NHẬN THỨC THUỐC KHÁNG SINH và THẢO LUẬN TÌNH HUỐNG lâm SÀNG

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BÁO CÁO THỰC HÀNH MÔN DƯỢC LÝ NHẬN THỨC THUỐC KHÁNG SINH VÀ THẢO LUẬN TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Sinh viên thực hiện: Cao Thị Hạnh •••• Mã sinh viên : 19100125 Lớp : K8 Dược A GV hướng dẫn : NCS ThS Đặng Kim Thu Hà Nội, 2022 MỤC LỤC Mục lục Trang I II III I Tổng hợp lý thuyết Phân loại: 1.1Phân loại theo cấu trúc hóa học - Nhóm P-lactam: bao gồm penicillin, cephalosporin, carbapenem, monobactam, chất ức chế P-lactamase, - Nhóm aminoglycoside (cịn gọi nhóm aminosid - AG ): streptomycin, gentamicin, - Nhóm lincosamid: lincomycin, clindamycin - Nhóm macrolid: erythromycin, dẫn chất spiramycin, clarithromycin - Nhóm tetracyclin: tetracyclin, doxycyclin - Nhóm Phenicol : chloramphenicol, thiamphenicol - Nhóm rifamycin: rifamycin, rifampicin, rifabutin(Rfb rifaximin - Nhóm quinolon: bao gồm Quinolon kinh điển (first generation) Quinolon hệ (fluoroquinolon, gồm hệ thứ 2, 3, 4, 5) - Các nhóm kháng sinh khác: nhóm sulfonamid, nhóm đa peptid (polypeptid antibiotics), nhóm 5-nitro-imidazole, nhóm nitrofuran, nhóm kháng sinh chống nấm 1.2Dựa vào tính nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh - Kháng sinh kìm khuẩn (kìm hãm ức chế phát triển vi khuẩn): MBC/MIC > 4, khó đạt đạt nồng độ MBC huyết tương - Kháng sinh diệt khuẩn ( tiêu diệt vi khuẩn): MBC tương đương MIC dễ dàng đạt MBC huyết tương • Diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ (Cpeak/MIC) Nồng độ cao diệt khuẩn mạnh Ưu tiên chế độ 1liều/ ngày IV Vd: Nhóm aminoglycosid • Diệt khuẩn phụ thuộc thời gian (T>MIC) : định lượng thuốc thời điểm cx phải lớn MIC Chia nhỏ liều để tối ưu hóa tăng thời gian tiếp xúc VK với kháng sinh V.Vd: P-lactam 1.3Dựa vào chế tác dụng: - Kháng sinh tác dụng lên thành vách: Nhóm Glycopeptid; Polypeptit; Cyscloserin; Fosfomycin; P-lactam - Kháng sinh tác dụng lên màng tế bào: Polymyxin - Kháng sinh ức chế tổng hợp acid folic: Sulfonamide, Trimethoprim - Kháng sinh tác động lên ADN trình nhân lên vi khuẩn: 5Nitroimidazol; Quinolon - Kháng sinh ức chế tổng hợp protein vi khuẩn: Nhóm VI.Aminoglycosid; Phenicol; Tetracyclin; Macrolid; Lincosamid; Streptigramin; Linezolid Đặc điểm nhóm kháng sinh: 2.1 Kháng Sinh Tác Dụng Lên Thành Vách 2.1.1 Nhóm Glycopeptid: Vancomycin - Cơ chế: Vancomycin gắn vào đầu D-Ala - D-Ala pentapeptid nên ức chế phản ứng transglycosylase, ngăn tạo lưới peptidoglycan - Phổ tác dụng: Diệt khuẩn Gram (+) bao gồm tụ cầu, liên cầu, phế cầu vi khuẩn kị khí Clostridium - Chỉ định: Nhiễm khuẩn nặng Staphylococcus Streptococus (nhiễm khuẩn đường hô hấp trên; nhiễm khuẩn máu); nhiễm khuẩn đường tiêu hóa clostridium (viêm giả màng) - Đường dùng: Tiêm truyền tĩnh mạch chậm; uống điều trị viêm ruột giả màng - Tác dụng khơng mong muốn: Độc với thận 2.1.2 Nhóm Polypeptid: Bacitracin - Cơ chế tác dụng: can thiệp vào trình dephosphoryl lipid mang nên ức chế khả vận chuyển UDP - acetyl muramin - pentapeptid, không kết hợp với UDP - N- glucosamin => Ngăn cản trình tổng hợp peptidoglycan => Tế bào ly giải - Phổ tác dụng: Diệt khuẩn Gram (+) bao gồm tụ cầu, liên cầu - Chỉ định: NK nặng staphylococcus Streptococus (NK đường hô hấp trên; NK máu, ); NK đường tiêu hóa clostridium (viêm ruột giả màng) - Đường dùng: Dùng chỗ (và uống điều trị viêm ruột giả màng - Tác dụng không mong muốn: Độc với thận lớn glycopeptid 2.1.3 Nhóm Cycloserin - Cơ chế: Cycloserin cấu trúc giống D-Ala nên ngăn cản bước gắn dipeptid D-Ala - D-Ala để tạo pentapeptid dây peptid - Phổ tác dụng: phổ rộng nhiều độc tính nên khơng dùng để điều trị nhiễm khuẩn thông thường - Chỉ định: Điều trị lao kháng thuốc 2.1.4 Fosfomycin - Cơ chế: Fosfomycin cấu trúc giống phosphoenolpyruvat (PEP) nên thuốc ngăn PEP gắn với UDP N - acetyl glucosamin để tạo acid UDP - N acetyl muramic, tiền thân acid N - acetyl muramic - Phổ tác dụng: Phổ rộng - Chỉ định: • Viêm bàng quang khơng biến chứng chủng nhạy cảm E Coli Enterococcus faecalis gây • Điều trị viêm bể thận áp xe quanh thận 2.1.5 Nhóm Beta lactam - Cấu trúc hóa học: • Đều có vịng beta lactam • Dễ bị tác động làm mở vịng • Dễ bị VK tiết enzym betalactamae phá hủy vịng VII • Dễ bị dị ứng chéo - Cơ chế tác dụng: Ức chế enzym tranpeptidase ức chế giai đoạn tạo liên kết ngang peptidoglycan làm cho trình sinh tổng hợp màng bào bị ngưng lại => VK bị tiêu diệt - Phổ TD: Chủ yếu tác dụng lên VK Gram (+) VK Gram (+) có vách tế bào nhiều chuỗi peptidoglycan Gram (-) vách tế bào lại chứa peptidoglycan - Phân loại • Các Penicilin • Các Cephalosporin • Carbapenem • Monobactam • Chất ức chế beta lactamase VIII Các Penicillin Penicilin G (benzylpenicilin) Kháng Sinh tự nhiên từ nấm - Phổ tác dụng: IX X XI + Cầu khuẩn Gram (+): tụ cầu; liên cầu; phế cầu + Cầu khuẩn Gram (-): lậu cầu; não mô cầu + Xoắn khuẩn Giang mai - Chỉ định: XII XIII XIV + Điều trị lậu, giang mai (Benzathin Penicilin) + Điều trị bệnh thấp tim liên cầu (Procain Penicilin) + Nhiễm khuẩn nặng co cầu khuẩn Gram (+) não mô cầu - Đường dùng: Chỉ dùng đường tiêm tĩnh mạch (dùng đường uống bị phá hủy dịch vị dày) Penicilin V (Phenoxymethylpenicilin) - Đường dùng: Đường uống ( nhờ nhóm thêm cấu trúc Phenoxy sinh khả dụng thấp => dùng) - Phổ tác dụng: tương tự Penicilin G Penicilin nhóm A XV Gồm: Ampicilin Amoxicilin tiền chất Ampicilin pivampicillin bacampicillin - Đường dùng: Amoxicilin chủ yếu dùng đường uống; Ampicilin chủ yếu dùng đường tiêm - Phổ tác dụng: Phổ Pen G + VK Gram âm => phổ tác dụng rộng - Mở rộng phổ tác dụng với chủng tiết beta lactamase: phối hợp với chất ức chế beta lactamase:ampicillin+sulbactam; amoxicillin+acid clavulanic - Chỉ định: XVI + Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên: Viêm xoang, viêm tai giữa, viêm phế quản cấp mạn tính, XVII + Nhiễm khuẩn đường tiết niệu không biến chứng E coli, khuẩn thường liên cầu khuẩn tan máu beta nhóm A gặp CDXC Câu hỏi Lựa chọn thuốc hướng dẫn sử dụng thuốc hợp lý cho bệnh nhân lâm sàng Dựa vào đặc điểm thuốc học, phân tích tình phù hợp lựa chọn bạn - Lựa chọn thuốc Amoxicillin, Cephalexin Nếu bệnh nhân dị ứng với kháng sinh thay thể kháng sinh nhóm Macrolid Erythromycin, Clindamycin Azitromycin - Hướng dẫn sử dụng: CDXCI + Bệnh nhân có đau họng, khó chịu sốt => Giảm đau, hạ sốt Paracetamol CDXCII + Vì bệnh nhân bị viêm amidan hốc mủ nhiễm liên cầu (Streptococcus cầu khuẩn gram dương) => Kháng sinh hàng đầu lựa chọn kháng sinh thuộc nhóm P-lactam CDXCIII • + Các lựa chọn kháng sinh nhóm P-lactam: Amoxicilin 20 mg/kg/ngày cách giờ/lần 25 mg/kg/ngày cách giờ/lần theo đường uống Khi dùng đường uống, thuốc khơng bị ảnh hưởng thức ăn, uống trước, sau bữa ăn CDXCIV Giải thích: Amoxicilin có phổ kháng khuẩn rộng, bao gồm chủng Streptococcus Streptococci nhóm A, B,C G; viridans Streptococci Khi dùng đường uống, Amoxicilin bền vững môi trường acid dịch vị Hấp thu amoxicilin không bị ảnh hưởng thức ăn, khoảng 70 - 90% liều đơn sau uống hấp thu (sinh khả dụng) Amoxicilin liên kết protein huyết tương với tỷ lệ 17 - 20% T1/2 khoảng - 1,5 amoxicilin kháng sinh có hiệu lực phụ thuộc thời gian nên cần chia tổng liều thành nhiều liều nhỏ ngày Thuốc có định nhiễm khuẩn đường hơ hấp trên, tai, họng, amidan => sử dụng • Cephalexin 25 - 50 mg/kg/ngày chia làm lần cách 12 lần, dùng 10 ngày theo đường uống Uống lúc đói, uống trước ăn thức ăn làm giảm tốc độ hấp thu thuốc CDXCV Giải thích: Cephalexin kháng sinh thuộc Cephalosporin hệ I có phổ kháng khuẩn nhiều cầu khuẩn ưa khí Gram dương, với chủng nhạy cảm Staphylococcus nhạy cảm với methicilin, Streptococcus, Streptococcus pneumoniae, Cephalexin hấp thu nhanh hồn tồn đường tiêu hóa, cần uống lúc đói thức ăn làm giảm tốc độ hấp thu thuốc Ở trẻ em, cephalexin hấp thu chậm, T1/2 ngắn, hiệu lực phụ thuộc thời gian Thuốc có định viêm amidan viêm họng => sử dụng CDXCVI Nên ưu tiên Cephalosporin hệ I trước hệ để tối ưu hóa kháng sinh sử dụng hệ làm tình trạng kháng kháng sinh ngày nặng CDXCVII + Azithromycin: ngày 10 mg/kg thể trọng mg/kg ngày, từ ngày thứ đến ngày thứ 5, uống lần ngày Uống trước sau ăn CDXCVIII Giải thích: Azithromycin kháng sinh thuộc macrolid hệ Phổ tác dụng: Vi khuẩn ưa khí Gram dương: S aureus, Streptococcus agalactiae, S pneumoniae S pyogenes Vì thức ăn làm giảm khả dụng sinh học thuốc tới 50%, azithromycin uống trước sau ăn Ưu điểm sinh khả dụng, T / cải thiện Khuyếch tán tốt vào tổ chức: phổi, amidan, phế quản, Ít tác dụng phụ (ít bị rối loạn tiêu hóa hơn) => sử dụng CDXCIX Case Một người phụ nữ 20 tuổi đến phịng cấp cứu với biểu đau bụng cấp tính viêm phúc mạc ruột thừa bị vỡ Theo kinh nghiệm, bác sỹ sử dụng metronidazol IV để che phủ vi khuẩn kị khí Để che phủ thêm vi khuẩn hiếu khí Gr (-) E.Coli Klebsiella, lựa chọn bao gồm thuốc sau: aminoglycosid, aztreonam, cefepim levofloxacin BN có chức thận bình thường D Câu hỏi Lựa chọn loại kháng sinh nhóm kháng sinh nêu giải thích - Do bệnh nhân đau bụng cấp tính, viêm phúc mạc vỡ ruột thừa => Cấp cứu, cần đưa thuốc thật nhanh vào thể người bệnh => Tiêm truyền (IV) theo bác sĩ - Viêm phúc mạc ruột thừa bị vỡ: Theo kinh nghiệm, nhiễm khuẩn ổ bụng thường vi khuẩn Gram (-) gây (có thể kị khí hiếu khí hai) => Bác sĩ sử dụng metronidazol che phủ vi khuẩn kị khí hợp lí - Để che phủ vi khuẩn Gram (-) hiếu khí trường hợp này, kháng sinh ưu tiên Aminoglycosid - Lựa chọn Aminoglycoside diệt khuẩn nhanh mạnh, diệt khuẩn Gram âm hiếu khí chủ yếu vì: DI + Trong cơng thức có nhiều nhóm NH2 mang điện tích dương =>Khi vào thể có lực lớn với vi khuẩn gram âm DII + Cũng nhóm thuốc poly cation nên khơng hấp thu qua màng TB => qua màng TB nhờ kênh vận chuyển, hệ thống vận chuyển oxy vi khuẩn => thuốc có tác dụng tốt với vi khuẩn gram âm hiếu khí DIII + Aminoglycosid có tác dụng không mong muốn độc với thận, nhiên bệnh nhân có chức thận bình thường nên sử dụng nhóm thuốc DIV + Do dùng che phủ, phòng trường hợp cấp cứu nên dùng aminoglycosid theo đường tiêm (cũng aminoglycosid khơng uống được) - Lựa chọn Aztreonam dùng trường hợp này, nhiên kháng sinh lựa chọn ưu tiên DV + Aztreonam kháng sinh thuộc phân nhóm monobactam (nhóm Plactam) có phổ kháng khuẩn hẹp Gram âm hiếu khí Tác dụng kháng khuẩn tốt với nhiều vi khuẩn Gram âm E coli, Proteus, Klebsiella, nên dùng trường hợp Tuy nhiên, nên dùng cho nhiễm khuẩn bệnh viện để hạn chế nguy vi khuẩn kháng kháng sinh DVI + Do aztreonam tương kỵ với metronidazol nên hai thuốc phải dùng tách riêng cách xa - Lựa chọn Levofloxacin sử dụng trường hợp này, nhiên kháng sinh lựa chọn ưu tiên DVII + Levofloxacin kháng sinh tổng hợp có phổ rộng thuộc phân nhóm Cephalosporin hệ có tác dụng diệt khuẩn DVIII + Levofloxacin có phổ kháng khuẩn rộng, bao gồm vi khuẩn Gram dương vi khuẩn Gram âm, kháng khuẩn tốt vi khuẩn kỵ khí=> phổ rộng, trường hợp khơng cần thiết, mục đích bác sĩ che phủ vi khuẩn Gram (-) hiếu khí DIX + Levofloxacin kháng sinh có phổ rộng, dùng trường hợp làm tăng nguy kháng kháng sinh DX + Vì tương tác thuốc metronidazol levotloxacin làm tăng nguy tim mạch (rối loạn nhịp tim) làm kéo dài khoảng QT nên dùng hai thuốc với khoảng cách thời gian phù hợp - Lựa chọn Cefepim sử dụng, nhiên nên dùng trường hợp vi khuẩn không đáp ứng với kháng sinh khác cefepim kháng sinh cephalosporin hệ 4, phổ rộng, không khu trú phổ kháng khuẩn theo ý muốn bác sĩ định trường hợp nhiễm khuẩn nặng Ngoài làm tăng nguy kháng kháng sinh vi khuẩn DXI Câu hỏi Phân tích đặc điểm kháng sinh lựa chọn hướng dẫn sử dụng lâm sàng DXII Aminoglycosid DXIII + Cơ chế tác dụng: gắn vào tiểu phần 30S ribosom vi khuẩn ^ làm sai lệch trình tổng hợp protein vi khuẩn ^ protein sai lệch tích tụ chèn vào màng TB ^ thay đổi tính thấm màng TB, làm tăng xâm nhập kháng sinh aminoglycosid khác ^ phá hủy cấu trúc màng TB vi khuẩn ^ vi khuẩn chết DXIV + Là kháng sinh diệt khuẩn nhóm ức chế tổng hợp protein vi khuẩn (các nhóm cịn lại kháng sinh kìm khuẩn) DXV + Cơng thức cấu tạo có nhiều nhóm NH2 ^ khó hấp thu sử dụng đường uống ^ muốn có tác dụng toàn thân phải sử dụng tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch DXVI + Là kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ ^ sử dụng chế độ liều cao, liều/ngày có tác dụng tốt chia nhỏ liều DXVII + Chú ý không sử dụng liều cao aminoglycosid tích lũy nội dịch ngoại dịch tai với thời gian bán thải gấp 5, lần so với thuốc máu ^ thuốc tích lũy lâu phá hủy TB lông nhận cảm giác ốc tai, tiền đình, giảm khả nghe ^ độc với thính giác âm, như: Brucella, Calymmatobacterium, Campylobacter, Citrobacter, Escherichia, Enterobacter, Francisella, Klebsiella, Proteus, Providencia, Pseudomonas số vi khuẩn Gram dương thuốc vào tế bào vi khuẩn nhạy cảm qua trình vận chuyển tích cực phụ thuộc oxy => Phù hợp để khu trú, che phủ vi khuẩn Gram (-) hiếu khí DXVIII ❖ Kháng sinh lựa chọn trường hợp Gentamycin thuộc nhóm aminoglycosid DXIX Gentamycin - Gentamicincó phổ diệt khuẩn rộng gồm nhiều chủng vi khuẩn hiếu khí Gr DXX (-),như: Brucella, Calymmatobacterium, Campylobacter, Citrobacter, Escherichia, Enterobacter, Francisella, Klebsiella, Proteus, Pseudomonasvà số vi khuẩn Gram dương thuốc vào tế bào vi khuẩn nhạy cảm qua trình vận chuyển tích cực phụ thuộc oxy => Phù hợp để khu trú, che phủ vi khuẩn Gram (-) hiếu khí - Gentamicin aminoglycosid sử dụng rộng rãi điều trị DXXI nhiễm khuẩn nặng => Phù hợp với case nhiễm khuẩn ổ bụng có biến chứng - Gentamycin hấp thu đường tiêu hóa, sử dụng tiêm tĩnh mạch DXXII tiêm bắp Khơng dùng tiêm da nguy hoại tử da => Phù hợp với trường hợp sử dụng đường tiêm cấp cứu - Gentamycin kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc vào nồng độ có tác DXXIII dụng hậu kháng sinh nên sử dụng liều cao ngày DXXIV Case Một bệnh nhân 57 tuổi bị vết loét chân hình Bác sỹ nhận định bệnh nhân có dấu hiệu bệnh viêm mơ tế bào ác tính đồng thời lo lắng nguyên nhân gây bệnh tình trạng nhiễm nhiều loại vi khuẩn lúc (polymicrobial) Bác sỹ định sử dụng Zosyn (Piperacillin - tazobactam) trường hợp DXXVI.DXXV DXXVII Câu hỏi Phân tích lý định kháng sinh Piperacillintarobactam trường hợp Nêu hướng dẫn sử dụng cho bệnh nhân - Thường biến chứng bệnh nhân bị tiểu đường, vết loét sâu, có mủ - Viêm mơ tế bào nhiễm khuẩn cấp tính da mô da thường gặp Streptococcus (liên cầu khuẩn) Staphylococci (tụ cầu khuẩn) => lựa chọn kháng sinh có phổ chủng vi khuẩn => phổ rộng - Piperacillin thuộc nhóm Penicillin kháng trực khuẩn mủ xanh, kháng sinh phổ rộng, dễ bị giảm tác dụng vi khuẩn tiết enzyme - lactamase Trong đó, tarobactam thuốc ức chế beta lactamase, phối hợp làm tăng tác dụng piperacillin, mở rộng phổ tác dụng Piperacillin - tazobactam kết hợp chất ức chế beta-lactam/beta-lactamase có hoạt tính kháng khuẩn rộng bao gồm vi khuẩn hiếu khí kỵ khí Gram dương âm, có tính an tồn khả dung nạp tốt - Hướng dẫn sử dụng: DXXVIII + Thuốc không hấp thu qua đường tiêu hóa nên phải dùng đường tiêm truyền qua tĩnh mạch, thường sử dụng cách giờ, lần 30 phút, theo định bác sĩ DXXIX + Thuốc có tác dụng tốt sử dụng vào thời điểm cách ngày, nên tiêm truyền vào thời điểm giống ngày DXXX + Piperacilin phối hợp với tazobactam khơng pha vào dung dịch có natri bicacrbonat vào máu truyền dịch thủy phân protein Thuốc phải pha trước dùng, dung dịch lại sau dùng phải bỏ Có thể để 24h - 48h 40C DXXXI + Thời gian sử dụng nên tuân thủ theo hướng dẫn bác sĩ, kể triệu chứng nhiễm trùng biến Việc ngừng kháng sinh sớm khiến tác nhân gây nhiễm trùng quay trở lại tiếp tục gây bệnh DXXXII Câu hỏi Ngoài lựa chọn cịn có lựa chọn thay khác phù hợp khơng? Trình bày cụ thể phương án lựa chọn thay (lý do, hướng dẫn sử dụng cho bệnh nhân) - Ngoài lựa chọn ta lựa chọn dùng Amoxicillin + Acid clavulanic - Amoxicillin có sinh khả dụng đường uống tốt, Amoxicilin clavulanat hấp thu dễ dàng qua đường uống, bệnh nhân dễ điều trị nhà so với tiêm truyền tĩnh mạch - Amoxicillin kháng sinh phổ rộng, có phổ tác dụng Penicillin G + VK gram âm Kết hợp với acid clavulanic để chống lại betalactamase vi khuẩn tiết - Hướng dẫn sử dụng: DXXXIII + Sự hấp thu thuốc không bị ảnh hưởng thức ăn tốt uống trước bữa ăn DXXXIV + Sự hấp thu thuốc không bị ảnh hưởng thức ăn tốt uống trước bữa ăn DXXXV 250 mg + T / khoảng ^ chia sử dụng lần ngày ^ liều: 125- DXXXVI + Trẻ em 10 tuổi tiêm 50 - 100 mg/kg thể trọng/ngày, chia thành liều nhỏ DXXXVII - Nếu khơng đáp ứng với thuốc trên, sử dụng Ampicillin + sulbactam (đường tiêm truyền tĩnh mạch) DXXXVIII TÀI LIỆU THAM KHẢO - Giáo trình Dược lý học đại học y hà nội - CLSI-2020 - Dược thư năm 2018 DXXXIX I DXL 53 ... lạm dụng thuốc cách bừa bãi, tràn lan để giảm thiểu tình trạng kháng thuốc kháng sinh vi khuẩn - Giúp giám sát tình hình kháng sinh, từ có chiến lược cụ thể nhằm hạn chế tình hình kháng thuốc vi... loại kháng sinh Nhưng loại vi khuẩn kháng kháng sinh mạnh (kháng Penicillin) , cần làm kháng sinh đồ để lựa chọn thuốc liều lượng điều trị phù hợp CCLXII Câu hỏi Ứng dụng việc xác định ZOI lâm sàng? ... cảm với kháng sinh - Đường kính vùng ức chế nhỏ vi khuẩn đề kháng với kháng sinh CLXXXII Câu hỏi Xác định vùng ức chế kháng sinh với vi khuẩn, ghi thông tin lại vào bảng sau CLXXXIII Kháng sinh