CASE lâm SÀNG hóa SINH

CASE LÂM SÀNG HÓA SINH download by : skknchat@gmail.com THÀNH VIÊN • TRẦN VĂN THẢO • NGUYỄN CƠNG SƠN • HÀ MẠNH DOANH • TRẦN THANH TRANG • VŨ THỊ HỊA • NGUYỄN THỊ HÀ VÂN download by : skknchat@gmail.com A, HÀNH CHÍNH 1, Họ tên: HỒNG NGỌC XXX 76 tuổi 2, Giới: Nam 3, Nghề nghiệp: Tự 4, Địa chỉ: Quỳnh Tân, Quỳnh Lưu, Nghệ An 5, Ngày vào viện: 17/05/2021 6, Ngày làm bệnh án: 22/5/2021 download by : skknchat@gmail.com A, KHÁM BỆNH 1, Lý vào viện: Mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân 2, Bệnh sử: Tháng 10/2011, bệnh nhân có biểu mệt mỏi muốn nằm nghỉ, khó chịu, ăn khơng ngon, ăn vào thấy đầy bụng khó tiêu, ngủ hàng ngày, nước tiểu vàng sẫm, không tiểu buốt, tiểu dắt; không sốt, không buồn nôn, không nôn Kèm đau tức vùng HSP, âm ỉ liên tục ngày ,không lan, đau tăng vận động nhiều, đau không liên quan đến bữa ăn, sau vàng da, tăng dần, bệnh nhân điều trị bệnh viện huyện ( không rõ loại thuốc) bệnh tình giảm, sinh hoạt trở lại bình thường khơng trì thuốc Từ bệnh ổn định, không xuất triệu chứng Khoảng tuần triệu chứng xuất trở lại: đau tức hạ sườn phải, âm ỉ, không lan, chán ăn, mệt mỏi nhiều sau vàng da tăng dần,kèm giảm 4kg/2 tuần, khó tiêu, nước tiểu vàng sẫm, khơng tiểu buốt, tiểu dắt, đại tiện bình thường, khơng sốt, khơng buồn không nôn Điều trị bệnh viện huyện download bynôn, : skknchat@gmail.com Ghi nhận lúc vào viện: - Bệnh nhân tỉnh, mệt - Thể trạng trung bình - Da niêm mạc vàng nhạt, củng mạc mắt vàng - Bụng mềm, khơng chướng - Sao mạch (+) , tuần hồn bàng hệ (-) - Ấn tức hạ sườn phải - Tiểu vàng sẫm màu - Mạch: 90 lần/ph; HA: 120/80 mmHg - Nhiệt độ: 36,8oC; Nhịp thở: 20 lần/ph Hiện sau ngày điều trị bệnh nhân đỡ mệt, đỡ đau tức HSP, đỡ khó tiêu, da niêm mạc,củng mạc mắt ánh vàng download by : skknchat@gmail.com 3, Tiền sử a) Bản thân - Viêm gan B mạn tính - Đái tháo đường type II từ năm 2015 điều trị thuốc viên thường xuyên b) Gia đình: chưa phát bất thường download by : skknchat@gmail.com Khám phận 4.1, Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc - Mạch: 85 lần/ phút - Da, niêm mạc,củng mạc mắt - Nhiệt độ: 36,5 oC vàng - Huyết áp: 120/70 mmHg - Thể trạng trung bình - Chiều cao: 165cm - Tuyến giáp không to - Cân nặng : 58kg - Hạch ngoại vi không sờ thấy - BMI: 21,32 Kg/cm2 - Khơng phù, khơng XHDD - Lơng tóc dễ rụng, móng tay, download by : skknchat@gmail.com móng chân khơ 4.2 Tiêu hóa - Gan, lách khơng sờ thấy - Bụng mềm, không chướng - Gõ đục vùng thấp (-) - Tuần hoàn bàng hệ (-) 4.3 Thận – Tiết niệu - Hố thắt lưng hai bên không căng gồ - Chạm thận (-), Bập bềnh thân (-), Rung thận (-) - Nước tiểu màu vàng sẫm 4.4, Các quan khác - Chưa phát bất thường download by : skknchat@gmail.com CẬN LÂM SÀNG download by : skknchat@gmail.com CTM Billirubin Tổng phân tích nước tiểu Đơng máu Glucose/HbA1c Vi sinh ALT/AST/GGT Điện giải đồ Miễn dịch Albumin Creatinin, Cholesterol/ Triglycerid download by : skknchat@gmail.com CLVT CÔNG THỨC MÁU   Kết Qủa Ngày 17/5 Ngày 21/5 Đơn vị Trị số bình thường RBC 3,32 3.52 T/L 3.8 - 5.4 HGB 109 112 g/L 120-165  fL 85-92 MCV 97,6 MCH 32,8 31.8 pg 28-32 WBC 11,03 5.19 G/L 4.0-10 NEUT 8,71 2.31 g/L 2.0-7.0 % 50-70 % 20-40 G/L 150 - 450 %NEUT 95.5 77,144.5 %LYMPH 15,9 PLT 141 35.6 93 download by : skknchat@gmail.com ĐÔNG MÁU (kết ngày 21/5/2021) download by : skknchat@gmail.com SINH HÓA MÁU   Kết Qủa Ngày 17/5 Ngày 21/5 Đơn vị Trị số bình thường SGOT 81 92.8 U/L