KHCS - Copy

THỰC HÀNH QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN Hành chánh: - Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN KHANH Tuổi: 51 Phái: Nam - Nghề nghiệp: Tài xế - Địa chỉ: Cách Mạng Tháng 8- Quận Tân Bình - Ngày vào viện: 3h00 ngày 08/11/2016 khoa cấp cứu Bệnh Viện B Lý nhập viện: Đau bụng nhiều Chẩn đoán: - Ban đầu: Tại khoa Cấp Cứu: Bán tắc ruột/ Thoát vị thành bụng - Các khoa: Tại khoa Ngoại Tổng Hợp: Tắc ruột ung thư trực tràng - Hiện tại: Tại khoa Ngoại Tổng Hợp: Hậu phẫu ngày sau mổ cắt đoạn trực tràng Bệnh sử: - Vào lúc ngày 06/11/2016, sau ăn xong người bệnh cảm thấy đột ngột đau bụng, đau quặn cơn, bệnh nhân khơng tìm thấy tư giảm đau, nơn nhiều lần không rõ số lượng, kèm theo bụng chướng, bí trung đại tiện tuần nay, chán ăn Người nhà mua thuốc uống (không rõ loại) không giảm Đến ngày 08/11/2016 bệnh nhân than đau bụng nhiều nên người nhà đưa bệnh nhân vào khoa cấp cứu Bệnh Viện B - Bệnh nhân không tiền dị ứng thuốc thức ăn Tiền - Cá nhân: Bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp năm nay, không thường xuyên theo dõi sức khỏe Bệnh nhân có thói quen ăn mặn - Gia đình: Chưa phát bất thường Tình trạng tại: Lúc 8h00 ngày 11/11/2016 - Tổng trạng: + Thể trạng: Trung bình: BMI = 22,26 (Cân nặng: 57kg, Chiều cao: 1,6m) + Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, vẻ mệt mỏi + Da niêm hồng + Dấu sinh hiệu: Mạch: 98 lần/ phút Huyết áp: 140/80 mmHg To: 38,5oC Nhịp thở: 20 lần/ phút - Hô hấp: Phổi trong, không ran, bệnh nhân tự thở - Tuần hoàn: Tim T1, T2 rõ, mạch nhanh 98 lần/phút - Tiêu hóa: Bệnh nhân có vết mổ vùng bụng thấm dịch dài 6cm, chân đỏ Bệnh than đau nhiều nơi vết mổ Bên hố chậu trái có hậu mơn nhân tạo mở miệng, niêm mạc đỏ, vùng da xung quanh rơm lở, ngày phân túi lần, số lượng 500ml - Tiết niệu: Có đặt sonde niệu đạo lượng nước tiểu khoảng 1250ml/ ngày, màu vàng sậm - Thần kinh: Chưa có phát bất thường - Cơ xương khớp: Bệnh nhân vận động cịn đau vết mổ - Mắt: Nhìn rõ chưa ghi nhận bất thường - Các yếu tố liên quan: + Vệ sinh cá nhân: Vùng phụ cận không + Ngủ: Bệnh nhân ngủ ít, ngủ khoảng giờ/ ngày + Tâm lý: Lo lắng thiếu kiến thức bệnh + Dinh dưỡng: Cháo loãng 250ml x lần/ ngày qua sonde dày Uống nước khoảng 900ml/ ngày - Lượng nước nhập: 3900 ml (cháo + nước + dịch truyền) - Lượng nước xuất: 2850 ml (nước tiểu + da + mồ hôi + hô hấp + phân) => Bilance: + 1050 ml Hướng điều trị: - Ngoại khoa: Phúc trình phẫu thuật Phẫu thuật lúc 5h00 ngày 08/11/2016 phương pháp vơ cảm gây mê qua nội khí quản Rạch da đường bụng dài khoảng cm, cắt đoạn trực tràng có u, khâu kín đầu trực tràng, đầu đại tràng sigma đưa ngồi hậu mơn nhân tạo hố chậu trái Làm hậu môn nhân tạo đại tràng sigma Khâu da đóng ổ bụng - Nội khoa: + Kháng sinh + Giảm đau + Nâng tổng trạng Các y lệnh chăm sóc: Ngày 11/11/2016 - Y lệnh điều trị thuốc: + Glucose 5% 500ml x TTM XXX giọt/ phút + Alvecsin 5E 500ml x TTM XXX giọt/ phút + Tazacin 4,5g lọ TTM XXX giọt/ phút Natriclorua 0, 9% 50ml + Paracetamol 1g 1chai x TTM LXX giọt/ phút - Y lệnh chăm sóc: + Thay băng vết thương ngày lần thấm dịch + Chăm sóc hậu mơn nhân tạo + Chăm sóc sonde dày + Chăm sóc sonde tiểu + Theo dõi lượng nước xuất nhập 24h Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp II PHẦN II: CƠ CHẾ SINH BỆNH VÀ TRIỆU CHỨNG HỌC A Cơ chế sinh bệnh: Tắc ruột - Tại ruột non, hẹp ruột ngang chỗ tắc xảy nhanh nặng nề Nhu động ruột tăng nhằm đưa thức ăn qua khỏi chỗ hẹp Tình trạng giảm dần xuất triệu chứng đau bụng Quai đến chướng căng, đầy dịch (lưu lượng dịch tiêu hóa tiết góc Treitz khoảng lít/24h) - Suy thận với tăng ure, creatinin máu Cuối cùng, quai ruột chướng căng chèn ép hồnh làm giảm chức hơ hấp phá bỏ chế bù trừ - Sự gia tăng áp lực thành ruột gây nên tình trạng phù ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch - Một áp lực lòng ruột tăng cao dẫn đến tình trạng trào ngược dịch tiêu hóa, nơn dẫn đến tình trạng nước, điện giải, xét nghiệm sinh hóa giảm thể tích máu, Hematocrit tăng Protid máu tăng, giảm Natri máu, tăng Kali máu - Ở quai đi, đầu nhu động ruột cịn bệnh nhân trung đại tiện - Ở ruột già, hậu xảy tương tự chậm Nhu động ruột giảm Triệu chứng chướng bụng bật nhất, chủ yếu nhiều dịch (lượng dịch xuất qua van Bauhain: 700-1200 ml/ ngày) Nếu tình trạng quai ruột chướng căng tiếp tục quai đại tràng giãn to khám phát Khi dùng tay đè ép lên thành bụng làm gia tăng kích thước đại tràng ban đầu lên nhiều – định luật Laplace Khi thành đại tràng dãn căng, mỏng dẫn đến hậu thủng hay gặp thủng manh tràng Ung thư trực tràng Là ung thư 15cm cuối đường tiêu hóa Thương tổn phần lớn nằm thấp, vị trí sờ qua thăm trực tràng, bệnh thường phát trễ thầy thuốc thăm khám không kỹ chẩn đoán lầm với bệnh trĩ, kiết lỵ, viêm đại tràng Điều trị chủ yếu phẫu thuật (SGK bệnh học ngoại tiêu hóa – NXB Y học 2013) B Triệu chứng học: Triệu chứng kinh điển Triệu chứng thực tế Nhận xét Đau bụng dội, liên tục, thưa hay dày, thường xuất tự nhiên đột ngột quanh rốn hai mạn sườn, sau lan khắp bụng, đau dội cắn xé, quặn xoắn, đau theo cơ, hết thấy hoàn toàn bình thường âm ỉ Bệnh nhân cố tìm tư giảm đau không hiệu - Bệnh đột ngột cảm Phù hợp thấy đau bụng, đau thuyết quặn cơn, khơng tìm thấy tư giảm đau với Nôn phản xạ tự vệ làm giảm áp lực lịng ruột Nơn nhiều lần, khơng Phù hợp với lý rõ số lượng thuyết Bí trung đại tiện: đau Bí trung đại tiện kèm Phù hợp với lý lý bụng cục chướng nhẹ, sôi bụng theo bụng chướng thuyết C Cận lâm sàng: Ngày 08/11/2016 Trị số bình thường Kết RBC 4.04-6.13M/µL 3.87 M/µL HGB 12.2-18.1 g/dl 81 g/dl Tăng nước HCT 34-50 % 36.3 % Bình thường WBC 4.6-10.2 K/µL 16.7 K/µL %NEU 45 - 74 % 87.9 % %LYM 20 - 40 % 13 % MONO 0.0 - 12.0 % 4.2 % EOS 2-8% 0.5 % BASO 0-2% 0.3 % MCV 78-100 fL 90 fL MCH 24-33 pg 24 pg PLT 142-424 K/µL 162 K/µL PT 10 - 13 giây 10.5 giây - G/L 3.5 G/L 25-45 giây 31.4 giây Xét nghiệm CLS thực tế Nhận xét Công thức máu FIB APTT Hồng cầu giảm biểu bệnh thiếu máu nhẹ Bạch cầu tăng có viêm nhiễm Tăng nhiễm trùng Bình thường Giảm nhiễm trùng Bình thường Nhóm máu AB (Rh+) Sinh hóa Na+ 135-145mmol/L 123 mmol/L K+ 3.5 - 5.5 mmol/L 3.9 mmol/L Giảm bệnh nhân nơn ói Bình thường Ca TP 2.2 - 2.6 mmol/L 2.8 mmol/L Bilirubin total 0.3 - mg% 1.30 µmol/L AST (GOT)