ESC 2019 thuyên tắc phổi cấp lê việt trân dịch

Lê Việt Trân dịch ESC GUIDELINES 2019 Khuyến cáo ESC 2019 chẩn đoán quản lý thuyên tắc phổi cấp, phát triển với Hội Hô hấp Châu Âu (ERS) Nhóm chun trách chẩn đốn quản lý thuyên tắc phổi cấp Hiệp hội Tim mạch học Châu Âu Lời tựa Quý III năm 2019, Hiệp hội Tim mạch học Châu Âu công bố đồng thời năm khuyến cáo Hướng dẫn chẩn đoán quản lý rối loạn liên quan đến tim mạch chuyển hóa Các khuyến cáo có tương tác với đáng kể Để quản lý tốt vấn đề tim mạch-chuyển hóa địi hỏi phải đọc đồng thời khuyến cáo để phối hợp điều trị cho người có nhiều rối loạn đồng mắc Chúng ta kỷ ngun cá thể hóa điều trị, việc hiểu sâu sắc khuyến cáo góp phần lớn đạt mục tiêu điều trị cụ thể cho bệnh nhân Cùng nhau, chuyển thể toàn toàn văn Hướng dẫn ESC sang Tiếng Việt để, đồng nghiệp nơi làm việc, thuận tiện tham khảo, thống thực hành lâm sàng Các dịch chúng tơi lưu hành nội Mục lục 2.2 Có phác đồ 2019? 2.2.1 Khái niệm mới/được sửa đổi vào năm 2019 2.2.2 Thay đổi khuyến cáo 2014-19 2.2.3 Khuyến cáo yếu năm 2019 Tổng quát 3.1 Dịch tễ học 3.2 Các yếu tố thúc đẩy 11 3.3 Sinh lý bệnh yếu tố định kết cục 13 Chẩn đoán 16 4.1 Biểu lâm sàng 16 4.2 Đánh giá xác suất lâm sàng (tiền cận lâm sàng) 17 4.3 Tránh lạm dụng cận lâm sàng chẩn đoán thuyên tắc phổi 18 Thuyên tắc phổi cấp Khuyến cáo 2019 từ ESC Thuyên tắc phổi cấp 4.4 Xét nghiệm D-dimer 18 4.4.1 Ngưỡng D-dimer điều chỉnh theo tuổi 19 4.4.2 Ngưỡng giới hạn D-dimer tương ứng với xác suất lâm sàng 19 4.4.3 Xét nghiệm D-dimer giường 20 4.5 Chụp cắt lớp vi tính mạch máu phổi (CTPA) 2020 4.6 Xạ hình phổi 22 4.7 Chụp X-quang động mạch phổi 23 4.8 Chụp cộng hưởng từ mạch máu 24 4.9 Siêu âm tim 24 4.10 Siêu âm tĩnh mạch chi với nghiệm pháp ấn (CUS) 26 4.11 Khuyến cáo chẩn đoán 27 4.12 Chụp cắt lớp vi tính tĩnh mạch 29 Đánh giá độ nặng thuyên tắc phổi nguy tử vong sớm 29 5.1 Thông số lâm sàng độ nặng thuyên tắc phổi 29 5.2 Chẩn đốn hình ảnh kích thước chức tâm thất phải 30 5.2.1 Siêu âm tim 30 5.2.2 Chụp cắt lớp vi tính mạch máu phổi (CTPA) 30 5.3 Xét nghiệm dấu ấn sinh học 31 5.3.1 Dấu ấn tổn thương tim 31 5.3.2 Chỉ dấu rối loạn chức thất phải 32 5.3.3 Các xét nghiệm dấu ấn sinh học khác 32 5.4 Các thông số điểm số kết hợp để đánh giá độ nặng thuyên tắc phổi 33 5.5 Tích hợp yếu tố làm nặng bệnh đồng mắc đánh giá nguy thuyên tắc phổi cấp tính 33 5.6 Chiến lược đánh giá tiên lượng 34 5.7 Khuyến cáo đánh giá tiên lượng 36 Điều trị giai đoạn cấp tính 38 6.1 Hỗ trợ huyết động hô hấp 38 6.1.1 Oxy liệu pháp thơng khí 38 6.1.2 Điều trị dược suy thất phải cấp tính 39 6.1.3 Hỗ trợ tuần hồn oxy hóa máu học 40 6.1.4 Hồi sinh tim phổi nâng cao ngừng tim 41 6.2 Chống đông máu ban đầu 41 6.2.1 Thuốc chống đông máu đường tĩnh mạch 41 6.2.2 Thuốc chống đông máu không đối kháng vitamin K đường uống (NOAC) 42 6.2.3 Thuốc kháng vitamin K 42 6.3 Điều trị tái tưới máu 43 6.3.1 Tiêu sợi huyết hệ thống 43 6.3.2 Điều trị trực tiếp catheter qua da 45 Lê Việt Trân dịch Khuyến cáo 2019 từ ESC Thuyên tắc phổi cấp 6.3.3 Phẫu thuật lấy huyết khối 45 6.4 Đội thuyên tắc phổi đa chuyên khoa 46 6.5 Lưới lọc tĩnh mạch chủ 47 6.6 Khuyến cáo điều trị thuyên tắc phổi nguy cao giai đoạn cấp tính 48 6.7 Khuyến cáo điều trị thuyên tắc phổi nguy trung bình/thấp cấp tính 48 6.8 Khuyến nghị đội thuyên tắc phổi đa chuyên khoa 49 6.9 Khuyến cáo lưới lọc tĩnh mạch chủ 49 6.10 Khuyến cáo cho xuất viện sớm điều trị nhà 50 Tích hợp chẩn đốn dựa vào nguy quản lý 50 7.1 Chiến lược chẩn đoán 50 7.1.1 Nghi ngờ thuyên tắc phổi có rối loạn huyết động 50 7.1.2 Nghi ngờ thun tắc phổi khơng có rối loạn huyết động 51 7.1.2.1 Chiến lược dựa chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi (CTPA) 51 7.1.2.2 Chiến lược dựa xạ hình thơng khí/tưới máu 51 7.2 Chiến lược điều trị 53 7.2.1 Điều trị cấp cứu thuyên tắc phổi nguy cao 53 7.2.2 Điều trị thuyên tắc phổi nguy trung bình 53 7.2.3 Quản lý thuyên tắc phổi nguy thấp: đánh giá xuất viện sớm điều trị nhà 55 Điều trị mạn tính phòng ngừa tái phát 57 8.1 Đánh giá nguy tái phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) 57 8.2 Nguy chảy máu liên quan đến thuốc chống đông máu 60 8.3 Phác đồ thời gian điều trị với thuốc kháng đông đường uống không kháng vitamin K, thuốc chống huyết khối không kháng vitamin K khác 60 8.4 Khuyến cáo liệu trình thời gian chống đơng sau thun tắc phổi bệnh nhân khơng có ung thư 62 8.6 Khuyến cáo liệu trình thời gian chống đông sau thuyên tắc phổi bệnh nhân mắc ung thư hoạt động 65 Thuyên tắc phổi thai kỳ 66 9.1 Dịch tễ học yếu tố nguy thuyên tắc phổi thai kỳ 66 9.2 Chẩn đoán thuyên tắc phổi thai kỳ 66 9.2.1 Quy tắc dự đoán lâm sàng D-dimers 66 9.2.2 Chẩn đốn hình ảnh 67 9.3 Điều trị thuyên tắc phổi thai kỳ 69 9.3.1 Vai trị nhóm đa chun khoa bệnh lý tim thai kỳ 71 9.4 Thuyên tắc ối 71 9.5 Khuyến cáo thuyên tắc phổi thai kỳ 72 10 Di chứng lâu dài thuyên tắc phổi 73 10.1 Các triệu chứng hạn chế chức kéo dài sau thuyên tắc phổi 73 10.2 Tăng áp phổi huyết khối mạn tính (CTEPH) 74 Lê Việt Trân dịch Khuyến cáo 2019 từ ESC Thuyên tắc phổi cấp 10.2.1 Dịch tễ học, sinh lý bệnh tiền sử 74 10.2.2 Biểu lâm sàng chẩn đoán 76 10.2.3 Điều trị phẫu thuật 77 10.2.4 Nong bóng động mạch phổi 78 10.2.5 Điều trị nội khoa 79 10.3 Chiến lược theo dõi bệnh nhân sau thuyên tắc phổi 80 10.4 Khuyến cáo theo dõi sau thuyên tắc phổi cấp 83 11 Thuyên tắc phổi không huyết khối 83 12 Thơng điệp 83 13 Khoảng trống chứng 85 14 Nhưng điều ‘nên làm’ ‘không nên làm’ từ phác đồ 87 Từ viết tắt hay gặp Từ viết tắt CO CTEPH CTPA CPET CUS DVT LMWH LV MRA NOAC PAP PE PH PESI PVR RA RV SPECT sPESI TOE TTE UFH VKA VTE Tiếng Việt Cung lượng tim Tăng áp động mạch phổi huyết khối mạn tính Chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi Nghiệm pháp gắng sức tim phổi Nghiệm pháp ấn siêu âm tĩnh mạch Huyết khối tĩnh mạch sâu Heparin trọng lượng phân tử thấp Tâm thất trái Chụp cộng hưởng từ mạch máu Thuốc kháng đơng khơng thuộc nhóm kháng vitamin K Áp lực động mạch phổi Thuyên tắc phổi Tăng áp phổi Chỉ số mức độ nặng thuyên tắc phổi Kháng lực mạch máu phổi Tâm nhĩ phải Tâm thất phải Chụp cắt lớp xạ đơn photon Chỉ số mức độ nặng thuyên tắc phổi đơn giản hóa Siêu âm tim qua thực quản Siêu âm tim qua thành ngực Heparin không phân đoạn Thuốc kháng vitamin K Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Lê Việt Trân dịch Khuyến cáo 2019 từ ESC Thuyên tắc phổi cấp Hướng dẫn ESC 2019 chẩn đoán quản lý thuyên tắc phổi cấp tính phát triển với hợp tác Hội Hô hấp Châu Âu (ERS) Lời mở đầu Bảng Các nhóm khuyến cáo Nhóm khuyến cáo Định nghĩa Nhóm I Nhóm II Nhóm IIa Nhóm IIb Nhóm III Thuật ngữ sử dụng Bằng chứng và/hoặc đồng thuận Khuyến cáo chung cho thấy điều trị thủ thuật định đề hữu ích, hữu dụng hiệu Bằng chứng mâu thuẫn và/hoặc bất đồng quan điểm tính hữu ích/hiệu lực điều trị thủ thuật đề Bằng chứng/quan điểm có xu hướng Nên xem xét hữu ích/hiệu lực Tính hữu ích/hiệu lực xác Có thể xem xét nhận thơng qua chứng/quan điểm Bằng chứng đồng thuận chung Không khuyến cáo cho điều trị thủ thuật khơng hữu dụng/hiệu quả, có hại số trường hợp Bảng Mức độ chứng Mức độ chứng A Mức độ chứng B Mức độ chứng C Dữ liệu thu thâp từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiền phân tích gộp Dữ liệu thu thập từ nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên nghiên cứu lâm sàng lớn không ngẫu nhiên Đồng thuận quan điểm chuyên gia và/hoặc từ nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ Lê Việt Trân dịch Khuyến cáo 2019 từ ESC Thuyên tắc phổi cấp Mở đầu 2.2 Có phác đồ 2019? 2.2.1 Khái niệm mới/được sửa đổi vào năm 2019 Chẩn đoán Giá trị ngưỡng D-dimer điều chỉnh theo tuổi theo xác suất lâm sàng sử dụng thay cho giá trị ngưỡng cố định Cung cấp thông tin cập nhật liều lượng xạ sử dụng chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi (CTPA) xạ hình phổi để chẩn đoán thuyên tắc phổi (PE) (Bảng 6) Đánh giá nguy Cung cấp định nghĩa rõ ràng huyết động không ổn định PE nguy cao (Bảng 4) Khuyến cáo đánh giá độ nặng PE nguy sớm liên quan đến PE, bên cạnh đánh giá bệnh đồng mắc/yếu tố thúc đẩy nguy tử vong chung Một lưu ý bệnh nhân ‘nguy thấp’ dựa thang điểm nguy lâm sàng diện rối loạn chức thất phải (RV) ảnh hưởng đến dự hậu sớm Điều trị giai đoạn cấp tính Đã sửa đổi cẩn thận phần hỗ trợ huyết động hô hấp cho PE nguy cao (Phần 6.1) Một lưu đồ chi tiết quản lý PE nguy cao đề xuất (Phần bổ sung Hình 1) NOAC khuyến cáo lựa chọn đầu tay điều trị chống đông bệnh nhân đủ điều kiện dùng NOAC; VKA lựa chọn thay cho NOAC Lưu đồ xử trí điều chỉnh theo nguy (Hình 6) sửa đổi để cân nhắc đến độ nặng lâm sàng PE, yếu tố thúc đẩy/bệnh kèm diện rối loạn chức RV Điều trị mạn tính sau tháng đầu Các yếu tố nguy tái phát VTE phân loại theo nguy tái phát cao, trung bình thấp (Bảng 11) Các định tiềm cho sử dụng chống đông kéo dài thảo luận, bao gồm diện yếu tố nguy kiện PE nhẹ thống qua hồi phục, yếu tố nguy dai dẳng nào, không xác định yếu tố nguy Các thuật ngữ PE/VTE ‘bị kích gợi’ ‘khơng bị kích gợi’ khơng cịn dùng phác đồ này, có khả gây hiểu nhầm khơng hữu ích cho việc định kéo dài thời gian sử dụng thuốc chống đông máu Thang điểm tái phát VTE trình bày thảo luận song song với thang điểm chảy máu cho bệnh nhân điều trị chống đông (Phần bổ sung Bảng 13 Lê Việt Trân dịch Khuyến cáo 2019 từ ESC Thuyên tắc phổi cấp 14) Nên cân nhắc giảm liều apixaban rivaroxaban sau tháng đầu điều trị trường hợp sử dụng chống đông kéo dài PE ung thư Edoxaban rivaroxaban nên coi thay cho LMWH, nên thận trọng với bệnh nhân bị ung thư dày ruột tăng nguy chảy máu với NOAC PE thai kỳ Một lưu đồ chẩn đoán chi tiết đề xuất cho nghi ngờ PE thai kỳ (Hình 7) Cung cấp thông tin cập nhật hấp thụ xạ liên quan đến kỹ thuật sử dụng để chẩn đoán PE thai kỳ (Bảng 12) Di chứng lâu dài Một mơ hình tích hợp chăm sóc bệnh nhân sau PE đề xuất để đảm bảo chuyển tiếp tối ưu từ bệnh viện sang chăm sóc cộng đồng Khuyến cáo chăm sóc bệnh nhân bao trùm triệu chứng sau PE giới hạn chức không CTEPH Một lưu đồ bao quát đề xuất để theo dõi bệnh nhân sau PE cấp tính (Hình 8) CTEPH = Tăng áp động mạch phổi huyết khối mạn tính; CTPA = chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi; LMWH = heparin trọng lượng phân tử thấp; NOAC = thuốc kháng đơng khơng thuộc nhóm kháng vitamin K; PE = thuyên tắc phổi; RV = tâm thất phải; VKA = thuốc kháng vitamin K; VTE = thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 2.2.2 Thay đổi khuyến cáo 2014-19 Khuyến cáo 2014 Điều trị tiêu sợi huyết khuyến cáo cho bệnh nhân có huyết IIa động xấu Phẫu thuật lấy huyết khối can thiệp lấy huyết khối catheter nên coi lựa chọn thay điều trị tiêu sợi huyết cứu IIb mạng bệnh nhân xấu huyết động Đo D-dimer nguyên tắc dự đoán lâm sàng nên cân IIb nhắc để loại trừ PE mang thai thời kỳ sau sinh Đánh giá nguy CTEPH cân nhắc cho III người sống sót sau PE khơng có triệu chứng Xem Bảng để biết ý nghĩa màu ô 2019 I IIa IIa IIb Lê Việt Trân dịch Khuyến cáo 2019 từ ESC Thuyên tắc phổi cấp 2.2.3 Khuyến cáo yếu năm 2019 Chẩn đoán Xét nghiệm D-dimer, với ngưỡng điều chỉnh theo độ tuổi theo xác suất lâm sàng, nên xem thay cho ngưỡng cố định Nếu siêu âm Doppler tĩnh mạch với nghiệm pháp ấn (CUS) đoạn gần dương tính sử dụng để xác định PE việc đánh giá nguy nên xem xét để hướng dẫn điều trị Chụp cắt lớp vi tính xạ đơn photon thơng khí/tưới máu (V/Q SPECT) cân nhắc để chẩn đốn PE Đánh giá nguy Đánh giá thất phải (RV) hình ảnh xét nghiệm dấu ấn sinh học nên cân nhắc thực hiện, thang điểm PESI thấp sPESI Thang điểm chuẩn hóa kết hợp yếu tố tiên lượng lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh xét nghiệm xem xét để phân tầng độ nặng PE Điều trị giai đoạn cấp Khi thuốc chống đông đường uống khởi động bệnh nhân PE đủ điều kiện cho NOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban) NOAC hình thức điều trị chống đơng máu khuyến cáo Nên cân nhắc thành lập đội ngũ đa chuyên khoa để xử trí trường hợp PE nguy cao số trường hợp PE nguy trung bình, tùy thuộc vào nguồn lực chun mơn có sẵn bệnh viện ECMO xem xét, kết hợp phẫu thuật lấy huyết khối lấy huyết khối catheter suy sụp tuần hoàn kháng trị ngừng tim Điều trị mạn tính phịng ngừa tái phát Điều trị vô hạn định với VKA khuyến cáo cho bệnh nhân mắc hội chứng kháng thể kháng phospholipid Kéo dài thuốc chống đông nên xem xét cho bệnh nhân không xác định yếu tố nguy cho kiện PE Kéo dài thuốc chống đơng nên xem xét cho bệnh nhân có yếu tố nguy dai dẳng mà hội chứng kháng thể kháng phospholipid Kéo dài thuốc chống đông nên xem xét cho bệnh nhân có yếu tố nguy thống qua/có thể hồi phục cho kiện PE Nên cân nhắc giảm liều apixaban rivaroxaban sau tháng đầu PE ung thư Edoxaban rivaroxaban nên coi thay cho LMWH, ngoại trừ bệnh nhân IIa IIa IIb IIa IIb I IIa IIb I IIa IIa IIa IIa IIa Lê Việt Trân dịch Khuyến cáo 2019 từ ESC Thuyên tắc phổi cấp bị ung thư đường tiêu hóa PE thai kỳ Thuyên tắc ối nên nghĩ đến phụ nữ mang thai sau sinh mà khơng giải thích rối loạn huyết động suy hơ hấp, có đông IIa máu nội mạch lan tỏa Tiêu sợi huyết phẫu thuật lấy huyết khối nên cân nhắc phụ nữ IIa mang thai có PE nguy cao NOAC không khuyến cáo thai kỳ cho bú III Chăm sóc sau PE di chứng lâu dài Đánh giá lâm sàng thường quy 3-6 tháng sau PE cấp tính khuyến I cáo Một mơ hình chăm sóc tích hợp sau PE cấp khuyến cáo để đảm bảo I chuyển tiếp tối ưu từ chăm sóc nội viện sang chăm sóc ngoại viện Khuyến cáo bệnh nhân có triệu chứng kèm với hình ảnh bất tương hợp tưới máu xạ hình thơng khí/tưới máu >3 tháng sau PE cấp nên chuyển đến trung tâm chuyên gia tăng áp phổi/CTEPH, sau I tham khảo kết siêu âm tim, peptide natriuretic và/hoặc kết kiểm tra tim phổi gắng sức CPET = nghiệm pháp gắng sức tim phổi; CUS = siêu âm với nghiệm pháp ấn; ECMO = oxy hóa màng ngồi thể; PESI = số mức độ nặng thuyên tắc phổi; RV = tâm thất phải; SPECT = chụp cắt lớp xạ đơn photon; sPESI = số mức độ nặng thuyên tắc phổi đơn giản hóa; VKA = kháng vitamin K; V/Q = (xạ hình phổi) thơng khí/tưới máu Tổng quát 3.1 Dịch tễ học Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE), biểu lâm sàng dạng huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) thuyên tắc phổi (PE), hội chứng tim mạch cấp tính thường gặp thứ ba toàn cầu sau nhồi máu tim đột quỵ Trong nghiên cứu dịch tễ học, tỷ suất phát sinh hàng năm PE dao động từ 39-115 100 000 dân; DVT, tỷ suất phát sinh nằm khoảng từ 53-162 100 000 dân số Dữ liệu cắt ngang cho thấy tỷ lệ mắc VTE cao gần tám lần người độ tuổi ≥80 tuổi so với độ tuổi 50 Song song đó, nghiên cứu cắt dọc cho thấy xu hướng tỷ suất phát sinh PE hàng năm gia tăng theo thời gian Cùng với khoản chi tiêu đáng kể liên quan đến bệnh viện, phòng ngừa gián tiếp liên quan đến VTE (tổng cộng ước tính lên tới 8.5 tỷ euro Liên minh châu Âu), liệu cho thấy tầm quan trọng PE DVT q trình lão hóa dân số châu Âu khu vực khác giới Hơn nghiên cứu gợi ý VTE ngày tạo gánh nặng cho hệ thống y tế toàn Lê Việt Trân dịch Khuyến cáo 2019 từ ESC Thuyên tắc phổi cấp giới năm tới PE gây ≤300 000 ca tử vong năm Mỹ, xếp hạng cao số nguyên nhân gây tử vong tim mạch Trong sáu quốc gia châu Âu với tổng dân số 454.4 triệu người, 370 000 ca tử vong liên quan đến VTE năm 2004, theo ước tính sở mơ hình dịch tễ học Trong số bệnh nhân này, 34% tử vong đột ngột vài sau xảy biến cố cấp tính, trước điều trị trước việc điều trị có tác dụng Cịn bệnh nhân khác, tử vong PE cấp tính chẩn đốn sau chết 59% 7% bệnh nhân số chẩn đốn xác PE trước tử vong Phân tích xu hướng theo thời gian dân số châu Âu, châu Á Bắc Mỹ cho thấy tỷ suất tử vong PE cấp tính giảm Việc có nhiều phương thức điều trị can thiệp hiệu tuân thủ tốt hướng dẫn điều trị, tạo tác động tích cực đáng kể đến tiên lượng PE năm gần Tuy nhiên, có xu hướng chẩn đốn q mức (hạ phân thùy chí khơng tồn tại) PE kỷ nguyên đại, điều dẫn đến sụt giảm giả tạo tỷ suất tử vong cách thổi phồng mẫu số, tức tổng số trường hợp PE Hình tóm tắt liệu có xu hướng PE tồn cầu, làm bật tỷ suất phát sinh tăng song song với giảm tỷ suất tử vong khoảng thời gian 15 năm Ở trẻ em, nghiên cứu báo cáo tỷ suất phát sinh VTE hàng năm từ 53-57 100 000 số bệnh nhân nhập viện, từ 1.4-4.9 100 000 cộng đồng nói chung Hình Xu hướng tỷ lệ mắc hàng năm (bảng bên trái) tỷ lệ tử vong trường hợp mắc (bảng bên phải) thuyên tắc phổi toàn giới, dựa liệu lấy từ tài liệu tham khảo khác Sao chép lại với cho phép từ JACC 2016; 67: 976-90 PE = thuyên tắc phổi; US = Hoa Kỳ a PE liệt kê chẩn đốn b Bất kỳ mã liệt kê cho PE xem xét 10 Lê Việt Trân dịch Khuyến cáo 2019 từ ESC Thuyên tắc phổi cấp năm 0.79% Tại Đức, tỷ lệ phát sinh CTEPH năm 2016 ước tính 5.7 triệu dân số trưởng thành Đặc trưng CTEPH biến đổi xơ hóa huyết khối động mạch phổi, gây tắc nghẽn học cố định động mạch phổi dẫn đến tăng lưu lượng mức giường động mạch phổi mở Cùng với nguồn cấp máu bên từ động mạch hệ thống phía động mạch phổi bị tắc, góp phần vào tái cấu trúc vi mạch, gây gia tăng mức PVR (kháng lực mạch máu phổi) Do sinh lý bệnh phức tạp này, khơng có mối tương quan rõ ràng mức độ tắc nghẽn học tìm thấy hình ảnh huyết động, huyết động hồn tồn xấu kể PE tái phát Hai thử nghiệm lịch sử đánh giá tỷ lệ sống sót bệnh nhân CTEPH trước có điều trị phẫu thuật Trong hai nghiên cứu, PAP trung bình >30 mmHg liên quan đến khả sống sót kém, tương tự báo cáo tăng áp phổi vô Các yếu tố nguy trích dẫn thường xuyên yếu tốt thúc đẩy CTEPH thể Bảng 13 Trong đăng quốc tế, tiền sử PE cấp tính báo cáo 75% bệnh nhân Các tình trạng liên quan bệnh lý kèm bao gồm rối loạn huyết khối, đặc biệt hội chứng kháng thể kháng phospholipid nồng độ yếu tố đông máu VIII cao, ung thư, tiền sử cắt lách, bệnh viêm đường ruột, shunt nhĩ thất nhiễm trùng đường truyền tĩnh mạch mạn thiết bị máy tạo nhịp tim cấy ghép Bảng 13 Các yếu tố nguy yếu tố thúc đẩy tăng áp động mạch phổi mạn Những phát liên quan đến Bệnh đồng mắc mạn tính yếu tố kiện PE cấp tính (có chẩn thúc đẩy CTEPH (ghi nhận chẩn đoán đoán PE) PE theo dõi 3-6 tháng) Từng có PE HKTMSCD Các shunt thất-nhĩ Huyết khối động mạch phổi lớn Đường truyền tĩnh mạch mạn tính máy CTPA tạo nhịp bị nhiễm khuẩn Dấu hiệu siêu âm tim rối loạn Tiền sử cắt lách chức PH/RVa Kết CTPA gợi ý bệnh huyết Rối loạn tạo huyết khối, đặc biệt hội khối mạn tính có từ trướcb chứng kháng thể kháng phospholipid nồng độ yếu tố đơng máu VIII cao Nhóm máu khơng phải O Suy giáp điều trị hormone tuyến giáp Tiền sử ung thư Rối loạn tăng sinh tủy Bệnh viêm ruột Viêm tủy xương mãn tính 75 Lê Việt Trân dịch Khuyến cáo 2019 từ ESC Thuyên tắc phổi cấp Tiêu chí siêu âm tim rối loạn chức RV trình bày sơ đồ Hình giá trị tiên lượng chúng tóm tắt liệu bổ sung Bảng Trên CTPA (góc nhìn bốn buồng tim), rối loạn chức RV định nghĩa tỷ lệ đường kính RV/LV >1.0 b Các dấu hiệu mạch máu trực tiếp gián tiếp, kết nhu mô phổi, tóm tắt liệu bổ sung Bảng a 10.2.2 Biểu lâm sàng chẩn đốn Khó để chẩn đoán CTEPH Các lưu đồ để dự đoán loại trừ CTEPH bị hạn chế thiếu tính đặc hiệu Các đặc điểm lâm sàng bệnh nhân tham gia vào đăng CTEPH quốc tế tuổi trung bình lúc chẩn đốn 63 tuổi hai giới tính bị ảnh hưởng nhau; gặp nhi Triệu chứng thực thể lâm sàng không đặc hiệu không thấy CTEPH sớm, dấu hiệu suy tim phải trở nên rõ ràng bệnh tiến triển Do đó, chẩn đoán sớm thách thức CTEPH, với thời gian trung vị 14 tháng từ triệu chứng khởi phát chẩn đoán trung tâm chuyên khoa Nếu có, triệu chứng lâm sàng CTEPH giống PE cấp tính tăng áp động mạch phổi; giống tăng áp phổi phù ho máu thường gặp CTEPH, ngất phổ biến tăng áp động mạch phổi Chẩn đoán CTEPH phải dựa triệu chứng có sau tháng dùng chống đơng hiệu quả, để phân biệt tình trạng từ PE cấp tính Chẩn đốn u cầu PAP trung bình ≥25 mmHg với áp lực động mạch phổi bít ≤15 mmHg, ghi nhận thơng tim phải bệnh nhân bất tương hợp tưới máu xạ hình phổi V/Q Dấu hiệu chẩn đốn cụ thể CTEPH CT mạch máu đa đầu dò chụp mạch phổi thông thường bao gồm chỗ hẹp dạng vịng nhẫn, dạng lưới, khe, tắc nghẽn tồn phần mạn tính Một số bệnh nhân có huyết động học phổi bình thường nghỉ bệnh có triệu chứng Nếu nguyên nhân khác gây hạn chế gắng sức loại trừ, bệnh nhân coi có bệnh thuyên tắc huyết khối mạn tính (CTED) Để xác định bệnh nhân có bệnh thun tắc huyết khối mạn tính khơng có tăng áp phổi, đối tượng có định điều trị phẫu thuật can thiệp, đòi hỏi phải chuyên gia lĩnh vực nên thực trung tâm chuyên CTEPH Trong số 1019 bệnh nhân gửi đến cắt bỏ nội mạc động mạch phổi (PEA) trung tâm tuyến chuyên khoa Anh, 42 bệnh nhân khơng có tăng áp phổi nghỉ cho thấy cải thiện chức sau phẫu thuật Xạ hình thơng khí/tưới máu phổi chẩn đốn hình ảnh đầu tay phù hợp cho CTEPH có độ nhạy 96-97% độ đặc hiệu 90-95% cho chẩn đoán Nếu đánh giá riêng mức độ động mạch phân thùy SPECT nhạy xạ hình V/Q, đánh giá bệnh nhân khơng dễ bỏ sót CTEPH liên quan đến lâm sàng Trái ngược với CTEPH, khiếm khuyết bất tương hợp tưới máu 76 Lê Việt Trân dịch Khuyến cáo 2019 từ ESC Thuyên tắc phổi cấp bất thường đơi tìm thấy tăng áp động mạch phổi bệnh tắc tĩnh mạch phổi thường có kiểu hình khơng phân thùy CTPA đạt vị phương thức chẩn đoán CTEPH, không nên dùng làm cận lâm sàng độc lập để loại trừ bệnh Các cận lâm sàng chẩn đoán bao gồm CT lượng kép, cho phép đồng thời đánh giá mức độ toàn vẹn động mạch phổi tưới máu phổi, lại tăng xạ cho bệnh nhân Hình ảnh cộng hưởng từ mạch máu phổi coi CT Chụp cắt lớp vi tính với chum tia hình nón, nội soi mạch máu, siêu âm nội mạch chụp cắt lớp quang học phù hợp để quan sát đặc điểm tổn thương điều trị can thiệp chẩn đoán CT ngực độ phân giải cao giúp chẩn đốn phân biệt CTEPH, cho thấy khí phế thũng, bệnh phế quản bệnh phổi kẽ, nhồi máu, dị tật thành mạch ngực Tưới máu không biểu kiểu hình nhu mơ khảm thường tìm thấy CTEPH, quan sát thấy ≤12% bệnh nhân tăng áp phổi nguyên nhân khác Chẩn đoán phân biệt CTEPH nên bao gồm viêm động mạch phổi, u ác mạch máu phổi, thuyên tắc u, ký sinh trùng (nang hydatid), thuyên tắc dị vật, hẹp động mạch phổi bẩm sinh mắc phải 10.2.3 Điều trị phẫu thuật PEA phẫu thuật lựa chọn điều trị cho CTEPH phẫu thuật Ngược lại với phẫu thuật lấy huyết khối PE cấp tính, điều trị CTEPH địi hỏi phải phẫu thuật lấy nội mạc hai bên lớp động mạch phổi Nó địi hỏi hạ thân nhiệt sâu ngừng tuần hoàn ngắt quãng, không cần tưới máu não Tỷ lệ tử vong bệnh viện thấp đến 4.7% chí thấp bệnh viện chuyên khoa tuyến cao Phần lớn bệnh nhân sau điều trị giảm đáng kể triệu chứng gần bình thường hóa huyết động Vì phức tạp kỹ thuật phẫu thuật quản lý chu phẫu, PEA nên thực trung tâm chuyên khoa Để xét đủ điều kiện phẫu thuật địi hỏi phải có định hội chẩn kỹ lưỡng nhóm CTEPH đa chuyên khoa bao gồm bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm PEA, bác sĩ can thiệp bác sĩ tim mạch, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm hình ảnh mạch máu phổi, bác sĩ lâm sàng có chun mơn PH Nhóm CTEPH nên chẩn đốn xác định, đánh giá khả tiếp cận phẫu thuật tắc nghẽn mạn sau huyết khối (phẫu thuật có thực không) xem xét nguy liên quan đến bệnh đồng mắc (khả phẫu thuật bệnh lý) Khả phẫu thuật bệnh nhân CTEPH xác định nhiều yếu tố khó mà chuẩn hóa Những điều có liên quan đến phù hợp bệnh nhân, chun mơn nhóm phẫu thuật nguồn lực sẵn có Tiêu chí chung bao gồm phân tầng chức trước mổ Hiệp hội Tim mạch New York (NYHA) khả tiếp cận phẫu thuật huyết khối động mạch phổi chính, thùy phân thùy Chỉ có tuổi cao khơng phải chống định cho phẫu thuật Khơng có ngưỡng huyết 77 Lê Việt Trân dịch Khuyến cáo 2019 từ ESC Thuyên tắc phổi cấp động thước đo rối loạn chức RV để loại trừ PEA Dữ liệu từ quan đăng quốc tế CTEPH, thiết lập 27 trung tâm để đánh giá kết cục dài hạn yếu tố tiên đoán kết cục 679 bệnh nhân phẫu thuật không phẫu thuật, cho thấy tỷ lệ sống năm ước tính 89% bệnh nhân phẫu thuật 70% bệnh nhân không phẫu thuật Tỷ lệ tử vong liên quan đến phân loại chức NYHA, áp lực RA, tiền sử ung thư Trong đăng tiến cứu này, tiên lượng lâu dài bệnh nhân phẫu thuật tốt so với kết cục bệnh nhân không phẫu thuật Các tương quan khác tỷ lệ tử vong điều trị bắc cầu thuốc giãn mạch phổi, PH sau phẫu thuật, biến chứng phẫu thuật, thủ thuật tim bổ sung bệnh nhân phẫu thuật bệnh kèm theo bệnh mạch vành, suy tim trái bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bệnh nhân khơng phẫu thuật Một báo cáo gần xác định PAP trung bình ≥38 mmHg PVR ≥425 dyn*s*cm-5 yếu tố định tiên lượng xấu người sống sót nhóm điều trị CTEPH phẫu thuật ECMO sau phẫu thuật khuyến cáo tiêu chuẩn chăm sóc trung tâm PEA Phù phổi sớm tái tưới máu sau phẫu thuật cần ECMO tĩnh mạch- động mạch, PH nghiêm trọng dai dẳng bắc cầu để ghép phổi cấp cứu với ECMO Sau PEA, bệnh nhân nên theo dõi trung tâm CTEPH để loại trừ PH dai dẳng tái phát, với xem xét đánh giá huyết động lúc 6-12 tháng sau can thiệp 10.2.4 Nong bóng động mạch phổi Trong thập kỷ qua, nong bóng động mạch phổi (BPA) xuất phương pháp hiệu điều trị CTEPH kỹ thuật khơng mổ Nó cho phép làm giãn nở chỗ tắc nghẽn xuống đến mạch máu hạ phân thùy, nơi mà tiếp cận phẫu thuật BPA thủ thuật bước địi hỏi nhiều cơng đoạn riêng biệt (thường 4-10) Điều cần thiết để tới tất thùy phổi tưới máu, đồng thời giảm bớt lượng chất tương phản xạ mà người bệnh phải nhận Định vị động mạch phổi đoạn xa địi hỏi chun mơn đặc biệt, phức tạp đa dạng động mạch phổi so với giường mạch máu khác cá nhân Các biến chứng thường chấn thương dây dẫn bóng, dẫn đến chảy máu phổi, ho máu tổn thương phổi tái tưới máu Thông thường, chảy máu tự hết, đơi phải kiểm sốt bơm bóng tạm thời gần với vị trí thủng; đơi cần phải tắc mạch Thiếu oxy máu nhẹ thường gặp kiểm sốt cách cung cấp oxy Thơng khí học ECMO cần thiết Đăng lớn công bố bao gồm 249 bệnh nhân với tuổi trung bình 61.5 tuổi, điều trị BPA từ năm 2004 đến 2013 bảy trung tâm Nhật Bản PAP trung bình giảm từ 43 đến 24 mmHg sau kết thúc công đoạn BPA, kết trì 196 bệnh nhân thơng tim phải theo dõi Biến chứng gặp 36% bệnh nhân, bao gồm chấn thương phổi (18%), ho máu (14%) 78 Lê Việt Trân dịch Khuyến cáo 2019 từ ESC Thuyên tắc phổi cấp thủng động mạch phổi (2.9%) Sau BPA, tỷ lệ tử vong 30 ngày 2.6% tỷ lệ sống chung năm 97% Hầu hết thủ thuật BPA thực bệnh nhân phẫu thuật mặt kỹ thuật, phương pháp sử dụng điều trị PH kéo dài sau PEA Rất can thiệp BPA cứu mạng thực bệnh nhân khơng ổn định cịn ECMO sau PEA không hiệu 10.2.5 Điều trị nội khoa Điều trị nội khoa tối ưu cho CTEPH bao gồm thuốc chống đông, thuốc lợi tiểu oxy trường hợp suy tim thiếu oxy máu Khuyến cáo dùng thuốc chống đông đường uống suốt đời với VKA, dùng sau PEA BPA thành cơng Khơng có liệu hiệu an toàn NOAC Bệnh vi mạch phổi CTEPH lý thử nghiệm loại thuốc phê duyệt cho tăng áp động mạch phổi bệnh Dựa liệu có, điều trị nội khoa CTEPH liệu pháp nhắm trúng đích chứng minh dùng bệnh nhân phẫu thuật mặt kỹ thuật, cho bệnh nhân PH kéo dài sau PEA Cho đến nay, loại thuốc phê duyệt cho CTEPH không phẫu thuật PH dai dẳng/tái phát sau PEA riociguat, thuốc uống kích thích guanylate cyclase hịa tan Trong thử nghiệm tiến cứu ngẫu nhiên 261 bệnh nhân CTEPH không phẫu thuật PH dai dẳng/tái phát sau PEA, điều trị riociguat tăng khoảng cách phút giảm PVR có ý nghĩa Trong mẫu tương tự với 157 bệnh nhân, chất đối vận thụ thể endothelin kép bosentan cho thấy tác động tích cực đến huyết động, không quan sát thấy cải thiện dung tích gắng sức khơng đạt kết cục Một chất đối vận thụ thể endothelin kép khác, macitentan, cho thấy cải thiện đáng kể PVR khoảng cách phút so với giả dược thử nghiệm giai đoạn II tập trung vào bệnh nhân CTEPH phẫu thuật Hiện tại, riociguat kiểm tra thử nghiệm tập trung vào tính hiệu an tồn nó: (i) liệu pháp bắc cầu cho bệnh nhân lên lịch làm PEA (NCT 03273257) (ii) so sánh với BPA (NCT 02634203) Nhìn chung, tác dụng làm xấu lâm sàng với thuốc thử nghiệm RCT bệnh nhân CTEPH chưa làm rõ Hơn nữa, khơng có liệu điều trị nội khoa bệnh nhân phẫu thuật bệnh đồng mắc không cho phép người từ chối phẫu thuật Kết hợp thuốc hướng dẫn (off-label) phê duyệt cho tăng áp động mạch phổi đề xuất cho bệnh nhân CTEPH có biểu rối loạn huyết động nghiêm trọng, có liệu tiến cứu hạn chế Điều trị nội khoa không định người sống sót sau PE cấp có triệu chứng kèm ghi nhận tắc nghẽn sau huyết khối khơng có PH thơng tim phải lúc nghỉ (CTED) 79 Lê Việt Trân dịch Khuyến cáo 2019 từ ESC Thuyên tắc phổi cấp 10.3 Chiến lược theo dõi bệnh nhân sau thuyên tắc phổi Hình hiển thị chiến lược theo dõi đề xuất cho người sống sót sau cấp tính PE sau xuất viện Đánh giá bệnh nhân 3-6 tháng sau đợt PE cấp tính khuyến cáo để đánh giá độ dai dẳng (hoặc khởi phát mới) mức độ nghiêm trọng chứng khó thở hạn chế chức kiểm tra dấu hiệu tái phát VTE, ung thư, biến chứng chảy máu thuốc chống đông máu Độ nặng khó thở đánh giá thang đo Hội đồng nghiên cứu y tế (MRC); dùng cách phân loại chức Tổ chức Y tế Thế giới (dữ liệu bổ sung Bảng 16) Ở bệnh nhân phàn nàn khó thở dai dẳng hiệu thể chất kém, TTE nên coi bước để đánh giá xác suất PH (mãn tính) CTEPH Các tiêu chí phân độ xác suất PH định nghĩa hướng dẫn ESC, liệt kê liệu bổ sung Bảng 17 18 Bệnh nhân có xác suất PH cao siêu âm tim, người có xác suất trung bình kết hợp với mức NT-proBNP tăng yếu tố nguy cơ/thúc đẩy CTEPH, chẳng hạn thứ liệt kê Bảng 13, nên xem xét làm xạ hình V/Q Nếu khiếm khuyết tưới máu khơng tương hợp tìm thấy xạ hình V/Q, bệnh nhân định chuyển đến trung tâm chuyên khoa PH CTEPH để chẩn đốn thêm Mặt khác, xạ hình V/Q bình thường triệu chứng bệnh nhân khơng giải thích được, thực CPET Vì cung cấp chứng giảm dung tích hiếu khí tối đa nên CPET cho biết có cần tái khám giúp xác định bệnh nhân cần phục hồi chức phổi, chương trình tập thể dục giảm cân CPET hữu ích bệnh nhân nghi ngờ CTEPH đồng mắc bệnh lý tim trái và/hoặc bệnh lý hô hấp; trường hợp vậy, giúp thiết lập yếu tố hạn chế đặt ưu tiên cho chiến lược điều trị Đối với bệnh nhân khơng thấy khó thở khơng bị hạn chế chức theo dõi 3-6 tháng sau PE cấp tính có yếu tố nguy cơ/thúc đẩy CTEPH (Bảng 13), tái khám sau lên lịch bệnh nhân phải dặn dò quay trở lại triệu chứng xuất Ngồi ra, TTE xem xét để đánh giá xác suất PH (Hình 8) 80 Lê Việt Trân dịch Khuyến cáo 2019 từ ESC Thuyên tắc phổi cấp CHẨN ĐỐN THUN TẮC PHỔI CẤP Chống đơng máu THEO DÕI ĐẾN 3-6 THÁNGa Khó thở và/hoặc hạn chế chức năngb? Có Khơng Có ≥ 1: xem xét TTE TTE: Xác định xác suất PHc Trung bình Thấp Khơng có điều Cao XEM XÉT: 1) Tăng NT-proBNP 2) Những yếu tố nguy CTEPHd 3) Kết CPET bất thườnge Tìm nguyên nhân khác gây khó thởf và/hoặc thường gây PH ĐÁNH GIÁ: Yếu tố nguy CTEPHd Khơng có điều Có ≥ XẠ HÌNH V/Q: bất tương hợp tưới máu? Có Tập trung vào chống đơng dự phịng thứ phát; khuyên BN quay lại triệu chứng xuất Chuyển đến trung tâm chuyên PH/CTEPH để tiến hành chẩn đốn sâu Hình Chiến lược theo dõi tiến hành chẩn đoán di chứng lâu dài thuyên tắc phổi a Đánh giá mức độ dai dẳng (hoặc khởi phát mới) độ nặng chứng khó thở hạn chế chức năng, đồng thời kiểm tra dấu hiệu tái phát VTE, ung thư, biến chứng chảy máu thuốc chống đông máu b Thang đo Hội đồng nghiên cứu y khoa (Medical Research Council) sử dụng để chuẩn hóa việc đánh giá khó thở, sử dụng phân loại khả gắng sức Tổ chức Y tế Thế giới (dữ liệu bổ sung Bảng 16) 81 Lê Việt Trân dịch Khuyến cáo 2019 từ ESC Thuyên tắc phổi cấp Theo định nghĩa hướng dẫn ESC/ERS chẩn đoán điều trị tăng áp phổi (dữ liệu bổ sung Bảng 17 18) d Các yếu tố nguy yếu tố thúc đẩy CTEPH liệt kê Bảng 13 e Test gắng sức tim phổi, bệnh viện có chun mơn nguồn lực thích hợp; kết bất thường bao gồm, với khác, giảm dung tích hiếu khí tối đa (đỉnh tiêu thụ oxy), giảm thơng khí tương đương cho carbon dioxide giảm áp lực carbon dioxide cuối thở f Xem xét CPET q trình chẩn đốn c Ngồi phương pháp sàng lọc chẩn đốn đề nghị, mơ hình tích hợp chăm sóc bệnh nhân sau PE nên cung cấp, có tính đến sở hạ tầng lực cung cấp hệ thống y tế quốc gia Mô hình nên bao gồm y tá có trình độ phù hợp, làm việc liên chuyên khoa với bác sĩ chăm sóc bệnh nhân PE bệnh viện bệnh viện, phác đồ điều trị chuẩn hóa phù hợp với lực bệnh viện nhánh giới thiệu hai chiều bác sĩ đa khoa bệnh viện Những mơ đảm bảo chuyển tiếp suôn sẻ chuyên gia bệnh viện bác sĩ điều trị; cung cấp liên tục dễ dàng tiếp cận chăm sóc với thơng tin giáo dục; tơn trọng mong muốn bệnh nhân, người gia đình môi trường xã hội bệnh nhân Trong bối cảnh này, mơ hình chăm sóc dựa vào y tá để theo dõi tiếp thấy có hiệu sau hội chứng vành cấp, quản lý bệnh mãn tính dựa vào chăm sóc ban đầu, tự quản lý dựa vào cộng đồng Một nghiên cứu cơng bố chăm sóc 42 bệnh nhân theo dõi dựa vào y tá phòng khám ngoại trú tăng áp động mạch phổi (PAH)/CTEPH cho thấy kết khả quan Trong lần bệnh nhân tái khám, y tá đủ trình độ chuyên môn sàng lọc triệu chứng thực thể VTE tái phát biến chứng điều trị, đánh giá việc tuân thủ điều trị thuốc Điều dưỡng làm việc phối hợp với bệnh nhân sử dụng tảng hành vi trao đổi tạo động lực, để xác định điều chỉnh yếu tố nguy liên quan (cai thuốc lá, chế độ ăn uống, hoạt động thể chất tập thể dục) Ngoài ra, họ thúc đẩy kỹ tự quản lý việc sử dụng vớ nén, tăng vận động cách an toàn, tăng nhận thức dấu hiệu tái phát, biến chứng 82 Lê Việt Trân dịch Khuyến cáo 2019 từ ESC Thuyên tắc phổi cấp 10.4 Khuyến cáo theo dõi sau thuyên tắc phổi cấp Mức Nhóm chứng Khuyến cáo Đánh giá lâm sàngc BN thường quy 3-6 tháng sau đợt PE cấp tính I B khuyến cáo Một mơ hình tích hợp chăm sóc BN sau PE (bao gồm bác sỹ chun khoa bệnh viện, y tá có trình độ thích hợp, bác sĩ I C chăm sóc ban đầu) khuyến cáo để đảm bảo chuyển đổi tối ưu từ bệnh viện đến chăm sóc cộng đồng Ở BN có triệu chứng với khiếm khuyết bất tương hợp tưới máu tồn xạ hình V/Qd tháng sau PE cấp tính, chuyển đến trung tâm chuyên PH/CTEPH khuyến cáo, I C sau tham khảo kết siêu âm tim, nồng độ natriuretic peptide và/hoặc kết CPET Đánh giá chẩn đoán sâu hơne nên xem xét BN bị IIa C khó thở hạn chế vận động kéo dài sau điều trị PE Đánh giá chẩn đốn sâu hơne xem xét BN IIb C khơng có triệu chứng có yếu tố nguy CTEPHf a Phân loại khuyến cáo b Mức độ chứng c Đối với triệu chứng gợi ý tái phát, chảy máu, ác tính hạn chế gắng sức khởi phát hay dai dẳng định kéo dài điều trị thuốc chống đơng máu d Ngồi ra, CT lượng kép sử dụng, có chun mơn nguồn lực phù hợp sẵn có chỗ e Được đề cập lưu đồ hiển thị Hình f Các yếu tố rủi ro điều kiện tiên CTEPH liệt kê Bảng 13 11 Thuyên tắc phổi không huyết khối Phần bao gồm Dữ liệu bổ sung có sẵn trực tuyến trang web EHJ ESC (www.escardio.org/guferences) 12 Thơng điệp Nhóm chun trách ESC chọn 10 thơng điệp quy tắc đơn giản để hướng dẫn bác sĩ chẩn đoán quản lý PE: (1) Ở bệnh nhân có biểu rối loạn huyết động, thực TTE giường bước nhanh chóng, để phân biệt nghi ngờ PE nguy 83 Lê Việt Trân dịch Khuyến cáo 2019 từ ESC Thuyên tắc phổi cấp cao với tình đe dọa tính mạng cấp tính khác (2) Nếu bạn nghi ngờ PE cấp tính, sớm điều trị thuốc chống đông máu sớm tốt, cơng việc chẩn đốn diễn ra, trừ bệnh nhân chảy máu có chống định tuyệt điều trị (3) Sử dụng lưu đồ chẩn đoán PE khuyến cáo xác thực, bao gồm đánh giá xác suất lâm sàng (tiền cận lâm sàng) xét nghiệm D-dimer chuẩn hóa Chúng giúp tránh chẩn đốn hình ảnh khơng cần thiết, đắt tiền có khả gây hại phơi nhiễm với xạ ion hóa (4) Nếu kết CTPA gợi ý PE hạ phân thùy, xem xét khả dương tính giả Thảo luận kết lần với bác sĩ chẩn đốn hình ảnh và/hoặc tìm kiếm ý kiến thứ hai để tránh chẩn đốn sai điều trị chống đơng khơng cần thiết gây hại (5) Chẩn đốn xác định PE bệnh nhân, không rối loạn huyết động, phải tiếp tục đánh giá nguy lâm sàng, đánh giá kích thước và/hoặc chức RV xét nghiệm dấu ấn sinh học thích hợp Những thơng tin giúp bạn định có cần điều trị tái tưới máu để theo dõi bệnh nhân có nguy cao, xem xét khả xuất viện sớm tiếp tục chống đông ngoại trú cho bệnh nhân có nguy thấp (6) Ngay sau bạn chẩn đốn (hoặc nghi ngờ mạnh mẽ) PE có nguy cao, lựa chọn phương pháp tái tưới máu tốt (tiêu sợi huyết toàn thân, phẫu thuật lấy huyết khối, điều trị trực tiếp qua catheter) cân nhắc yếu tố nguy bệnh nhân, nguồn lực chun mơn có sẵn bệnh viện bạn Đối với bệnh nhân PE nguy trung bình- cao, tái tưới máu điều trị đầu tay, bạn nên lập kế hoạch chiến lược quản lý tương lai với nhóm bạn để có kế hoạch dự phịng sẵn sàng tình hình xấu (7) Ưu tiên chống đông máu NOAC so với phác đồ LMWH-VKA ’truyền thống’ trừ bệnh nhân có chống định loại thuốc (8) Ln nhớ rằng, ngoại trừ PE cấp tính khởi phát yếu tố nguy thống qua mạnh/có thể hồi phục, cịn lại ln có nguy VTE tái phát suốt đời sau lần PE Do đó, cần tái khám cho bệnh nhân sau - tháng đầu điều trị chống đông, cân nhắc lợi ích nguy việc tiếp tục điều trị định việc kéo dài thời gian liều điều trị chống đông máu, cần cân nhắc mong muốn bệnh nhân Không quên đề nghị bệnh nhân khám theo dõi định kỳ, ví dụ hàng năm (9) Nếu bạn nghi ngờ PE bệnh nhân mang thai, xem xét đường chẩn đốn lưu đồ có gồm chụp CTPA xạ hình V/Q, sử dụng an tồn thai kỳ (10) Sau PE cấp tính, bệnh nhân khơng nên bị dấu Ngồi việc kiểm tra dấu hiệu tái phát VTE, ung thư, biến chứng chảy máu thuốc chống đơng, cịn cần phải hỏi bệnh nhân xem có khó thở kéo dài hay khởi phát 84 Lê Việt Trân dịch Khuyến cáo 2019 từ ESC Thuyên tắc phổi cấp hạn chế chức khơng Nếu có, triển khai cơng việc chẩn đoán theo giai đoạn để loại trừ CTEPH bệnh thuyên tắc huyết khối mạn tính, để phát hiện/điều trị bệnh kèm thối hóa ‘đơn giản’ Theo dõi hình ảnh khơng khuyến cáo thường quy bệnh nhân khơng có triệu chứng, xem xét bệnh nhân có yếu tố nguy tiến triển CTEPH 13 Khoảng trống chứng Chẩn đốn • Phương pháp tối ưu để điều chỉnh ngưỡng D-dimer (dựa tuổi bệnh nhân kết hợp với xác suất lâm sàng), cho phép loại trừ PE đồng thời giảm số lượng chẩn đốn hình ảnh khơng cần thiết đến mức tối thiểu, cịn cần xác định • Giá trị chẩn đốn ý nghĩa lâm sàng hình ảnh khuyết thuốc đơn độc hạ phân thùy kỷ nguyên CTPA đại gây tranh cãi • Khơng có liệu mạnh mẽ để hướng dẫn định xem liệu có nên điều trị PE tình cờ phát với thuốc chống đơng máu so với chiến lược thận trọng chờ đợi • Đối với bệnh nhân bị đau ngực không chấn thương, lợi ích so với nguy Chụp CT mạch máu ’loại trừ ba thứ’ (bệnh động mạch vành, PE, bóc tách động mạch chủ) cần đánh giá thêm trước cách tiếp cận khuyến cáo thường quy Đánh giá độ nặng thuyên tắc phổi nguy tử vong sớm • Sự kết hợp tối ưu, phù hợp mặt lâm sàng (và ngưỡng cắt) yếu tố dự đoán lâm sàng sinh hóa tử vong sớm liên quan đến PE xác định, đặc biệt liên quan đến việc xác định ứng cử viên điều trị tái tưới máu số bệnh nhân có PE nguy trung bình • Sự cần thiết phải đánh giá tình trạng RV ngồi thơng số lâm sàng, để phân loại bệnh nhân cấp có triệu chứng có nguy thấp hay nguy trung bình, cần xác nhận nghiên cứu tiến cứu (đồn hệ) xử trí Điều trị giai đoạn cấp tính • Lợi ích lâm sàng so với nguy giảm liều tiêu sợi huyết phương thức tái tưới máu catheter bệnh nhân PE nguy trung bình- cao nên đánh giá thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu • Vị trí ECMO xử trí PE cấp nguy cao chờ ủng hộ chứng bổ sung từ nghiên cứu (đoàn hệ) tiến cứu quản lý • Thuốc liệu trình chống đơng tối ưu bệnh nhân suy thận CrCl