Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Khoa Nhiễm C TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG KHOA ĐIỀU DƯỠNG THỰC HÀNH QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG BỆNH VIÊM MÀNG NÃO Khoa Nhiễm C Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới GVHD ĐẶNG THỊ THƠM LỚP DD15LT1DK1,DK2 Nhóm 02 DANH SÁCH NHÓM 02 1 Trần Thanh Minh MSSV 157091086 2 Lâm Văn Minh MSSV 157091085 3 Huỳnh Thị Trà My MSSV 157091089 4 Vũ Thị Minh MSSV 157091087 1 THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chánh Họ và Tên BN TRƯƠNG NGỌC THỊNH Giới tính Nam Sinh năm 1983 (34 tuổi) Nghề nghiệp Lái xe Dân tộc Kinh Tô.
Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới - Khoa Nhiễm C TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG KHOA ĐIỀU DƯỠNG THỰC HÀNH QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG BỆNH VIÊM MÀNG NÃO Khoa Nhiễm C Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới GVHD: ĐẶNG THỊ THƠM LỚP DD15LT1DK1,DK2 Nhóm 02 DANH SÁCH NHĨM 02: Trần Thanh Minh Lâm Văn Minh Huỳnh Thị Trà My Vũ Thị Minh MSSV: 157091086 MSSV: 157091085 MSSV: 157091089 MSSV: 157091087 Quy trình Chăm sóc Bệnh Viêm Màng Não Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới - Khoa Nhiễm C I THU THẬP DỮ KIỆN: Hành chánh: Họ Tên BN: TRƯƠNG NGỌC THỊNH Giới tính: Nam Sinh năm: 1983 (34 tuổi) Nghề nghiệp: Lái xe Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không Địa chỉ: Ấp Tân Việt, xã Bàu Hàm, huyện Trảng Bom, tỉnh Đồng Nai Vào viện lúc 17 45 phút, ngày 10/11/2017 Vào khoa lúc 22 30 phút, ngày 10/11/2017 Lý vào viện: Bệnh viện đa khoa Thống Nhất chuyển đến với chẩn đoán: Viêm màng não ngày thứ Chẩn đoán: Ban đầu khoa Cấp cứu: Viêm màng não Chẩn đoán khoa Nhiễm C: Viêm màng não Bệnh sử: Từ ngày 06/11/2017 – 08/11/2017 Bệnh nhân nhà sốt cao, khoảng 38,5 – 39o C, không co giật, người nhà tự mua thuốc uống không rõ loại Ngày 08/11/2017 bệnh nhân cịn sốt cao 40o C kèm kích động, người nhà đưa tới khám nhập Bệnh viện đa khoa Thống Nhất Từ ngày 08/11/2017 – 10/11/2017 bệnh nhân sốt (39.8oC) + đau đầu, co giật lần, lần khoảng 15s, dùng thuốc diazepam 10mg, paracetamol 250mg Chọc dịch não tủy làm xét nghiệm chẩn đoán viêm màng não → chuyển Bệnh viện Nhiệt đới với tình trạng sốt (39o C) + đau đầu ( Glasgow: 11đ, E3V4M4) Tiền sử: Bản thân: khỏe, khơng dị ứng thuốc, khơng tiền sử co giật, Thói quen ăn uống: ăn thịt heo, thịt bị Thói quen sinh hoạt: ngủ mùng Gia đình: chưa phát bệnh lý liên quan Dịch tễ: - Bệnh cấp tính lưu hành: sốt xuất huyết - Đang sinh sống làm việc Đồng Nai - Môi trường: hàng xóm có gia đình ni heo; gia đình có ni chó, mèo - Trước nhập viện bệnh nhân không khỏi địa phương Quy trình Chăm sóc Bệnh Viêm Màng Não Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới - Khoa Nhiễm C Tình trạng tại: 19 45 phút, ngày 13/11/2017, ngày nằm viện thứ Tổng trạng: gầy, cân nặng: 43kg, chiều cao: 1.65m, BMI: 19.3 Tri giác: mở mắt nghe gọi, tiếp xúc được, Glasgow: 14đ (E3V5M6) Da khô, niêm hồng, mặt nhiều mụn Hạch ngoại biên (-) Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 68 lần/ phút, đều, rõ Nhiệt độ: 37.8oC Huyết áp: 110/60 mmHg, nghe rõ Nhịp thở: Tấn số: 23 lần/ phút, thở đều, sâu, lồng ngực nhấp nhô theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ SpO2 98% Bệnh nhân than đau đầu, tần số xảy khơng nhiều, mức độ đau có bệnh nhân chịu Hô hấp: Bệnh nhân thở oxy qua canula l/p, ho có đàm nhớt, lỗng, màu trắng đục, nghe phổi có ứ đọng bên, ran ẩm Tuần hoàn: Tim đều, rõ Chi ấm, mạch rõ CRT < 2s (dấu đổ đầy mao mạch) Tiêu hóa: Bụng mềm, khơng chướng Chế độ ăn: Cơm khoảng chén đầy x lần/ ngày; sữa + nước trái cây, sinh tố: khoảng 400ml ×2 lần/ ngày, uống nước khoảng 1300ml/24 Tiết niệu: Tự tiểu khoảng 2200ml /24h, nước tiểu màu vàng, Bài tiết: Bệnh nhân tiêu phân lần/ ngày, khoảng 350gr, màu vàng, sệt, không đàm máu Lượng nước xuất nhập: Nhập 2100ml/24 ( Uống nước + cơm + sữa, ) Xuất 2200ml ( Nước tiểu+ mồ hôi, thở) Billan = lượng xuất (2200ml) – lượng nhập (2100ml) = -100ml Vận động: Bệnh nhân tự vận động được, khơng cịn gồng Vệ sinh cá nhân: Bệnh nhân vệ sinh Tai – mũi – họng: không chảy nước mũi, trái tai khô, họng lưỡi sạch, môi khô nhẹ, hai amidan không to, nuốt không đau Cơ – xương – khớp: Bệnh nhân không giới hạn vận động, sức ổn Quy trình Chăm sóc Bệnh Viêm Màng Não Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới - Khoa Nhiễm C Tâm lý: Thân nhân bệnh nhân lo lắng bệnh, chi phí điều trị Nghỉ ngơi: Bệnh nhân ngủ khoảng tiếng / ngày Giấc ngủ chập chờn, Cận lâm sàng: - Chọc dịch não tủy: để xét nghiệm tế bào- vi trùng, hóa sinh hay virus học - Chẩn đốn hình ảnh: chụp cắt lớp điện toán ( CT scan) hay chụp cộng hưởng từ (MRI ) để phát tình trạng phù nề, xuất huyết hay bất thường khác não - Điện não đồ ( EEG ): khảo sát hoạt động điện não nhằm phát sóng bất thường - Xét nghiệm máu: công thức máu, xét nghiệm hóa sinh, xét nghiêm huyết học nhằm phát hiên kháng thể đặc hiệu chống lại bệnh hay phân lập virus CẬN LÂM SÀNG: Xét nghiệm Kết Đơn vị Giới hạn tham chiếu So sánh lâm sàng Huyết học: 20 phút, ngày 13/11/2017 WBC 6.00 K/uL 4.5 – 11.0 NEU% 65.4 % 40 - 70 LYM% 25.1 % 27.2 – 43.6 MONO% 11.7 % 4.4 - 11 EOS% 2.0 % 0.6 – 5.27 BASO% 0.2 % LUC% 1.6 % NEU 3.92 K/uL 1.8 – 7.7 LYM 0.91 K/uL 1.0 – 4.8 MONO 0.34 K/uL 0.2 – 1.0 EOS 0.12 K/uL 0.03 – 0.58 BASO 0.01 K/uL LYM giảm, MONO tăng bệnh lý Quy trình Chăm sóc Bệnh Viêm Màng Não Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới - Khoa Nhiễm C LUC 0.09 K/uL RBC 4.48 M/uL 4.5 – 5.3 HGB 13.7 g/dL 13.0 – 16.0 HCT 41.5 % 37 - 47 fL 78 - 98 pg 25 - 35 MCV MCH 98.6 MCHC 30.6 g/dL 31 - 37 RDW 33.0 % 11.5 – 14.5 PLT 14.3 K/uL 140 - 440 291 Sinh hóa máu: 10 phút, ngày 13/11/2017 Tình trạng BN* PAT.Temp 37.0 C Hb 11.5 g/dL FIO2 40 % BN khơng có rối loạn B.P 754 mmHg thăng kiềm- toan 7.31 mmHg Khí máu ĐM* pH PCO2 PO2 mmHg 45.0 pH(T) 140 (7.37 – 7.45) PCO2(T) (32 – 36) PO2(T) 7.38 mmHg TCO2 35.2 mmol/l HCO3 140 mmol/l (21 – 26) mmol/l (-2 - +3) BEb Quy trình Chăm sóc Bệnh Viêm Màng Não Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới - Khoa Nhiễm C BEecf 31.9 mmol/l (-2 - +3) SBC 22 mmol/l 22 – 26 (94 – 98) 4.9 %SO2c 5.7 % O2ct 28.8 mL/dL A-Ado2 mmHg RI (94 – 98) 99.1 17.7 Na+ 87 K+ 0.64 mmol/l mmol/l Cl+ BUN mmol/l 140 Creatinin 4.23 mg/dl (135 – 145) (3.5 – 5) (98 – 106) (4,6 - 23,3) (5.3 – 106) µmol/l 102 15.6 101 Sinh hóa nước tiểu: 10 phút, ngày 13/11/2017 Tổng PT nước tiểu BN khơng có nhiễm UBG 0.05 mg/dl 0.1 Glucose Norm mg/dl mg/dl KET Neg mg/dl Neg Bilirubin Neg mg/dl Neg Protein Neg mg/dl Neg Nitrit Neg Neg pH 6.4 Neg ERY Neg S.G 1.010 LEU Neg Ery/ul trùng tiểu 6.5 Neg Leu/ul 1.000 Quy trình Chăm sóc Bệnh Viêm Màng Não Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới - Khoa Nhiễm C ASC Neg Neg Neg - Xét nghiệm vi sinh: 12/11/2017 + Cấy dịch rửa phế quản định lượng Kết cấy: ÂM TÍNH - X-quang ngày 12/11/2017: Theo dõi viêm phổi Hướng điều trị: Nội khoa 10 Y lệnh: Thuốc: Acyclovir 400mg viên x ( uống 8h - 20h) Mekocefal 250 mg viên x (uống 8h – 20h) Diazepam 5mg 01 viên x 02 ( uống 8h – 20h) Chăm sóc: Theo dõi tri giác Thở oxy ẩm qua canula 3lít/ phút Theo dõi co giật, co gồng Theo dõi dấu hiệu sinh tồn TD lượng nước xuất nhập/ 24 Hướng tâm lý điều trị tốt cho bệnh nhân 11 Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp II II CƠ CHẾ SINH BỆNH SINH LÝ BỆNH: Quy trình Chăm sóc Bệnh Viêm Màng Não Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới - Khoa Nhiễm C Viêm não tình trạng viêm nhu mơ não, biểu rối loạn chức thần kinh-tâm thần khu trú lan tỏa Đây tình trạng bệnh lý nặng nề đe dọa tính mạng bệnh nhân Viêm não biểu hai thể khác nhau: thể tiên phát thể thứ phát Viêm não tiên phát thường nặng nề viêm não thứ phát thường gặp Tuy nhiên thể thứ phát thường nhẹ nhàng nên số trường hợp nhập viện, viêm não tiên phát chiếm đa số NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân viêm não thường gặp nhiễm virus Một số ví dụ điển hình herpes virus; arbovirus lây truyền muỗi côn trùng khác; bệnh dại gây nên vết cắn số động vật nhiễm bệnh chó, mèo Viêm não có hai thể phân theo phương thức virus sử dụng gây nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương: Viêm não tiên phát: Viêm não xuất virus trực tiếp công não tủy sống (tủy gai) Thể viêm não xuất vào thời gian năm (viêm não tản phát: sporadic encephalitis) xuất theo mùa thành dịch (viêm não dịch tễ: epidemic encephalitis) Viêm não thứ phát (viêm não sau nhiễm trùng (post-infectious encephalitis): Hình thức viêm não xuất virus gây bệnh số quan khác bên hệ thần kinh trung ương sau ảnh hưởng đến hệ DỊCH TỂ HỌC - Các bệnh viêm não vi rút muỗi truyền phân bố rộng rãi giới Mỗi bệnh định hình theo vùng địa lý đặc trưng, có liên quan đến đặc điểm sinh lý sinh thái học muỗi vectơ truyền bệnh - Ở Việt Nam, miền Bắc, bệnh JE thường xuất tản phát hàng năm, có tính mùa tháng đến tháng 10, tần số mắc cao vào tháng TRIỆU CHỨNG HỌC TRIỆU CHỨNG KINH ĐIỂN TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Sốt cao Sốt cao Nhức đầu dội Nhức đầu Buồn nôn NHẬN XÉT Triệu chứng lâm sàng thực tế phù Quy trình Chăm sóc Bệnh Viêm Màng Não Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới - Khoa Nhiễm C Lú lẫn Lơ mơ Thay đổi nhân cách Co giật hợp với lý thuyết Co giật THUỐC TÊN THUỐC Acyclovir 400mg LIỀU DÙNG viên x (8 - 20 giờ) TÁC DỤNG * Tác dụng chính: Thuốc trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn * Tác dụng phụ: ĐIỀU DƯỠNG THUỐC Theo dõi dấu sinh hiệu Theo dõi tác dụng phụ thuốc Rối loạn tiêu hoá, mẩn, chóng mặt, lú lẫn, ảo giác & ngầy ngật Suy thận phục hồi tiến triển đến Theo dõi xét suy thận cấp nghiệm thường Tăng bilirubin huyết xuyên để phát enzym gan, thay sớm dấu đổi huyết học, ban da (bao hiệu tăng bilirubin, men gồm hồng ban đa dạng, gan,…theo dõi hội chứng StevensJohnson hoại tử biểu bì chức thận nhiễm độc), sốt, đau đầu, chống váng ảnh hưởng đến tiêu hóa buồn nơn, nơn tiêu chảy Quy trình Chăm sóc Bệnh Viêm Màng Não Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới - Khoa Nhiễm C Sốc phản vệ.Viêm gan vàng da gặp Mekocefal 250 mg viên x * Tác dụng chính: (8 - 20 giờ) Thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi * Tác dụng phụ: Thường gặp: rối loạn tiêu hóa buồn nơn, nơn, đau bụng, tiêu chảy – Ít gặp: ngứa, mề đay, tăng transaminase có hồi phục – Hiếm gặp: phản ứng phản vệ, sốt, đau khớp Diazepam 5mg * Tác dụng chính: An thần (8 - 20 giờ) * Tác dụng phụ: Thường gặp: -Buồn ngủ Ít gặp: -Tồn thân: Chóng mặt, đau đầu -Thần kinh: Khó tập trung tư tưởng -Cơ xương: Mất điều hòa, yếu Hiếm gặp: -Thần kinh: Phản ứng nghịch lý kích động, hăng, ảo giác -Da: Dị ứng -Gan: Vàng da, độc tính Theo dõi dấu sinh hiệu Theo dõi triệu chứng không mong muốn dùng thuốc đau bụng, buồn nôn,… Hướng dẫn cho thân nhân bệnh nhân biết tác dụng không mong muốn gặp phải sử dụng thuốc viên x Theo dõi dấu sinh hiệu Theo dõi tình trạng da, giữ vệ sinh da khô Theo dõi chức gan thường xun 10 Quy trình Chăm sóc Bệnh Viêm Màng Não Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới - Khoa Nhiễm C với gan, transaminase tăng, phosphatase kiềm tăng III CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG – CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG Vấn đề trước mắt: Chẩn đoán điều dưỡng Hướng can thiệp Bệnh nhân đau đầu nhiều Giảm triệu chứng đau bệnh bệnh lý nhân Đàm nhiều yếu tố bệnh lý kèm theo Giúp bệnh nhân thở tốt Ngủ tâm lý bệnh mơi Cải thiện tình trạng ngủ trường bệnh viện bệnh nhân Thân nhân bệnh nhân thiếu kiến thức bệnh, lo lắng tình trạng kinh tế Động viên, hướng dẫn thân nhân bệnh nhân an tâm điều trị Vấn đề lâu dài Chẩn đoán điều dưỡng Hướng can thiệp Viêm phổi nằm điều trị lâu Giảm thời gian điều trị cải thiệt tình trạng bệnh Nhiễm trùng bệnh viện tiếp Hạn chế nguồn lây 11 Quy trình Chăm sóc Bệnh Viêm Màng Não Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới - Khoa Nhiễm C xúc với môi trường xung quanh Nguy tái phát bệnh Hướng dẫn thân nhân cách theo dõi triệu chứng I KẾ HOẠCH CHĂM SÓC Chẩn đoán Mục tiêu Can thiệp Lý Lượng giá Kịp thời giải tình trạng đau bệnh nhân Bệnh nhân khơng cịn đau đầu ( thang điểm đau