Khám lâm sàng bệnh tim mạch pdf

Khám lâm sàng bệnh tim mạch Khám bệnh nhân tim mạch cần tỉ mỉ, cẩn thận, phát xác triệu chứng có bệnh nhân để phục vụ cho chẩn đoán điều trị kịp thời Khám hệ thống tim mạch bao gồm: - Khám tim - Khám mạch Khám tim Tim quan nằm sâu lồng ngực Khám tim gồm thao tác: nhìn, sờ, gõ, nghe 1.1 Nhìn: - Nhìn tổng trạng bệnh nhân, thể trạng phát triển cân đối hay gầy yếu, có biến dạng lồng ngực, lồng ngực hình gà hay gặp bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh Có móng tay khum, ngón tay dùi trống hay khơng? - Nhìn mơi, cánh mũi, đầu ngón tay, ngón chân có tím hay khơng? Bệnh nhân có khó thở hay khơng? Nhịp thở có nhanh, nơng khơng? Có cánh mũi phập phồng hay khơng? - Nhìn mỏm tim đập đâu? Bình thường mỏm tim đập liên sườn IV-V đường vú địn trái, mỏm tim có đập mạnh hay khơng? Nhìn mũi ức có đập theo nhịp tim hay không? Nếu mũi ức đập theo nhịp tim gọi dấu hiệu Harger (+) - Nhìn xem bệnh nhân có phù mặt, phù chân hay khơng? Phù có tím hay khơng? Thường nhìn kết hợp với sờ để đánh giá xác triệu chứng 1.2 Sờ: Sờ tim để phát số triệu chứng - Vị trí xác mỏm tim đập, sờ lòng bàn tay, áp sát vào ngực bệnh nhân để tìm vị trí đập rõ mỏm tim Khi suy tim, tim to mỏm tim ngồi đường vú địn trái xuống thấp đến liên sườn VI, VII - Sờ rung mưu vùng tim, hay thấy rung mưu mỏm tim, rung mưu liên sườn III- IV trái, nơi có tiếng thổi có cường độ lớn 4/6 - 5/6 - Rung mưu cảm giác vùng tim rung đập vào thành ngực ta đặt bàn tay lên vùng ngực Cảm giác rung giống ta sờ tay vào lưng mèo Có rung mưu tâm thu, rung mưu tâm trương - Sờ vùng hạ sườn phải để xác định có gan to khơng? Trong suy tim thường thấy có gan to bờ sườn phải, kèm theo tĩnh mạch cổ nổi, làm nghiệm pháp phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+), gan nhỏ lại sau điều trị suy tim gọi gan đàn xếp 1.3 Gõ tim: Gõ tim để xác định diện đục tương đối tim Sơ đánh giá tim to suy tim hay tràn dịch màng ngồi tim + Bình thường diện đục tương đối tim hình bình hành: - Diện đục bên phải tim cách bờ ức sườn phải - 1,5cm - Diện đục bên trái tim cách bờ ức sườn trái - 1,5cm - Mỏm tim không vượt liên sườn V đường vú đòn trái 1.4 Nghe tim: Nghe tim phương pháp khám quan trọng để xác định số bệnh lý tim mạch, bệnh van tim Nghe tim phải thực chu đáo, phịng n tĩnh, xác định xác tạp âm tim tâm thu tâm trương Nghe tim tất vùng nghe tim; sau nghe kỹ lại vị trí có tạp âm bệnh lý + Nghe tim để đánh giá: - Tần số tim nhanh hay chậm, hay không - Các tiếng tim: T1, T2 tiếng bất thường - Các tiếng thổi bệnh lý 1.4.1 Tiếng tim: Tiếng tim bình thường gồm: - Tiếng thứ gọi tiếng T1: tiếng T1 tiếng đóng van lá, van lá, tiếng T1 chịu ảnh hưởng tình trạng van sức co bóp tâm thất - Tiếng thứ gọi tiếng T2: đóng van động mạch chủ động mạch phổi Tiếng thứ phụ thuộc vào tình trạng van động mạch chủ, động mạch phổi; tình trạng tăng áp lực động mạch chủ, động mạch phổi áp lực tâm nhĩ - Tiếng thứ ba (tiếng T3): sau tiếng T2 thời kỳ đầy máu nhanh, máu dồn mạnh từ nhĩ xuống thất, thất giãn mạnh nhanh tạo nên tiếng T3 Khi hít sâu nín thở tiếng T3 Hay gặp tiếng T3 sinh lý bệnh nhân trẻ, khoẻ mạnh - Tiếng thứ tư (tiếng T4): nhĩ thu dồn nốt 1/10 lượng máu xuống thất, tạo tiếng thứ tư sinh lý Tiếng T4 gặp tiếng T3 - Tiếng tim bị mờ số trường hợp: béo, thành ngực dày nhiều, vú to nữ số bệnh lý: tràn dịch màng tim, viêm tim - Thay đổi tiếng tim số bệnh lý: van xơ cứng bệnh hẹp lỗ van làm tiếng T1 đanh; tăng áp lực động mạch phổi làm T2 đanh, tách đôi Một số trường hợp tim tăng động, bệnh lý thiếu máu có tiếng T1 đanh, T1 mờ bệnh hở van 1.4.2 Tần số tim: Tần số tim bình thường 60 - 100 ck/phút Nếu tần số < 50 ck/phút nhịp tim chậm Nếu tần số > 100 ck/phút nhịp tim nhanh Tần số tim hay khơng đều, tần số tim khơng loạn nhịp hoàn toàn, hay ngoại tâm thu thất, ngoại tâm thu nhĩ, blốc tim (blốc A-V độ II) Phải nghe tim phối hợp với bắt mạch để xác định mạch hụt, loạn nhịp hoàn toàn tần số tim thường cao tần số mạch 1.4.3 Các tiếng thổi bệnh lý nghe tim: - Tiếng thổi xuất dòng máu từ chỗ rộng qua chỗ hẹp sang chỗ rộng, phụ thuộc vào đường kính mạch máu, tốc độ dịng chảy, độ nhớt tỉ trọng máu - Tiếng thổi tâm thu: xảy tâm thu, với mạch nẩy Có tiếng thổi tâm thu hở van (do giãn buồng tim trái) thiếu máu gọi tiếng thổi thiếu máu Tiếng thổi tâm thu thực thể: hở van lá, hở van lá, hẹp van động mạch chủ - Tiếng thổi tâm trương: xảy tâm trương, lúc mạch chìm Có tiếng thổi tâm trương hở van động mạch phổi (tiếng thổi Graham - Still) Tiếng thổi tâm trương bệnh lý gặp trong: hở van động mạch chủ, hở van động mạch phổi - Tiếng thổi liên tục: tiếng thổi nghe rõ tâm thu tâm trương Tiếng thổi liên tục gặp bệnh tồn ống động mạch * Khi nghe tiếng thổi cần mơ tả kỹ: - Vị trí rõ tiếng thổi - Cường độ tiếng thổi chia ra: 1/6, 2/6, 3/6, 4/6, 5/6, 6/6 Tiếng thổi 1/6: tiếng thổi nhỏ, khó nghe, thường nghe tâm đồ Tiếng thổi 2/6: tiếng thổi nghe đặt ống nghe, cường độ nhẹ không lan Tiếng thổi 3/6: tiếng thổi nghe rõ, cường độ mạnh có hướng lan Tiếng thổi 4/6: tiếng thổi cường độ mạnh kèm theo có rung mưu Tiếng thổi 5/6: tiếng thổi có cường độ mạnh, có rung mưu, đặt loa ống nghe khơng sát lồng ngực khơng nghe Tiếng thổi 6/6: tiếng thổi mạnh, lan khắp lồng ngực, có rung mưu, đặt loa ống nghe cách khỏi lồng ngực vài milimet nghe tiếng thổi - Âm sắc tiếng thổi - Chiều lan tiếng thổi - Tiếng thổi thay đổi thay đổi tư hay làm số nghiệm pháp: bệnh nhân nằm nghiêng sang trái, bệnh nhân ngồi dậy cúi phía trước, bệnh nhân hít sâu nín thở (nghiệm pháp: Rivero-Carvalho (+) hở van năng) * Các tạp âm khác nghe tim: - Tiếng cọ màng tim: xuất với nhịp tim co bóp, thành tạng màng tim bị viêm cọ xát vào tâm thu tâm trương Tiếng cọ màng ngồi tim xuất nhanh chóng Tiếng cọ thường thơ ráp nghe ta xát hai miếng lụa vào nhau, thấy tiếng cọ vùng tim hay gần mỏm tim vùng liên sườn IV cạnh ức trái Tiếng cọ màng ngồi tim có tần số tần số tim, khơng nín thở Có thể gặp tiếng cọ màng tim viêm màng tim: viêm màng tim vi khuẩn, vi rút, tăng urê máu - Tiếng clắc mở lá: nghe rõ mỏm tim, van xơ cứng, vơi hố, mở tách khỏi gây tiếng clắc mở lá, nghe sau T2 - Tiếng ngựa phi: tiếng nhịp tiếng ngựa phi, xuất sau tiếng T1, T2, tiếng thứ tim giãn to máu từ nhĩ xuống thất, làm tim chạm vào thành ngực gây tiếng ngựa phi Tiếng ngựa phi tâm trương gọi ngựa phi tâm trương: đầu tâm trương, tâm trương, tiền tâm thu - Cịn có số tiếng gặp như: tiếng click tống máu sa van lá, tiếng đại bác, tiếng gõ màng ngồi tim, tiếng u rơi nói chung tạp âm gặp Khám mạch Khám mạch gồm: nhìn, sờ, nghe 2.1 Nhìn: Bộc lộ khu vực khám, đánh giá tình trạng da đầu, chi, da thay đổi màu sắc - Da trắng bạch: co mạch, loạn dưỡng da: da mỏng teo lớp mỡ da hay có vết thâm tím Rối loạn sắc tố, phù nề da Trên da có vết loét hay hoại tử - Da tím thiếu ôxy máu động mạch - Da tím dạng lưới hội chứng Raynand 2.2 Sờ mạch: + Sờ vị trí dễ bắt thấy mạch, vùng mạch máu chạy qua xương cứng - Sờ động mạch quay: mặt trước đầu xương quay - Sờ động mạch cánh tay: sờ 1/3 mặt cánh tay - Sờ động mạch đòn: xương đòn - Sờ động mạch cảnh: bờ trước ức-đòn-chũm - Sờ động mạch đùi: cung đùi bên - Sờ kheo: trám kheo - Sờ động mạch chày sau: sau mắt cá - Sờ động mạch mu chân: nếp lằn cổ chân + Sờ mạch bên để đánh giá: trương lực mạch mềm mại hay xơ cứng, mạch hay không Bắt mạch với nghe tim để đánh giá có mạch hụt khơng? Mạch hụt loạn nhịp hồn tồn, ngoại tâm thu Tần số mạch nhanh, bình thường, chậm Mạch Corrigan: mạch căng nẩy nhanh, xẹp nhanh bệnh hở van động mạch chủ mức độ nặng Mạch yếu, viêm tắc động mạch Mạch nghịch thường viêm màng tim co thắt, chèn ép tim cấp + Nghe mạch: - Nghe mạch biện pháp đo huyết áp Huyết áp tâm thu: áp lực máu, tác động lên thành mạch máu tâm thu Huyết áp tâm trương: áp lực máu tác động lên thành mạch máu tâm trương Bình thường: 90/60 mmHg < huyết áp < 140/90mmHg Nếu huyết áp < 90/60 mmHg gọi huyết áp thấp Nếu huyết áp ³ 140/ 90 gọi tăng huyết áp - Nghe mạch số vị trí: Nghe động mạch cảnh, nghe xương đòn, nghe động mạch đùi, động mạch chủ bụng, động mạch thận để xác định có tiếng thổi vùng động mạch hay không Tiếng thổi tâm thu: hẹp động mạch Tiếng thổi liên tục: ống động mạch Tiếng thổi kép động mạch đùi: hở van động mạch chủ nặng Khi nghe động mạch nông da không nên ấn mạnh ống nghe để không tạo tạp âm giả ấn Còn nghe động mạch lớn sâu (như động mạch chủ bụng, động mạch thận ) cần ấn nhẹ vừa phải để đủ thắng sức cản tạng ổ bụng nghe tiếng thổi bệnh lý Cường độ tiếng thổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tốc độ dịng máu, độ nhớt máu, đường kính lịng mạch máu: VD N = P - M N : số Reynolds P : tỷ trọng máu M : độ nhớt máu V : tốc độ dịng máu D : đường kính mạch máu  ... sườn trái - 1,5cm - Mỏm tim không vượt liên sườn V đường vú đòn trái 1.4 Nghe tim: Nghe tim phương pháp khám quan trọng để xác định số bệnh lý tim mạch, bệnh van tim Nghe tim phải thực chu đáo,... thường, chậm Mạch Corrigan: mạch căng nẩy nhanh, xẹp nhanh bệnh hở van động mạch chủ mức độ nặng Mạch yếu, viêm tắc động mạch Mạch nghịch thường viêm màng tim co thắt, chèn ép tim cấp + Nghe mạch: -... chân + Sờ mạch bên để đánh giá: trương lực mạch mềm mại hay xơ cứng, mạch hay không Bắt mạch với nghe tim để đánh giá có mạch hụt khơng? Mạch hụt loạn nhịp hồn tồn, ngoại tâm thu Tần số mạch nhanh,