CASE lâm SÀNG hóa SINH

CASE LÂM SÀNG HĨA SINH THÀNH VIÊN • TRẦN VĂN THẢO • NGUYỄN CƠNG SƠN • HÀ MẠNH DOANH • TRẦN THANH TRANG • VŨ THỊ HỊA • NGUYỄN THỊ HÀ VÂN A, HÀNH CHÍNH 1, Họ tên: HỒNG NGỌC XXX 76 tuổi 2, Giới: Nam 3, Nghề nghiệp: Tự 4, Địa chỉ: Quỳnh Tân, Quỳnh Lưu, Nghệ An 5, Ngày vào viện: 17/05/2021 6, Ngày làm bệnh án: 22/5/2021 A, KHÁM BỆNH 1, Lý vào viện: Mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân 2, Bệnh sử: Tháng 10/2011, bệnh nhân có biểu mệt mỏi muốn nằm nghỉ, khó chịu, ăn khơng ngon, ăn vào thấy đầy bụng khó tiêu, ngủ hàng ngày, nước tiểu vàng sẫm, không tiểu buốt, tiểu dắt; không sốt, không buồn nôn, không nôn Kèm đau tức vùng HSP, âm ỉ liên tục ngày ,không lan, đau tăng vận động nhiều, đau không liên quan đến bữa ăn, sau vàng da, tăng dần, bệnh nhân điều trị bệnh viện huyện ( không rõ loại thuốc) bệnh tình giảm, sinh hoạt trở lại bình thường khơng trì thuốc Từ bệnh ổn định, khơng xuất triệu chứng Khoảng tuần triệu chứng xuất trở lại: đau tức hạ sườn phải, âm ỉ, không lan, chán ăn, mệt mỏi nhiều sau vàng da tăng dần,kèm giảm 4kg/2 tuần, khó tiêu, nước tiểu vàng sẫm, khơng tiểu buốt, tiểu dắt, đại tiện bình thường, khơng sốt, khơng buồn nơn, không nôn Điều trị bệnh viện huyện Ghi nhận lúc vào viện: - Bệnh nhân tỉnh, mệt - Thể trạng trung bình - Da niêm mạc vàng nhạt, củng mạc mắt vàng - Bụng mềm, không chướng - Sao mạch (+) , tuần hoàn bàng hệ (-) - Ấn tức hạ sườn phải - Tiểu vàng sẫm màu - Mạch: 90 lần/ph; HA: 120/80 mmHg - Nhiệt độ: 36,8oC; Nhịp thở: 20 lần/ph Hiện sau ngày điều trị bệnh nhân đỡ mệt, đỡ đau tức HSP, đỡ khó tiêu, da niêm mạc,củng mạc mắt ánh vàng 3, Tiền sử a) Bản thân - Viêm gan B mạn tính - Đái tháo đường type II từ năm 2015 điều trị thuốc viên thường xuyên b) Gia đình: chưa phát bất thường Khám phận 4.1, Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc - Da, niêm mạc,củng mạc mắt vàng - Thể trạng trung bình - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Khơng phù, khơng XHDD - Lơng tóc dễ rụng, móng tay, móng chân khơ - Mạch: 85 lần/ phút - Nhiệt độ: 36,5 oC - Huyết áp: 120/70 mmHg - Chiều cao: 165cm - Cân nặng : 58kg - BMI: 21,32 Kg/cm2 4.2 Tiêu hóa - Gan, lách khơng sờ thấy - Bụng mềm, không chướng - Gõ đục vùng thấp (-) - Tuần hoàn bàng hệ (-) 4.3 Thận – Tiết niệu - Hố thắt lưng hai bên không căng gồ - Chạm thận (-), Bập bềnh thân (-), Rung thận (-) - Nước tiểu màu vàng sẫm 4.4, Các quan khác - Chưa phát bất thường CẬN LÂM SÀNG CTM Billirubin Tổng phân tích nước tiểu Đông máu Glucose/HbA1c Vi sinh ALT/AST/GGT Điện giải đồ Miễn dịch Albumin Creatinin, Cholesterol/ Triglycerid CLVT CÔNG THỨC MÁU   Kết Qủa Ngày 17/5 Ngày 21/5 Đơn vị Trị số bình thường RBC 3,32 3.52 T/L 3.8 - 5.4 HGB 109 112 g/L 120-165  fL 85-92 MCV 97,6 MCH 32,8 31.8 pg 28-32 WBC 11,03 5.19 G/L 4.0-10 NEUT 8,71 2.31 g/L 2.0-7.0 % 50-70 % 20-40 G/L 150 - 450 %NEUT 95.5 77,144.5 %LYMPH 15,9 PLT 141 35.6 93 ĐƠNG MÁU (kết ngày 21/5/2021) SINH HĨA MÁU   Kết Qủa Ngày 17/5 Ngày 21/5 Đơn vị Trị số bình thường SGOT 81 92.8 U/L