Trường Đại học Y dược TPHCM Bệnh viện Chợ Rẫy Khoa Điều Dưỡng – KTYH Khoa Tai Mũi Họng Lớp CN Điều Dưỡng 11 Nhóm 3B KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN UNG THƯ THANH QUẢN ĐD hướng dẫn THẠCH KIM LONG NHÓM 3B 1 LÊ THỊ KIM LIÊN 2 NGUYỄN THỊ DIỄM MAI 3 NGUYỄN THỊ THẢO NGUYÊN 4 NGÔ THỊ BÍCH NUƠNG 5 VÕ THANH PHONG 6 PHẠM NGỌC PHUƠNG QUYÊN 7 TRẦN THỊ THẮM 8 TẠ THUỴ PHUƠNG THẢO 9 TRẦN HUỲNH KIM THOA 10 TRẦN THỊ MỘNG THUÝ THU THẬP DỮ KIỆN a Hành chánh Họ và tên La Thanh Sơn Giới Nam Sinh năm 1963 (51 tuổi) Địa c.
Trường Đại học Y dược TPHCM Bệnh viện Chợ Rẫy Khoa Điều Dưỡng – KTYH Khoa: Tai Mũi Họng Lớp CN Điều Dưỡng 11 - Nhóm 3B KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN UNG THƯ THANH QUẢN ĐD hướng dẫn: THẠCH KIM LONG NHÓM 3B 10 LÊ THỊ KIM LIÊN NGUYỄN THỊ DIỄM MAI NGUYỄN THỊ THẢO NGUYÊN NGÔ THỊ BÍCH NUƠNG VÕ THANH PHONG PHẠM NGỌC PHUƠNG QUYÊN TRẦN THỊ THẮM TẠ THUỴ PHUƠNG THẢO TRẦN HUỲNH KIM THOA TRẦN THỊ MỘNG THUÝ THU THẬP DỮ KIỆN a Hành chánh - Họ tên: La Thanh Sơn - Giới: Nam - Sinh năm: 1963 (51 tuổi) - Địa chỉ: 365/36/36 Hậu Giang, Quận 6, TP Hồ Chí Minh - Nghề nghiệp: Sửa điện thoại di động từ năm 2007 tài xế từ năm 2010 - BHYT: Không - Dân tôc: Kinh - Tôn giáo: Không - Ngày nhập viện: 6h ngày 03/11/2014 b Lí nhập viện: đau họng, khan tiếng c Chẩn đốn: - Phịng khám: K quản - Vào khoa: K quản - Hiện tại: K quản d Bệnh sử: ₋ Từ tháng 7/2013, BN bắt đầu khan tiếng kéo dài, cảm thấy ngứa họng, khó thở đau tai BN sụt khoảng 5kg vòng tháng gần BN khám, nội soi nhiều bệnh viên tư nhân uống thuốc khơng hết Ngày 21/10/2014, phịng khám Đa khoa Khang An chẩn đoán Sùi niêm mạc dây mép trước môn, nghi K Ngày 3/11/2014, BN tự khám nhập viện BV Chợ Rẫy với chẩn đoán K quản e Tiền sử: - Bản thân: hút thuốc gói/ngày khoảng 30 năm, bỏ cách nhập viện f tháng - Gia đình: chưa phát bệnh lý liên quan Hướng điều trị - Ngoại khoa: phẫu thuật cắt quản toàn phần - Kháng sinh chống nhiễm trùng - Điều trị triệu chứng - Nâng tổng trạng - Hậu phẫu: + + + + + + Kháng sinh Giảm đau Cầm máu Ức chế bơm proton Tiêu chất nhầy, long đàm Bù nước chất điện giải g Tường trình phẫu thuật: Phẩu thuật ngày 05/11/2014: bắt đầu 8h30’ kết thúc 12h30’ Phương pháp phẫu thuật: cắt quản tồn phần Mở khí quản - Tê chỗ, rạch da nếp ngang cổ - Bóc tách vạt da dưới móng, bộc lộ sụn khí quản - Mở sụn khí quản, đặt ống mở khí quản Cắt quản tồn phần - Tê chỗ, rạch da chữ U lên mỏm chũm - Bóc tách vạt da, tiến hành nạo vét hạch chức bên - nhóm hạch IIa, IIb, III, IV Cắt móng, cắt eo giáp, cắt tồn khối quản xương móng, gửi giải phẩu bệnh, đặt tube Levin Khâu ống họng hình túi Kiểm tra khơng chảy máu , đặt dẫn lưu kín bên Khâu lỗ mở khí quản vĩnh viễn da Khâu da lớp Băng ép h Tình trạng tại: 10h ngày 07/11/2014 (Hậu phẫu ngày 2) • Tổng trạng: Trung bình BMI = 19 Chiều cao: 1m60, cân nặng: 50kg • Tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt, giao tiếp chữ viết hình miệng • Da niêm: o Da ấm, hồng Niêm hồng o Vết mổ hình chữ U từ cổ lên mỏm chũm dài khoảng 20cm qua lỗ mở khí quản vĩnh viễn da từ ngày 5/11/2014 Vết thương băng ép, sạch, khơ, khơng có dấu hiệu nhiễm trùng BN than đau vết mổ thang điểm (5/10) o dẫn lưu kín áp lực âm bên từ ngày 5/11/2014; chân dẫn lưu sạch, khơ, khơng có dấu hiệu nhiễm trùng; lịng ống sạch, lưu thơng tốt, dịch dẫn lưu khoảng 15ml ống, màu đỏ hồng Bơm tiêm chứa dịch dẫn lưu cố định băng keo thành bụng BN, sạch, khơ, khơng có dấu hiệu hăm lở o Một kim luồn cẳng tay trái BN đặt ngày 5/11/2014 sạch, lưu thơng tốt khơng có dấu hiệu nhiễm trùng • Dấu sinh hiệu o Mạch: 88 lần/ phút, rõ, o Huyết áp 120/80 mmHg o Nhiệt độ: 37°C o Nhịp thở: 20 lần/phút, SpO2 = 98%, thở nông, khơng đều, kiểu thở bụng • Thăm khám: o Tuần hồn: tim rõ, đều; CRT=60 mL/min/1.73 ) m^3 Ion đồ máu Na+ 138 mmol/l K+ 3.5 mmol/l Cl102 mmol/l CaTP 2.4 mmol/l Phân tích nước tiều (10ts) ngày 27/10/2014 pH 8.0 2-4 26 - 37 70 - 110 - 49 - 48 - 20 0.7 – 20 135-150 3.5-5.5 98-106 2.2 -2.6 5.0 – 8.0 Giải thích Giảm tình trạng nhiễm trùng -> theo dõi nhằm phát dấu hiệu nhiễm trùng khác (sốt, sưng, đỏ ) Giảm không đáng kể - S.G 1.005 Glucose Protein NT Bilirubin Urobilinogen Ketone Blood Leukocytes Nitrite -neg -neg -neg Norm 0.1 -neg -neg -neg -neg mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL RBC/uL WBC/uL 1.003 – 1.030 Âm tính Âm tính/ vết Âm tính 0.1 – 1.0 Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính Kết CT-SCANNER ngày 27/10/2014 : Kết quả: Tổn thương phù dày cấu trúc dây thanh, cân xứng bên, hẹp ngách xoang lê bên (P) Nội soi: Kết : viêm quản, u sùi dây bên Điện tim: không phát bệnh lý IV ĐIỀU DƯỠNG THUỐC: Điều dưỡng thuốc chung: • • • • • • • • • Thực kiểm tra, đối chiếu,6 trước tiêm thuốc Kiểm tra tiền sử dị ứng thuốc BN Thực kĩ thuật tiêm truyền, vô khuẩn Mang theo hộp chống sốc hiểu rõ phát đồ chống sốc Hiểu rõ tác dụng chính, tác dụng phụ thuốc Theo dõi dấu sinh hiệu trước sau dùng thuốc Quan sát theo dõi BN trước, sau tiêm Hiểu rõ y lệnh thuốc, không hiểu phải hỏi lại, không tự ý cho BN dùng thuốc Ln giữ an tồn tiện nghi cho BN Điều dưỡng thuốc riêng: Tên thuốc, hàm lượng, liều lượng đường dùng Tác dụng thuốc Tác dụng Paracetamol - Giảm đau (vừa 1g/100ml nhẹ) - Hạ sốt x3, TTM, Điều dưỡng thuốc Tác dụng phụ - Phát ban hay phản ứng dị ứng - Chóng mặt, khó thở, giảm - Theo dõi tình trạng da niêm, hô hấp XXX g/p - Điều trị ngắn ngày đến trung bình Đặc biệt sau hậu phẫu Aminoplasm al E 10% 250 ml x2, TTM, XXX g/p Dự phịng điều Buồn nơn, nơn trị thiếu protein bỏng, hậu phẫu, ung thư, dinh dưỡng - Truyền số giọt, tốc độ vừa phải, theo y lệnh Glucose 5% 500ml x1, TTM, XXX g/p Cung cấp nước lượng trường hợp máu, nước tiêu chảy, nôn mửa -Truyền số giọt, tốc độ vừa phải, theo y lệnh Ringer Lactate 500ml x1, TTM, XXX g/p - Dùng để bồi phụ nước điện giải: Ringer lactat có glucose cung cấp thêm glucose cho thể - Truyền số giọt, tốc độ vừa phải, theo y lệnh - Dung dịch Ringer lactat có thành phần điện giải pH tương tự dịch ngoại bào thể Ion lactat nhanh chóng HA nhẹ, đau nơi đường vào - Theo dõi vị trí tiêm: sung, nóng, phù, đỏ, - Theo dõi tình trạng q tải tuần hồn BN -Theo dõi vị trí tiêm: sung, nóng, phù, đỏ, -Theo dõi tình trạng q tải tuần hồn BN - Theo dõi tình trạng q tải tuần hồn BN chuyển hóa thành ion bicarbonat Metronidazo l 500mg/100 ml x2, TMC - Trị kí sinh trùng - Phịng ngừa phẫu thuật: viêm phúc mạc, áp xe ổ bụng, nhiễm khuẩn da cấu trúc da, nhiễm khuẩn huyết - Thường gặp: Buồn nôn, nôn, chán ăn, đau bụng, ỉa chảy, có vị kim loại khó chịu - Ít gặp: Giảm bạch cầu - Khuyến khích BN bổ sung thêm số loại lợi khuẩn thông qua sữa chua, cốm vi sinh - Theo dõi tình trạng tiêu hóa BN nhằm phát sớm tác dụng phụ - Hiếm gặp: Mất bạch cầu hạt Cơn động kinh, bệnh đa dây thần kinh ngoại vi, nhức đầu Phồng rộp da, ban da, ngứa Nước tiểu sẫm màu Examin 250mg/5ml ống x2, TMC - Ngăn chảy máu bất thường sau phẫu thuật, tiết niệu, bệnh xuất huyết, chảy máu bệnh lý tiền liệt tuyến, tan huyết lao phổi, chảy máu thận, chảy máu mũi - Rối loạn tiêu hóa - Theo dõi tình trạng tiêu hóa BN nhằm phát sớm tác dụng phụ Fortum 1g x3, TMC Thuốc đề kháng với hầu hết blactamase có tác động chống - Tại chỗ: Viêm tĩnh mạch hay viêm tĩnh mạch huyết khối - Theo dõi vị trí tiêm: sung, nóng, phù, đỏ, - Khuyến khích BN lại nhiều vi khuẩn tiêm tĩnh mạch ; gram âm đau và/hoặc gram dương viêm sau tiêm bắp bổ sung thêm số loại lợi khuẩn thông qua sữa chua, cốm vi sinh - Quá mẫn: Dát sần hay ban, mày đay, sốt, ngứa ngáy phù mạch phản vệ (co thắt phế quản và/hoặc tụt huyết áp) - Tiêu hóa: Tiêu chảy, buồn nơn, nơn mửa, đau bụng bị tưa miệng hay viêm kết tràng - Hệ thần kinh trung ương: Nhức đầu, chóng mặt, dị cảm vị giác Solumedrol 40mg x1, TMC - Dùng bất thường chức vỏ thượng thận: Rối loạn dị ứng Bệnh lý da, dày ruột, hô hấp, huyết học, mắt, gan, thận, thần kinh Tăng canxi máu khối u Viêm khớp, thấp khớp, - Tăng thèm ăn, khó tiêu, căng thẳng bồn chồn, khó ngủ, nhức đầu, tăng tiết mồ hơi, tăng bất thường phát triển tóc thể mặt - Thay đổi tâm - Theo dõi tình trạng phù ứ nước - Theo dõi tình trạng tiêu hóa BN - Dặn dị BN báo có dấu hiệu bất thường viêm gân Chấn thương thần kinh Viêm màng tim trạng nghiêm trọng thay đổi tâm trạng, giảm mờ mắt, tiểu thường xuyên - Mụn trứng cá loại khác; sưng mặt, sưng chân cẳng chân, tăng cân nhanh, đau hơng khớp khác (do thối hóa tế bào xương); ngồi máu đen, huyết áp cao, thường bầm da, mỏng, da sáng bóng, rụng tóc, bắp chuột rút đau Omerazol 40mg x1, TMC - Omeprazol ức chế tiết acid dày ức chế có hồi phục hệ enzym hydro - Kali adenosin triphosphatase (còn gọi bơm proton) tế bào viền dày Tác dụng nhanh, kéo dài hồi phục Ðạt tác dụng tối đa - Thường gặp: Nhức đầu, buồn ngủ, chóng mặt Buồn nơn, nơn, đau bụng, táo bón, chướng bụng - Ít gặp: Mất ngủ, rối loạn cảm giác, chóng mặt, mệt mỏi Nổi mày đay, ngứa, ban Tăng tạm thời - Tiêm thật chậm phút/ lần - Theo dõi tri giác, tiêu hóa BN - Dặn dị BN báo có dấu hiệu bất thường sau uống thuốc ngày ACC 200mg, Ðược dùng làm gói x3, thuốc tiêu chất uống nhầy bệnh lý hơ hấp có đờm nhầy qnh làm thường transaminase - Hiếm gặp: Ðổ mồ hôi, phù ngoại biên, mẫn bao gồm phù mạch, sốt, phản vệ Giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, giảm toàn tế bào máu, ngoại biên, bạch cầu hạt Lú lẫn có hồi phục, kích động, trầm cảm, ảo giác người bệnh cao tuổi đặc biệt người bệnh nặng, rối loạn thính giác Vú to đàn ông Viêm dày, nhiễm nấm Candida, khô miệng Viêm gan vàng da không vàng da, bệnh não người suy gan Co thắt phế quản Ðau khớp, đau Viêm thận kẽ Rất hiếm: rối loạn tiêu hóa, viêm miệng, ù tai, hạ HA, co thắt phế quản, phát ban, ngứa, - Hướng dẫn BN pha gói thuốc với nước để uống -Theo dõi tăng tiết đàm nhớt sau quy lỗ mở khí quản vĩnh viễn tăng nhịp tim uống thuốc V CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG: Chẩn đốn điều dưỡng: Trước mắt: Hơ hấp hiệu liên quan tới hậu phẫu u quản biểu BN có lỗ mở khí quản vĩnh viễn, nhịp thở nơng, khơng đều, cảm giác khó thở Đau vết mổ hậu phẫu ngày dài 20 cm biểu BN thang đau 5/10 Nguy nhiễm trùng vết mổ, dẫn lưu Ngủ không ngon giấc đau đầu (4/10) biểu ngủ ngủ chập chờn, ngủ giờ/ngày Vệ sinh cá nhân hạn chế biểu cần người nhà phụ, chưa tắm chưa tự đánh Tâm lí lo lắng bệnh cách chăm sóc Lâu dài: Nguy viêm phổi BN hạn chế vận động, mở khí quản Can thiệp điều dưỡng: Chẩn đoán Mục tiêu Can thiệp BN hô hấp hiệu Nhịp thở sâu, Hô hấp hiệu liên quan tới hậu phẫu u quản biểu BN có mở khí quản, nhịp thở nơng, khơng đều, cảm giác khó thở - - - Đau vết mổ hậu phẫu ngày biểu BN than đau 5/10 - BN giảm đau 2/10 - - - Nguy nhiễm trùng vết mổ, dẫn lưu BN khơng có nguy nhiễm trùng - - Đánh giá tình trạng hô hấp Theo dõi nhịp thở, kiểu thở BN Theo dõi tình trạng đàm nhớt (số lượng, màu sắc tính chất…) Cho BN nằm tư Fowler giúp thở thoải mái Hướng dẫn BN hít thở sâu thở hiệu Chăm sóc lỗ mở khí quản da hàng ngày đảm bảo kĩ thuật vô khuẩn Phịng thống mát, Thực y lệnh thuốc Trấn an tâm lí giải thích cho BN Thay băng vết thương nhẹ nhàng, tránh thô bạo đảm bảo vơ khuẩn Thay băng chăm sóc dẫn lưu Thực thuốc giảm đau theo y lệnh Đánh giá lại tình trạng đau BN Lí - Phát sớm tình trạng khó thở - Giúp BN hơ hấp hiệu - Tránh nhiễm trùng, hít sặc - Tránh nhiễm trùng Lượng giá - BN không than khó thở, mệt - Da niêm hồng hào - Nhịp thở sâu - Thực thay băng kĩ thuật, đảm bảo vô khuẩn Dặn người bệnh tránh làm ướt vết Để giảm đau cho BN Để BN cảm thấy an tâm Tránh nguy nhiễm trùng ₋ ₋ BN báo đau cịn 2/10 BN khơng nhiễm trùng Phát VI GIÁO DỤC SỨC KHỎE: Chế độ điều trị - Hướng dẫn người bệnh dùng thuốc Khơng tự ý dùng thuốc khơng có y lệnh bác sĩ - Hướng dẫn người bệnh tái khám hẹn - Giáo dục BN nguyên nhân, yếu tố thuận lợi gây bệnh, tiến triển, biến chứng có bệnh Q trình điều trị bệnh - Hướng dẫn BN khám bệnh thấy có dấu hiệu bất thường khó thở, đau nhiều, sốt, … Chăm sóc lỗ mở khí quản: - Nên dùng miếng vải mềm to, tẩm nước ấm, lau nhẹ nhàng phía xung quanh lỗ thở Nếu lớp vảy nhầy đặc trước lau, nên nhỏ nước muối sinh lý Tuyệt đối khơng dùng mảnh bơng vải nhỏ tụt vào lỗ thở, nguy hiểm - Khi đường, sống làm việc nơi có nhiều bụi, phải có phủ bên ngồi lỗ thở vải màn, vải cotton, phủ chế tạo sẵn dành riêng cho người - Hướng dẫn bệnh nhân phải ý giữ độ ẩm cần thiết cho họ: tẩm nước vào miếng phủ trước lỗ thở, đặt chậu nước gần nơi có máy điều hịa, máy tạo nước phịng để tránh viêm phổi, mùa đông, BN nên ủ ấm cổ trời lạnh Dinh dưỡng - Theo dõi cân nặng, số BMI , màu sắc da niêm BN để cung cấp chế độ dinh dưỡng hợp lí an tồn - Xây dựng phần ăn hợp lý với tổng trạng bệnh lý BN Đầy đủ nhóm protein, lipid, glucid chất xơ - Khuyên BN ăn đủ dinh dưỡng giúp vết thương mau lành, nâng tổng trạng sức đề kháng, tránh bệnh tái phát - Hạn chế loại thức ăn uống gây kích thích như: cà phê, rượu - Chia làm nhiều bữa nhỏ ngày, 4-5 bữa/ ngày, ăn thức ăn dễ tiêu, tránh thức ăn cứng nóng ăn trở lại bình thường vết thương lành hẳn - Khuyên BN nhiều nước uống (khoảng 2,5-3 lít nước/ ngày) giúp đàm lỗng, dễ khạc - Tạo khơng khí vui vẻ bữa ăn Nghỉ ngơi sinh hoạt - Dọn dẹp phòng bệnh sẽ, thơng thống, tạo khơng khí dễ chịu Lau cho BN nước ấm, thay quần áo - Nằm tư thoải mái Hướng dẫn người nhà cách vỗ lưng giúp tống xuất đàm nhớt Khuyên BN không nên ngủ ngày nhiều Hạn chế uống nhiều nước khoảng 3h trước ngủ Khuyên BN ăn nhẹ, không nên ăn - nhiều trước ngủ Không sử dụng chất kích thích trà, cafe, thuốc lá… Khi ngủ, tránh để chăn hay ga giường bịt vào lỗ thở Khi tắm, nên đậy lỗ thở để giọt nước khỏi bắn vào đường thở gây ho, sặc Vận động, làm việc - Giữ vệ sinh môi trường xung quanh sẽ, quản lý tốt dụng cụ, chất tiết lối - Có thể lựa chọn tập thể dục nhẹ không q sức thấy mệt, khó thở, nên ngừng Khi tập cần bắt đầu cường độ nhe, sau tăng dần lên, tránh tập luyện ngồi trời thời tiết q nóng hay q lạnh - Bệnh nhân luyện tập thể thao mức độ nhẹ phù hợp với thể trạng BN - Khi câu cá, bơi thuyền phải ln ln có người bên cạnh người có lỗ thở bị rơi xuống nước chết đuối nhanh người bình thường - Học cách phát âm mới, nói giọng thực quản (dưới hướng dẫn chuyên gia), mang theo giấy bút, vật dụng điện tử điện thoại, máy nhắn tin… bên để viết thay lời nói Hoặc sử dụng máy đọc hỗ trợ tùy điều kiện kinh tế Vệ sinh cá nhân: - Hướng dẫn BN vệ sinh miệng cách - Lau mình, tắm cho bệnh nhân nước ấm, thay quần áo - Khi tắm rửa nên che lỗ mở khí quản để tránh sặc nước đảm bảo thơng khí - Vệ sinh tránh nhiễm trùng, rơm lở vùng da quanh lỗ mở khí quản - Vệ sinh tóc gọn gàng Tâm lý, kiến thức: - Trao đổi với thân nhân, BN tình trạng bệnh phương pháp điều trị để hợp tác điều trị - tốt Luôn bên cạnh BN để giúp đỡ BN ổn định tâm lý, chia tâm thời gian trải qua bệnh tật điều trị Tránh thái độ tiêu cực với bệnh nhân, đến gặp chuyên viên tâm lý để hỗ trợ BN có biểu tâm lý bất thường trầm cảm… Hướng dẫn BN tham gia hội nhóm BN có bệnh để chia hỗ trợ Tạo không gian vui vẻ thoải mái, hỗ trợ BN làm việc khả tham gia hoạt động xã hội để hạn chế thời gian mình, suy nghĩ buồn rầu khơng cảm thấy vơ dụng ... 7/2013, BN bắt đầu khan tiếng k? ?o dài, cảm thấy ngứa họng, khó thở đau tai BN sụt khoảng 5kg vòng tháng gần BN khám, nội soi nhiều bệnh viên tư nhân uống thuốc khơng hết Ngày 21/10/2014, phịng khám... giọng khàn, cứng, dai dẳng k? ?o dài tăng dần Điều trị nội khoa không đỡ, tăng dần tới mức độ nói khàn, nói mệt k? ?m dấu hiệu ho k? ?ch thích, ho đờm có mùi hôi Khan tiếng k? ?o dài Điều trị nội khoa không... BHYT: Không - Dân tôc: Kinh - Tôn giáo: Không - Ngày nhập viện: 6h ngày 03/11/2014 b Lí nhập viện: đau họng, khan tiếng c Chẩn đốn: - Phịng khám: K quản - Vào khoa: K quản - Hiện tại: K quản