CASE lâm SÀNG BỆNH TRUYỀN NHIỄM

CASE LÂM SÀNG BỆNH TRUYỀN NHIỄM Học phần: Điều trị học Lớp: Dược học D4 Case – Nhóm – Ca chiều thứ STT Họ Tên Trần Hoàng Minh Đức Hoàng Thị Minh Hương Bùi Phúc Lộc Nguyễn Hương Lợi Nguyễn Đức Long Tô Minh Ngọc Nguyễn Thị Nhung Nông Thị Tuyên Lê Thị Trà Giang Nguyễn Thu Hà Nguyễn Thị Vân Hạnh Nguyễn Thị Ngọc 10 11 12 I TÓM TẮT CA LÂM SÀNG Tên: Nguyễn Đức Lộc - Giới tính: Nam - Tuổi: 66 - Chiều cao: 1m56 - Cân nặng: 45kg - Lý vào viện: Sốt, đau đầu - Thời gian vào viện: 15h37 ngày 27/10 - Chẩn đốn: bệnh Sốt xuất huyết Dengue - Tiền sử: nghiện rượu - Tiên lượng: nặng AI PHÁT HIỆN VẤN ĐỀ Triệu chứng lâm sàng - Diễn biến: Trước vào viện ngày bệnh nhân sốt cao 40oC, đau đầu nhiều, - mệt mỏi, rét run, sốt đêm, nói nhảm  Bệnh viện YHCT khám Sốt Dengue Vào viện E  Khám bệnh: - Toàn thân: + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt + Da niêm mạc bình thường + Tuyến giáp không to + Máu ngoại vi không sờ chạm + Mạch 80 lần/phút; Nhiệt độ 37 độ C, Huyết áp: 90/60; Nhịp thở 19 lần/ phút - Cơ quan: + Tuần hoàn: tim đều, T1-T2 rõ.chưa phát tiếng tim bệnh lý + Hô hấp: phổi rõ, khơng rales, rung + Tiêu hóa: bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy + Thần kinh: chưa phát dấu hiệu tk khu trú + Cơ xương khớp: Các khớp hđ giới hạn bình thường + Thận tiết niệu: chạm thận (-); bập bềnh thận (-)  Cơ quan khác: chưa phát bất thường Cận lâm sàng - Bệnh nhân thực hiện:  Xét nghiệm huyết học (Ngày 27/10 + 29/10 + 30/10 + 5/1)  Siêu âm ổ bụng (27/10)  Xét nghiệm sinh hóa (Ngày 5/11 + 30/10)  Kháng sinh đồ (31/10)  Chụp cộng hưởng từ cột sống cổ (28/10) + sọ não (28/10)  Xét nghiệm vi sinh (29/10)  Nhuộm phiến đồ tế bào theo Papanicolaou (30/10)  XÉT NGHIỆM CÔNG THỨC MÁU Xét nghiệm Số lượng hồng cầu Huyết sắc tố Hematocrit RDW – CV Số lượng BC Neut Lymph Mono %Neut %Lymph %Mono Số lượng tiểu cầu PCT Đông máu (XN 29/10): Các giá trị nằm ngưỡng số bình thường  XÉT NGHIỆM SINH HÓA MÁU 27/10  Sinh hóa máu Glucose 10.3 Creatini n 54.8 Protein TP Albumin CRP K+ 3.6 Cl- 103 Sắt huyết Gamma GT Acid uric  Sinh hóa niệu Tỉ trọng (SG)  XÉT NGHIỆM SINH HÓA DỊCH – VI SINH  Sinh hóa dịch Glucose DNT Protein dịch não tủy Clo DNT 114  Xét nghiệm tế bào dịch Dịch não tủy Số lượng bạch cầu %Neut %Lymph  Vi sinh +Mycobacteriu m tuberculosis Real time PCR + AFB trực tiếp nhuộm + vi nấm soi tươi + Dengue virus NS1Ag test nhanh + Dengue IgG test nhanh + Dengue IgM test nhanh  Vi khuẩn nhuộm soi Nhuộm soi + Bạch cầu + VK gram (-) + VK gram (+) Vk nuôi cấy định danh hệ thống tự động  Ngày 5/11: - Xét nghiệm dịch não tủy: trong, khơng màu, khơng có cặn hồng cầu, khơng có tế - bào bất thường Sinh hóa dịch não tủy: giá trị giá trị bình thường Vi khuẩn nhuộm soi cho kết âm tính  NHUỘM PHIẾN ĐỒ TẾ BÀO THEO PAPANICOLAOU (30/10) - Mẫu sinh thiết: dịch não tủy - Vi thể: Trên phiến đồ chủ yếu tế bào viêm xơ, lympho bào, đa nhân, số tế bào khơng điển hình, thối hóa  Kết luận: Có số tế bào khơng điển hình, nhiều tế bào đa nhân Hiện chưa thấy tế bào K  CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ Xét nghiệm Sọ não (28/10) Cột sống cổ (28/10) 9mm, hẹp ngách bên ống sống phần thấp lỗ tiếp hợp ưu bên phải, chèn ép nhẹ rễ thần kinh ngang mức ưu bên phải Vị trí khác bình thường  SIÊU ÂM Ổ BỤNG (27/10) - Mô tả bất thường: Ở gan – mật, túi mật: căng nhẹ đường kính ngang khoảng 32mm, thành dày khoảng 3mm, dịch mật trong, khơng có sỏi Các vị trí khác bình thường  Kết luận: dày nhẹ thành túi mật  KHÁNG SINH ĐỒ (31/10) - Bệnh phẩm: máu - Chủng vi khuẩn: Streptococcus suis – liên cầu khuẩn lợn Kháng sinh Benzylpenicillin Cefotaxime Ceftriaxone Levofloxacin Moxifloxacin Erythromycin Clindamycin Linezolid Vancomycin Tetracyclin Tigecycline Chloramphenicol - - Phân loại vi khuẩn theo mức độ nhạy cảm kháng sinh + Vi khuẩn thông thường nhạy cảm + Vi khuẩn đề kháng: R + Vk tương đối nhạy cảm: MS + Vi khuẩn nhạy cảm khó dự đốn: IS XN tìm vi khuẩn kháng thuốc:  Xét nghiệm vi khuẩn nuôi cấy định danh hệ thống tự động (dịch não tủy): cho kết Streptococcus suis (+) (31/10) Kết luận ban đầu - Bệnh chính: Sốt xuất huyết Dengue - Bệnh kèm: Nghiện rượu Tiên lượng: Nặng Mục tiêu điều trị - Phương pháp chính: bù dịch, hạ sốt, chống xuất huyết, dinh dưỡng - Chế độ ăn: tự - Chế độ chăm sóc: cấp BI VẤN ĐỀ TRÊN BỆNH NHÂN VÀ ĐÁNH GIÁ - Từ ngày 27/10 – 29/10: chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue - 29/10: Xuất (+) cầu khuẩn, xác định viêm màng não vi khuẩn không biệt - định 31/10: xác định viêm màng não Streptococcus suis (liên cầu khuẩn lợn) Sốt xuất huyết Dengue - Là bệnh truyền nhiễm cấp tính virus Dengue gây nên Bệnh lây theo đường máu, trung gian truyền bệnh muỗi Aedes aegypti Bệnh có biểu lâm sàng chủ yếu sốt cấp diễn, kèm theo xuất huyết da niêm mạc giảm tiểu cầu máu - Bệnh nhân khám bệnh viện YHCT chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue - Tuy nhiên vào viện từ ngày 27/10, dấu hiệu bệnh nhân theo ngày:  Ngày 27/10: bệnh nhân không sốt, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng hào, không xuất huyết dày Xét nghiệm huyết học cho thấy thể bệnh nhân máu tình trạng thiếu máu Ngoài ra, số lượng tiểu cầu bệnh nhân giảm mạnh  Ngày 28/10: Bệnh nhân khơng sốt (36.5 độ C), thể trạng gầy Chẩn đốn khơng xác định có hội chứng viêm màng não xác định có hội chứng nhiễm trùng  Ngày 29/10: Bệnh nhân sốt lên 38.5 độ, rét run, đau đầu o Tuy nhiên, kết test đặc hiệu sốt xuất huyết Dengue (Dengue virus NS1Ag test nhanh/Dengue IgG test nhanh/Dengue IgM test nhanh) âm tính [1] o Xét nghiệm hóa sinh, vi sinh cho thấy bệnh nhân mắc viêm màng não mủ, cầu khuẩn gram (+) Đánh giá:  Các dấu hiệu vào viện từ ngày 27/10 cho thấy bệnh nhân khơng có dấu hiệu rõ ràng sốt xuất huyết Dengue (như sốt cấp diễn, xuất huyết da, niêm mạc, rối loạn đông máu (XN đông máu có CSBT), giảm tiểu cầu ngày đầu [2] CSBT ngày 30/10) => Sốt xuất huyết mức độ nhẹ  Xét nghiệm đặc hiệu sốt xuất huyết cho âm tính => chứng tỏ bệnh nhân khơng cịn nhiễm virus Dengue  Các xét nghiệm cho bệnh nhân từ 27-29/10 xác định có bệnh khác nghiêm trọng viêm màng não cầu khuẩn gram (+) Bàn luận:  Có thể trước bệnh nhân trước mắc sốt xuất huyết Dengue mức độ nhẹ, điều trị giảm bớt bệnh từ ngày 27/10, đến ngày 29/10, xét nghiệm đặc hiệu Dengue âm tính, nghĩa bệnh nhân khỏi sốt xuất huyết Viêm màng não vi khuẩn Ngày 27/10: xét nghiệm cho thấy tăng số lượng bạch cầu (chủ yếu tăng bc đa nhân trung tính) giảm PCT (marker đặc hiệu) => chứng tỏ bệnh nhân bị viêm, nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết - Ngày 28/10: HC viêm màng não (+/-); HC nhiễm trùng (+); gáy cứng (+) - Ngày 29/10: sốt cao, rét run, đau đầu nhiều  Xét nghiệm tế bào dịch não tủy cho thấy tăng cao số lượng tb bạch cầu, làm nhuộm soi => phát có cầu khuẩn gram (+)  Giảm glucose DNT, tăng cao Protein DNT => dấu hiệu tình trạng viêm màng não mủ [3,4] - Ngày 30/10: xét nghiệm vk nuôi cấy định danh => xác định tác nhân gây bệnh viêm màng não cho bệnh nhân Streptococcus suis (Liên cầu khuẩn lợn) - Thang điểm viêm màng não mủ (Bacterial Meningitis Score-BMS), mô tả Nigrovic [5] Các số Nhuộm soi Gram DNT (+) Protein/DNT ≥ 0.8g/l Số lượng BCĐNTT tuyệt đối DNT ≥ 1000 tế bào/mm3 Số lượng BCĐNTT máu ≥ 1000 tế bào/mm3 Xuất co giật đợt bệnh Tổng điểm: 0: Khơng phải VMNVK 1: Có thể VMNVK 2-6: Xác định VMNVK  Dựa vào thang điểm xét nghiệm bệnh nhân: BMS =  Xác định mắc viêm màng não mủ vi khuẩn Các tổn thương gan – mật Tiền sử uống bia rượu nhiều năm số lượng nhiều (10 lon bia/ngày + rượu) => nghiện rượu nặng - BMI = 18,49 => bệnh nhân gầy cấp độ I - Thể trạng gầy, ăn uống không tốt, uống nhiều rượu bia => giảm kali máu, thể nước, thiếu muối + Protein toàn phần giảm -> giảm tổng hợp albumin -> lâu dài ảnh hưởng đến gan gây bệnh gan (viêm gan, xơ gan,…)  Bệnh nhân có viêm màng não, nhiễm trùng cấp, thiếu máu, siêu âm ổ bụng - kết luận dày nhẹ thành túi mật => nguyên nhân: viêm, nhiễm trùng, tổn thương gây ra, làm thành niêm mạc túi mật dày lên Kết luận sau đánh giá - Chẩn đoán điều trị: Sốt xuất huyết Dengue từ 27-29/10 Bệnh chính: viêm màng não liên cầu khuẩn Bệnh kèm: nghiện rượu IV PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN Bảng thuốc sử dụng bệnh nhân từ 27/10 đến 2/11 Panadol (500mg) Paracetamol KABI Seduxen (5mg) (Diazepam) Scanneuron (100mg+200mg+200mcg) Ringer lactat Vitamin B6 KABI (100mg/ml) + Glucose (5%/500ml) Lyrica (75mg) Merugold L.V (1g) Cerebrolysin (215,2mg/mlx100ml)+Nacl 0.9% Lindocain 2% Alvesin (250ml) Dexamethasone (4mg) Linezolid 600 (600mg/300ml) Manitol 20% Ligovenous (250ml) Osmofundin 20% 10  Mục tiêu điều trị - Điêu tri sôt xuât huyêt Dengue: + Điêu tri triêụ chưng sôt: panadol, paracetamol, seduxen; + Bu nươc điêṇ giai: Ringer lactat; + Cung câp vitamin khoang chât phuc hôi sưc khoe - Điêu tri viêm mang nao: Sư dung thuôc khang sinh thuốc điều trị triệu chứng Dược lý thuốc sử dụng ST T Tên thuốc Panadol Senduxen (Diazepam) Scanneuron Lyrica Cerebrolysin 11 Merugold (Meropenem) Linezolid (Kháng sinh nhóm oxazolidinzo ne) Dexamethas one Manitol 12 10 Alvesin 11 Glucose 12 Natri clorid 13 Lindocain 14 Lipovenous 13 Phác đồ điều trị a Sốt xuất huyết Dengue Điều trị sốt xuất huyết Dengue theo Phác đồ BỘ Y TẾ Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết Dengue năm 2019 Điều trị triệu chứng: Nếu sốt ≥38.8 ̊C, cho hạ nhiệt, nới lỏng quần áo lau mát nước ấm  Thuốc hạ nhiệt dùng paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10-15mg/kg cân nặng/lần, cách 4-6h  Chú ý: Tổng liều paracetamol không 60mg/kg cân nặng/24h Không dùng aspirin, ibuprofen, analgin để điều trị gây xuất huyết, toan máu - Bù dịch sớm đường uống: Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước oresol nước trái trái loãng với muối - Theo dõi sức khỏe bệnh nhân b Viêm màng não vi khuẩn - Là bệnh cấp cứu, cần điều trị kháng sinh kịp thời theo phác đồ kinh nghiệm đổi kháng sinh thích hợp có kết kháng sinh đồ - Điều trị hỗ trợ tích cực - Phát xử trí sớm biến chứng Theo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh truyền nhiễm Bộ Y tế năm 2019, phác đồ điều trị:  Điều trị ban đầu - - Kháng sinh: Dùng theo phác đồ kinh nghiệm chưa có kết vi sinh 14 Hạ nhiệt: paracetamon 15 mg/kg/lần, không 60 mg/kg/ngày - Dexamethason 0,4 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch châm, dùng ngày (cùng trước kháng sinh 15 phút) - Chống phù não (Manitol 1g/kg/6giờ, nằm đầu cao 300), bù nước điện giải - Phòng co giật barbituric - 20 mg/kg/ngày, uống Cắt giật seduxen 0,1 mg/kg (pha với ml NaCl 0,9%) tiêm TM đến ngừng giật  Theo dõi điều trị - Khi có kết nhuộm Gram cần điều chỉnh kháng sinh phù hợp:  Cầu khuẩn Gram dương: ceftriazon cefotaxim + vancomycin Song cầu khuẩn  Gram âm: penicillin G ceftriaxon  Trực khuẩn Gram dương: ampicillin - aminoglycosid  Trực khuẩn Gram âm: ceftriaxon - aminoglycosid Khi có kết cấy: thay đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ Nếu khơng có kết - cấy, lâm sàng không cải thiện cần xét nghiệm lại DNT sau 48 điều trị DNT không cải thiện cần đổi sang phác đồ thay Phân tích y lệnh việc lựa chọn sử dụng thuốc Ngày 27/10 - Panadol 500mgx2v (Uống Do BN nhập viện triệu giảm đau - Seduxen mgx 1v BN có tiền sử nghiện rượu nặn giảm bớt căng thẳng thần kinh dụng chống co giâṭdo sốt cao -Ringer lactat chia truyên 18h25 sau co kêt qua bên nươc va điêṇ giai [6] Đanh gia: Đơn thuôc phu hơp - Scanneuron (100mg + 200m Thuôc co tac dung điêu tri hô dung rươu nhiêu - Vitamin B6 KABI (100mg/m Bô sung vitamin, đương phuc - Panadol 500mg 1v Giam liêu bênḥ nhân đa Con chi đinh dung tiêp Scann B6 KABI (100mg/ml) + Gluco - Paracetamol KABI 1000 (1 Do bênḥ nhân đêm sôt 38.5 đô 28/10 29/10 15 triêụ chưng giam đau, sôt Đến chiêu co kêt qua x khuân, không biêṭđinh Merugold, Cerebroly Alvesin Dexamethaso - Đa dung loai thuôc đê điêu (meropenem): Khang sinh phô - Dexamethasone: Giam đau - Manitol: Điêu tri hô trơ, chô - Alvesin: điêu tri va dư phong [7] - Bênḥ nhân đươc thêm Lipov Lindocain so vơi hôm qua Không sôt nên không sư d Dengue đa âm tinh - Lipovenous: Co tac dung đa moi - BN định osmorfun lực nội sọ: liều khởi đầu 1g/kg đầu 1-5 phút, đỉnh tác dụng tùy thuộc vào tình trạng lâ sọ kéo dài, thời gian truyền nê 0.25-0.5 g/kg, thời gian cách q Đa ngưng truyên Osmorfund 30/10 1/11 Bàn luận: - - Trong trình điều trị sốt xuất huyết phác đồ điều trị giống với phác đồ Bộ Y Tế đưa Còn việc điều trị viêm màng não vi khuẩn sử dụng kháng sinh không giống với phác đồ , việc sử dụng kháng sinh nhóm Carbapenem ban đầu mạnh Nghĩ chưa cần thiết phải dùng đến loại thuốc mạnh ta dùng kháng sinh Ceftriaxone, Cefotaxim theo kinh nghiệm Đến ngày 31/10 có kết làm Kháng sinh đồ Kháng sinh Benzylpenicillin Cefotaxime Ceftriaxone Levofloxacin Moxifloxacin 16 Erythromycin Clindamycin Linezolid Vancomycin Tetracyclin Tigecycline Chloramphenicol  Thấy chủng vi khuẩn nhạy cảm với nhiều thuốc, thuốc sử dụng đơn Linezolid Việc kết hợp lúc Merugold (Meropenem) Linezolid có cần thiết hay khơng? => Theo nhóm tơi việc dùng lúc loại thuốc điều trị không cần thiết, mà thuốc cefalosporin hệ vancomycin nhạy cảm với vi khuẩn, phối hợp thuốc phác đồ Bộ y tế, chưa cần thiết phải dùng Linezolid với Merugold Tương tác thuốc khuyến nghị Do có khả tăng tần suất co giật, nên rút dần thuốc chống co giật, kể pregabalin giảm liều từ từ tuần Việc ngưng dùng pregabalin đột ngột có liên quan đến chứng ngủ, buồn nơn, nhức đầu tiêu chảy [9] - Acetaminophen làm giảm tốc độ tiết merugold, điều dẫn đến nồng độ huyết cao nên sử dụng cách [10] - Dexamethasone làm tăng hoạt động gây độc cho gan Acetaminophen  Dexamethason 0,6 mg/kg/ngày, tiêm ngày (cùng trước kháng sinh 15 phút) người viêm màng não nhiễm khuẩn cần phải dùng dexamethason trước dùng thuốc kháng khuẩn đặc hiệu để đề phòng viêm não phản ứng với mảnh xác vi khuẩn bị thuốc kháng khuẩn hủy diệt  Với liều tác dụng dược lý, dexamethason dùng toàn thân gây ức chế tuyến yên - giải phóng corticotropin (ACTH), làm cho vỏ tuyến thượng thận ngừng tiết hormon corticosteroid nội sinh (gây suy vỏ tuyến thượng thận thứ phát) Khi ngừng liệu pháp toàn thân với liều dược lý, phải giảm liều dần, chức trục đồi - yên - thượng thận hồi phục  - Khuyến nghị với bệnh nhân Ngưng uống rượu bia, tránh chất kích thích ảnh hưởng đến thể Có chế độ ăn điều độ, hợp lý để tránh ảnh hưởng đến tổn thương gan 17 - Bệnh nhân nên vận động nhẹ nhàng, hít thở sâu Ăn thực phẩm bổ sung sắt, bổ sung folate cải thiện tình trạng thiếu máu Xoa bóp khớp cổ vai gáy vùng lưng để giảm nhức mỏi, đau cứng TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Hướng dẫn chẩn đoán điều trị sốt xuất huyết Dengue – Bộ Y Tế (2019) [2] Giám sát phòng chống sốt xuất huyết Dengue – PGS.TS Trần Như Dương [3] Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bện liên cầu khuẩn lợn người – Bộ Y tế (2016) [4] Bệnh liên cầu khuẩn lợn – Cục Y tế dự phòng, Bộ Y tế (2016) [5] Nghiên cứu giá trị thang điểm chẩn đoán viêm màng não vi khuẩn – Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Nhi Trung Ương (2016) [6] Quyết định việc ban hành hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết dengue, Bộ Y tế (2019) [7] Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh truyền nhiễm, Bộ Y tế (Năm 2016) [8] Practice guideline: Mainnitol CTSN nặng (Theo handbook of neurosurgery th edition, pp 882) [9] McEvoy, G.K (ed.) American Hospital Formulary Service AHFS Drug Information American Society of Health-System Pharmacists, Bethesda, MD 2007., p 2247 [10] Drugbank, meropenem 18 ... lợn) Sốt xuất huyết Dengue - Là bệnh truyền nhiễm cấp tính virus Dengue gây nên Bệnh lây theo đường máu, trung gian truyền bệnh muỗi Aedes aegypti Bệnh có biểu lâm sàng chủ yếu sốt cấp diễn, kèm... chứng tỏ bệnh nhân khơng cịn nhiễm virus Dengue  Các xét nghiệm cho bệnh nhân từ 27-29/10 xác định có bệnh khác nghiêm trọng viêm màng não cầu khuẩn gram (+) Bàn luận:  Có thể trước bệnh nhân... mạc giảm tiểu cầu máu - Bệnh nhân khám bệnh viện YHCT chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue - Tuy nhiên vào viện từ ngày 27/10, dấu hiệu bệnh nhân theo ngày:  Ngày 27/10: bệnh nhân không sốt, tiếp