PHÂN TÍCH CASE lâm SÀNG BỆNH TIM MẠCH

PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG BỆNH TIM MẠCH Học phần: Điều trị học Lớp: Dược học D4 D4 – NHÓM – PHÂN NHÓM – CASE ST T Tên sinh viên Mã sinh viên Lê Thị Trà Giang 17100091 Nguyễn Thu Hà 17100094 Nguyễn Thị Vân Hạnh 17100102 Nguyễn Thị Ngọc 17100129 Nguyễn Thị Nhung 17100134 Nông Thị Tuyên 17100161 I - - TÓM TẮT CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nam Tuổi: 81 Chiều cao: 1m60 Cân nặng: 64kg Lý vào viện: Đau ngực trái Tiền sử  Bệnh nhân bị tăng huyết áp 10 năm nay, đang điều trị thường xuyên với corversyl 5 mg/ngày   Đái tháo đường đang điều trị bằng insulin mixtard 15 UI x lần/ngày diamicron 60mg/ngày.   Bệnh nhân không hút thuốc, thỉnh thoảng uống 1 – chén rượu bữa vui với gia đình Tiền sử gia đình: khơng có đặc biệt II PHÁT HIỆN VẤN ĐỀ Triệu chứng lâm sàng - Bệnh sử: Cách ngày vào viện 03 ngày, bệnh nhân xuất đau tức ngực trái, đau nhói cơn, kéo dài vài giây, đau không lan, nghỉ lúc hết đau, sau đau lại nên bệnh nhân vào viện lúc 10h25’ ngày 6/11/2017  Khám bệnh: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng - Nhịp tim không đều, tần số 80 CK/phút Khơng có tiếng bất thường - HA: 150/90 mmHg - Nhịp thở: 18 lần/phút, RRFN rõ, khơng có rals - Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy - Chạm thận, bập bềnh thận (-), khơng có điểm đau niệu quản Cận lâm sàng - Xét nghiệm huyết học: số bình thường - Xét nghiệm sinh hóa: Kết - Chỉ số bình thường Nhận xét Glucose (mmol/L) 7,9  3,9-6,4 Cao Cholesterol (µmol/L) 6,25  3,9 – 5,2 Cao HDL-C (mmol/L) 0,57  ≥ 0,9 Thấp LDL-C (mmol/L) 5,4  < 3,4 Cao Triglycerid (mmol/L) 3,14  0,46-1,88 Cao Acid uric (µmol/L) 540  202 – 420 Cao Creatinin (mmol/L) 112  59-104 Cao Siêu âm tim: cấu trúc tim bình thường, chức tâm thu thất trái giới hạn bình thường - Siêu âm ĐM cảnh: mảng xơ vữa nham nhở thành sau hành cảnh phải chưa gây tắc Mảng xơ vữa mềm ĐM cảnh phải trước chỗ chui vào sọ khoảng 15mm gây hẹp khoảng 60% lòng mạch ĐM cảnh trái, ĐM cảnh gốc, ĐM cảnh ngồi, ĐM sống nền, gốc ĐM địn bên xơ vữa lan tỏa, không hẹp; phổ doppler, tốc độ dòng chảy số sức cản giới hạn bình thường Nhịp khơng làm siêu âm  Kết luận: hẹp ĐM cảnh phải, trước chỗ chui vào sọ mảng xơ vữa Chẩn đoán xác định: đau thắt ngực/THA/Đái tháo đường - Giải thích bệnh nhân chẩn đốn Cơn đau thắt ngực/THA/ĐTĐ? - Phân loại mức độ bệnh yếu tố nguy cơ? - Mục tiêu điều trị? - Điều trị đề xuất nhóm? - Cần làm thêm trước điều trị? - Nhận xét giải thích điều trị thực tế khoa III VẤN ĐỀ TRÊN BỆNH NHÂN VÀ ĐÁNH GIÁ Đánh giá chức thận - Bệnh nhân có số: acid uric 540 ( bình thường: 202 -420) creatinin 112 (bình thường: 59-104) cao nhiều so với bình thường  Chức thận bệnh nhân giảm, nghi ngờ có nguy suy thận mạn, tổn thương thận - Sử dụng cơng thức tính eGFR theo phương trình IDMS-Traceable MDRD: eGFR = 175 × (SCr) - 1,154 × (tuổi) - 0,203 × 0,742 [nếu nữ] × 1,212 [nếu người da đen] (Trong đó: SCr nồng độ creatinin máu)  Ở người lớn, số eGFR bình thường 90, giảm dần theo tuổi, người không mắc bệnh thận  eGFR bệnh nhân = 58 ml/phút/1,73m2  Đối chiếu với bảng: bệnh nhân tình trạng bệnh thận giai đoạn 3a, tổn thương thận mức từ nhẹ đến trung bình  Đánh giá: Cần làm thêm xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu, định lượng đạm niệu 24 siêu âm, X- quang ổ bụng để xem xét mức độ tổn thương bệnh nhân Cơn đau thắt ngực Đau ngực trái nguyên nhân số bệnh điển hình:     Bệnh động mạch vành Bệnh màng tim, phổi Trào ngược dày Hội chứng thần kinh liên sườn Các bệnh có chung đặc điểm xuất đau ngực, nhiên triệu chứng lâm sàng đau có khác biệt bệnh: - Đặc điểm đau thắt ngực: Bệnh Đặc điêm Cơn đau Vị trí lan Thời gian đau Bệnh động Thường xảy mạch sau gắng vành sức, đỡ nghỉ dùng ntrat Đau thắt ngực, bóp nghẹt đè nặng sau xương ức Có thể lan lên cằm, vai trái sau xuống mặt cánh tay trái đau kéo dài vài phút Đau thường tái phát có yếu tố ảnh hưởng gắng sức, lo lắng Bệnh lí dày Thường liên quan đến bữa ăn, không đỡ nghỉ dùng nitrat … Đau rát bỏng từ bụng lên Đau có liên quan đến vùng thượng vị lan đến thượng vị Đau vài giây kéo dài liên tục Bệnh màng tim màng phổi Thường bị ảnh hưởng tư nhịp thở Đau rát theo nhịp thở đau ngực nhiều, sâu lan phía lưng Nếu đau có tính chất kéo dài 20 phút không đỡ nghỉ phải nghĩ tới bệnh nhân bị nhồi máu tim đau thắt ngực không ổn định Thần kinh, tâm lý học chỗ Viêm khớp ức sườn, hội chứng thần kinh liên sườn, virus Đau nhấm nhói dùi đâm điểm Đau vị trí cố định, liên tục đau vài giây kéo dài liên tục herpes Lâm sàng: Bệnh nhân xuất đau tức ngực trái, đau nhói cơn, kéo dài vài giây, đau khơng lan, nghỉ lúc hết đau, sau đau lại  Nhận xét: Vấn đề đau bệnh nhân đau thắt ngực đau thần kinh, tâm lí học chỗ, nhiên BN nghỉ lúc hết đau, đau theo nên nghi vấn BN bị đau bệnh lí mạch vành phần nhiều Cần dựa thêm vào xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán  Đánh giá cận lâm sàng Xét nghiệm hóa sinh - Thành phần lipid máu: Cholesterol (6,25),  Triglycerid (3,14 ), HDL (0,57 ), LDL (5,4 ) - Acid uric (540 ) Đánh giá - Có rối loạn lipid máu HDL có vai trị vận chuyển cholesterol dư thừa từ mơ, quan, mạch máu gan để chuyển hóa thải trừ khỏi thể; LDL vận chuyển cholesterol khắp thể - Cholesterol TG cao, HDL giảm, LDL tăng cao => tích tụ mảng bám thành mạch máu (đặc biệt tim não)  Tạo nên mảng xơ vữa gây hẹp tắc mạch => nguyên nhân dẫn đến đau bệnh nhân có biến chứng nặng nhồi máu tim - Là sản phẩm chuyển hóa tự nhiên thể (chất đạm có nhân purin), bình thường thận đào thải ngồi, lý (suy giảm chức thận hay ăn thức ăn có q nhiều đạm) lượng aicd uric máu cao  BN bị tăng uric máu khơng có triệu chứng có triệu chứng acid uric tăng cao kéo dài lắng đọng tinh thể urat khớp ==> gây lên bệnh Gout  Bệnh mạch vành:  Acid uric ảnh hưởng đến chức lớp nội mạc mạch máu, oxide hóa LDL peroxide lipid → tăng kết dính tiểu cầu, tạo huyết khối gây bệnh lý tim mạch  Acid uric cao kích thích phóng thích gốc tự do, hoạt hóa tế bào viêm kết dính phân tử trình viêm gây tổn thương lớp nội mạc mạch máu  Tăng huyết áp  BN THA có giảm dịng máu thận làm tăng hấp thu urate, tăng huyết áp gây bệnh vi mạch làm thiếu máu mơ chỗ, phóng thích lactat → ngăn tiết urate ống thận gần, đồng thời thiếu máu chỗ làm tăng tổng hợp uric (khi thiếu máu, ATP bị thoái gián thành adenine xanthine, với tăng tạo xanthine oxidase → tăng tổng hợp acid uric → làm cho acid uric tăng - Siêu âm động mạch cảnh - Hẹp động mạch cảnh phải, trước chỗ chui vào sọ mảng xơ vữa  Kết luận: - BN xuất đau đau thắt ngực đau bên trái, nghỉ ngơi đỡ, đau theo (khi động mạch bị hẹp mảng xơ vữa + hoạt động mạnh, gắng sức) - Tuy nhiên, đau chưa lan tỏa, mảng xơ bữa chưa gây tắc, tốc độ dòng chảy số giới hạn bình thường, nhịp tim khơng đều, lúc nhanh lúc chậm (tần số tim BT)  Chẩn đốn bệnh nhân có đau thắt ngực chưa có biến chứng Tăng huyết áp Theo khuyến cáo chuẩn đoán điều trị tăng huyết áp hội tim mạch Việt Nam năm 2018 - Bệnh nhân tiền sử tăng huyết áp 10 năm nay, thường xuyên dùng điều trị với corversyl 5mg/ngày - HA bệnh nhân ngày 6/11 vào viện 150/90mmHg, ngày 7/11 130/80mmg  Bệnh nhân mắc bệnh tăng huyết áp mức độ Đái tháo đường - Tình trạng bệnh nhân  Bệnh nhân 81 tuổi  BMI = 25.2 => béo phì cấp độ  Tiền sử tăng huyết áp  Rối loạn lipid máu  Tăng huyết áp  Nồng độ Glucose máu tăng (7,9 )  Bệnh nhân mắc đái tháo đường typ Tuy nhiên cần cho bệnh nhân làm thêm xét nghiệm HbA1C nghiệm pháp dung nạp glucose để so sánh đối chiếu, đưa kết xác  Phân tầng nguy bệnh nhân mắc đồng thời THA ĐTĐ - Dựa theo khuyến cáo chẩn đoán điều trị THA hội Tim mạch Quốc gia Việt nam 2018 (Tổn thương quan đích (TTCQĐ): đạm niệu, rối loạn chức thận, bệnh võng mạc, phì đại thất trái; Yếu tố nguy (YTNC): tuổi tác, tăng huyết áp, hút thuốc, rối loạn lipid máu, béo phì.)  Đánh giá: - Bệnh nhân đau thắt ngực xơ vữa động mạch cảnh, tuổi cao (81 tuổi), tăng huyết áp (150/90mmHg), rối loạn lipid máu, béo phì độ 1, chẩn đốn đái tháo đường có tổn thương quan đích (tổn thương thận)  Bệnh nhân mức độ nguy cao bảng phân tầng nguy tim mạch cho bệnh nhân đái tháo đường  Ngoài bệnh nhân có nguy tim mạch có xơ vữa động mạch (ASCVD Score) Kết tính tốn ASCVD bệnh nhân Bảng: Các mức nguy tim mạch 10 năm (bảng điểm SCORE) Nguy cao  Những người có biểu sau: Bệnh tim mạch rõ (BTM), lâm sàng hình ảnh BTM bao gồm nhồi máu tim, hội chứng vành cấp, bệnh mạch vành tái tưới máu động mạch khác, đột quị,TBMNTQ, bóc tách động mạch cảnh, bệnh mạch máu ngoại biên BTM xác định rõ hình ảnh bao gồm: mảng vữa xơ đáng kể (V.d hẹp ≥ 50%) chụp mạch siêu âm Điều không bao gồm dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh Đái tháo đường với tổn thương quan đích, V.d protein niệu với nguy THA độ tăng cholesterol Suy thận nặng (eGFR < 30 mL/phút/1.73 m2) Chỉ số nguy 10 năm theo SCORE ≥ 10% Nguy cao  Những người có biểu sau: Sự gia tăng rõ yếu tố nguy cơ, đặc biệt cholesterol > mmol/L (> 310 mg/dL) V.d tăng cholesterol gia đình, THA độ (HA ≥ 180/110 mmHg) Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ khác (trừ số người trẻ ĐTĐ thể khơng có YTNC chính, nguy vừa) Dày thất trái tăng huyết áp Suy thận mức độ vừa với eGFR 30-59 mL/phút/1.73 m2 ) Chỉ số nguy 10 năm theo SCORE 5-10% Nguy vừa  Những người có: Chỉ số nguy 10 năm theo SCORE từ 1% đến < 5% Tăng huyết áp độ Nhiều người trung niên thuộc nhóm Nguy thấp  Những người có: Chỉ số nguy 10 năm theo SCORE < 1%  Nguy tim mạch vòng 10 năm BN mức nguy cao IV SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN Diễn biến bệnh nhân Ngày 6/11 Diễn biến - THA điều trị thường xuyên Corversyl 5mg/ngày - ĐTĐ typ điều trị insullin mixtard 15UIx2 lần/ngày + Diamicron 60mg/ngày Diễn biến bệnh: Xuất đau tức ngực trái, đau nhói thừng kéo dài vài giâu, đau không lan, không liên quan đến gắng sức Khám: Không phù Mạch: 80 nhịp/phút HA: 150/90mm Hg Thuốc - Mixtard 30 x lọ Tiêm da 15 UI/ngày,17h - Pantoloc 40mg x viên Uống 1v/ngày, tối - Aspirin 81mg x 1v Uống 1v sau ăn trưa - Diamicron MR Tab 30mg x v Uống 2v/ngày, trước ăn sáng 7/11 - Corversyl Tab 5mg x 1v Uống 1v/ngày, sáng 7/11 Tim không đều, phổi không ran HA: 130/80 mmHg Ho nhiều CĐ cận lâm sàng: Chụp động mạchcảnh Tiến hành phẫu thuật (không thấy ghi tên bệnh án) 8/11 - Pantoloc 40mg x viên Uống 1v/ngày, tối - Aspirin 81mg x 1v Uống 1v sau ăn trưa - Diamicron MR Tab 30mg x v Uống 2v/ngày, trước ăn sáng - Corversyl Tab 5mg x 1v Uống 1v/ngày, sáng - Seduxen (diazepam) mg × 1v (tối) - Crestor ( Rosuvastatin) 10 mg  × 1v (tối) - Acenews x gói/1 ngày - Alpha Choay x viên/ngày - Pantoloc 40mg x viên uống v/ngày, tối - Aspirin 81mg x viên  Uống v sau ăn trưa - Diamicron MR Tab 30mg x viên - Corversyl Tab 5mg x 1v Uống 1v/ngày, sáng - Crestor ( Rosuvastatin) 10 mg  × 1v (tối) - Acenews x gói/1 ngày - Alpha Choay x viên/ngày Dược lý thuốc sử dụng Thuốc Mixtard (insulin) Diamicron (Gliclazide) Tác dụng dược lý Giảm glucose huyết tăng trình hâp thu glucose theo sau gắn kết insulin vào thụ thể tế bào cơ, mỡ ức chế sản xuất glucose từ gan - Kích thích tế bào β tuyến tụy sản xuất insulin -  số lượng receptor insulin tế nào, tăng tác dụng insilin Chỉ định Điều trị bệnh đái tháo đường Chống định - Hạ đường huyết - Mẫn cảm với thuốc - Tiểu đường typ - Đái tháo nhạt - Tiểu đường typ - Phụ nữ có thai - Suy gan thận - Mẫn cảm với thuốc 10 Corversyl (Perindopril) Pantoloc (Pantoprazole) - Tác dụng làm giảm trình hình thành huyết khối ức chế lên q trình đơng máu Ức chế men chuyển angiotensine I thành angigotensin II Giảm tiết aldosteron Ức chế bơm H+/K+/ATPase Aspirin - Chống viêm, giảm đau, hạ sốt - Ức chế kết tập tiểu cầu Crestor (Rosuvastatin) (-) enzym HMGCoA reductase=> LDL máu - Triglycerid -  HDL Seduxen (Diazepam) (-) thần kinh trung ương có tác dụng an thần gây ngủ - Giãn cơ, giãn mạch, hạ huyết áp nhẹ - Chống loạn nhịp tim Ácenews (Acetylcystein) Thuốc tiêu nhày - Tăng huyết áp - Suy tim - Loét dày-tá tràng - Trào ngược thực quản - Thuốc phối hợp diệt HP Giảm đau nhẹ vừa Hạ sốt Chống viêm nhẹ Dự phòng thứ phát nhồi máu tim đột quỵ -Cholesterol máu nguyên phát tắng LDL-C (Type IIa&b) - Dự phòng tai biến mạch vành, nhồi máu xơ tim, xơ vữa động mạch - Trạng thái thận kinh bị kích thíc, căng thẳng, lo âu, ngủ - Tiền mê -Co cứng - Động kinh nhỏ, co giật sốt cao, hội chứng cai rượu - Long đờm bệnh phế quản11 - Phụ có thai cho bú - Hep động mạch thận - Mẫn cảm với thuốc - Loét dày ác tính - Mẫn cảm thuốc - Thận trọng mang thai thời kỳ cho bú - Loét dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa -Rối loạn đơng máu - Thiếu men G6PD - Không dùng hạ sốt cho trẻ cần lưu ý điều chỉnh lại liều dùng 12 V MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ VÀ ĐỀ XUẤT CỦA NHÓM  Mục tiêu điều trị 1) Đái tháo đường typ 2) Tăng huyết áp 3) Xơ vữa động mạch 4) Cơn đau thắt ngực không ổn định Đái tháo đường typ a Chế độ dinh dưỡng, vận động - Giảm lượng chất béo chế độ ăn, đặc biệt chất béo không bão hòa - Hạn chế ăn thịt đỏ ( ADA, Standards of Medical Care in Diabetes - 2020)  Dựa vào khuyến cáo điều trị cho BN béo phì bảng trên, BN có số BMI = 25 => BN điều chỉnh chế độ ăn,vận động phù hợp - Đi bộ, hoạt động thể chất để cải thiện tình trạng ĐTĐ tuyp b Theo dõi ĐTĐ typ - Dựa vào số HbA1C để theo dõi điều chỉnh thuốc phù hợp - Theo khuyến cáo Hiệp Hội Tim mạch Hoa Kỳ, Tiêu chuẩn chăm sóc y tế bệnh tiểu đường - BN có nhiều bệnh mãn tính kèm theo ( tăng huyết áp, nguy nhồi máu tim, xơ vữa động mạch, ) mục tiêu HbA1C < 8%  Đối với BN ĐTĐ tuyp có kèm bệnh tim mạch xơ vữa (ASCVD), tăng huyết áp nên nên mục tiêu HbA1C < 8% c Thuốc điều trị ĐTĐ typ Có nhiều thuốc sử dụng trường hợp ĐTĐ tuyp 2: Biguanide, Sulfonylurea, thuốc đồng vận thụ thể GLP-1, thuốc ức chế kênh đồng vậ chuyển Natri - glucose SGLT - 2,  Các thuốc hầu hết phải điều chỉnh liều tùy thuộc chức thận  Lựa chọn thuốc phù hợp phụ thuộc vào bệnh đồng mắc bệnh nhân d Đề xuất nhóm - BN có creatinin 112mmol/L cao giá trị bình thường + Áp dụng phương trình nghiên cứu MDRD: eGFR (độ lọc cầu thận ước tính) eGRF= 175x[nồng độ creatinin máu]-1,154 [ tuổi ]-0,203 0.742 (nếu nữ) 1.212 (nếu ng Mỹ gốc Phi) 13 + BN 81 tuổi, nồng độ creatinin 112mmol/dl = 1,266 mg/dl: eGRF = 54,63 Chỉ số eGFR < 60 ml/phút/1,73m2  BN có nguy mắc bệnh Thận ĐTĐ  Nên làm thêm xét nghiệm để đánh giá chức thận như: xét nghiệm nước tiểu để đánh giá tỉ lệ albumin/creatinin nước tiểu, có ý nghĩa chẩn đốn thận ĐTĐ - Cần làm thêm xét nghiệm HbA1C để đánh giá, theo dõi ĐTĐ để đạt mục tiêu điều trị  ĐTĐ typ kèm ASCVD - BMI = 25 => ăn kiêng giảm cân để cải thiện ĐTĐ, cịn có LDL-C, HDL-C - Mục tiêu điều trị đạt HbA1< 8%, dựa vào liệu pháp Guidelines ADA- 2018 để xác định trị liệu phù hợp: trị liệu đơn, trị liệu kép hay trị liệu phối hợp 14 Liệu pháp ĐTĐ tuyp theo Guidelines ADA 2018 - Thuốc sử dụng ĐTĐ typ 15  Nhận xét: Biguanide có nhiều ưu điểm - Liều khởi đầu: theo Guidelines ADA – 2018 Đơn trị liệu metformin nên có chẩn đốn bệnh đái tháo đường type trừ có chống định Metformin hiệu an tồn, khơng tốn kém, làm giảm nguy biến cố tim mạch tử vong So sánh với sulfonylureas, metformin lựa chọn hàng đầu có tác dụng có lợi A1C, 16 cân nặng tử vong tim mạch Metformin sử dụng cách an tồn bệnh nhân có eGFR thấp đến 30 mL / phút /1,73 m 2, FDA gần sửa đổi metformin an toàn bệnh nhân có eGFR >= 30 mL /phút / 1,73 m2 Bệnh nhân nên tư vấn ngừng thuốc trường hợp buồn nơn, nơn nước Metformin có liên quan đến thiếu vitamin B12 với báo cáo gần từ Kết chương trình phịng chống bệnh đái tháo đường Nghiên cứu (DPPOS) cho thấy kiểm tra nồng độ vitamin B12 định kỳ xem xét bệnh nhân điều trị metformin, đặc biệt người bị thiếu máu bệnh thần kinh ngoại biên  Đề xuất:  BN có eGFR = 54,63 > 30 => dùng metformin  Hỏi BN xem có chống định với metformin khơng ? Nếu khơng sử dụng metformin để điều trị ĐTĐ tuyp ngồi metformin cịn có tác dụng giảm LDL-C ( 5,4mmol/l) BN - Nếu BN chống định với metformin chuyển sang dùng thuốc khác ( Guideline ADA 2018) 17  Cân nhắc chuyển sang thuốc có hoạt lực cao với metformin như: GLP1 Ras, Thiazolidinediones, Sulfonylureas (thế hệ 2) Tuy nhiên, GLP- Ras, Thiazolidinediones có giá thành cao nên sử dụng Sulfonylureas (thế hệ 2) có ưu - Với ĐTĐ tuyp kèm ASCVD: Theo Guidellines ADA 2018, điều trị statin cường độ cao khuyến cáo cho tất bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường ASCVD Tăng huyết áp a Đích điều trị Dựa theo KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 2018 Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam - Nếu BN > 65 tuổi có đồng mắc bệnh mạch vành, đích HATT 130 đến 65 tuổi đồng mắc ĐTĐ, đích ranh giới 130 đến Sự kết hợp điều trị thuốc chưa chuẩn phác đồ điều trị ĐTĐ typ (Guidelines ADA 2018)) Thường dùng đầu tay metformin khơng có chống định - Aspirin pantoloc (pantoprazol) Aspirin dùng đau thắt ngực không ổn định Pantoprazol ngăn ngừa tác dụng phụ đường tiêu hóa dùng Aspirin pantoloc dùng liều phù hợp => nên dùng thêm thuốc ức chế thụ thể P2Y12 Bệnh nhân ho nhiều, huyết áp giảm xuống 130/80mmHg tiến hành phẫu thuật (không ghi bệnh án) - Phẫu thuật bóc mảng xơ vữa đặt stent ĐM cảnh BN xơ vữa ĐM cảnh, hẹp 60% Bệnh nhân kê thêm thuốc so với ngày 6/11 gồm có - Acenews (acetylcystein) điều trị ho BN - Crestor (rosuvastatin): nhóm thuốc ức chế enzym HMG-CoA dùng trường hợp ĐTĐ đồng mắc ASCVD - Seduxen(diazepam) & Alpha Choay (chymotrypsin) dùng thêm hỗ trợ sau phẫu thuật, giảm viêm, phù mô mềm sau ca phẫu thuật diazepam có tác dụng an thần Thuốc dùng giống ngày 7/11 cắt thuốc Seduxen(diazepam) bệnh nhân ổn định sau phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Guidelines ADA 2020: ( ADA, Standards of Medical Care in Diabetes - 2020) [2] Guidelines ADA 2018 [3] Hướng dẫn chẩn đốn xử trí hội chứng mạch vành cấp (2019), Bộ Y Tế [4] Dược thư quốc gia Việt Nam 2018 [5] KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP (2018) Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam [6] Müller, Mandy D, et al (2020), "Carotid artery stenting versus endarterectomy for treatment of carotid artery stenosis", Cochrane Database of Systematic Reviews [7] Tăng huyết áp tai biến mạch máu não: Những vấn đề cập nhật điều trị bệnh nhan châu Á, Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam [8] Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, 23 And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III) JAMA 2001 May 16;285(19):2486-97 PMID 11368702 24 ... thương thận)  Bệnh nhân mức độ nguy cao bảng phân tầng nguy tim mạch cho bệnh nhân đái tháo đường  Ngoài bệnh nhân có nguy tim mạch có xơ vữa động mạch (ASCVD Score) Kết tính tốn ASCVD bệnh nhân... Bảng: Các mức nguy tim mạch 10 năm (bảng điểm SCORE) Nguy cao  Những người có biểu sau: Bệnh tim mạch rõ (BTM), lâm sàng hình ảnh BTM bao gồm nhồi máu tim, hội chứng vành cấp, bệnh mạch vành tái... vành Bệnh màng tim, phổi Trào ngược dày Hội chứng thần kinh liên sườn Các bệnh có chung đặc điểm xuất đau ngực, nhiên triệu chứng lâm sàng đau có khác biệt bệnh: - Đặc điểm đau thắt ngực: Bệnh