HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ TÁI TƯỚI MÁU CƠ TIM

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ TÁI TƯỚI MÁU CƠ TIM Điểm phân tầng nguy Bảng 1: Cách tính điểm SYNTAX Bước Biến đánh giá Ưu Đoạn mạch vành Mơ tả Vai trị đoạn mạch vành thay đổi tùy thuộc vào động mạch vành ưu (phải trái) Đồng ưu không tồn lựa chọn thang điểm SYNTAX Đoạn mạch vành bị bệnh ảnh hưởng trực tiếp lên thang điểm tùy thuộc vào vị trí, điểm số dao động từ 0.5-6 Điểm số phân đoạn động mạch vành bệnh nhân với trường hợp hẹp 50-99% trường hợp tắc hoàn toàn Trong trường hợp tắc hoàn toàn, điểm thêm vào sau: Đường kính hẹp Tổn thương chia Tổn thương chia đôi Hẹp lỗ vào Tổn thương xoắn vặn nặng Chiều dài đoạn hẹp Trên tháng khơng rõ: + Góc tù: +1 Cầu nối: + Đoạn nhìn thấy xa: +1 cho đoạn khơng nhìn thấy Nhánh phụ nơi tắc: - + 85% 15-85% Class LOE Class LOE Class LOE III A IIb A I A CT mạch III B vành Thăm dò chức Siêu âm III A gắng sức Hình ảnh III A hạt nhân Cộng hưởng từ III B gắng sức PET tưới III B máu Kết hợp xét nghiệm hình ảnh III C III C IIa A III B III A I A III A III A I A III A III C I A III B III C I A III B III C IIa B III B Chỉ định tái tưới máu cho bệnh nhân đau ngực ổn định thiếu máu tim yên lặng Mức độ bệnh mạch vành (giải phẫu/ chức năng) Class LOE Bệnh thân chung (LM) với mức hẹp > 50%a Đoạn gần LAD hẹp > 50% Tiên lượng Có mạch máu hẹp > 50% với suy giảm chức thất trái (EF 10% LV) Mạch vành đơn độc hẹp > 50% Bất kỳ mạch vành hẹp > 50% biểu đau ngực Triệu chứng gắng sức, tương đương đau thắt ngực đáp ứng điều trị nội khoa I I A A I A I I B C I A a : Với chứng thiếu máu FFR < 80% cho đường kính hẹp < 90% 4.Khuyến cáo loại hình tái thơng mạch máu (CABG PCI ) bệnh nhân SCAD với giải phẫu MV phù hợp cho hai thủ thuật dự đoán tỷ lệ tử vong phẫu thuật thấp Khuyến nghị dựa vào mức độ bệnh mạch vành Hẹp MV khơng có hẹp đoạn gần LAD Hẹp MV với hẹp đoạn gần LAD Hẹp MV với hẹp đoạn gần LAD Bệnh LM với SYNTAX score ≤ 22 Bệnh LM với SYNTAX score 23 -32 Bệnh LM với SYNTAX score >32 CABG PCI Class LOE Class LOE IIb C I C I A I A I B I C I B I B I B IIa B I B III B Bệnh thân MV (3VD) với SYNTAX score ≤ 22 Bệnh 3VD với SYNTAX score 23-32 Bệnh VD với SYNTAX score > 32 I I I A A A I III III B B B Tái tưới máu NSTE-ACS Bảng 3: Tiêu chí định điều trị xâm lấn cho bệnh nhân có nguy cao Tiêu chí Tăng giảm Troponin thích hợp ST-T thay đổi động học Thang điểm GRACE > 140 Tiêu chí phụ Đái tháo đường Suy giảm chức thận GFR < 60ml/phút Suy giảm chức thất trái (EF < 40%) Đau ngực sớm sau nhồi máu tim PCI gần CABG trước 10 Nguy trung bình đến cao theo thang điểm GRACE 4.1.Khuyến cáo cho đánh giá xâm lấn tái thông mạch máu NMCT không ST chênh lên Khuyến cáo Chụp MV khẩn cấp ( < ) khuyến cáo cho BN có nguy TMCT cao ( đau thắt ngực kháng trị, có liên quan với suy tim, sốc tim, RL nhịp thất đe dọa tính mạng huyết động khơng ổn định) Một chiến lược xâm lấn sớm ( < 24 ) khuyến cáo cho BN có tiêu chuẩn có nguy cao ( Bảng ) Một chiến lược xâm lấn ( < 72 sau biểu đầu tiên) định cho BN có tiêu chuẩn nguy cao ( Bảng ) tái phát triệu chứng Chiến lược không xâm lấn đề nghị cho BN nguy thấp khơng có triệu chứng tái phát trước định xem xét xâm lấn Khuyến cáo phương thức tái thông mạch máu (PCI thương tổn thủ phạm, PCI /CABG nhiều nhánh) dựa tình trạng lâm sàng bệnh kèm độ nặng tổn thương, đặc điểm phân bố tổn thương (SYNTAX Score) phụ thuộc vào hội chẩn Heart Team chổ Stent phủ thuốc (DES) hệ định Class LOE I C I A I A I A I C I A PCI tổn thương có ý nghĩa BN ACS Tái thơng mạch máu STEMI 5.1.Can thiệp đầu tái tưới máu STEMI: Chỉ định hậu cần Khuyến cáo Chỉ định Điều trị tái tưới máu định tất bệnh nhân với thời gian khởi phát triệu chứng < 12 đoạn STchênh lên kéo dài bloc nhánh trái (LBBB) cho Class LOE I A xuất PCI đầu khuyến cáo biện pháp tái tưới máu tiêu sợi huyết (TSH) thực đội ngũ giàu I kinh nghiệm lúc Ở bệnh nhân với thời gian từ khởi phát triệu chứng > 12 giờ, PCI đầu định TMCT tiến triển, I rối loạn nhịp đe dọa tính mạng đau ngực ECG tái tái lại PCI đầu định cho bệnh nhân suy tim cấp sốc tim NMCT không phụ thuộc vào thời gian kể từ I lúc khởi phát triệu chứng Điều trị tái tưới máu với PCI đầu nên xem xét cho bệnh nhân nhập viện muộn ( 12-48 giờ) sau khởi phát IIa triệu chứng Hậu cần Xử trí STEMI trước nhập viện dựa vào mạng lưới địa phương thiết kế để cung cấp điều trị tái tưới máu kịp thời hiệu có khả làm PCI đầu cho nhiều bệnh nhân Tất dịch vụ cấp cứu y tế, khoa cấp cứu , đơn vị chăm sóc mạch vành, phịng thơng tim có in cập nhật xử trí STEMI, chia sẻ mạng lưới địa phương Trung tâm PCI đầu có khả cung cấp dịch vụ 24 / đảm bảo cho PCI đầu thực nhanh tốt muộn vòng 60 phút đến viện Bệnh nhân chuyển đến trung tâm cho PCI đầu nên chuyển trực tiếp đến phịng thơng tim mà không cần vào khoa cấp cứu A C B B I B I C I B IIa B 5.2 PCI đầu cho tái tưới máu STEMI: Các khía cạnh thủ thuật ( chiến lược kỹ thuật) Khuyến cáo Class LOE Chiến lược PCI đầu nên hạn chế cho mạch vành thủ phạm ngoại trừ sốc tim thiếu máu tim dai dẳng sau thực PCI cho tổn IIa B thương thủ phạm Tái thông mạch máu giai đoạn cho thương tổn không thủ phạm nên xem xét STEMI có bệnh nhiều nhánh mạch IIa B vành trường hợp triệu chứng thiếu máu cục vòng vài ngày đến vài tuần sau PCI đầu Tái thơng mạch máu động mạch vành khơng thủ phạm lúc với PCI đầu động mạch thủ phạm xem xét IIb B cho số bệnh nhân Ở bệnh nhân có triệu chứng TMCT tiếp diễn mà PCI không IIa C thể thực mạch máu liên quan nên xem xét CABG Kỹ thuật Đặt stent khuyến cáo (hơn nong bóng) PCI đầu I A I A IIa A IIb A Class LOE Chuyển đến trung tâm có PCI định cho tất bệnh nhân vòng 24 sau TSH I A Chụp mạch vành tái thông mạch máu thủ phạm định cho bệnh nhân sau TSH thành cơng vịng 24h I A I B I A I A IIa A DES hệ khuyến khích so với BMS PCI đầu Đường vào động mạch quay khuyến cáo so với động mạch đùi tiến hành BS có kinh nghiệm Hút huyết khối xem xét cho số bệnh nhân chọn lọc 5.3 Xử trí tái thơng mạch máu sau điều trị tiêu sợi huyết Khuyến cáo Chụp động mạch vành tái thông mạch máu khẩn cấp định sốc tim hay suy tim cấp nặng sau TSH PCI khẩn cấp định TSH thất bại (ST chênh giảm < 50 % đau ngực dai dẳng 60 phút ) PCI khẩn cấp định trường hợp tái phát TMCT, huyết động không ổn định rối loạn nhịp thất đe dọa tính mạng chứng tái tắc sau TSH thành công ban đầu Thời điểm tối ưu chụp động mạch để ổn định bệnh nhân sau thành công TSH : 3-24 5.4 Khuyến cáo tái thông mạch máu cho bệnh nhân suy tim mạn suy chức thất trái (EF< =35%) Khuyến cáo Class LOE CABG khuyến nghị cho bệnh nhân hẹp đáng kể LM tương I C đương LM hẹp đoạn gần LAD LCX CABG khuyến nghị cho bệnh nhân hẹp đáng kể LAD bệnh nhiều nhánh mạch vành để giảm tử vong nhập viện nguyên I B nhân tim mạch Cắt bỏ túi phình thất trái xem xét bệnh nhân có túi phình thất trái lớn, có nguy vỡ huyết khối lớn túi IIa C phình nguồn gốc RLN Tái thông mạch máu tim nên xem xét diện IIa B tim sống CABG với phẫu thuật phục hồi thất xem xét bệnh nhân với sẹo vùng tưới máu LAD, đặc biệt số IIb B LVESV < 70 ml / m² hậu phẫu dự đốn đạt PCI xem xét giải phẫu MV phù hợp, có chứng IIb C tim cịn sống khơng có định phẫu thuật Xử trí BN suy tim cấp với chẩn đoán hội chứng vành cấp (ACS) Khuyến cáo Siêu âm tim khẩn định để đánh giá chức thất trái, van tim loại trừ biến chứng học Xem xét chiến lược xâm lấn định cho bệnh nhân suy tim cấp ACS biến chứng sốc tim PCI khẩn cấp định cho bệnh nhân sốc tim STEMI hay NSTE-ACS giải phẫu mạch vành thuận lợi Class LOE I C I B I B CABG khẩn cấp khuyến cáo cho bệnh nhân sốc tim giải phẫu mạch vành không thuận lợi cho PCI I B Phẫu thuật khẩn cấp định cho bệnh nhân NMCT cấp có biến chứng học huyết động không ổn định I C IIa C I C IIb C IIb C III A Class LOE I A I A I B I A I A I IIa A B I C Class LOE IIa B Bóng đối xung động mạch chủ (IABP) nên xem xét cho bệnh nhân có rối loạn huyết động sốc tim biến chứng học Bệnh nhân có biến chứng học sau NMCT cấp phải hội chẩn với Heart Team Hổ trợ tuần hoàn học ngắn hạn nên xem xét cho bệnh nhân ACS có sốc tim Sửa chữa thơng liên thất qua da nên xem xét sau thảo luận Heart Team Sử dụng IABP thường qui bệnh nhân sốc tim không khuyến cáo Tái tưới máu cho bệnh nhân có tiểu đường 7.1 Tái thông mạch máu bệnh nhân tiểu đường Khuyến cáo Đối với bệnh nhân STEMI, PCI đầu khuyến khích TSH thực thời gian điều trị khuyến nghị Ở bệnh nhân NSTE-ACS, phương pháp điều trị xâm lấn khuyến cáo so với điều trị không xâm lấn Bệnh nhân bệnh nhiều nhánh mạch vành ổn định / có chứng TMCT, tái tưới máu định để giảm biến cố tim mạch Bệnh nhân bệnh nhiều nhánh mạch vành ổn định nguy phẫu thuật chấp nhận, CABG khuyến khích PCI Bệnh nhân bệnh nhiều nhánh mạch vành SYNTAX score ≤ 22 điểm, PCI nên khuyến cáo CABG DES hệ nên khuyến cáo so với BMS CABG động mạch vú nên xem xét Bệnh nhân sử dụng Metformin suy giảm chức thận nên theo dõi cẩn trọng 2-3 ngày sau chụp/can thiệp mạch vành Tái tưới máu bệnh nhân suy giảm chức thận Khuyến cáo CABG nên xem xét PCI bệnh nhiều nhánh mạch vành có triệu chứng nguy phẫu thuật chấp nhận kỳ vọng sống năm bên 70-99% hẹp 70-99% tắc đối bên Tái thơng ĐM cảnh xem xét cho BN nam hẹp ĐM cảnh 70-99% nhồi máu não im lặng bên IIb C Class LOE IIa B I A I B IIa C CEA: carotid endarterectomy: thủ thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh CES: đặt stent mạch cảnh 10.3 Loại tái thông động mạch cảnh Khuyến cáo Sự lựa chọn phương thức tái thông mạch cảnh (CEA so với CAS) bệnh nhân thực CABG nên dựa bệnh kèm, giải phẫu mạch máu ĐM chủ, tính cấp bách trình độ chun mơn sở ASA khuyến cáo định trước sau tái thông mạch cảnh Liệu pháp kháng tiểu cầu kép gồm Aspirin Clopidogrel kéo dài tháng khuyến cáo cho bệnh nhân đặt stent ĐM cảnh Đặt stent ĐM cảnh (CAS) xem xét cho bệnh nhân: Sau xạ trị hẹp sau phẫu thuật Béo phì, dị dạng cổ, mở khí quản, quản bị liệt Hẹp chỗ khác ĐM cảnh ĐM cảnh Bệnh kèm nặng chống định CEA 11 Xử trí bệnh nhân có bệnh mạch vành bệnh động mạch ngoại biên Khuyến cáo Ở bệnh nhân với ACS, trì hỗn phẫu thuật mạch máu điều trị bệnh mạch vành đầu tiên, trừ phẫu thuật mạch máu khơng thể trì hỗn bệnh đe dọa tử vong hay đoạn chi Sự lựa chọn CABG PCI nên theo khuyến cáo chung tái thông mạch vành dạng bệnh mạch vành, bệnh kèm, biểu lâm sàng Dự phòng tái thông mạch vành trước phẫu thuật mạch máu nguy cao xem xét bệnh nhân ổn định có dấu hiệu thiếu máu cục rộng dai dẳng có nguy tim mạch cao Class LOE I C I C IIb B Class LOE 12 Lập lại tái tưới máu Khuyến cáo Thiếu máu cục sớm sau phẫu thuật cầu nối thất bại Chụp mạch vành định cho bệnh nhân: Triệu chứng TMCT thay đổi dấu ấn sinh học gợi ý NMCT sau phẫu thuật Điện tim thay đổi gợi ý TMCT tim rộng Rối loạn vận động vùng Huyết động không ổn định Quyết định thực lại CABG PCI dựa vào hội chẩn Heart Team tùy trường hợp dựa tính khả thi tái thơng mạch máu, vùng tim có nguy cơ, bệnh kèm tình trạng lâm sàng PCI cần xem xét phẫu thuật lại bệnh nhân TMCT sớm sau CABG khả thi mặt kỹ thuật I C I C IIa C Nếu PCI thực hiện, cần xem xét tái thông mạch máu tự nhiên cầu nối động mạch vú (IMA) tái thông cầu nối TM hiển (SVG) bị tắc tôn thương nặng Tiến triển bệnh suy cầu nối muộn Lặp lại tái thông mạch máu định bệnh nhân có triệu chứng nặng thiếu máu cục rộng điều trị nội khoa tích cực khả thi mặt kỹ thuật PCI nên xem lựa chọn khả thi mặt kỹ thuật làm lại CABG I B IIa C PCI động mạch cầu nối nên thực kỹ thuật cho phép IIa C I B IMA nên chọn để làm cầu nối chủ vành Làm lại CABG cần xem xét cho bệnh nhân có cầu nối IMA đến LAD khơng nguyên vẹn Làm lại CABG xem xét bệnh nhân có tổn thương giải phẫu khơng thích hợp với PCI IIa B IIb C PCI xem xét bệnh nhân với cầu nối IMA khả thi mặt kỹ thuật IIb C DES khuyến cáo PCI cho cầu nối TM hiển I A Thiết bị bảo vệ đoạn xa khuyến cáo cho PCI tổn thương cầu nối TM hiển khả thi mặt kỹ thuật I B I C I A I A Tái hẹp Lặp lại PCI, kỹ thuật cho phép DES khuyến cáo để điều trị tái hẹp stent ( BMS DES ) Bóng phủ thuốc khuyến cáo để điều trị tái hẹp stent ( BMS DES) IVUS and/or OCT nên xem xét để phát biến chứng học liên quan đến stent IIA C I C I C IIa C IIa C IIb C Class I LOE A IIa A IIa C IIb B IIa C IIb C Class IIa LOE B Huyết khối stent PCI khẩn cấp khuyến cáo để khôi phục stent, mạch máu tái tưới máu tim DAPT với chất ức chế P2Y12 mạnh (Prasugrel ticagrelor ) khuyến cáo clopidogrel Hút huyết khối bóng áp lực cao nên xem xét IVUS và/hoặc OCT nên xem xét để phát biến chứng học liên quan đến stent Quy trình hỗn hợp Quy trình hỗn hợp, định nghĩa tiếp tục kết hợp CABG PCI xem xét cho số bệnh nhân đặc biệt trung tâm có kinh nghiệm 13 Rối loạn nhịp tim 13.1 Khuyến cáo điều trị rối loạn nhịp sau tái tưới máu Khuyến cáo Chẹn beta khuyến cáo để giảm tỷ lệ rung nhĩ sau CABG khơng có chống định Amiodaron cho trước thủ thuật biện pháp dự phòng nguy rung cao Nguy đột quỵ thuyên tắc tăng bệnh nhân rung nhĩ xuất suốt trình sau PCI có dùng kháng tiểu cầu Vì vậy, dùng kháng đông nên xem xét theo hướng dẫn liệu pháp chống huyết khối rung nhĩ xảy lúc PCI Đóng tiểu nhĩ trái qua da sử dụng kháng tiểu cầu nên xem xét bệnh nhân rung nhĩ có thực PCI nguy đột quỵ cao có chống định sử dụng phối hợp kháng tiểu cầu+ kháng đơng Vì nguy đột quỵ thuyên tắc bệnh nhân rung nhĩ xuất sau CABG gia tăng, kháng đông nên sử dụng tháng đánh giá lại nguy đột quỵ sau Phẫu thuật đóng tiểu nhĩ trái đồngthời với CABG xem xét để giảm nguy đột quỵ bệnh nhân rung nhĩ 13.2 Khuyến cáo phòng ngừa rối loạn nhịp thất tái tưới máu Khuyến cáo Đối với BN sống sót sau ngưng tim ngoại viện, nên xem xét chụp mạch vành tái tưới máu thích hợp, bất chấp hình ảnh ECG khơng có ngun nhân rõ ràng mạch vành gây rối loạn nhịp Đối với bệnh nhân bị rối loạn nhịp thất liên tục (“bão điện”) cần phải xem xét chụp mạch vành khẩn cấp tái thông mạch vành theo định Ở bệnh nhân bệnh mạch vành với LVEF < 35 %, cần kiểm tra TMCT tồn lưu theo sau xem xét tái tưới máu trước đặt ICD dự phòng tiên phát Sau tái tưới máu, đánh giá đảo ngược tái cấu trúc thất trái tháng trước đặt ICD dự phòng tiên phát IIa C IIa B Class LOE I B IIa A IIa B I B I I IIa B B B I B I C IIa B I B IIa B I B IIa C IIa C IIa C 14 Các vấn đề thủ thuật CABG Khuyến cáo Thực thủ thuật cấu bệnh viện nhóm chuyên phẫu thuật tim mạch, sử dụng qui trình văn Lấy tĩnh mạch nội soi cần xem xét để giảm tỷ lệ biến chứng vết thương chân Bóc tách IMA phương pháp phân lập (skeletonized) thường qui xem xét Bóc tách IMA phương pháp phân lập cho bệnh nhân bị bệnh tiểu đường IMAS tách Tái thơng mạch máu tim hồn chỉnh khuyến cáo Cầu nối động mạch với IMA vào hệ thống LAD khuyến cáo Ghép IMA cần xem xét cho bệnh nhân