Trong bài tổng quan này, chúng tôi mô tả ngắn gọn cấu trúc giải phẫu cơ bản của những cấu trúc này và thảo luận về mối tương quan cụ thể của chúng dành cho các bác sĩ phẫu thuật quan tâm đến phẫu thuật điều trị rung nhĩ xâm lấn tối thiểu.
Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 PTLN3 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ QUA ĐƯỜNG TIẾP CẬN ÍT XÂM LẤN Phạm Trần Việt Chương1, Bùi Đức An Vinh2, Vũ Tam Thiện1, Ngô Lê Anh Lộc1, Lê Chí Hiếu1, Nguyễn Hồng Định1,3 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 Tổng Quan GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ QUA ĐƯỜNG TIẾP CẬN ÍT XÂM LẤN Phạm Trần Việt Chương1, Bùi Đức An Vinh2, Vũ Tam Thiện1, Ngơ Lê Anh Lộc1, Lê Chí Hiếu1, Nguyễn Hồng Định1,3 TÓM TẮT Phẫu thuật điều trị rung nhĩ xâm lấn tối thiểu chứng minh tính an tồn hiệu Cô lập tĩnh mạch phổi tảng chiến lược đốt cắt, đa số trường hợp rung nhĩ kích hoạt bên gần tĩnh mạch phổi Tuy nhiên, ổ sinh loạn nhịp hình thành bên ngồi tĩnh mạch phổi Kiến thức giải phẫu hình thái tĩnh mạch phổi ổ sinh loạn nhịp khác điều cần thiết bác sĩ phẫu thuật Trong tổng quan này, mô tả ngắn gọn cấu trúc giải phẫu cấu trúc thảo luận mối tương quan cụ thể chúng dành cho bác sĩ phẫu thuật quan tâm đến phẫu thuật điều trị rung nhĩ xâm lấn tối thiểu Từ khóa: phẫu thuật, rung nhĩ xâm lấn ABSTRACT ANATOMY BASICS IN CONCOMITANT MAZE PROCEDURE DURING MINIMALLY INVASIVE MITRAL VALVE SURGERY Pham Tran Viet Chuong, Bui Duc An Vinh, Vu Tam Thien, Ngo Le Anh Loc, Le Chi Hieu, Nguyen Hoang Dinh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 26 - No - 2022: 01 - 06 Minimally invasive atrial fibrillation surgery has become a well established option for managing patients acquired atrial fibrillation Pulmonary veins isolation continues to be the cornerstone of ablation strategies Indeed, in most cases, atrial fibrillation is triggered in or near the pulmonary veins Nevertheless, ectopic beats initiating atrial fibrillation may occasionally arise from non-PV foci The knowledge of the anatomy and underlying morphology of PVs and non-PV foci is essential for cardiac surgeons In this review, we briefly describe the basic anatomy of these structures and discuss their specific correlations for cardiac surgeons interested in performing minimally invasive atrial fibrillation surgery Key words: surgery, minimally invasive atrial fibrillation đầy đủ hai tâm nhĩ, tiêu chuẩn ĐẶT VẤN ĐỀ vàng phẫu thuật điều trị rung nhĩ(2) Bên Với đời nguồn lượng khác cạnh mạnh phẫu thuật xâm lấn bao nhau(1) phát triển dụng cụ phẫu gồm đau sau phẫu thuật, thời gian phục hồi thuật mới, phẫu thuật điều trị rung nhĩ nhanh, giảm thời gian nằm viện, sơ đồ thực ngày nhiều qua đường tiếp cận MAZE thực đồng thời với phẫu thuật xâm lấn tối thiểu Phẫu thuật rung nhĩ xâm lấn van hai giúp gia tăng đáng kể tỷ lệ bệnh nhân tối thiểu thực đồng thời với phẫu thuật rung nhĩ mà khơng làm gia tăng tỷ lệ tử van hai cho phép sơ đồ MAZE thực Khoa Phẫu thuật Tim mạch Người lớn, Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM Khoa Ngoại Lồng ngực – Tim mạch, Bệnh viện Trung Ương Huế Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch, Đại học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: ThS.BS Phạm Trần Việt Chương ĐT: 0909492929 Email: phvchuong@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa Tổng Quan vong hay biến chứng(3) Tuy nhiên, thực phẫu thuật điều trị rung nhĩ xâm lấn tối thiểu đòi hỏi độ chuyên sâu kỹ khác biệt so với phẫu thuật mở truyền thống, kiến thức đầy đủ giải phẫu hình thái cấu trúc tim liên quan đến bệnh sinh điều trị rung nhĩ quan trọng để thực phẫu thuật thành công Trong tổng quan này, chúng tơi trình bày đánh giá tóm tắt đặc điểm giải phẫu có liên quan cụ thể bác sĩ phẫu thuật muốn thực hành phẫu thuật điều trị rung nhĩ xâm lấn tối thiểu KHOANG MÀNG NGỒI TIM VÀ THẦN KINH HỒNH Khoang màng ngồi tim không gian thành tạng màng tim mạc, liên tục với thượng tâm mạc bao quanh gốc mạch máu lớn, phủ lên tạng màng tim xơ Khoang màng ngồi tim liên tục Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 với lớp áo ngồi mạch máu lớn phía liên quan phía sau với phế quản, thực quản, động mạch (ĐM) chủ ngực xuống mặt trung thất hai phổi(4) Dây thần kinh hoành bắt nguồn chủ yếu từ dây thần kinh cổ thứ tư, phần nhỏ từ dây thần kinh cổ thứ năm thứ ba Dây thần kinh hoành vào trung thất phía sau tĩnh mạch địn, dọc theo ĐM ngực phía bề mặt bậc thang trước Ở bên phải, dây thần kinh hoành bên cạnh tĩnh mạch cánh tay đầu phải, tĩnh mạch chủ (TMC) trên, dọc tâm nhĩ phải TMC dưới, sau đến bề mặt hồnh qua lỗ TMC gân trung tâm Màng tim tiếp cận từ bên phải phẫu thuật điều trị rung nhĩ xâm lấn tối thiểu, để tránh tổn thương thần kinh hoành, đường mở màng tim cắt dao đốt cách cm trước thần kinh hồnh phải Hình Tiếp cận khoang màng ngồi tim qua đường mở ngực phải xâm lấn(5) A: Chưa mở màng tim, B: Mở màng tim trái với đám rối hạch tự chủ lớp mỡ CÁC XOANG CỦA MÀNG NGOÀI TIM tâm nhĩ trái tiếp cận Xoang chếch Xoang ngang Xoang chếch túi nằm phía sau Xoang ngang nằm phía tim tâm nhĩ trái, hình thành uốn lượn trung mô ĐM, bao bọc ĐM chủ lên thân phổi màng tim mạc xung quanh tĩnh phía trước, trung mơ tĩnh mạch, bao phủ mạch phổi (TMP) TMC Ngay phía sau xoang TMC trên, nhĩ trái TMP phía sau phía chếch thực quản(6) Xoang chếch Khoảng giải phẫu thông thương từ tiếp cận cách bóc tách nếp màng ngồi tim bên trái sang bên phải khoang màng bao bọc mặt sau TMC đoạn xuyên qua tim, nằm sau ĐM lớn(7) Nhờ vào xoang hoành Nhờ vào xoang chếch, thành sau nhĩ Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 ngang, trần nhĩ trái lỗ đổ TMP bên trái có Tổng Quan thể tiếp cận từ bên ngồi Hình Các xoang màng tim(5) A: Xoang chếch, B: Xoang ngang ngõ để tiếp cận nhĩ trái số trường hợp ĐÁM RỐI HẠCH Mỗi tâm nhĩ cấu tạo thành phần tĩnh Trái tim trang bị hệ thống thần mạch, tiểu nhĩ, khoang tiền đình kinh nội Các quan tế bào thần kinh hệ Thành phần tĩnh mạch nằm phía sau nhận thống nằm đám rối chân hạch dòng chảy tĩnh mạch hệ thống, từ TMC trên, tìm thấy ở: 1) bề mặt phía tâm nhĩ phải, TMC xoang vành Tiền đình nhĩ phải 2) bề mặt phía tâm nhĩ trái, 3) bề mặt phần trơn bao quanh lỗ van ba nâng đỡ sau tâm nhĩ phải, 4) bề mặt phía sau van Đặc điểm tiền đình tâm nhĩ trái, 5) mặt bên tâm nhĩ bao bọc lược tâm nhĩ phải trái sau TMP trái(8) Gờ tận Các chiến lược cắt bỏ nhắm vào cấu trúc Gờ tận phân ranh giới tiểu nhĩ thuận lợi thực từ phía thượng tâm mạc thành phần tĩnh mạch Gờ tận từ phía nội tâm mạc, giúp tránh sang mốc giải phẫu quan trọng liên kết chặt chẽ thương cấu trúc lân cận, thực với nút xoang nguồn gốc lược kỹ thuật xâm lấn tối thiểu Cấu trúc phân định giới hạn thành trơn láng tĩnh mạch thành gồ ghề tiểu nhĩ, hoạt động hang rào tự nhiên hệ thống dẫn truyền tim Các tế bào gờ tận hầu hết xếp dọc theo trục dài bó Mặt khác, tế bào khu vực hai TMC, phía bên ngồi gờ tận cùng, xếp theo chiều xiên Sự thay đổi định hướng đột ngột chất thuận lợi cho loạn nhịp nhĩ hình thành(9) Nút xoang Hình Đám rối hạch(8) TÂM NHĨ PHẢI Tâm nhĩ phải nơi tập trung giải phẫu hệ thống dẫn truyền tim cửa Chuyên Đề Ngoại Khoa Nút xoang nguồn gốc nhịp tim Ở tim người, nút xoang có hình lưỡi liềm, nằm thượng tâm mạc bên rãnh tận cùng, nằm chân tiểu nhĩ phải Chiều dài trung bình nút từ 13,5 mm (khoảng đến Tổng Quan 21,5 mm)(10) ĐM nút xoang xuất phát từ ĐM vành phải 55% trường hợp bắt nguồn từ ĐM mũ 45% trường hợp lại Tĩnh mạch chủ TMC dài khoảng cm với đường kính trung bình 20–22 mm, xuất phát từ bờ sun sườn thứ nhất, phía sau bờ phải xương ức, xuyên qua màng tim, vào nhĩ phải ngang mức sụn sườn thứ ba bên phải TMC nhận tĩnh mạch đơn bán đơn mức sụn sườn thứ hai, phía trước rốn phổi phải TMC xuất phát đối diện với đốt sống thắt lưng năm, mức thấp so với chỗ phân đôi ĐM chủ, hợp lưu tĩnh mạch chậu chung bên phải bên trái phía sau ĐM chậu chung bên phải TMC vào nhĩ phải cách 22–25 cm từ vị trí xuất phát (4–5 cm từ hồnh) Đường kính trung bình thay đổi mức khác nhau, lớn tầng ngực, khoảng 30–32 mm(11) Rung nhĩ thường kích hoạt từ ổ rối loạn nhịp tim bắt nguồn từ TMC trên, khảo sát cho thấy 37% ổ kích thích ngồi TMP từ TMC trên(12) Các bè tim tâm nhĩ tìm thấy hai TMC(13) Đường đốt nối TMC TMC định bệnh nhân rung nhĩ dai dẳng kéo dài tích nhĩ phải lớn(14), thuận lợi thực phẫu thuật xâm lấn tối thiểu Eo tĩnh mạch chủ – van ba Eo TMC – van ba nằm phía tâm nhĩ phải, TMC van ba lá, mốc giải phẫu quan trọng chịu trách nhiệm tượng dẫn truyền chậm, điều kiện tồn mạch vào lại Cuồng nhĩ bao gồm phụ thuộc eo TMC – van ba (điển hình) khơng phụ thuộc eo TMC – van ba (khơng điển hình) Cuồng nhĩ phụ thuộc eo cuồng nhĩ phổ biến nhất, mạch vào lại lớn ổn định có cấu trúc giải phẫu nằm tâm nhĩ phải Đây mốc giải phẫu đích điều trị đốt cắt(15) Vách liên nhĩ Vách liên nhĩ mốc giải phẫu quan trọng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 cần tiếp cận nhĩ trái từ phía nhĩ phải Vách liên nhĩ thực giới hạn khu vực lỗ hình bầu dục (vách tiên phát) phần trước vách liên nhĩ (vách thứ phát)(16) Phần phần sau lỗ bầu dục gấp vào TMC TMP phải Nó nằm sau xoang ngang gốc ĐM chủ Phần trước phần lỗ bầu dục ngăn cách với tâm thất khơng gian hình chóp tam giác Koch có ĐM nút xoang qua TÂM NHĨ TRÁI Tương tự nhĩ phải, nhĩ trái bao gồm thành phần tĩnh mạch, tiền đình, khoang tiểu nhĩ Tiểu nhĩ trái Tiểu nhĩ trái túi hình dạng ngón tay, nơi huyết khối hình thành bên trong; có nguồn gốc từ tâm nhĩ phơi thai có bề mặt gồ ghề, có bè dày đặc Nghiên cứu cho thấy hình thành huyết khối bên tiểu nhĩ trái nguyên nhân làm tăng nguy đột quỵ bệnh nhân rung nhĩ, cấu trúc quan trọng điều trị dự phòng đột quỵ(17) Hơn nữa, tiểu nhĩ trái nguồn gây nhịp nhanh nhĩ cục sau đốt cắt rung nhĩ dai dẳng kéo dài(18) Việc cắt bỏ loại trừ tiểu nhĩ trái khuyến nghị hướng dẫn Trường môn tim mạch Hoa Kỳ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA)(19) Đối với phương pháp xâm lấn tối thiểu tiểu nhĩ trái loại bỏ dụng cụ kẹp thừ bên ngồi khâu bít tiểu nhĩ trái từ nội tâm mạc(14,20) Các tĩnh mạch phổi Ở tim người lớn, giải phẫu TMP bình thường bao gồm hai TMP bên phải hai bên trái với lỗ đổ riêng biệt(21) Các biến thể thường gặp bao gồm TMP trái phải hợp lưu, chiếm tỉ lệ khoảng 25%(22) Cơ thành tâm nhĩ trái lan vào TMP với độ dài khác nhau, với chiều dài lớn TMP Sự xếp bó bên ống có dạng lưới, tạo thành từ bó hướng vịng trịn liên kết với bó chạy theo dọc xiên(23) Các nghiên cứu Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 thực nghiệm kiến trúc phức tạp tạo điều kiện phát sinh tượng vào lại rối loạn nhịp ổ kích thích lạc chỗ, vùng giải phẫu gồm tế bào dẫn truyền chuyên biệt mặt mô học, đặc biệt tế bào dạng nút, tế bào kẽ Cajal(24) Các dây thần kinh hạch từ đám rối tim phân nhánh bao bọc vùng tiếp giáp nhĩ trái TMP liền kề, với phân nhánh đám rối nằm đệm mỡ tâm nhĩ, thâm nhập vào thành tâm nhĩ thành tĩnh mạch(25) Eo van hai Eo van hai phần tâm nhĩ nằm vòng van hai TMP bên trái Bề dày tim eo thay đổi từ đến mm Trong phẫu thuật điều trị rung nhĩ xâm lấn tối thiểu, eo van hai mục tiêu đốt cắt, đặc biệt trường hợp rung nhĩ dai dẳng kéo dài Tổng Quan TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 Hình Cấu trúc eo van hai (5) KẾT LUẬN Phẫu thuật điều trị rung nhĩ trải qua thay đổi đáng kể thập kỷ qua Các công nghệ cho phép tạo tổn thương xuyên thành tim qua đường tiếp cận xâm lấn Trong đánh giá này, mô tả giải phẫu cấu trúc mối quan hệ chúng với với cấu trúc lân cận, tạo thuận lợi tiến hành đốt cắt rung nhĩ qua đường tiếp cận xâm lấn Chuyên Đề Ngoại Khoa 14 15 16 17 Lall SC, Damiano RJ (2007) Surgical ablation devices for atrial fibrillation J Interv Card Electrophysiol, 20(3):73-82 Calkins H, Kuck KH, Cappato R, et al (2012) 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design Europace, 14(4):528-606 Ad N, Holmes SD, Stone LE, Pritchard G, Henry L (2015) Rhythm course over years following surgical ablation for atrial fibrillation Eur J Cardiothorac Surg, 47(1):52-8 Lachman N, Syed FF, Habib A, et al (2010) Correlative anatomy for the electrophysiologist, Part I: the pericardial space, oblique sinus, transverse sinus J Cardiovasc Electrophysiol, 21(12):1421-26 Gelsomino S, Corradi D, Lorusso R, et al (2013) Anatomical basis of minimally invasive epicardial ablation of atrial fibrillation Eur J Cardiothorac Surg, 43(4):673-82 Asirvatham SJ (2009) Correlative anatomy for the invasive electrophysiologist: outflow tract and supravalvar arrhythmia J Cardiovasc Electrophysiol, 20(8):955-68 Asirvatham SJ (2004) Anatomy of the Vena Cava: An Electrophysiological Perspective In: Thoracic Vein Arrhythmias, pp.54-65 Pauza DH, Skripka V, Pauziene N, Stropus R (2000) Morphology, distribution, and variability of the epicardiac neural ganglionated subplexuses in the human heart Anat Rec, 259(4):353-82 Loukas M, Tubbs RS, Tongson JM, et al (2008) The clinical anatomy of the crista terminalis, pectinate muscles and the teniae sagittalis Ann Anat, 190(1):81-7 Sanchez-Quintana D, Cabrera JA, Farre J, Climent V, Anderson RH, Ho SY (2005) Sinus node revisited in the era of electroanatomical mapping and catheter ablation Heart, 91(2):189-94 Wineski LE, Snell RS (2019) Snell's clinical anatomy by regions Tenth edition Wolters Kluwer Lin WS, Tai CT, Hsieh MH, et al (2003) Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation initiated by non-pulmonary vein ectopy Circulation, 107(25):1376-83 Kholova I, Kautzner J (2004) Morphology of atrial myocardial extensions into human caval veins: a postmortem study in patients with and without atrial fibrillation Circulation, 110(5):483-8 La Meir M, Gelsomino S, Luca F, et al (2011) Time-related prevalence of postoperative atrial fibrillation after stand-alone minimally invasive radiofrequency ablation J Card Surg, 26(4):453-9 Cauchemez B, Haissaguerre M, Fischer B, Thomas O, Clementy J, Coumel P (1996) Electrophysiological effects of catheter ablation of inferior vena cava-tricuspid annulus isthmus in common atrial flutter Circulation, 93(2):284-94 Anderson RH, Spicer DE, Brown NA, Mohun TJ (2014) The development of septation in the four-chambered heart Anat Rec (Hoboken), 297(8):414-29 Halperin JL, Gomberg-Maitland M (2003) Obliteration of the left atrial appendage for prevention of thromboembolism J Am Coll Cardiol, 42(7):1259-61 Tổng Quan 18 Takahashi Y, Takahashi A, Miyazaki S, et al (2009) Electrophysiological characteristics of localized reentrant atrial tachycardia occurring after catheter ablation of long-lasting persistent atrial fibrillation J Cardiovasc Electrophysiol, 20(6):6239 19 Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al (2011) 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in partnership with the European Society of Cardiology and in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society J Am Coll Cardiol, 57(11):e269-67 20 Edgerton JR, Brinkman WT, Weaver T, et al (2010) Pulmonary vein isolation and autonomic denervation for the management of paroxysmal atrial fibrillation by a minimally invasive surgical approach J Thorac Cardiovasc Surg, 140(4):823-8 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 21 D'Souza AS, Bhat KM, et al (2014) Variations in the pulmonary venous ostium in the left atrium and its clinical importance J Clin Diagn Res, 8(2):10-1 22 Ho SY, Anderson RH, Sanchez-Quintana D (2002) Atrial structure and fibres: morphologic bases of atrial conduction Cardiovasc Res, 54(2):325-36 23 Ho SY, Cabrera JA, Tran VH, Farre J, Anderson RH, SanchezQuintana D (2001) Architecture of the pulmonary veins: relevance to radiofrequency ablation Heart, 86(3):256 24 Morel E, Meyronet D, Thivolet-Bejuy F, Chevalier P (2008) Identification and distribution of interstitial Cajal cells in human pulmonary veins Heart Rhythm, 5(7):1063-7 25 Chevalier P, Tabib A, Meyronnet D, et al (2005) Quantitative study of nerves of the human left atrium Heart Rhythm, 2(5):51822 Ngày nhận báo: 12/12/2021 Ngày báo đăng: 15/03/2022 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 Tổng Quan ANATOMY BASICS IN CONCOMITANT MAZE PROCEDURE DURING MINIMALLY INVASIVE MITRAL VALVE SURGERY Pham Tran Viet Chuong, Bui Duc An Vinh, Vu Tam Thien, Ngo Le Anh Loc, Le Chi Hieu, Nguyen Hoang Dinh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 26 - No - 2022: 01 - 06 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... thuật mới, phẫu thuật điều trị rung nhĩ nhanh, giảm thời gian nằm viện, sơ đồ thực ngày nhiều qua đường tiếp cận MAZE thực đồng thời với phẫu thuật xâm lấn tối thiểu Phẫu thuật rung nhĩ xâm lấn. ..Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 Tổng Quan GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ QUA ĐƯỜNG TIẾP CẬN ÍT XÂM LẤN Phạm Trần Việt Chương1, Bùi Đức An Vinh2, Vũ Tam... mối tương quan cụ thể chúng dành cho bác sĩ phẫu thuật quan tâm đến phẫu thuật điều trị rung nhĩ xâm lấn tối thiểu Từ khóa: phẫu thuật, rung nhĩ xâm lấn ABSTRACT ANATOMY BASICS IN CONCOMITANT