CDLXXXV. Case 1. Một bé gái 12 tuổi tới khám với triệu chứng đau
họng, khó chịu
và sốt. Xét nghiệm sàng lọc nhanh streptococcus cho kết quả dương tính. Kết quả soi họng như hình dưới đây.
CDLXXXVI.
CDLXXXVII.
CDLXXXVIII. Câu hỏi 1. Dựa vào đặc điểm nêu trên, chẩn đốn bệnh
nhân mắc bệnh
gì?
- Quan sát bệnh nhân: xuất hiện các nốt trắng (mủ) ở vòm họng, xuất hiện
các hiện tượng của viêm vòm họng; kết hợp với các biểu hiện lâm sàng của
bệnh nhân: đau họng, khó chịu và sốt.
- Khi xét nghiệm streptococcus cho kết quả dương tính
khuẩn thường gặp là liên cầu khuẩn tan máu beta nhóm A
CDXC. Câu hỏi 2. Lựa chọn thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc hợp
lý cho bệnh
nhân trên lâm sàng. Dựa vào các đặc điểm của thuốc đã học, phân tích tình phù hợp về lựa chọn của bạn.
- Lựa chọn thuốc Amoxicillin, Cephalexin. Nếu bệnh nhân dị ứng với các
kháng sinh trên có thể thay thể bằng kháng sinh nhóm Macrolid như Erythromycin, Clindamycin hoặc Azitromycin.
- Hướng dẫn sử dụng:
CDXCI. + Bệnh nhân có đau họng, khó chịu và sốt => Giảm đau, hạ sốt bằng
Paracetamol.
CDXCII. + Vì bệnh nhân bị viêm amidan hốc mủ do nhiễm liên cầu
(Streptococcus -
cầu khuẩn gram dương) => Kháng sinh hàng đầu lựa chọn là kháng sinh thuộc nhóm P-lactam.
CDXCIII. + Các lựa chọn kháng sinh nhóm P-lactam:
• Amoxicilin 20 mg/kg/ngày cách 8 giờ/lần hoặc 25 mg/kg/ngày cách
8 giờ/lần theo đường uống. Khi dùng đường uống, thuốc khơng bị ảnh hưởng bởi thức ăn, có thể uống trước, trong hoặc sau bữa ăn.
CDXCIV. Giải thích: Amoxicilin có phổ kháng khuẩn rộng, bao
gồm cả các
chủng Streptococcus như Streptococci nhóm A, B,C và G; viridans Streptococci. Khi dùng đường uống, Amoxicilin bền vững trong môi trường acid dịch vị. Hấp thu amoxicilin không bị ảnh hưởng bởi thức ăn, khoảng 70 - 90% liều đơn sau khi uống được hấp thu (sinh khả dụng). Amoxicilin liên kết protein huyết tương với tỷ lệ 17 - 20%. T1/2 khoảng 1 - 1,5 giờ và amoxicilin là kháng sinh có hiệu lực phụ thuộc thời gian nên cần chia tổng liều thành nhiều liều nhỏ trong ngày. Thuốc có chỉ định trong nhiễm khuẩn đường hơ hấp trên, tai, họng, amidan =>
có thể sử dụng.
• Cephalexin 25 - 50 mg/kg/ngày chia làm 2 lần cách nhau 12 giờ
một lần, dùng ít nhất 10 ngày theo đường uống. Uống lúc đói, uống 1 giờ trước khi ăn vì thức ăn có thể làm giảm tốc độ hấp thu của thuốc.
CDXCV. Giải thích: Cephalexin là kháng sinh thuộc
Cephalosporin thế hệ I có
phổ kháng khuẩn trên nhiều cầu khuẩn ưa khí Gram dương, với các chủng nhạy cảm như Staphylococcus nhạy cảm với methicilin, Streptococcus, Streptococcus pneumoniae,...Cephalexin được hấp thu
nhanh và hầu như hồn tồn ở đường tiêu hóa, cần uống lúc đói do thức ăn có thể làm giảm tốc độ hấp thu của thuốc. Ở trẻ em, cephalexin được hấp thu chậm, T1/2 ngắn, và hiệu lực phụ thuộc thời gian. Thuốc có chỉ định trên viêm amidan và viêm họng => có thể sử dụng.
CDXCVI. Nên ưu tiên Cephalosporin thế hệ I trước thế hệ 2 để tối
ưu hóa kháng
sinh vì khi sử dụng ngay thế hệ 2 sẽ làm tình trạng kháng kháng sinh ngày càng nặng.
CDXCVII. + Azithromycin: ngày đầu tiên là 10 mg/kg thể trọng và tiếp theo
là 5 mg/kg
mỗi ngày, từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5, uống một lần mỗi ngày. Uống 1 giờ trước hoặc 2 giờ sau khi ăn.
CDXCVIII. Giải thích: Azithromycin là kháng sinh thuộc macrolid thế hệ
mới. Phổ tác
dụng: Vi khuẩn ưa khí Gram dương: S. aureus, Streptococcus agalactiae, S. pneumoniae và S. pyogenes. Vì thức ăn làm giảm khả dụng sinh học của thuốc tới 50%, do đó azithromycin chỉ được uống 1 giờ trước hoặc 2 giờ sau khi ăn. Ưu điểm sinh khả dụng, T / được cải thiện. Khuyếch tán tốt vào tổ chức: phổi, amidan, phế quản,.. Ít tác dụng phụ hơn (ít bị rối loạn tiêu hóa hơn) => có thể sử dụng.
CDXCIX. Case 2. Một người phụ nữ 20 tuổi đến phịng cấp cứu với biểu
hiện đau bụng
cấp tính và viêm phúc mạc do ruột thừa bị vỡ. Theo kinh nghiệm, bác sỹ sử dụng metronidazol IV để che phủ vi khuẩn kị khí. Để che phủ thêm các vi khuẩn hiếu khí Gr (-) như E.Coli hoặc Klebsiella, các lựa chọn sẽ bao gồm 1 trong các thuốc sau: aminoglycosid, aztreonam, cefepim hoặc levofloxacin. BN có chức năng thận bình thường.
D. Câu hỏi 1. Lựa chọn loại kháng sinh nào trong các nhóm kháng
sinh nêu
trên và giải thích
- Do bệnh nhân đau bụng cấp tính, viêm phúc mạc do vỡ ruột thừa => Cấp
cứu, cần đưa thuốc thật nhanh vào cơ thể người bệnh => Tiêm truyền (IV)
theo bác sĩ là đúng.
- Viêm phúc mạc do ruột thừa bị vỡ: Theo kinh nghiệm, nhiễm khuẩn ổ bụng
thường do các vi khuẩn Gram (-) gây ra (có thể kị khí hoặc hiếu khí
hoặc cả
- Để che phủ vi khuẩn Gram (-) hiếu khí trong trường hợp này, kháng sinh
ưu tiên là Aminoglycosid.
- Lựa chọn Aminoglycoside diệt khuẩn nhanh và mạnh, diệt khuẩn
Gram
âm hiếu khí chủ yếu vì:
DI. + Trong cơng thức có nhiều nhóm NH2 mang điện tích dương =>Khi
DII. + Cũng vì nhóm thuốc này là poly cation nên không hấp thu qua được
màng TB => qua màng TB nhờ kênh vận chuyển, là hệ thống vận chuyển oxy của vi khuẩn => thuốc có tác dụng rất tốt với vi khuẩn gram âm hiếu khí
DIII. + Aminoglycosid có tác dụng khơng mong muốn là độc với thận, tuy
nhiên bệnh nhân có chức năng thận bình thường nên có thể sử dụng nhóm thuốc này
DIV. + Do chỉ dùng che phủ, phòng trong trường hợp cấp cứu nên dùng
aminoglycosid theo đường tiêm (cũng bởi vì aminoglycosid khơng uống được)
- Lựa chọn Aztreonam có thể dùng trong trường hợp này, tuy nhiên
kháng
sinh này cũng không phải là lựa chọn ưu tiên.
DV. + Aztreonam là kháng sinh thuộc phân nhóm monobactam
(nhóm P-
lactam) có phổ kháng khuẩn hẹp trên Gram âm hiếu khí. Tác dụng kháng khuẩn tốt với nhiều vi khuẩn Gram âm như E. coli, Proteus, Klebsiella, vậy nên có thể dùng trong trường hợp này. Tuy nhiên, nên được dùng cho nhiễm khuẩn bệnh viện để hạn chế được nguy cơ vi khuẩn kháng kháng sinh.
DVI. + Do aztreonam tương kỵ với metronidazol nên hai thuốc này phải
dùng tách riêng và cách xa nhau
- Lựa chọn Levofloxacin cũng có thể sử dụng trong trường hợp này, tuy
nhiên kháng sinh này cũng không phải là lựa chọn ưu tiên.
DVII. + Levofloxacin là một kháng sinh tổng hợp có phổ rộng thuộc phân
nhóm Cephalosporin thế hệ 3 có tác dụng diệt khuẩn
DVIII. + Levofloxacin có phổ kháng khuẩn rộng, bao gồm cả vi khuẩn Gram
dương và vi khuẩn Gram âm, và kháng khuẩn tốt ở vi khuẩn kỵ khí=> phổ rất rộng, trong trường hợp này khơng cần thiết, mục đích của bác sĩ là che phủ vi khuẩn Gram (-) hiếu khí.
DIX. + Levofloxacin là kháng sinh có phổ rộng, dùng trong trường
hợp trên
làm tăng nguy cơ kháng kháng sinh.
DX. + Vì tương tác thuốc giữa metronidazol và levotloxacin làm tăng nguy cơ tim mạch (rối loạn nhịp tim) vì làm kéo dài khoảng QT nên dùng hai thuốc này với khoảng cách thời gian phù hợp.
- Lựa chọn Cefepim cũng có thể sử dụng, tuy nhiên nên dùng trong
trường
hợp vi khuẩn khơng đáp ứng với các kháng sinh khác vì cefepim là kháng
sinh cephalosporin thế hệ 4, phổ rất rộng, không khu trú phổ kháng khuẩn
theo ý muốn của bác sĩ và được chỉ định trong trường hợp nhiễm khuẩn
nặng. Ngồi ra cịn làm tăng nguy cơ kháng kháng sinh ở vi khuẩn. DXI. Câu hỏi 2. Phân tích đặc điểm kháng sinh lựa chọn và hướng dẫn sử
dụng trên lâm sàng
DXII.Aminoglycosid
DXIII. + Cơ chế tác dụng: gắn vào tiểu phần 30S của ribosom của vi
khuẩn ^ làm
sai lệch quá trình tổng hợp protein của vi khuẩn ^ những protein sai lệch này sẽ tích tụ và chèn vào màng TB ^ thay đổi tính thấm màng TB, làm tăng sự xâm nhập của các kháng sinh aminoglycosid khác ^ phá hủy cấu trúc màng TB của vi khuẩn ^ vi khuẩn chết
DXIV. + Là kháng sinh diệt khuẩn duy nhất trong nhóm ức chế tổng
hợp protein của
vi khuẩn (các nhóm cịn lại là kháng sinh kìm khuẩn)
DXV. + Cơng thức cấu tạo có nhiều nhóm NH2 ^ khó hấp thu khi sử dụng đường
uống ^ muốn có tác dụng tồn thân phải sử dụng tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch DXVI. + Là kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ ^ sử dụng chế độ
liều cao, 1
liều/ngày sẽ có tác dụng tốt hơn chia nhỏ liều
DXVII. + Chú ý không sử dụng liều quá cao do aminoglycosid sẽ tích
lũy ở nội dịch
và ngoại dịch trong tai với thời gian bán thải gấp 5, 6 lần so với thuốc trong máu ^ thuốc tích lũy ở đây lâu sẽ phá hủy các TB lông nhận cảm giác ở ốc tai, tiền đình, giảm khả năng nghe ^ độc với thính giác. âm, như: Brucella, Calymmatobacterium, Campylobacter, Citrobacter, Escherichia, Enterobacter, Francisella, Klebsiella, Proteus, Providencia, Pseudomonas và một số vi khuẩn Gram dương và thuốc vào tế bào vi khuẩn nhạy cảm qua q trình vận chuyển tích cực phụ thuộc oxy => Phù hợp để khu trú, che phủ
vi khuẩn Gram (-) hiếu khí.
DXVIII. ❖ Kháng sinh được lựa chọn trong trường hợp này là
Gentamycin thuộc
nhóm aminoglycosid.
DXIX. Gentamycin
- Gentamicincó phổ diệt khuẩn rộng gồm nhiều chủng vi khuẩn hiếu khí Gr
DXX. (-),như: Brucella, Calymmatobacterium, Campylobacter, Citrobacter,
Escherichia, Enterobacter, Francisella, Klebsiella, Proteus, Pseudomonasvà một số vi khuẩn Gram dương và thuốc vào tế bào vi
khuẩn nhạy cảm
qua q trình vận chuyển tích cực phụ thuộc oxy => Phù hợp để khu trú, che phủ vi khuẩn Gram (-) hiếu khí.
- Gentamicin là một aminoglycosid được sử dụng rộng rãi trong điều trị các
DXXI. nhiễm khuẩn nặng => Phù hợp với case trên do nhiễm khuẩn ổ
bụng có
biến chứng.
- Gentamycin hấp thu kém trên đường tiêu hóa, được sử dụng tiêm tĩnh mạch
DXXII. hoặc tiêm bắp. Khơng dùng tiêm dưới da vì nguy cơ hoại tử da
=> Phù
hợp với trường hợp sử dụng đường tiêm trong cấp cứu.
- Gentamycin là kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc vào nồng độ và có tác DXXIII. dụng hậu kháng sinh nên sử dụng 1 liều cao trong ngày.
DXXIV. Case 3. Một bệnh nhân 57 tuổi bị một vết loét ở chân như hình
dưới đây.
Bác sỹ nhận định bệnh nhân có dấu hiệu của bệnh viêm mơ tế bào ác tính đồng thời lo lắng nguyên nhân gây ra bệnh là do tình trạng nhiễm nhiều loại vi khuẩn cùng lúc (polymicrobial). Bác sỹ chỉ định sử dụng Zosyn (Piperacillin - tazobactam) trong trường hợp này.
DXXV. DXXVI.
DXXVII. Câu hỏi 1. Phân tích lý do chỉ định kháng sinh Piperacillin- tarobactam
trong trường hợp này. Nêu hướng dẫn sử dụng cho bệnh nhân.
- Thường là biến chứng của bệnh nhân bị tiểu đường, vết lt sâu, có mủ.
- Viêm mơ tế bào là nhiễm khuẩn cấp tính ở da và mơ dưới da thường gặp
nhất do Streptococcus (liên cầu khuẩn) hoặc Staphylococci (tụ cầu khuẩn)
=> lựa chọn kháng sinh có phổ đối với cả 2 chủng vi khuẩn này => phổ rộng
- Piperacillin thuộc nhóm Penicillin kháng trực khuẩn mủ xanh, là kháng sinh phổ rộng, nhưng dễ bị giảm tác dụng do các vi khuẩn tiết enzyme
0 -
lactamase. Trong khi đó, tarobactam là thuốc ức chế beta lactamase,
khi phối
hợp sẽ làm tăng tác dụng của piperacillin, mở rộng phổ tác dụng. Piperacillin
- tazobactam là sự kết hợp chất ức chế beta-lactam/beta-lactamase có hoạt
tính kháng khuẩn rộng bao gồm vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí Gram
dương và
âm, có tính an tồn và khả năng dung nạp tốt. - Hướng dẫn sử dụng:
DXXVIII. + Thuốc khơng hấp thu qua đường tiêu hóa nên phải dùng đường
tiêm truyền
qua tĩnh mạch, thường sử dụng cách mỗi 6 giờ, mỗi lần 30 phút, theo chỉ định của bác sĩ.
DXXIX. + Thuốc có tác dụng tốt khi sử dụng vào các thời điểm cách đều
nhau trong
ngày, do đó nên tiêm truyền vào các thời điểm giống nhau mỗi ngày.
DXXX. + Piperacilin phối hợp với tazobactam không được pha vào dung
dịch chỉ có
natri bicacrbonat hoặc vào máu truyền hoặc dịch thủy phân protein. Thuốc phải được pha ngay trước khi dùng, dung dịch cịn lại sau dùng thì phải bỏ đi. Có thể để trong 24h - 48h ở 40C.
DXXXI. + Thời gian sử dụng nên tuân thủ theo hướng dẫn của bác sĩ, kể
cả khi các
triệu chứng nhiễm trùng đã biến mất. Việc ngừng kháng sinh quá sớm có thể khiến tác nhân gây nhiễm trùng quay trở lại và tiếp tục gây bệnh.
DXXXII. Câu hỏi 2. Ngồi lựa chọn trên cịn có thể có lựa chọn thay
thế nào khác
phù hợp khơng? Trình bày cụ thể phương án lựa chọn thay thế (lý do, hướng dẫn sử dụng cho bệnh nhân)
- Ngoài lựa chọn trên ta có thể lựa chọn dùng Amoxicillin + Acid clavulanic
clavulanat
đều hấp thu dễ dàng qua đường uống, bệnh nhân dễ điều trị tại nhà hơn so
với tiêm truyền tĩnh mạch.
- Amoxicillin là kháng sinh phổ rộng, có phổ tác dụng bằng Penicillin G +
VK gram âm. Kết hợp với acid clavulanic để chống lại betalactamase
do vi
khuẩn tiết ra
- Hướng dẫn sử dụng:
DXXXIII. + Sự hấp thu của thuốc không bị ảnh hưởng bởi thức ăn và tốt
nhất là uống
DXXXIV. + Sự hấp thu của thuốc không bị ảnh hưởng bởi thức ăn và tốt nhất là uống
ngay trước bữa ăn.
DXXXV. + T / khoảng 8 giờ ^ chia sử dụng 3 lần trong ngày ^ liều: 125- 250 mg
DXXXVI. + Trẻ em cho tới 10 tuổi có thể tiêm 50 - 100 mg/kg thể trọng/ngày, chia
thành liều nhỏ.
DXXXVII. - Nếu khơng đáp ứng với thuốc trên, có thể sử dụng Ampicillin + sulbactam
(đường tiêm truyền tĩnh mạch)
DXXXVIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO- Giáo trình Dược lý học đại học y hà nội