptococcus Streptococci nhóm A, B,C G; viridans Streptococci Khi dùng đường uống, Amoxicilin bền vững môi trường acid dịch vị Hấp thu amoxicilin không bị ảnh hưởng thức ăn, khoảng 70 – 90% liều đơn sau uống hấp thu (sinh khả dụng) Amoxicilin liên kết protein huyết tương với tỷ lệ 17 - 20% T1/2 khoảng - 1,5 amoxicilin kháng sinh có hiệu lực phụ thuộc thời gian nên cần chia tổng liều thành nhiều liều nhỏ ngày Thuốc có định nhiễm khuẩn đường hơ hấp trên, tai, họng, amidan => sử dụng • Cephalexin 25 – 50 mg/kg/ngày chia làm lần cách 12 lần, dùng 10 ngày theo đường uống Uống lúc đói, uống trước ăn thức ăn làm giảm tốc độ hấp thu thuốc Giải thích: Cephalexin kháng sinh thuộc Cephalosporin hệ I có phổ kháng khuẩn nhiều cầu khuẩn ưa khí Gram dương, với chủng nhạy cảm Staphylococcus nhạy cảm với methicilin, Streptococcus, Streptococcus pneumoniae, Cephalexin hấp thu nhanh hồn tồn đường tiêu hóa, cần uống lúc đói thức ăn làm giảm tốc độ hấp thu thuốc Ở trẻ em, cephalexin hấp thu chậm, T1/2 ngắn, hiệu lực phụ thuộc thời gian Thuốc có định viêm amidan viêm họng => sử dụng 46 Tieu luan Nên ưu tiên Cephalosporin hệ I trước hệ để tối ưu hóa kháng sinh sử dụng hệ làm tình trạng kháng kháng sinh ngày nặng + Azithromycin: ngày 10 mg/kg thể trọng mg/kg ngày, từ ngày thứ đến ngày thứ 5, uống lần ngày Uống trước sau ăn Giải thích: Azithromycin kháng sinh thuộc macrolid hệ Phổ tác dụng: Vi khuẩn ưa khí Gram dương: S aureus, Streptococcus agalactiae, S pneumoniae S pyogenes Vì thức ăn làm giảm khả dụng sinh học thuốc tới 50%, azithromycin uống trước sau ăn Ưu điểm sinh khả dụng, T ½ cải thiện Khuyếch tán tốt vào tổ chức: phổi, amidan, phế quản, Ít tác dụng phụ (ít bị rối loạn tiêu hóa hơn) => sử dụng Case Một người phụ nữ 20 tuổi đến phòng cấp cứu với biểu đau bụng cấp tính viêm phúc mạc ruột thừa bị vỡ Theo kinh nghiệm, bác sỹ sử dụng metronidazol IV để che phủ vi khuẩn kị khí Để che phủ thêm vi khuẩn hiếu khí Gr (-) E.Coli Klebsiella, lựa chọn bao gồm thuốc sau: aminoglycosid, aztreonam, cefepim levofloxacin BN có chức thận bình thường Câu hỏi Lựa chọn loại kháng sinh nhóm kháng sinh nêu giải thích - Do bệnh nhân đau bụng cấp tính, viêm phúc mạc vỡ ruột thừa => Cấp cứu, cần đưa thuốc thật nhanh vào thể người bệnh => Tiêm truyền (IV) theo bác sĩ - Viêm phúc mạc ruột thừa bị vỡ: Theo kinh nghiệm, nhiễm khuẩn ổ bụng thường vi khuẩn Gram (-) gây (có thể kị khí hiếu khí hai) => Bác sĩ sử dụng metronidazol che phủ vi khuẩn kị khí hợp lí - Để che phủ vi khuẩn Gram (-) hiếu khí trường hợp này, kháng sinh ưu tiên Aminoglycosid - Lựa chọn Aminoglycoside diệt khuẩn nhanh mạnh, diệt khuẩn Gram âm hiếu khí chủ yếu vì: + Trong cơng thức có nhiều nhóm NH2 mang điện tích dương =>Khi vào thể có lực lớn với vi khuẩn gram âm 47 Tieu luan + Cũng nhóm thuốc poly cation nên không hấp thu qua màng TB => qua màng TB nhờ kênh vận chuyển, hệ thống vận chuyển oxy vi khuẩn => thuốc có tác dụng tốt với vi khuẩn gram âm hiếu khí + Aminoglycosid có tác dụng khơng mong muốn độc với thận, nhiên bệnh nhân có chức thận bình thường nên sử dụng nhóm thuốc + Do dùng che phủ, phịng trường hợp cấp cứu nên dùng aminoglycosid theo đường tiêm (cũng aminoglycosid khơng uống được) - Lựa chọn Aztreonam dùng trường hợp này, nhiên kháng sinh lựa chọn ưu tiên + Aztreonam kháng sinh thuộc phân nhóm monobactam (nhóm βlactam) có phổ kháng khuẩn hẹp Gram âm hiếu khí Tác dụng kháng khuẩn tốt với nhiều vi khuẩn Gram âm E coli, Proteus, Klebsiella, nên dùng trường hợp Tuy nhiên, nên dùng cho nhiễm khuẩn bệnh viện để hạn chế nguy vi khuẩn kháng kháng sinh + Do aztreonam tương kỵ với metronidazol nên hai thuốc phải dùng tách riêng cách xa - Lựa chọn Levofloxacin sử dụng trường hợp này, nhiên kháng sinh lựa chọn ưu tiên + Levofloxacin kháng sinh tổng hợp có phổ rộng thuộc phân nhóm Cephalosporin hệ có tác dụng diệt khuẩn + Levofloxacin có phổ kháng khuẩn rộng, bao gồm vi khuẩn Gram dương vi khuẩn Gram âm, kháng khuẩn tốt vi khuẩn kỵ khí=> phổ rộng, trường hợp khơng cần thiết, mục đích bác sĩ che phủ vi khuẩn Gram (-) hiếu khí + Levofloxacin kháng sinh có phổ rộng, dùng trường hợp làm tăng nguy kháng kháng sinh + Vì tương tác thuốc metronidazol levofloxacin làm tăng nguy tim mạch (rối loạn nhịp tim) làm kéo dài khoảng QT nên dùng hai thuốc với khoảng cách thời gian phù hợp 48 Tieu luan - Lựa chọn Cefepim sử dụng, nhiên nên dùng trường hợp vi khuẩn không đáp ứng với kháng sinh khác cefepim kháng sinh cephalosporin hệ 4, phổ rộng, không khu trú phổ kháng khuẩn theo ý muốn bác sĩ định trường hợp nhiễm khuẩn nặng Ngoài làm tăng nguy kháng kháng sinh vi khuẩn Câu hỏi Phân tích đặc điểm kháng sinh lựa chọn hướng dẫn sử dụng lâm sàng Aminoglycosid + Cơ chế tác dụng: gắn vào tiểu phần 30S ribosom vi khuẩn → làm sai lệch trình tổng hợp protein vi khuẩn → protein sai lệch tích tụ chèn vào màng TB → thay đổi tính thấm màng TB, làm tăng xâm nhập kháng sinh aminoglycosid khác → phá hủy cấu trúc màng TB vi khuẩn → vi khuẩn chết + Là kháng sinh diệt khuẩn nhóm ức chế tổng hợp protein vi khuẩn (các nhóm cịn lại kháng sinh kìm khuẩn) + Cơng thức cấu tạo có nhiều nhóm NH2 → khó hấp thu sử dụng đường uống → muốn có tác dụng tồn thân phải sử dụng tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch + Là kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ → sử dụng chế độ liều cao, liều/ngày có tác dụng tốt chia nhỏ liều + Chú ý không sử dụng liều cao aminoglycosid tích lũy nội dịch ngoại dịch tai với thời gian bán thải gấp 5, lần so với thuốc máu → thuốc tích lũy lâu phá hủy TB lơng nhận cảm giác ốc tai, tiền đình, giảm khả nghe → độc với thính giác âm, như: Brucella, Calymmatobacterium, Campylobacter, Citrobacter, Escherichia, Enterobacter, Francisella, Klebsiella, Proteus, Providencia, Pseudomonas số vi khuẩn Gram dương thuốc vào tế bào vi khuẩn nhạy cảm qua trình vận chuyển tích cực phụ thuộc oxy => Phù hợp để khu trú, che phủ vi khuẩn Gram (-) hiếu khí ❖ Kháng sinh lựa chọn trường hợp Gentamycin thuộc nhóm aminoglycosid Gentamycin - Gentamicincó phổ diệt khuẩn rộng gồm nhiều chủng vi khuẩn hiếu khí Gr (-),như: Brucella, Calymmatobacterium, Campylobacter, Citrobacter, Escherichia, Enterobacter, Francisella, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas 49 Tieu luan số vi khuẩn Gram dương thuốc vào tế bào vi khuẩn nhạy cảm qua q trình vận chuyển tích cực phụ thuộc oxy => Phù hợp để khu trú, che phủ vi khuẩn Gram (-) hiếu khí - Gentamicin aminoglycosid sử dụng rộng rãi điều trị nhiễm khuẩn nặng => Phù hợp với case nhiễm khuẩn ổ bụng có biến chứng - Gentamycin hấp thu đường tiêu hóa, sử dụng tiêm tĩnh mạch tiêm bắp Không dùng tiêm da nguy hoại tử da => Phù hợp với trường hợp sử dụng đường tiêm cấp cứu - Gentamycin kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc vào nồng độ có tác dụng hậu kháng sinh nên sử dụng liều cao ngày Case Một bệnh nhân 57 tuổi bị vết loét chân hình Bác sỹ nhận định bệnh nhân có dấu hiệu bệnh viêm mơ tế bào ác tính đồng thời lo lắng nguyên nhân gây bệnh tình trạng nhiễm nhiều loại vi khuẩn lúc (polymicrobial) Bác sỹ định sử dụng Zosyn (Piperacillin – tazobactam) trường hợp Câu hỏi Phân tích lý định kháng sinh Piperacillin-tarobactam trường hợp Nêu hướng dẫn sử dụng cho bệnh nhân - Thường biến chứng bệnh nhân bị tiểu đường, vết lt sâu, có mủ - Viêm mơ tế bào nhiễm khuẩn cấp tính da mơ da thường gặp Streptococcus (liên cầu khuẩn) Staphylococci (tụ cầu khuẩn) => lựa chọn kháng sinh có phổ chủng vi khuẩn => phổ rộng 50 Tieu luan - Piperacillin thuộc nhóm Penicillin kháng trực khuẩn mủ xanh, kháng sinh phổ rộng, dễ bị giảm tác dụng vi khuẩn tiết enzyme β lactamase Trong đó, tarobactam thuốc ức chế beta lactamase, phối hợp làm tăng tác dụng piperacillin, mở rộng phổ tác dụng Piperacillin - tazobactam kết hợp chất ức chế beta-lactam/beta-lactamase có hoạt tính kháng khuẩn rộng bao gồm vi khuẩn hiếu khí kỵ khí Gram dương âm, có tính an tồn khả dung nạp tốt - Hướng dẫn sử dụng: + Thuốc không hấp thu qua đường tiêu hóa nên phải dùng đường tiêm truyền qua tĩnh mạch, thường sử dụng cách giờ, lần 30 phút, theo định bác sĩ + Thuốc có tác dụng tốt sử dụng vào thời điểm cách ngày, nên tiêm truyền vào thời điểm giống ngày + Piperacilin phối hợp với tazobactam không pha vào dung dịch có natri bicacrbonat vào máu truyền dịch thủy phân protein Thuốc phải pha trước dùng, dung dịch cịn lại sau dùng phải bỏ Có thể để 24h - 48h 40C + Thời gian sử dụng nên tuân thủ theo hướng dẫn bác sĩ, kể triệu chứng nhiễm trùng biến Việc ngừng kháng sinh sớm khiến tác nhân gây nhiễm trùng quay trở lại tiếp tục gây bệnh Câu hỏi Ngồi lựa chọn cịn có lựa chọn thay khác phù hợp khơng? Trình bày cụ thể phương án lựa chọn thay (lý do, hướng dẫn sử dụng cho bệnh nhân) - Ngoài lựa chọn ta lựa chọn dùng Amoxicillin + Acid clavulanic - Amoxicillin có sinh khả dụng đường uống tốt, Amoxicilin clavulanat hấp thu dễ dàng qua đường uống, bệnh nhân dễ điều trị nhà so với tiêm truyền tĩnh mạch - Amoxicillin kháng sinh phổ rộng, có phổ tác dụng Penicillin G + VK gram âm Kết hợp với acid clavulanic để chống lại betalactamase vi khuẩn tiết - Hướng dẫn sử dụng: + Sự hấp thu thuốc không bị ảnh hưởng thức ăn tốt uống trước bữa ăn 51 Tieu luan + Sự hấp thu thuốc không bị ảnh hưởng thức ăn tốt uống trước bữa ăn + T ½ khoảng → chia sử dụng lần ngày → liều: 125-250 mg + Trẻ em 10 tuổi tiêm 50 - 100 mg/kg thể trọng/ngày, chia thành liều nhỏ - Nếu khơng đáp ứng với thuốc trên, sử dụng Ampicillin + sulbactam (đường tiêm truyền tĩnh mạch) TÀI LIỆU THAM KHẢO - Giáo trình Dược lý học đại học y hà nội - CLSI-2020 - Dược thư năm 2018 52 Tieu luan 53 Tieu luan ... lạm dụng thuốc cách bừa bãi, tràn lan để giảm thiểu tình trạng kháng thuốc kháng sinh vi khuẩn - Giúp giám sát tình hình kháng sinh, từ có chiến lược cụ thể nhằm hạn chế tình hình kháng thuốc vi... làm kháng sinh đồ để lựa chọn thuốc liều lượng điều trị phù hợp Câu hỏi Ứng dụng việc xác định ZOI lâm sàng? - Theo Hướng dẫn Bộ Y Tế thực hành kĩ thuật xét nghiệm vi sinh, lâm sàng, Dựa vào... với kháng sinh - Đường kính vùng ức chế nhỏ vi khuẩn đề kháng với kháng sinh Câu hỏi Xác định vùng ức chế kháng sinh với vi khuẩn, ghi thông tin lại vào bảng sau Vùng ức chế (mm) 28 25 30 28 Kháng