Phân tích ca lâm sàng suy tim theo SOAP

HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM BỘ Y TẾ CA LÂM SÀNG SUY TIM Ket-noi.com HÀ NỘI - 2019 Nhóm thực Nguyễn Gia Linh Tổ 2-D5K2 MSV: 15540100136 Vũ Ngọc Huyền Tổ 2-D5K2 MSV: 15540100133 Đào Ngọc Thắng Tổ 2- D5K2 MSV: 15540100147 NỘI DUNG I TÓM TẮT BỆNH ÁN II PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO SOAP Ket-noi.com TĨM TẮT BỆNH ÁN Thông tin chung ○ Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Văn B ○ Giới tính: Nam ○ T̉i: 41 ○ Cân nặng: 75kg ○ Chiều cao: 168cm ○ Vòng bụng: 90cm ○ HA: 145/90 mmHg  ○ Nhịp tim 90 lần/ phút, không Lý vào viện Vào viện cấp cứu lên khó thở cấp Trong đêm gần đây, bệnh nhân bị tỉnh giấc khó thở Bệnh sử Diễn biến bệnh o BN khó thở mệt mỏi tăng dần tháng gần đây, đêm gần đây, bệnh nhân bị tỉnh giấc khó thở BN vận động bị hạn chế lại cự li gần hoạt động thể lực nhẹ lại thấy mệt, khó thở o Chẩn đoán tại: suy tim cấp Bản thân: ○ Ông B bị tăng huyết áp độ năm ○ Ơng B nhân viên văn phịng ○ Ông hút thuốc thường xuyên khoảng 30 điếu thuốc ngày ○ Ông thường xuyên uống rượu, bia tiếp nhiều đối tác Tiền sử dị ứng: Dị ứng với thuốc ƯCMC Tiền sử dùng thuốc: o COVERSYL PLUS 5MG x viên/ngày vào buổi sáng trước bữa ăn Khám lâm sàng ○ Nhìn chung bệnh nhân yếu, da xanh nhợt nhạt ○ HA lúc vào viện bệnh nhân 145/90 mmHg ○ Nhịp tim: 90 lần/ phút, nhịp không ○ Cân nặng: 75 kg, cao 168 cm ○ Nhiệt độ: 36,8 độ C ○ Phù hai chi dưới, phù trắng mềm, ấn lõm ○ Ran nở bên phởi ○ Có phản hồi gan - tĩnh mạch cổ nổi ○ T3, ngựa phi ○   xét nghiệm sinh hóa máu: Kết Cận lâm sàng Na+ 132 mmol/L (135-145) K+ 4,3 mmol/L (3,5-5,0) Ure mmol/L (2,5-7,5) Creatinin 109 mol/L (35-125) Cholesterol toàn phần 3,9 mmol/L (