KHCS

TRƯỜNG ĐHQT HỒNG BÀNG KHOA ĐIỀU DƯỠNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG PHẦN I: THU THẬP DỮ LIỆU Hành chính: Họ tên bệnh nhân: PHAN THỊ NGỌC LIÊN Tuổi: 1941 Phái:Nữ Nghề nghiệp: Hưu trí Địa chỉ: 495 Lê Văn Sỹ, phường 2, quận Tân Bình, TPHCM Ngày vào viện: 16h35 ngày 21 tháng 08 năm 2014 Lý nhập viện: sốt vào ngày thứ bệnh Chẩn đoán: * Cấp cứu : sốt siêu vi, tăng huyết áp * Khoa nội xương khớp : sốt chưa rõ nguyên nhân, THA, ĐTĐ type II 4.Bệnh sử: Ba ngày bệnh nhân mệt,đau đầu, sốt 38 độ vào buổi chiều khỏang 17giờ ngày, ăn ngày chén cháo, uống khoảng 1000ml ngày, tiểu khó, đường huyết dao động từ 150 đến 190mg/dl,chiều 18giờ sốt cao kèm mê mệt, bênh nhân có sử dụng thuốc không rõ loại-> nhập viện 5.Tiền căn: * Cá nhân: Cách nhập viện hai năm bệnh nhân có tiểu đường, tăng huyết áp * Gia đình:bình thường Tình trạng tại: ngày 29 tháng 08 năm 2014, 19h00 *Tổng trạng : trung bình -Cân nặng : 50kg -Chiều cao : 160cm -BMI : 19.5 Bình thường *Tri giác : BN tỉnh, tiếp xúc tốt , da niêm hồng -HA :160/90 mmhg -M : 90l/p -T : 370C -NT : 20l/p *Hô hấp : Phổi âm đều, không ran *Tuần hoàn :tim đều, nhịp nhanh 100 lần/phút *Dinh dưỡng : -BN ăn ngày lần, lần chén cháo(200ml) , tối uống thêm ly sữa(200ml),1000ml nước/ngày -BN tiêu lần/ ngày, phân vàng sệt *Tiết niệu : BN tiểu ngày 4-5 lần, lần # 250ml,nước tiểu vàng trong, không lợn cợn Tổng lượng nứơc nhập:Dịch truyền(500ml)+nước(1000ml)+sũa(200ml) +cháo(600ml)=khoảng 2300ml Tổng lượng nước xuất:nước tiểu(1250ml)+mồ hôi thở( khoảng 500ml) Bilance = 2300-1750 = + 550ml Hướng điều trị: -Nội khoa -Bồi hoàn nước điện giải -Chế độ dinh dưỡng hợp lý Các y lệnh chăm sóc điều trị : *Thuốc điều trị: -Tavanic 500mg/100ml truyền tỉnh mạch lúc 8h -Natriclorid 0.9%/ 500ml +Kaliclorid 10% /1 ống truyền tĩnh mạch 30 giọt/phút lúc 8h -Micardis 40mg 1v x uống lúc 8h-16h -Biresort 10mg 1v x uống lúc 8h-16h -Platfree 75mg 1v uống lúc 11h -Concor 2.5mg 1v uống lúc 16h -Vitamin B1 250mg 1v x2 uống lúc 8h-16h -Insulin 30/70 18UI 6h- 15UI 16h (tiêm da) *Y lệnh chăm sóc: -Thực thuốc theo y lệnh -Theo dõi tai biến xảy truyền dịch -Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 6h/1lần -Dinh dưỡng theo chế độ bệnh lý -Theo dõi kết xét nghiệm, cận lâm sàng Phân cấp điều dưỡng: CS cấp PHẦN II: BỆNH HỌC Sinh lý bệnh * Tăng huyết áp -Tăng huyết áp nguyên phát Tăng huyết áp động mạch thường kèm theo biến đổi sinh lý bệnh liên quan đến hệ thần kinh giao cảm, thận, renin-angiotensin chế huyết động, dịch thể khác (Phạm Khuê -1982) -Biến đổi huyết đông: Tần số tim tăng, lưu lượng tim tăng dần, thời kỳ đầu có tượng co mạch để phân bổ lại máu lưu thông từ ngoại vi tim phổi sức cản mạch máu tăng dần Tim có biểu tăng hoạt động bù trừ dẫn đến dày thất trái Huyết áp sức cản ngoại biên toàn tăng dần Lưu lượng tim lưu lượng tâm thu giảm, cuối đưa đến suy tim Trong biến đổi huyết đông, hệ thống động mạch thường bị tổn thương sớm tồn Trước người ta nghĩ có tiểu động mạch bị biến đổi co mạch làm gia tăng sức cản ngoại biên Hiện nay, người ta thấy mạch máu lớn có vai trị huyết động học tăng huyết áp Chức biết đến động mạch lớn làm giảm xung động lưu lượng máu tim bóp Do thơng số độ dãn động mạch (compliance artérielle) biểu thị tốt khả động mạch Sự giảm thông số cho thấy độ cứng động mạch lớn, diễn biến tăng huyết áp lên động mạch lâu dài làm tăng cơng tim dẫn đến phì đại thất trái Đồng thời việc gia tăng nhịp đập (hyperpulsatilité) động mạch đưa đến hư hỏng cấu trúc đàn hồi sinh học (bioelastomeres) vách động mạch Tại thận, tăng sức cản mạch thận, giảm lưu lượng máu thận chức thận suy giảm thời gian đầu tốc độ lọc cầu thận hoạt động chung thận cịn trì Tại não, lưu lượng giữ thăng giới hạn định thời kỳ có tăng huyết áp rõ Khi huyết áp tăng, sức cản ngoại biên tăng thể tích huyết tương có xu hướng giảm thận suy thể tích dịch máu tăng tăng đưa đến phù Biến đổi thần kinh: Ở thời kỳ đầu ảnh hưởng hệ giao cảm biểu tăng tần số tim tăng lưu lượng tim Sự hoạt động hệ thần kinh giao cảm biểu lượng Catecholamine huyết tương dịch não tủy adrenaline, no- adrenaline, nồng độ chất thay đổi bệnh tăng huyết áp Hệ thần kinh tự động giao cảm điều khiển bới hệ thần kinh trung ương hành não-tủy sống hai hệ liên hệ qua trung gian thụ cảm áp lực Trong tăng huyết áp thụ cảm áp lực điều chỉnh đến mức cao với ngưỡng nhạy cảm cao Biến đổi dịch thể: Hệ Renin-Angiotensine Aldosterone (RAA): Hiện chứng minh có vai trị quan trọng ngồi tác dụng ngoại vi cịn có tác dụng trung uơng não gây tăng huyết áp qua thụ thể angiotensine II (UNGER-1981, M PINT, 1982) Có tác giả chia tăng huyết áp nguyên phát dựa vào nồng độ renine cao, thấp huyết tương, có tỷ lệ nghịch nồng độ renineangiotensine II huyết tương tuổi Angiotensine II tổng hợp từ angiotesinegène gan tác dụng renine tạo thành angiotesine I chuyển thành angiotesine II chất co mạch mạnh làm tăng tiết aldosterone Sự phóng thích renine điều khiển qua ba yếu tố: -Áp lực tưới máu thận - lượng Na+ đến từ ống lượn xa hệ thần kinh giao cảm Sự thăm dò hệ R.A.A, dựa vào định lượng renine trực tiếp huyết tương hay gián tiếp phản ứng miễn dịch angiotensine II, tốt qua tác dụng ức chế men chuyển Vasopressin (ADH): có vai trị rõ ràng chế sinh bệnh tăng huyết áp có tác dụng trung ương giảm huyết áp (qua trung gian tăng tính nhạy cảm thần kinh trung ương phản xạ áp từ xoang động mạch cảnh quai động mạch chủ) tác dụng ngoại vi co mạch (trực tiếp qua hoạt hóa sợi Adrenergic) (J.F Liard, 1982 B.Bohns,1982) Chất Prostaglandin: tác dụng trung ương làm tăng huyết áp, tác dụng ngoại vi làm giảm huyết áp (F.H UNGER, 1981; MA Petty, 1982) Ngồi cịn có vai trị hệ Kalli-Krein Kinin (K.K.K) bệnh tăng huyết áp số hệ có vai trị chưa rõ như: hệ Angiotensine não encephaline, hệ cường dopamine biến đổi hoạt động thụ cảm áp lực Một chế điều hòa liên quan đến thụ thể Imidazolique trung ương ngoại biên ghi nhận từ năm 80 với xuất thuốc huyết áp tác dụng lên thụ cảm Imidazole gây dãn mạch -Tăng huyết áp thứ phát: Tùy vào nguyên nhân gây bệnh ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE -Rối loạn tiết insulin -Rối loạn tác dụng insulin -Rối loạn chức tế bào beta + đề kháng insulin -Yếu tố di truyền + yếu tố môi trường -Đề kháng insulin xảy mô: cơ, gan, mỡ -Tăng đường huyết FFA làm tăng đề kháng insulin -Bệnh đái tháo đường xuất tế bào beta giảm So sánh triệu chứng lý thuyết lâm sàng Triệu chứng kinh điển (lý thuyết ) Triệu chứng thực thể ( lâm sàng) Nhận xét TĂNG HUYẾT ÁP -Tăng huyết áp (>= 140/90mmhg ) -Người thường xuyên mệt mỏi - Người bệnh thường cảm thấy đau đầu dội -Có thể nơn ói số trường hợp -HA 160/90 mmhg -BN thường hay mệt mỏi -Người bệnh không đau đầu -Khơng nơn ói - Phù hợp với triệu chứng kinh điển -Chưa biểu đầy đủ triệu chứng kinh điển -Xuất vấn đề bất thường thị giác -Chưa phát bất thường thị giác -Ở số bệnh nhân bị đau ngực -Không đau ngực -Có thể xt vấn đề hơ hấp tiểu máu -Hơ hấp bình thường khơng tiểu máu TIỂU ĐƯỜNG -Xét nghiệm đường huyết (90-125mmg/dl) -Đường huyết cao so với số bình thường 175mmg/dl -Thường xuyên mệt mỏi -Đường huyết cao so với triệu chứng kinh điển -Phù hợp triệu chứng kinh điển -Ăn nhiều -Ăn uống -Uống nhiều -Khơng uống nhiều -Tiểu nhiều -Tiểu -Chưa biểu đầy đủ triệu chứng kinh điển -Sụt cân nhanh -Chưa sụt cân -Vết thương không lành -Chưa phát vết thương -Tê tay tê chân -Không tê tay tê chân -Mệt mỏi Cận lâm sàng Ngày 22/08 Tên xét nghiệm Kết Quả Chỉ số bình thường Đơn vị 10.31 4.6-10.2 K/UL 81.9 37-80 K/UL 8.17 2.0-6.9 K/UL 3.73 4.04-6.13 K/UL 10.8 12.2-18.1 K/UL 33.2 37.7-53 K/UL 31.7 31.8-35.4 K/UL Nhận xét Huyết học Tổng phân tích tế bào máu WBC LYM NEU RBC HGB HCT MCHC 24/08 Sinh hóa Đường huyết 175 Mg/dl Bạch cầu tăng nhẹ BN thiếu máu Thể bệnh đái tháo đường Hba1c 10.7 = 0.9 Mmol/l 1.2