RUNG NHĨ. HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ RUNG NHĨ

1 NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE (NICE) NATIONAL CLINICAL GUIDELINE CENTER RUNG NHĨ HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ RUNG NHĨ Hướng dẫn lâm sàng Tháng 6, 2014 Bản tóm tắt Biên dịch  Hoàng Thắng - Sinh viên Đại học Y dược Huế  Bác sĩ Hoàng Thị Tú Anh - Bệnh viện Trung Ương Huế  Bác sĩ Lương Võ Quang Đăng - Phòng khám SOS thành phố Hồ Chí Minh  Bác sĩ Nguyễn Thụy Cẩm Hà - Đại học y khoa Pittsburgh, Pennsylvania, Hoa Kì Liên hệ: BS Nguyễn Thụy Cẩm Hà, email: ykhoa.ebm@gmail.com Link đến đầy đủ: http://www.nice.org.uk/guidance/cg180 (ngày truy cập: 20/9/2015) Mục lục Phác đồ Phác đồ 1: Phòng đột quị bệnh nhân rung nhĩ khơng có bệnh van tim Phác đồ 2: Chiến lược kiểm soát tần số tim Phác đồ 3: Chiến lược kiểm soát nhịp tim Phác đồ 4: Chiến lược cắt đốt rung nhĩ Những ưu tiên việc thực hướng dẫn Gói chăm sóc thơng tin cá nhân hóa: Chuyển bệnh nhân đến chuyên gia Nguy đột quị: Nguy chảy máu Can thiệp để phòng đột quị Thuốc chống đông Can thiệp để phòng đột quị Đánh giá việc kiểm sốt thuốc chống đơng với thuốc kháng vitamin K Chống ngưng tập tiều cầu Kiểm soát tần số nhịp tim Khi nên sử dụng phương pháp kiểm soát tần số nhịp tim Đốt điện nhĩ trái chiến lược đặt máy tạo nhịp cắt đốt rung nhĩ 10 Đốt điện nhĩ trái: 10 Danh sách đầy đủ khuyến cáo: 10 Dự án “Các guidelines quan trọng Y khoa” 20 HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ RUNG NHĨ BẢN TĨM TẮT Phác đồ Tổng quan phác đồ Rung nhĩ Chẩn đoán rung nhĩ Gói chăm sóc thơng tin cá nhân hóa phù hợp với bệnh nhân Phác đồ 1: Phòng đột quị bệnh nhân rung nhĩ khơng có bệnh van tim Bệnh nhân triệu chứng chứng ? Phác đồ 2: Chiến lược kiểm soát tần số tim Phác đồ 3: Chiến lược kiểm soát nhịp tim Phác đồ 4: Chiến lược cắt đốt rung nhĩ nhĩ trái Theo dõi Phác đồ 1: Phòng đột quị bệnh nhân rung nhĩ khơng có bệnh van tim Đánh giá phân tầng nguy đột quị số CHA2DS2-VASc Đánh giá phân tầng nguy chảy máu số HAS-BLED Bệnh nhân chọn không điều trị Thảo luận nguy ích lợi thuốc chống đông Xác định bệnh nhân nguy thấp, nghĩa điểm CHA2DS2-VASc =0 (nam) ( nữ ) Chỉ số CHA2DS2-VASc =1 (ở nam) Xem xét đến việc sử dụng thuốc chống đông đường uống Chỉ số CHA2DS2-VASc ≥ Đề nghị dùng thuốc chống đông đường uống Nguy thấp Không dùng liệu pháp chống huyết khối Chống định thuốc chống đông Thảo luận lựa chọn cho việc chống đông với bệnh nhân dựa lựa chọn đặc điểm lâm sàng ý muốn họ Thuốc kháng Vitamin K (VKA) Thuốc kháng đơng đường uống khơng thuộc nhóm vitamin K [249,258,275] Đánh giá kiểm sốt chống đơng Kiểm sốt Thuốc chống đơng khơng thuộc nhóm kháng vitamin K đường uống Chống định với thuốc chống đông không VKA không dung nạp thuốc Theo dõi bệnh nhân năm tất bệnh nhân Làm tắc tiểu nhĩ trái Phác đồ 2: Chiến lược kiểm soát tần số tim kiểm soát tần số tim xem chiến lược điều trị bệnh nhân rung nhĩ Đề nghị kiểm soát nhịp tim với bệnh nhân rung nhĩ sau đây:      Rung nhĩ có nguyên nhân khắc phục Người có suy tim nguyên nhân chủ yếu rung nhĩ Rung nhĩ khởi phát Bệnh nhân cuồng nhĩ với tình trạng xem phù hợp cho việc xóa ổ loạn nhịp để khơi phục lại nhịp xoang Cho bệnh nhân mà việc kiểm soát nhịp phù hợp dựa đánh giá lâm sàng Đề nghị ức chế beta ức chế kênh calci để giới hạn tần số tim đơn liệu pháp khởi đầu cho người bệnh rung nhĩ mà việc dùng thuốc phần chiến lược kiểm soát tân số tim Lựa chọn thuốc dựa trêntriệu chứng bệnh nhân, tần số tim, bệnh kèm mong muốn bệnh nhân Xem xét digoxin liệu pháp đơn cho bệnh nhân với rung nhĩ không kịch phát người bệnh thuộc nhóm vận động (khơng tập luyện tập thể dục ) Khơng đề nghị amiodarone để kiểm sốt tần số tim lâu dài Nếu triệu chứng không kiểm sốt Nếu đơn liệu pháp khơng kiểm sốt triệu chứng bệnh nhân vẩn triệu chứng kiểm soát nhịp thất kém, nên cân nhắc kết hợp thuốc với loại sau:  Ức chế beta  Diltiazem  Digoxin Có Bệnh nhân có đủ tiên chuẩn cho việc điều trị kiểm soát nhịp tim ? ?không Nếu triệu chứng không kiểm soát Chuyển đến phác đồ 3: Chiến lược kiểm soát nhịp tim Không Chuyển đến phác đồ 4: Cắt đốt rung nhĩ Phác đồ 3: Chiến lược kiểm soát nhịp tim Rung nhĩ dai dẳng Rung nhĩ kịch phát Đánh giá nhu cầu việc sử dụng thuốc kiểm soát nhịp tim lâu dài Kéo dài > 48 tiếng? Khơng Có Cân nhắc sử dụng ức chế beta tiêu chuẩn Xem khuyến cáo cho rung nhĩ cấp Đang sử dụng thuốc chống đông Cân nhắc dùng thuốc khác tùy theo bệnh kèm:   Khơng Có  Xem xét chuyển nhịp tim hướng dẫn siêu âm tim qua thực quản và/ sử dụng thuốc chống đông tuần trước chuyển nhịp tim Sử dụng thuốc có rung nhĩ (viên thuốc túi pill in the pocket) Chuyển nhịp tim sốc điện (cân nhắc việc dùng amiodarone trước sau đó) Cân nhắc amiodarone cho bệnh nhân có loạn chức thất trái suy tim Khơng nên cung cấp chống loạn nhịp nhóm 1c flecainide propafenone cho bệnh nhân biết có bệnh thiếu máu tim bệnh cấu trúc tim Dronedarone theo NICE TA 197 Chữa trị thất bại Chuyển đến phác đồ 4: Chiến lược cắt đốt rung nhĩ Phác đồ 4: Chiến lược cắt đốt rung nhĩ Khơng Có kế hoạch phẫu thuật tim ? Thực cắt đốt nhĩ trái phẫu thuật vào thời điểm với phẫu thuật lồng ngực khác bệnh nhân rung nhĩ có triệu chứng Rung nhĩ có vĩnh viễn hay khơng? Khơng Thực cắt đốt rung nhĩ sóng cao tần trước dùng máy tạo nhịp cắt đốt nút nhĩ thất Xóa ổ loạn nhịp nhĩ trái – cân nhắc cho bệnh nhân có rung nhĩ có triệu chứng rung nhĩ gây suy tim Nếu chữa trị thuốc kiểm sốt triệu chứng rung nhĩ thất bại khơng phù hợp    Thực xóa ổ loạn nhịp nhĩ trái catheter bệnh nhân rung nhĩ kịch phát Xem xét sử dụng cắt đốt sóng cao tần hay cắt phẫu thuật để xóa ổ loạn nhịp nhĩ trái với bệnh nhân rung nhĩ dai dẳng Thảo luận nguy lợi ích cho bệnh nhân Có Có Xem xét việc đặt máy tạo nhịp cắt đốt nút nhĩ thất rung nhĩ vĩnh viễn rung nhĩ có đáp ứng thất nhanh kháng thuốc Đánh giá lại cần thiết cho việc l cắt đốt rung nhĩ sau đặt máy tạo nhịp tối ưu hóa việc sử dụng thuốc Những ưu tiên việc thực hướng dẫn Từ tồn khuyến cáo, nhóm phát triển hướng dẫn chọn 10 điều ưu tiên để áp dụng thực hành Tiêu chuẩn sử dụng để chọn khuyến cáo liệt kê chi tiết hướng dẫn326 Những lý để chọn lựa khuyến cáo đưa bảng liên quan đến chứng khuyến cáo phần tương ứng Gói chăm sóc thơng tin cá nhân hóa: Cung cấp cho bệnh nhân rung nhĩ gói chăm sóc cá nhân hóa phù hợp với bệnh nhân Hãy đảm bảo gói chăm sóc ghi lại đưa đến người bệnh, bao gồm:  Nhận thức đột quị biện pháp đề phịng đột quị  Kiểm sốt tần số tim  Đánh giá triệu chứng cho việc kiểm soát nhịp tim  Nhân viên y tế bệnh nhân liên lạc cần lời khuyên  Hỗ trợ tâm lý cần  Thông tin giáo dục cập nhật chi tiết phần sau đây: o Nguyên nhân, ảnh hưởng, biến chứng gặp rung nhĩ o Kiểm soát tần số nhịp tim o Thuốc chống đông o Những lời khuyên thiết thực thuốc chống đông, khuyến cáo 1.3.1 phần “Bệnh thuyên tắc tĩnh mạch“ (Khuyến cáo NICE 144) o Hệ thống hỗ trợ (ví dụ: Các hội từ thiện tim mạch ) [điểm năm 2014] Chuyển bệnh nhân đến chuyên gia Chuyển bệnh nhân cách nhanh chónga giai đoạn điều trị thất bại việc kiểm soát triệu chứng rung nhĩ xử trí chun mơn sâu cần thiết [điểm năm 2014] Nguy đột quị: Sử dụng thang điểm đánh giá nguy đột quị CHA2DS2-VASc để đánh giá nguy đột quị bệnh nhân với yếu tố đây:  Rung nhĩ kịch phát có khơng có triệu chứng, rung nhĩ dai dẳng vĩnh viễn  Cuồng nhĩ  Bệnh nhân tiếp tục có nguy bị rối loạn nhịp tái phát sau điều trị sốc tim trở nhịp xoang [điểm 2014] a Nhóm phát triển khuyến cáo định nghĩa “nhanh chóng” nghĩa không lâu tuần sau điều trị cuối thất bại không lâu tuần sau rung nhĩ tái phát sau chuyển nhịp mà xử trí chuyên sâu cần thiết 9 Nguy chảy máu Sử dụng thang điểm HAS-BLED để đánh giá nguy chảy máu người bắt đầu bắt đầu dùng thuốc chống đông Xem xét việc điều chỉnh giám sát yếu tố nguy sau:  Tăng huyết áp không kiểm sốt  Kiểm sốt số bình thường hóa quốc tế (INR) (INRs dao động nhiều)  Những thuốc bệnh nhân dùng đồng thời , ví dụ việc sử dụng đồng thời aspirin thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)  Sử dụng rượu cách có hại [điểm năm 2014] Can thiệp để phịng đột quị Thuốc chống đông Sử dụng thuốc chống đông cho bệnh nhân với số CHA2DS2-VASc ≥ 2, phải cân nhắc nguy chảy máu việc sử dụng chống đông [điểm năm 2014] Can thiệp để phịng đột quị Đánh giá việc kiểm sốt thuốc chống đơng với thuốc kháng vitamin K Tính khoảng thời gian tổng cộng bệnh nhân có mức kiểm sốt phạm vi điều trị lần khám Khi tính số này:  Sử dụng phương pháp chấp nhận phương pháp Rosendaal việc điều chỉnh liều có máy tính hỗ trợ tính tốn cách thủ công dựa vào số lượng kết mức kiểm sốt mà bệnh nhân có  Loại trừ số vòng tuần đầu điều trị  Tính số khoảng thời gian trì tháng.[điểm năm 2014] Nếu không cải thiện vấn đề việc kiểm sốt chống đơng, đánh giá nguy lợi ích phương pháp phịng đột quị khác thảo luận điều với bệnh nhân [điểm năm 2014] Chống ngưng tập tiều cầu Không nên dùng aspirin đơn trị liệu để phòng đột quị cho bệnh nhân rung nhĩ [điểm năm 2014] Kiểm soát tần số nhịp tim Khi nên sử dụng phương pháp kiểm soát tần số nhịp tim Đưa kiểm soát tần số tim chiến lược ưu tiên hàng đầu cho bệnh nhân rung nhĩ, trừ số bệnh nhân:      Người có rung nhĩ nguyên nhân khắc phục Người có suy tim nghĩ đến chủ yếu rung nhĩ Rung nhĩ khởi phát Cuồng nhĩ bệnh nhân xem phù hợp với chiến lược đốt điện sóng cao tần đề phục hồi nhịp xoang Cho bệnh nhân mà việc kiểm soát nhịp tim phù hợp dựa đánh giá lâm sàng [điểm năm 2014] 10 Đốt điện nhĩ trái chiến lược đặt máy tạo nhịp cắt đốt rung nhĩ Đốt điện nhĩ trái: Nếu việc điều trị thuốc thất bại việc kiểm soát triệu chứng rung nhĩ không phù hợp:    Đề nghị biện pháp đốt điện nhĩ trái sóng cao tần qua ống thơng bệnh nhân rung nhĩ kịch phát Xem xét việc đốt điện sóng cao tần nhĩ trái qua ống thông phẫu thuật với bệnh nhân có rung nhĩ vĩnh viễn Thảo luận nguy lợi ích với bệnh nhânb.[khuyến cáo năm 2014] Danh sách đầy đủ khuyến cáo: Thực việc bắt mạch để khảo sát diện mạch khơng mà biểu bệnh rung nhĩ người bệnh có triệu chứng sau:  Hụt hơi/ Khó thở  Hồi hộp đánh trống ngực  Ngất / choáng váng  Tức ngực  Đột quị/ thiếu máu não thoáng qua[2006] Khi bắt mạch phát mạch không đều, đo điện tâm đồ tất người nghi ngờ có rung nhĩ dù có triệu chứng hay khơng[2006] Trên bệnh nhân nghi ngờ rung nhĩ kịch phátc chưa phát điện tâm đồ chuẩn:  Sử dụng máy đo điện tâm đồ lưu động 24 bệnh nhân nghi ngờ có rung nhĩ khơng triệu chứng có giai đoạn có triệu chứng cách 24  Sử dụng thiết bị ghi điện tim thời điểm triệu chứng xảy cách 24 [2006] b Xem thêm thông tin cắt đốt nhĩ trái Percutaneous balloon cryoablation for pulmonary vein isolation in atrial fibrillation (NICE interventional procedure guidance 427), Percutaneous endoscopic catheter laser balloon pulmonary vein isolation for atrial fibrillation (NICE interventional procedure guidance 399) Percutaneous (non-thoracoscopic) epicardial catheter radiofrequency ablation for atrial fibrillation (NICE interventional procedure guidance 294) Xem thêm thông tin cắt đốt nhĩ trái phẫu thuật không mở ngực Thoracoscopic epicardial radiofrequency ablation for atrial fibrillation (NICE interventional procedure guidance 286) c Rung nghĩ kịch phát tự kết thúc vịng ngày, thơng thường vịng 48 Thực siêu âm tim qua thành ngực bệnh nhân rung nhĩ:  Đối với người mà việc có siêu âm tim quan trọng việc theo dõi điều trị lâu dài  Đối với người mà chiến lược kiểm soát nhịp tim bao gồm chuyển nhịp tim (bằng điện hay thuốc) cân nhắc 11   Ở người có nguy cao nghi ngờ có bệnh tim thực thể hay chức (như suy tim hay có tiếng thổi tim) mà ảnh hưởng tới việc điều trị sau họ (ví dụ: lựa chọn thuốc chống loạn nhịp) Ở người cần đánh giá lại phân tầng nguy lâm sàng để sử dụng thuốc chống huyết khối (xem chương 8) [2006, điều chỉnh năm 2014] Không thực thường quy siêu âm tim qua lồng ngực với mục đích thêm phân tầng nguy đột quị bệnh nhân có rung nhĩ, mà cần thiết để bắt đầu sử dụng thuốc chống đông chấp thuận dựa tiêu chuẩn lâm sàng ( xem chương 8) [2006, điều chỉnh năm 2014] Thực siêu âm tim qua thực quản bệnh nhân có rung nhĩ mà:  Khi siêu âm tim qua lồng ngực cho thấy bất thường (chẳng hạn bệnh van tim) mà việc khảo sát chuyên sâu cần thiết  Ở bệnh nhân mà siêu âm tim qua lồng ngực gặp khó khăn mặt kĩ thuật và/hoặc chất lượng cần loại trừ bất thường tim  Đối với bệnh nhân mà việc chuyển nhịp tim hướng dẫn siêu âm tim qua thực quản xem xét [2006] Cung cấp cho bệnh nhân rung nhĩ gói chăm sóc cá nhân hóa Đảm bảo gói chăm sóc ghi chép thực hiện, bao gồm:  Nhận thức đột quị biện pháp đề phịng đột quị  Kiểm sốt tần số tim  Đánh giá triệu chứng cho việc kiểm soát nhịp tim  Nhân viên y tế bệnh nhân liên lạc cần lời khuyên  Hỗ trợ tâm lý cần  Thông tin giáo dục cập nhật chi tiết phần sau đây: o Nguyên nhân, ảnh hưởng, biến chứng gặp rung nhĩ o Kiểm soát tần số nhịp tim o Thuốc chống đông o Những lời khuyên thiết thực thuốc chống đông, khuyến cáo 1.3.1 phần “ Bệnh thuyên tắc tĩnh mạch “ (Khuyến cáo NICE 144) o Hệ thống hỗ trợ (ví dụ: Các hội từ thiện tim mạch) [điểm năm 2014] NICE đưa dẫn thành phần quan trọng cách chăm sóc bệnh nhân Tham khảo phần khuyến cáo dựa trải nghiệm bệnh nhân dịch vụ NHS (NICE khuyến cáo lâm sàng 138) [điểm năm 2014 ] Chuyển bệnh nhân cách nhanh chóng giai đoạn điều trị thất bại việc kiểm soát triệu chứng rung nhĩ xử trí chun mơn sâu cần thiết [điểm năm 2014] 12 10 Sử dụng điểm CHA2DS2-VASc để đánh giá nguy đột quị bệnh nhân có điều đây:  Rung nhĩ kịch phát có triệu chứng khơng có triệu chứng, rung nhĩ dai dẳng vĩnh viễn  Cuồng nhĩ  Bệnh nhân tiếp tục có nguy bị rối loạn nhịp tái phát sau điều trị sốc tim trở nhịp xoang.[điểm năm 2014] 11 Khơng đề nghị liệu pháp phịng đột quị với bệnh nhân 65 tuổi có rung nhĩ khơng có yếu tố nguy ngồi giới tính họ (điều có nghĩa là, nguy đột quị thấp với điểm CHA2DS2-VASc = điểm nam điểm nữ).[điểm năm 2014] 12 Xem xét việc sử dụng thuốc chống đông cho nam giới với điểm CHA2DS2-VASc điểm Lưu ý đến nguy chảy máu [điểm năm 2014 ] 13 Đề nghị thuốc chống đơng cho bệnh nhân có điểm CHA2DS2-VASc điểm trở lên Lưu ý đến nguy chảy máu [điểm năm 2014] 14 Thảo luận lựa chọn chống đông với bệnh nhân chọn lựa dựa đặc điểm lâm sàng ý muốn họ [điểm năm 2014] 15 Không sử dụng đơn liệu pháp Aspirin để phòng đột quị cho bệnh nhân bị rung nhĩ [điểm năm 2014] 16 Apixaban khuyến cáo chọn lựa để phòng đột quị tắc mạch hệ thống bệnh nhân có rung nhĩ khơng có bệnh van tim kèm với hay nhiều yếu tố nguy sau đây:  Đột quị hay thiếu máu não thoáng qua trước  Từ 75 tuổi trở lên  Tăng huyết áp  Đái Tháo Đường  Suy tim có triệu chứng [Khuyến cáo Apixaban cho việc phòng đột quị tắc mạch hệ thống với bệnh nhân bị rung nhĩ khơng có bệnh van tim (theo NICE TA 275) ] [2013] 17 Quyết định việc liệu có bắt đầu điều trị với apixaban có nên đưa sau thảo luận chi tiết bác sĩ bệnh nhân nguy lợi ích apixaban so với Warfarin, dabigatran etexilate rivaroxaban Với bệnh nhân sử dụng warfarin, nguy lợi ích xảy việc thay đổi sang sử dụng apixaban nên lưu ý bối cảnh kiểm soát mức INR họ [Khuyến cáo Apixaban cho việc phòng đột quị tắc mạch hệ thơng với bệnh nhân bị rung nhĩ khơng có bệnh van tim (NICE TA 275) ] [2013] 13 18 Dabigatran etexilate khuyến cáo chọn lựa để phòng đột quị tắc mạch hệ thống định cấp phép nó, điều có nghĩa là, bệnh nhân rung nhĩ khơng có bệnh van tim với hay nhiều yếu tố nguy sau đây:  Đột quị, thiếu máu não thoáng qua hay tắc mạch hệ thơng trước  Phân suất tống máu thất trái 40%  Suy tim có triệu chứng theo NYHA độ trở lên  Từ 75 tuổi trở lên  Từ 65 tuổi trở lên với yếu tố sau: đái tháo đường, bệnh mạch vành, tăng huyết áp [ Khuyến cáo Dabigatran etexilate cho việc phòng đột quị tắc mạch hệ thông với bệnh nhân bị rung nhĩ (theo NICE TA 249) ] [2012] 19 Quyết định việc liệu bắt đầu điều trị với dabigatran etexilate nên đưa sau thảo luận chi tiết bác sĩ bệnh nhân nguy lợi ích dabigatran etexilate so với Warfarin Với bệnh nhân sử dụng warfarin, nguy lợi ích xảy việc thay đổi sang sử dụng apixaban nên lưu ý bối cảnh kiểm soát mức INR họ [ Khuyến cáo Dabigatran etexilate cho việc phòng đột quị tắc mạch hệ thông với bệnh nhân bị rung nhĩ (theo NICE TA 249)] [2012] 20 Rivaroxaban khuyến cáo lựa chọn cho việc phòng đột quị tắc mạch hệ thống định cấp phép, bệnh nhân có rung nhĩ khơng có bệnh vantim với nhiều yếu tố nguy sau :  Suy tim sung huyết  Tăng huyết áp  Từ 75 tuổi trở lên  Đái tháo đường  Có đột quị thiếu máu não thống qua trước [ Khuyến cáo Rivaroxaban cho việc phịng đột quị tắc mạch hệ thống với bệnh nhân bị rung nhĩ (theo NICE TA 256)] [2012] 21 Quyết định việc liệu bắt đầu điều trị với Rivaroxaban nên đưa sau thảo luận chi tiết bác sĩ bệnh nhân nguy lợi ích Rivaroxaban so với Warfarin Với bệnh nhân sử dụng warfarin, nguy lợi ích xảy việc thay đổi sang sử dụng apixaban nên lưu ý bối cảnh kiểm soát mức INR họ [ Khuyến cáo Rivaroxaban cho việc phòng đột quị tắc mạch hệ thông với bệnh nhân bị rung nhĩ (theo NICE TA 256)] [2012] 22 Sử dụng thang điểm HAS-BLED để đánh giá nguy chảy máu bệnh nhân sử dụng bắt đầu sử dụng thuốc chống đông Xem xét việc điều chỉnh giám sát yếu tố nguy sau:  Tăng huyết áp khơng kiểm sốt  Kiểm sốt số bình thường hóa quốc tế (INR) (INRs dao động nhiều ) 14   Những thuốc dùng bệnh nhân dùng đồng thời , ví dụ việc sử dụng đồng thời aspirin thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) Sử dụng rượu cách có hại [điểm năm 2014] 23 Khi cung cấp thơng tin lợi ích nguy thuốc chống đơng, cần giải thích rõ cho bệnh nhân rằng:  với hầu hết bệnh nhân , lợi ích thuốc chống đông nhiều nguy chảy máu  với bệnh nhân có tăng nguy chảy máu, lợi ích thuốc chống đơng không vượt trội nguy chảy máu, việc theo dõi chặt chẽ nguy chảy máu quan trọng [điểm năm 2014] 24 Không nên ngưng thuốc chống đơng bệnh nhân có nguy té ngã [điểm năm 2014] 25 Tính khoảngthời gian tổng cộng bệnh nhân có mức kiểm sốt phạm vi điều trị (time in therapeutic range (TTR)) lần khám bệnh Khi tính TTR:  Sử dụng phương pháp tính tốn cơng nhận phương pháp Rosendaal để tính liều thuốc máy tính hỗ trợ dùng tỷ lệ kết khoảng điều trị để tính liều thuốc tay  Khơng số tuần đầu điều trị  Tính số khoảng thời gian trì tháng [điểm năm 2014] 26 Đánh giá lại việc dùng thuốc chống đơng bệnh nhân có hiệu kiểm sốt chống đơng qua dấu hiệu sau:  Hai giá trị INR cao giá trị INR cao vòng tháng qua  Hai giá trị INR nhỏ 1.5 vòng tháng qua  TTR thấp 65% [điểm năm 2014] 27 Khi đánh giá lại việc dùng thuốc chống đông, cần lưu ý nên đánh giá yếu tố góp phần vào việc kiểm sốt thuốc chống đơng sau:  Khả nhận thức  Tuân thủ điều trị  Bệnh  Tương tác thuốc  Các yếu tố lối sống gồm chế độ ăn uống rượu [điểm năm 2014] 28 Nếu không cải thiện tình trạng kiểm sốt thuốc chống đơng kém, nên đánh giá nguy lợi ích biện pháp phòng ngừa đột quị thay thảo luận với bệnh nhân [điểm năm 2014)] 29 Đối với bệnh nhân không dùng thuốc chống đông, cần đánh giá lại nguy đột quị bệnh nhân 65 tuổi bệnh nhân mắc số bệnh sau tuổi nào: 15      đái tháo đường suy tim bệnh động mạch ngoại biên bệnh mạch vành đột quị, thiếu máu cục thoáng qua thuyên tắc huyết khối mạch hệ thống [điểm năm 2014] 30 Đối với bệnh nhân không dùng thuốc chống đông nguy chảy máu yếu tố khác, đánh giá lại nguy đột quị chảy máu năm phải bảo đảm tất đánh giá lại định ghi chép lại [điểm năm 2014] 31 Với bệnh nhân dùng thuốc chống đông, đánh giá lại nhu cầu dùng thuốc chống đơng hiệu chống đơng lần năm, thường xuyên có nhiều biến cố lâm sàng liên quan xảy ảnh hưởng đến việc dùng thuốc chống đông nguy chảy máu [điểm năm 2014] 32 Xem xét việc làm tắc tiểu nhĩ trái (Left Atrial Appendage Occlusion (LAAO)) có chống định thuốc chống đơng khơng dung nạp thuốc nên thảo luận với bệnh nhân lợi ích nguy việc làm tắc tiểu nhĩ trái Để có thêm thơng tin , xem phần can thiệp qua da bít tắc tiểu nhĩ trái rung nhĩ không bệnh van tim để phòng ngừa thuyên tắc mạch (Percutaneous occlusion of the left atrial appendage in non-valvular atrial fibrillation for the prevention of thromboembolism) (hướng dẫn thủ thuật can thiệp NICE 349) [điểm năm 2014] 33 Không đề nghị LAAO biện pháp thay thuốc chống đơng trừ có chống định thuốc chống đông không dung nạp thuốc [điểm năm 2014] 34 Kiểm soát tần số chiến lược hàng đầu bệnh nhân rung nhĩ, trừ bệnh nhân:  rung nhĩ có nguyên nhân khắc phục  suy tim nghĩ rung nhĩ  rung nhĩ khởi phát  cuồng nhĩ mà tình trạng phù hợp với chiến lược cắt đốt để phục hồi nhịp xoang  chiến lược kiểm sốt nhịp thích hợp cho bệnh nhân dựa đánh giá lâm sàng [điểm năm 2014] 35 Dùng thuốc ức chế beta chuẩn (nghĩa thuốc ức chế kvhác với sotalol) thuốc ức chế kênh calci có hiệu việchạn chế tần số tim đơn trị liệu khởi đầu bệnh nhân rung nhĩ cần điều trị thuốc chiến lược kiểm soát tần số tim Việc lựa chọn thuốc phải dựa vào triệu chứng, tần số tim, bệnh kèm theo mong muốn bệnh nhân [điểm năm 2014] 36 Cân nhắc digoxin đơn trị liệu bệnh nhân rung nhĩ không kịch phát bệnh nhân thuộc nhóm vận động (khơng tập luyện tập thể dục ) 16 37 Nếu đơn trị liệu khơng kiểm sốt triệu chứng, triệu chứng tiếp diễn nghĩ kiểm sốt tần số thất nên cân nhắc sử dụng liệu pháp kết hợp với thuốc:  ức chế beta  diltiazem  digoxin [điểm năm 2014] 38 Không nên dùng amiodarone lâu dài để kiểm soát tần số tim (điểm năm 2014) 39 Cân nhắc việc kiểm soát nhịp thuốc và/hoặc sốc điện với bệnh nhân rung nhĩ có triệu chứng tiếp diễn sau kiểm sốt tần số tim với bệnh nhân không thành công với biện pháp kiểm soát tần số tim [điểm năm 2014] 40 Đối với bệnh nhân thực chuyển nhịp, rung nhĩ kéo dài 48h nên chuyển nhịp sốc điện thuốc [điểm năm 2014] 41 Cân nhắc dùng amiodarone tuần trước trì đến 12 tháng sau sốc điện để trì nhịp xoang, nên thảo luận với bệnh nhân lợi ích nguy amiodarone [ điểm năm 2014] 42 Với bệnh nhân rung nhĩ kéo dài 48h có định chuyển nhịp chủ động thì:  chuyển nhịp hướng dẫn siêu âm tim qua thực quản chuyển nhịp thơng thường có hiệu tương đương  chuyển nhịp hướng dẫn siêu âm tim qua thực quản nên xem xét : - bệnh viện có đội ngũ kinh nghiệm trang thiết bị phù hợp - việc dùng thuốc chống đông trước chuyển nhịp bị giới hạn bệnh nhân lựa chọn nguy chảy máu (2006) 43 Đánh giá nhu cầu dùng thuốc để kiểm soát nhịp tim lâu dài, ý mong muốn bệnh nhân, bệnh kèm theo, nguy điều trị khả tái phát rung nhĩ [điểm năm 2014] 44 Nếu cần dùng thuốc để kiểm soát nhịp lâu dài, ức chế beta chuẩn (khác sotalol) lựa chọn hàng đầu trừ có chống định [điểm năm 2014] 45 Nếu có chống định không thành công với ức chế beta, nên đánh giá thuốc thay thích hợp để kiểm sốt nhịp, ý bệnh kèm theo [điểm năm 2014] 46 Dronedarone khuyến cáo lựa chọn để trì nhịp xoang sau chuyển nhịp thành cơng bệnh nhân có rung nhĩ kịch phát dai dẳng mà:  rung nhĩ kiếm sốt liệu pháp ưu tiên (thơng thường có sử dụng ức chế beta), nghĩa là chọn lựa điều trị ưu tiên sau cân nhắc lựa chọn thay khác VÀ:  bệnh nhân có yếu tố nguy tim mạch sau: 17 - tăng huyết áp cần loai thuốc đái tháo đường thiếu máu cục thoáng qua trước đây, đột quị tắc mạch hệ thống đường kính nhĩ trái >= 50mm HOẶC >= 70 tuổi VÀ  rối loạn chức tâm thu thất trái  tiền sử khơng có suy tim [Khuyến cáo từ phần khuyến cáo Dronedadrone điều trị rung nhĩ không vĩnh viễn (hướng dẫn 197 NICE) [2010, chỉnh sửa năm 2012] 47 Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn khuyến cáo 46, dùng dronedarone nên tiếp tục dùng thuốc bệnh nhân bác sĩ điều trị thấy thích hợp để ngưng [ Khuyến cáo từ phần khuyến cáo Dronedadrone điều trị rung nhĩ không vĩnh viễn (hướng dẫn 197 NICE) [2010, chỉnh sửa năm 2012] 48 Cân nhắc amiodarone bệnh nhân có giảm chức tâm thất trái suy tim [điểm năm 2014] 49 Khơng dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm 1c flecainide propafenone với bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bệnh tim cấu trúc [điểm năm 2014] 50 Bệnh nhân có kịch phát khơng thường xun triệu chứng, triệu chứng bị gây yếu tố khởi kích biết rượu café biện pháp khơng dùng thuốc „viên thuốc túi‟e nên xem xét thảo luận với bệnh nhân [2006] 51 Với bệnh nhân bị rung nhĩ kịch phát, nên cân nhắc biện pháp “viên thuốc túi” khi:  bệnh nhân khơng có tiền sử giảm chức thất trái, bệnh van tim bệnh tim thiếu máu cục VÀ  có tiền sử có rung nhĩ kịch phát có triệu chứng khơng thường xun VÀ  có huyết áp tâm thu >100mmhg nhịp tim lúc nghỉ ngơi >70 lần/phút VÀ  hiểu cách dùng, thời điểm dùng thuốc ( 2006) 52 Nếu kiểm soát triệu chứng rung nhĩ thuốc thất bại khơng thích hợp thì:  đề nghị cắt đốt nhĩ trái ống thơng với bệnh nhân có rung nhĩ kịch phát  cân nhắc cắt đốt nhĩ trái ống thông cắt đốt nhĩ trái phẫu thuật với bệnh nhân có rung nhĩ dai dẳng  thảo luận nguy lợi ích với bệnh nhânf [điểm năm 2014] 53 Cân nhắc cắt đốt nhĩ trái phẫu thuật thời điểm với phẫu thuật lồng ngực khác thực bệnh nhân rung nhĩ có triệu chứngg [điểm năm 2014] 18 54 Xem xét đặt máy tạo nhịp cắt đốt nút nhĩ thất với bệnh nhân rung nhĩ vĩnh viễn có triệu chứng rối loạn chức thất trái nghĩ do tần số thất cao [điểm năm 2014] 55 Khi cân nhắc đặt máy tạo nhịp đốt nút nhĩ thất, phải đánh giá lại triệu chứng nhu cầu cắt đốt sau đặt máy tối ưu hóa điều trị thuốc [điểm năm 2014] e Biện pháp “viên thuốc túi” định nghĩa bệnh nhân tự điều trị rung nhĩ kịch phát cách uống thuốc chống loạn nhịp rung nhĩ khởi phát f Để có thêm thông tin cắt đốt nhĩ trái qua ống thông, xem Percutaneous balloon cryoablation for pulmonary vein isolation in atrial fibrillation (NICE interventional procedure guidance 427), Percutaneous endoscopic catheter laser balloon pulmonary vein isolation for atrial fibrillation (NICE interventional procedure guidance 399) Percutaneous (non-thoracoscopic) epicardial catheter radiofrequency ablation for atrial fibrillation (NICE interventional procedure guidance 294) Để có thêm thông tin cắt đốt nhĩ trái phẫu thuật không mở lồng ngực, xem phần Thoracoscopic epicardial radiofrequency ablation for atrial fibrillation (NICE interventional procedure guidance 286) g Để biết thêm chi tiết cắt đốt nhĩ trái phẫu thuật lúc với phẫu thuật tim lồng ngực khác, xem phần High-intensity focused ultrasound for atrial fibrillation in association with other cardiac surgery (NICE interventional procedure guidance 184), Cryoablation for atrial fibrillation in association with other cardiac surgery (NICE interventional procedure guidance 123), Microwave ablation for atrial fibrillation in association with other cardiac surgery (NICE interventional procedure guidance 122) and Radiofrequency ablation for atrial fibrillation in association with other cardiac surgery (NICE interventional procedure guidance 121) 56 Xem xét cắt đốt nhĩ trái qua ống thông trước đặt máy tạo nhịp cắt đốt nút nhĩ thất bệnh nhân có rung nhĩ kịch phát suy tim rung nhĩ không vĩnh viễn (kịch phát dai dẳng) [điểm năm 2014] 57 Khi cân nhắc đặt máy tạo nhịp cắt đốt nút nhĩ thất, phải đánh giá lại triệu chứng nhu cầu cắt đốt sau tiến hành đặt máy dùng tối đa thuốc điều trị [điểm năm 2014] 58 Cân nhắc cắt đốt nhĩ trái qua ống thông trước đặt máy cắt đốt nút nhĩ thất với bệnh nhân có rung nhĩ kịch phát suy tim rung nhĩ không vĩnh viễn (kịch phát dai dẳng) [ điểm năm 2014] 59 Tiến hành sốc điện chuyển nhịp cấp cứu mà không cần chờ đạt hiệu chống đơng với bệnh nhân có huyết động khơng ổn định đe dọa đến tính mạng rung nhĩ khởi phát [ điểm năm 2014] 60 Cân nhắc sử dụng chuyển nhịp sốc điện thuốc tùy thuộc vào bối cảnh lâm sàng nguồn lực bệnh viện với trường hợp rung nhĩ khởi phát điều trị với biện pháp kiểm sốt nhịp [điểm năm 2014] 61 Nếu có đủ điều kiện thống điều trị chuyển nhịp thuốc với rung nhĩ khởi phát, đề nghị dùng:   flecainide amiodarone khơng có chứng bệnh tim thiếu máu cục bệnh cấu trúc tim amiodarone có chứng bệnh cấu trúc tim [điểm năm 2014] 62 Với bệnh nhân bị rung nhĩ dài 48 tiếng hoăc không chắn cân nhắc điều trị kiểm sốt nhịp lâu dài, nên trì hỗn chuyển nhịp bệnh nhân đạt ngưỡng 19 điều trị thuốc chống đơng tuần Trong thời gian nên kiểm sốt tần số phù hợp [2006, chỉnh sửa năm 2014] 63 Không khuyến cáo dùng magnesium thuốc ức chế kênh calci cho việc chuyển nhịp thuốc [điểm năm 2014] 64 Với bệnh nhân bị rung nhĩ cấp tính có huyết động khơng ổn định, nên kiểm soát tần số nhịp rối loạn nhịp khởi phát 48 tiếng bắt đầu kiểm soát tần số khởi phát 48 tiếng không chắn [điểm năm 2014] 65 Với bệnh nhân có rung nhĩ khởi phát không sử dụng chưa đạt ngưỡng điều trị chống đông:   nên dùng heparin từ đầu khơng có chống định tiếp tục dùng heparin có đánh giá đầy đủ bắt đầu dùng thuốc chống đơng thích hợp dựa vào phân tầng nguy (xem chương 8, 10 đầy đủ guideline) [2006, chỉnh sửa năm 2014] 66 Với bệnh nhân chẩn đoán rung nhĩ khởi phát (ít 48 tiếng từ lúc khởi phát), khuyến cáo dùng thuốc chống đông đường uống nếu:    h không phục hồi nhịp xoang ổn định vòng 48 tiếng sau khởi phát rung nhĩ HOẶC có yếu tố cho biết nguy cao rung nhĩ tái pháth, HOẶC khuyến cáo Chương 8,9 10 [2006, chỉnh sửa năm 2014] Các yếu tố cho biết nguy cao rung nhĩ tái phát bao gồm: tiền sử chuyển nhịp thất bại, bệnh tim cấu trúc ( bệnh van lá, rối loạn chức thất trái nhĩ trái lớn), tiền sử rung nhĩ kéo dài (hơn 12 tháng), tái phát rung nhĩ trước 67 Những bệnh nhân bị rung nhĩ khởi phát khơng xác định xác thời gian từ lúc khởi phát nên dùng thuốc chống đông đường uống điều trị rung nhĩ dai dẳng (xem chương 8, 10) [2006, chỉnh sửa năm 2014] 68 Để biết hướng dẫn xử trí ban đầu đột quị rung nhĩ, xem thêm phần khuyến cáo mục 1.4.3.1 “ Đột quị” (NICE hướng dẫn lâm sàng 68) [điểm năm 2014] 69 Để dự phòng xử trí rung nhĩ sau phẫu thuật,dùng liệu pháp chống huyết khối thích hợp điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy biết (như cân điện giải hay thiếu oxy) [2006, chỉnh sửa năm 2014] 70 Với bệnh nhân phẫu thuật tim lồng ngực:  giảm nguy rung nhĩ sau phẫu thuật cách dùng thuốc : - amiodarone - ức beta chuẩn (khác với sotalol) - thuốc đối kháng calci làm chậm nhịp 20  không dùng digoxin [2006, chỉnh sửa năm 2014] 71 Với bệnh nhân phẫu thuật tim lồng ngực dùng liệu pháp ức chế beta trước đó, nên tiếp tục phương thức điều trị trừ có chống định (như nhịp chậm xoang sau mổ huyết áp thấp) (2006) 72 Dùng biện pháp kiểm soát nhịp lựa chọn xử trí ban đầu để điều trị rung nhĩ sau phẫu thuật tim lồng ngực, trừ có chống định [2006, chỉnh sửa năm 2014] 73 Xử trí rung nhĩ sau phẫu thuật khơng thuộc nhóm phẫu thuật tim lồng ngực rung nhĩ khởi phát với yếu tố thúc đẩy khác, trừ có chống định [2006, chỉnh sửa năm 2014] Dự án “Các guidelines quan trọng Y khoa” Xem thêm tại: http://yhoccongdong.com/duan/cac-guidelines-quan-trong-trong-y-khoa/