Tài liệu hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ em

TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ TIÊU CHẢY Ở TRẺ EM (Ban hành kèm theo Quyết định số:4121 /QĐ - BYT ngày 28 tháng 10 năm2009 Bộ trưởng Bộ Y tế) Hà Nội, 2009 MỤC LỤC GIỚI THIỆU TỔNG QUAN 2.1 Định nghĩa 2.2 Dịch tễ 2.3 Tác nhân gây bệnh 2.4 Sinh bệnh học tiêu chảy 2.5 Một số khuyến cáo điều trị tiêu chảy PHÂN LOẠI TIÊU CHẢY 3.1 Phân loại tiêu chảy theo chế bệnh sinh 3.2 Phân loại tiêu chảy theo lâm sàng 3.3 Phân loại dựa vào nồng độ Natri máu 3.4 Phân loại theo mức độ nước ĐÁNH GIÁ TIÊU CHẢY 4.1 Đánh giá 4.2 Đánh giá mức độ nước 4.3 Đánh giá tiêu chảy kéo dài 4.4 Đánh giá lỵ XỬ LÝ BỆNH TIÊU CHẢY CẤP 5.1 Mục tiêu 5.2 Quyết định điều trị 5.3 Phác đồ điều trị 5.4 Điều trị trẻ nghi ngờ tả 5.5 Xử trí lỵ 5.6 Điều trị tiêu chảy kéo dài 5.7 Xử trí tiêu chảy trẻ suy dinh dưỡng nặng 5.8 Xử trí tiêu chảy cho trẻ bị nhiễm HIV 5.9 Những vấn đề khác liên quan đến tiêu chảy 5.10 Kháng sinh thuốc khác PHÒNG BỆNH TIÊU CHẢY 6.1 Nuôi sữa mẹ 6.2 Cải thiện nuôi dưỡng thức ăn bổ sung 6.3 Sử dụng nước 6.4 Rửa tay thường quy 6.5 Thực phẩm an toàn 6.6 Sử dụng hố xí xử lý phân an toàn 6.7 Phòng bệnh vắc xin TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY Ở TRẺ EM PHỤ LỤC : RỬA TAY THƯỜNG QUY PHỤ LỤC 3: LỊCH TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT SDD : Suy dinh dưỡng ORS, ORESOL : Dung dịch bù nước đường uống DTU : Đơn vị Điều trị bệnh Tiêu chảy ORT : Đơn vị Bù dịch đường uống IMCI : Lồng ghép xử trí trẻ bệnh HIV : Virus gây giảm miễn dịch người AIDS : Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải NKQ : Nội khí quản E P E C : E Coli gây bệnh đường ruột E T E C : E Coli sinh độc tố đường ruột E.A.E.C : E Coli bám dính PATH : Program for Appropriate Technology in Health UNICEF : Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc WHO : Tổ chức Y tế Thế giới GIỚI THIỆU Tiêu chảy nguyên nhân hàng đầu gây tỷ lệ mắc bệnh tử vong cao trẻ em, đặc biệt nước phát triển Theo ước tính Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), năm 2003 có khoảng 1,87 triệu trẻ tuổi tử vong tiêu chảy, 80% trẻ từ - tuổi Trung bình, trẻ tuổi mắc từ đến đợt tiêu chảy, chí có trẻ bị - đợt bệnh, năm Nguyên nhân gây tử vong trẻ bị tiêu chảy nước điện giải, suy dinh dưỡng (SDD) SDD tiêu chảy tạo thành vòng xoắn bệnh lý: tiêu chảy dẫn đến SDD trẻ bị SDD lại có nguy bị tiêu chảy cao, gây ảnh hưởng lớn đến tăng trưởng trẻ gánh nặng kinh tế quốc gia nghèo, phát triển, có Việt Nam Một bước tiến quan trọng xử trí nước tiêu chảy cấp sử dụng dung dịch bù nước điện giải đường uống Liệu pháp chứng minh an toàn hiệu 90% trường hợp tiêu chảy lứa tuổi nguyên Sự diện glucose làm tăng hấp thu Na+ lên gấp lần sở khoa học việc bù dịch đường uống công thức gói ORS Hoạt động phòng chống bệnh tiêu chảy Để giảm tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong tiêu chảy trẻ em, WHO thành lập Chương trình Phòng chống bệnh tiêu chảy toàn cầu Ngoài có Trung tâm nghiên cứu bệnh tiêu chảy quốc tế quốc gia thành lập, ví dụ thủ đô Dhaka, Bangladesh có Trung tâm quốc tế nghiên cứu bệnh tiêu chảy Với hỗ trợ Chương trình này, Bộ Y tế Việt Nam thành lập Chương trình Phòng chống bệnh tiêu chảy quốc gia, gồm hệ điều trị hệ dự phòng - Hệ điều trị gồm bệnh viện từ tuyến trung ương đến tuyến tỉnh, huyện trạm y tế cấp xã, với thành lập đơn vị Điều trị Bệnh Tiêu chảy (DTU), đơn vị Bù dịch đường uống (đơn vị ORT), góc Điều trị đường uống (góc ORT) - Hệ dự phòng gồm Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương, Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh, Trung tâm Y tế dự phòng huyện Trạm y tế xã Nội dung huấn luyện xử trí bệnh tiêu chảy đưa vào chương trình giảng dạy trường Đại học Y, trường Cao đẳng Trung cấp Y tế Từ năm 1984 đến 1997, Việt Nam đạt nhiều thành tích công tác phòng chống bệnh tiêu chảy, cụ thể giảm tỷ lệ nhập viện, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ SDD ngăn ngừa bệnh tiêu chảy kéo dài nặng nhờ áp dụng liệu pháp bù dịch sớm, sử dụng phác đồ điều trị hiệu cho trẻ ăn chế độ dinh dưỡng sau điều trị bệnh tiêu chảy Cuốn tài liệu mô tả nguyên tắc thực hành điều trị tiêu chảy, đặc biệt trẻ em, sử dụng cho cán y tế tuyến trực tiếp làm công tác điều trị chăm sóc trẻ tiêu chảy TỔNG QUAN 2.1 Định nghĩa - Tiêu chảy phân lỏng bất thường từ lần trở lên 24 Chú ý: Quan trọng tính chất lỏng phân, nhiều lần mà phân bình thường tiêu chảy Ví dụ: trẻ bú mẹ hoàn toàn phân sệt bình thường 2.2 Dịch tễ Đường lây truyền Bệnh lây truyền qua đường phân - miệng: thức ăn, nước uống bị nhiễm bẩn phân người súc vật mang mầm bệnh nguồn gây bệnh cho cộng đồng Yếu tố nguy - Vật chủ (người mắc bệnh) + Tuổi: trẻ từ tháng đến tuổi hay bị mắc tiêu chảy trẻ tập ăn sam, giảm kháng thể thụ động, kháng thể chủ động chưa hoàn thiện Nguy tiếp xúc mầm bệnh tăng lên trẻ biết bò tăng hoạt động cá nhân + SDD: Trẻ SDD dễ mắc tiêu chảy đợt tiêu chảy thường kéo dài Đặc biệt trẻ SDD nặng bị tiêu chảy có tỷ lệ tử vong cao + Suy giảm miễn dịch: Trẻ suy giảm miễn dịch tạm thời hay gặp sau sởi, đợt nhiễm virus khác thuỷ đậu, quai bị, viêm gan suy giảm miễn dịch kéo dài (AIDS) dễ mắc tiêu chảy tiêu chảy kéo dài - Tập quán, điều kiện môi trường sống + Trẻ bú bình không đảm bảo vệ sinh, nguy tiêu chảy cao gấp 10 lần so với trẻ bú mẹ hoàn toàn không bú bình + Thức ăn bị ô nhiễm trước sau chế biến + Nước uống không (không đun sôi để lâu), nguồn nước sinh hoạt bị ô nhiễm + Dụng cụ, tay người chế biến thức ăn bị nhiễm bệnh + Xử lý chất thải nhiễm bệnh không cách, quan niệm phân trẻ em không bẩn phân người lớn + Không có thói quen rửa tay sau đại tiện, trước chế biến thức ăn, trước cho trẻ ăn,… Tiêu chảy có khả gây thành vụ dịch nguyên nhân sau: - Tả: phẩy khuẩn tả Vibro cholerae - Tiêu chảy Rotavirus - Lỵ: Shigella 2.3 Tác nhân gây bệnh Vi rút Rotavirus tác nhân gây tiêu chảy nặng đe doạ tính mạng cho trẻ tuổi Trẻ lớn người lớn bị tiêu chảy Rotavirus Các vi rút khác gây tiêu chảy: Adenovirus, Enterovirus, Norovirus Vi khuẩn - Coli đường ruột Escherichia Coli (E.Coli) Trong đó, E Coli sinh độc tố ruột tác nhân gây tiêu chảy cấp phân nước trẻ em - Trực khuẩn lỵ (Shigella): gây hội chứng lỵ phân máu - Campylobacter jejuni: gây bệnh trẻ nhỏ, tiêu chảy phân nước phân máu - Salmonella enterocolitica: gây tiêu chảy phân nước phân máu - Vi khuẩn tả Vibrrio cholerae: gây tiêu chảy xuất tiết độc tố tả, nước điện giải nặng trẻ em người lớn Ký sinh trùng - Entamoeba histolytica (Amíp): xâm nhập vào liên bào đại tràng, hồi tràng gây bệnh thể hoạt động - Giardia lamblia: đơn bào bám dính lên liên bào ruột non gây tiêu chảy giảm hấp thu - Cryptosporidium: gây bệnh trẻ nhỏ, trẻ bị suy giảm miễn dịch Tiêu chảy nặng kéo dài trẻ SDD AIDS Nguyên nhân khác: sai lầm chế độ ăn, dị ứng thức ăn, sử dụng kháng sinh, 2.4 Sinh bệnh học tiêu chảy Trong tình trạng bệnh lý, hấp thu nước muối ruột non bị rối loạn, nhiều nước xuống đại tràng, khả tái hấp thu gây tiêu chảy Ruột non bình thường: hấp thu nước nhiều, tiết Ruột non bị tiêu chảy xuất tiết: giảm hấp thu tăng tiết Hình 1a, b: Hấp thu, tiết nước điện giải liên bào ruột 2.5 Một số khuyến cáo điều trị tiêu chảy 2.5.1 Tầm quan trọng bổ sung kẽm điều trị tiêu chảy Kẽm vi chất quan trọng cho sức khoẻ phát triển trẻ em Kẽm có vai trò quan trọng cho hệ thống miễn dịch trẻ Trẻ tiêu chảy bị lượng lớn kẽm trình bị bệnh Bù lại lượng kẽm bị tiêu chảy quan trọng để giúp trẻ sớm hồi phục bệnh (giảm thời gian, mức độ nặng tiêu chảy), đồng thời giúp cho trẻ tăng cường sức khỏe giảm nguy mắc đợt tiêu chảy tháng sau tiêu chảy 2.5.2 Sử dụng ORS có độ thẩm thấu thấp điều trị tiêu chảy Sự đời hiệu ORS nồng độ thẩm thấu thấp Hiệu điều trị trẻ em tốt giảm nồng độ natri, glucose độ thẩm thấu toàn phần xuống thấp so với ORS chuẩn trước ORS chuẩn trước có độ thẩm thấu cao so với huyết tương nên gây tăng natri máu, đồng thời gia tăng khối lượng phân thải ra, đặc biệt trẻ sơ sinh trẻ nhỏ Ưu điểm ORS nồng độ thẩm thấu thấp làm giảm khối lượng tiêu chảy nôn - An toàn, hiệu điều trị phòng nước nguyên nhân Bảng 1: Thành phần dung dịch ORS chuẩn ORS nồng độ thẩm thấu thấp Thành phần Dung dịch ORS chuẩn trước Dung dịch ORS có nồng độ thẩm thấu thấp (mEq hay mmol/L) (mEq hay mmol/L) Glucose 111 75 Natri 90 75 Chloride 80 65 Kali 20 20 Citrate 10 10 Độ thẩm thấu 311 245 ORS sử dụng bệnh viện làm giảm nhu cầu truyền dịch không theo phác đồ, giảm khối lượng phân thải nôn Không thấy có nguy hiểm có giảm natri máu so sánh với ORS chuẩn trước 2.5.3 Sử dụng kháng sinh Ciprofloxacin (Quinolone) điều trị lỵ Shigella Do tình trạng vi khuẩn kháng axit Nalidixic xuất ngày tăng, nguy gây kháng chéo với thuốc khác nhóm Quinolone nên Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo chọn Ciprofloxacin để điều trị lỵ Shigella Liều dùng 15mg/kg x 2lần/ngày x ngày 2.5.4 Sử dụng Vắc xin Rotavirus phòng bệnh PHÂN LOẠI TIÊU CHẢY 3.1 Phân loại tiêu chảy theo chế bệnh sinh - Tiêu chảy xâm nhập: yếu tố gây bệnh xâm nhập vào liên bào ruột non, ruột Ở trẻ SDD nặng tiêu chảy thường nặng gây tử vong Mặc dù điều trị phòng nước quan trọng, phải tập trung điều trị tình trạng SDD nhiễm trùng khác Đánh giá tình trạng nước Đánh giá tình trạng nước trẻ SDD nặng khó khăn nhiều dấu hiệu nước khó xác định trẻ bình thường Nếp véo da chậm trẻ SDD thể Marasmus lớp mỡ da; mắt trẻ thường bị trũng Dấu hiệu nếp véo da dễ bị che lấp tình trạng phù trẻ SDD thể Kwashiorkor hai thể SDD trên, trẻ thường kích thích thờ làm cho đánh giá tình trạng tinh thần trẻ khó khăn Những dấu hiệu có ích để đánh giá tình trạng nước bao gồm: uống nước háo hức, li bì, lạnh ẩm đầu chi, mạch quay yếu không bắt giảm vô niệu (dấu hiệu nước nặng) trẻ SDD nặng thường khó đánh giá chắn có nước nước nặng Cũng khó phân biệt nước nặng với sốc nhiễm khuẩn tình trạng phản ánh sốc giảm thể tích giảm lưu lượng tưới máu quan quan trọng Để phân biệt tình trạng nước nặng cần có bệnh sử tiêu chảy phân nước Trẻ SDD nặng có dấu hiệu giống nước nặng bệnh sử tiêu chảy phải điều trị sốc nhiễm khuẩn Điều trị nước Điều trị nước cần thực bệnh viện Cần bù nước đường uống, nhỏ giọt qua ống thông dày trẻ uống Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch dễ gây thừa nước suy tim, sử dụng điều trị sốc Bù nước đường uống nên thực chậm, khoảng 70 - 100ml/kg 12h Bắt đầu 10ml/kg/1 giờ, đầu Tiếp tục với tốc độ chậm dựa vào mức độ khát nước trẻ Lượng dịch để trì sau nước điều chỉnh dựa vào lượng phân tiếp tục mất, mô tả phác đồ A Không nên sử dụng dung dịch ORS nồng độ chuẩn (90 mmol Natri/l) để bù dịch đường uống nhỏ giọt dày, cung cấp nhiều Natri Kali Nếu sử dụng gói ORS nồng độ thẩm thấu thấp (75mmol Natri/l) cần: - Hoà gói ORS lít nước (để tạo lít thay lít) - Thêm 45ml Kali từ dung dịch KCl 10% (100g KCl/L) - Thêm vào hoà tan 50g đường Sự thay đổi dung dịch cung cấp Natri (37,5mmol/l), nhiều Kali (40mmol/l) thêm đường (25g/l) thích hợp cho trẻ SDD nặng bị tiêu chảy Nuôi dưỡng Bà mẹ cần bên cạnh trẻ trẻ bú cho ăn loại thức ăn khác sớm tốt, thường vòng - kể từ bắt đầu bù dịch Nên cho ăn - giờ/lần kể ngày đêm Chế độ ăn ban đầu Chế độ ăn ban đầu cần thực từ lúc nhập viện ngon miệng trẻ trở lại bình thường Một số trẻ ăn bình thường lúc nhập viện, nhiều trẻ thèm ăn sau - ngày, tình trạng nhiễm khuẩn điều trị Khẩu phần ăn chứa 75kcal/100ml có thành phần sau: + Bột sữa tách kem 25g + Dầu thực vật 20g + Đường 60g + Bột gạo (hoặc bột ngũ cốc khác) 60g + Nước vừa đủ 1000ml Trộn thành phần đun phút để nấu chín bột ngũ cốc Trẻ nhận 130ml/kg/ngày từ công thức Những trẻ uống nên cho ăn qua ống thông dày chia làm bữa Chế độ ăn Sau thèm ăn trở lại, trẻ nên ăn chế độ ăn tiếp theo, chế độ ăn chứa 100Kcal/100ml: + Bột sữa tách kem 80g + Dầu thực vật 60g + Đường 50g + Nước vừa đủ 1000ml Nên cho trẻ ăn nhiều tốt theo phần ăn trên, để đạt lượng ăn hàng ngày tối thiểu 120ml/kg/ngày đạt đến 200ml/ngày cảm giác ngon miệng cải thiện Vitamin, chất khoáng muối Nếu có điều kiện, nên sử dụng hỗn hợp muối sau cho vào lít thức ăn lỏng cho chế độ ăn mô tả + Kali Clorua (KCL) 3,6g + Kali Citrat (K3 Citrate) 1,3g + Magie (MgCl26H2O) 1,2g + Kẽm (Zn acetate.2H2O) 130mg + Đồng (CuSO4.7H2O) 22mg + Natri Selen (NaSeO4.10H2O) 0,44mg + Kali Iốt (KI) 0,20mg Sử dụng vitamin A theo hướng dẫn Cần cung cấp loại vitamin với liều gấp lần nhu cầu khuyến cáo hàng ngày, bổ sung thêm vào phần ăn cho uống riêng Bổ sung sắt cân nặng phục hồi Sử dụng kháng sinh Tất trẻ SDD nặng cần điều trị kháng sinh phổ rộng, ví dụ Gentamicin Ampicillin vài ngày từ nhập viện Phối hợp kháng sinh phổ rộng cho trẻ có dấu hiệu sốc nhiễm khuẩn Dựa theo tình trạng nhạy cảm kháng thuốc bệnh nhân để chọn kháng sinh Cần khám kỹ hàng ngày để phát điều trị kịp thời nhiễm trùng khác 5.8 Xử trí tiêu chảy cho trẻ bị nhiễm HIV Khác với trẻ em khác, trẻ nhiễm HIV có địa suy giảm miễn dịch HIV gây nên Vì vậy, mắc bệnh thông thường theo lứa tuổi, trẻ nhiễm HIV dễ mắc thêm bệnh nhiễm trùng hội, có tiêu chảy Nguyên nhân gây tiêu chảy trẻ em nhiễm HIV: - Các nguyên gây tiêu chảy cấp hay gặp trẻ nhỏ vi rút, vi khuẩn (lỵ, tả), ký sinh trùng (lỵ amớp, giardia) - Các nguyên nhân gây tiêu chảy kéo dài hay gặp gồm lao, Cryptosporidia, Microsporidia, Biểu tiêu chảy kéo dài (trờn 14 ngày) không rừ nguyên nhân trẻ nhiễm HIV tiêu chuẩn để phân loại trẻ nhiễm HIV giai đoạn tiến triển (giai đoạn lâm sàng 4) Biểu lâm sàng, đánh giá xử trớ tiêu chảy trẻ nhiễm HIV/AIDS: tương tự trẻ khác, nhiên cần lưu ý: - Trẻ nhiễm HIV/AIDS thường có SDD kốm theo (cần chỳ ý đánh giá) - Nguyên nhân tiêu chảy kéo dài trẻ nhiễm HIV/AIDS thường khó xác định nhiều trường hợp tiêu chảy kéo dài ổn định điều trị thuốc kháng vi rút HIV (ARV - antiretrovirus) - Sau điều trị đợt tiêu chảy kéo dài ổn định, nên gửi trẻ lại phòng khám ngoại trừ HIV để đánh giá tiêu chuẩn điều trị thuốc kháng vi rút HIV - Tiêu chảy trẻ HIV thường gây tình trạng giảm hấp thu Lactose, định sử dụng chế phẩm không chứa Lactose cần 5.9 Những vấn đề khác liên quan đến tiêu chảy Sốt Trẻ tiêu chảy có sốt nhiễm khuẩn đường tiêu hoá (như viêm phổi, nhiễm khuẩn máu, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm tai giữa) Trẻ nhỏ nước bị sốt Vì trẻ tiêu chảy có sốt, cần phải phát nhiễm khuẩn đường tiêu hoá, đặc biệt bù đủ dịch mà trẻ sốt Nếu trẻ vùng sốt rét lưu hành (Plasmodium falciparum) bị sốt (thân nhiệt từ 380c trở lên), tiền sử có sốt vòng năm ngày trở lại cho trẻ dùng thuốc chống sốt rét theo phác đồ điều trị chương trình sốt rét Nếu trẻ sốt cao (thân nhiệt từ 390 trở lên) bắt buộc phải điều trị để hạ sốt Việc điều trị bao gồm điều trị ổ nhiễm khuẩn với kháng sinh thích hợp kết hợp với sử dụng thuốc hạ sốt (như paracetamol) Hạ sốt làm cho trẻ bớt kích thích, khó chịu ăn, uống tốt Co giật Nếu trẻ bị tiêu chảy có kèm theo co giật cần phải tìm điều trị tình trạng sau đây: - Co giật sốt: Thường hay xảy trẻ bú mẹ, đặc biệt thân nhiệt trẻ > 400c thân nhiệt tăng nhanh Điều trị paracetamol, liều lượng 15mg/kg/lần, 60mg/kg/24 Có thể lau mát kết hợp với thông thoáng gió (quạt) thân nhiệt >390C Cần khám kỹ để loại trừ trẻ bị viêm màng não - Hạ đường máu: Tình trạng gặp trẻ bị tiêu chảy trình tạo glucose không đủ Nếu nghi ngờ trẻ bị hôn mê co giật hạ đường máu tiêm chậm tĩnh mạch (> phút) dung dịch glucose 10% với liều ml/kg Nếu hạ đường máu, trẻ thường nhanh chóng hồi phục, tình cần tiếp tục cho trẻ uống dung dịch ORS (hoặc truyền dung dịch có 5% glucose) trẻ ăn trở lại để tránh tình trạng hạ đường máu tái diễn Thiếu vitamin A Tiêu chảy làm giảm hấp thu làm tăng nhu cầu vitaminA Dự trữ vitamin A thể trẻ em thấp, bị tiêu chảy cấp tiêu chảy kéo dài trẻ dễ bị tổn thương mắt bị thiếu vitamin A (khô giác mạc), chí bị mù Tình trạng hay gặp trẻ bị tiêu chảy, sau mắc sởi hay trẻ bị SDD Vì trẻ bị tiêu chảy cần phải khám mắt thường qui để phát mờ giác mạc tổn thương kết mạc (chấm Bitot) Nếu trẻ có tổn thương này, phải cho uống vitamin A cho uống nhắc lại vào ngày hôm sau với liều: 200 000 đơn vị/liều cho trẻ từ 12 tháng đến tuổi 100 000 đơn vị/liều cho trẻ từ tháng đến 12 tháng 50 000 đơn vị/liều cho trẻ tháng Đối với trẻ chưa có dấu hiệu tổn thương mắt bị SDD nặng bị sởi vòng tháng trở lại điều trị bổ sung vitamin A với liều tương tự Phải thường xuyên hướng dẫn bà mẹ cho trẻ ăn thức ăn giàu carotene: hoa màu vàng, đỏ (cam, cà rốt, gấc ), loại rau, đậu màu xanh sẫm (rau cải, rau ngót, đậu xanh, đậu hà lan ), thực phẩm có nguồn gốc động vật (trứng, gan, sữa không tách bơ ) 5.10 Kháng sinh thuốc khác Kháng sinh - Như đề cập phần 5.4 điều trị nghi ngờ tả 5.5 xử lý lỵ, ngoại trừ bệnh liệt kê đây, tuyệt đối không dùng kháng sinh để điều trị thường quy cho trẻ bị tiêu chảy không hiệu nguy hiểm - Chỉ sử dụng kháng sinh trường hợp tiêu chảy phân máu, nghi ngờ tả có nước nặng có xét nghiệm xác định nhiễm Gardia duoedenalis Thuốc chống tiêu chảy Mặc dù số thuốc sử dụng phổ biến, hiệu không nên sử dụng điều trị tiêu chảy cấp trẻ em, số thuốc gây nguy hiểm Những sản phẩm gồm: - Thuốc hấp phụ: Kaolin, attapulgite, smectit, than hoạt cholestyramine, Các thuốc làm cải thiện việc điều trị tiêu chảy dựa khả làm săn gây táo bất hoạt độc tố vi khuẩn chất khác gây tiêu chảy Tuy nhiên, chưa có chứng lâm sàng định điều trị thường quy tiêu chảy cấp trẻ em - Thuốc giảm nhu động: Loperamid, opium, diphenoxilate, atropine, paregoric Những thuốc làm giảm số lần tiêu chảy người lớn không làm giảm đáng kể mức độ tiêu chảy trẻ em, thuốc gây liệt ruột, làm cho thời gian bị tiêu chảy kéo dài Thuốc có tác dụng an thần, làm cho trẻ khó uống dung dịch ORS chí gây tổn thương hệ thần kinh trung ương - Bismuth subsalicylate: Thuốc làm giảm lượng phân tiêu chảy người lớn bị tiêu chảy ăn thức ăn lạ du lịch Trong thực tế, thuốc có tác dụng với trẻ bị tiêu chảy - Các thuốc hỗn hợp: thuốc phối hợp tính (hấp phụ, chống nhu động, kháng sinh thuốc khác) không phù hợp, giá đắt, nhiều tác dụng phụ Vì vậy, không nên dùng cho trẻ bị tiêu chảy Racecadotril, tác nhân ức chế enkephalinase, bảo tồn vai trò chống xuất tiết enkephalins ruột, làm giảm lượng phân xuất, giảm nguy nước mà không ảnh hưởng đến nhu động ruột, không gây táo bón thứ phát, không ảnh hưởng lên hệ thần kinh trung ương Racecadotril sử dụng rộng rãi để điều trị tiêu chảy cấp trẻ em nước Châu Âu số nước khác (kết hợp với liệu pháp bù dịch đường uống) (CDC recommendations and reports, 21/11/2003/52) Những thuốc khác - Thuốc chống nôn: thuốc thuộc nhóm prochlorperzin chlorpromazin không sử dụng cho trẻ nhỏ trẻ bị tiêu chảy thuốc làm an thần, gây ngủ, hạn chế việc uống ORS trẻ Hơn nữa, trẻ bù đủ dịch trẻ hết nôn - Các thuốc kích thích tim mạch: sốc xảy trẻ bị tiêu chảy dịch giảm khối lượng Do vậy, việc điều trị sốc chủ yếu truyền dịch tĩnh mạch nhanh điều chỉnh rối loạn điện giải Không sử dụng thuốc kích thích tim vận mạch (như adrenaline, nicotinamide) - Máu plasma: máu, plasma plasma tổng hợp không định cho trẻ nước tiêu chảy Những trẻ cần bù lại nhiều dịch cân điện giải Tuy vậy, chế phẩm máu dùng trẻ bị giảm khối lượng sốc nhiễm khuẩn - Steroids: tác dụng không định cho trẻ tiêu chảy - Thuốc tẩy: loại thuốc làm cho tiêu chảy trầm trọng PHÒNG BỆNH TIÊU CHẢY Điều trị tiêu chảy làm giảm nguy tử vong không làm giảm tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy Cơ sở y tế nơi tốt để điều trị hướng dẫn thành viên gia đình trẻ, giúp họ thực biện pháp phòng bệnh tiêu chảy Khi điều trị tiêu chảy bà mẹ người tiếp nhận thông tin Để tránh đưa nhiều thông tin cho bà mẹ, nên nhấn mạnh điểm thích hợp với thực tế bà mẹ đứa trẻ 6.1 Nuôi sữa mẹ Trong tháng đầu đời, trẻ cần bú mẹ hoàn toàn, có nghĩa đứa trẻ khoẻ mạnh cần bú sữa mẹ ăn uống thêm thứ khác nước, loại nước chè, nước hoa quả, nước cháo, sữa động vật thức ăn nhân tạo, Trẻ bú mẹ hoàn toàn mắc bệnh tiêu chảy tỉ lệ tử vong thấp so với trẻ không bú mẹ không bú mẹ hoàn toàn Bú mẹ làm giảm nguy dị ứng sớm, đồng thời tăng sức đề kháng chống lại bệnh nhiễm trùng, làm giảm đợt nhiễm trùng khác (ví dụ : viêm phổi) Nên cho trẻ bú mẹ đến trẻ tuổi Cho trẻ trẻ bú mẹ sớm tốt sau sinh mà không cho ăn loại thức ăn khác Bảng 8: Những lợi ích bú mẹ Sữa mẹ thức ăn hoàn hảo nhất, cung cấp tất chất dinh dưỡng nước cần thiết cho trẻ tháng đầu đời tiếp tục cung cấp tới nửa chất dinh dưỡng trẻ tuổi Thành phần dinh dưỡng sữa mẹ lý tưởng cho trẻ bú mẹ Sữa công thức hay sữa động vật bị pha loãng, làm giảm giá trị dinh dưỡng, pha đặc lại không cung cấp đủ nước Do đó, tỷ lệ chất dinh dưỡng bị cân đối Sữa mẹ có chứa chất miễn dịch, giúp trẻ chống lại bệnh nhiễm trùng, đặc biệt tiêu chảy Các chất sữa động vật hay thức ăn nhân tạo Bú mẹ nhất, sử dụng chai, núm vú nhân tạo, nước loại sữa khác Những thứ dễ bị nhiễm khuẩn, gây tiêu chảy Bú mẹ sau sinh giúp gắn kết tình cảm mẹ con, giúp cho đứa trẻ cảm thấy an toàn, ấm cúng Hiện tượng không dung nạp sữa gặp trẻ bú mẹ Nuôi sữa mẹ giúp cho bà mẹ đẻ thưa Những bà mẹ cho bú chậm thụ thai sau sinh bà mẹ không cho bú Nếu điều kiện cho trẻ bú mẹ, cho trẻ ăn sữa động vật (cho trẻ ăn trước tháng) sữa công thức nên dùng thìa cốc Chai sữa núm vú không nên sử dụng khó làm sạch, dễ nhiễm khuẩn gây tiêu chảy Cần hướng dẫn cách pha sữa nước đun sôi để ấm khoảng 600C 6.2 Cải thiện nuôi dưỡng thức ăn bổ sung (ăn sam) Thức ăn bổ sung nên cho ăn trẻ tháng tuổi Tuy nhiên, cho trẻ ăn thức ăn bổ sung vào thời gian sau tháng tuổi trẻ phát triển Thực hành ăn sam tốt bao gồm lựa chọn thức ăn giầu chất dinh dưỡng chế biến hợp vệ sinh Lựa chọn thức ăn bổ sung dựa vào chế độ ăn thực phẩm an toàn sẵn có địa phương Cùng với sữa mẹ sữa khác, phải cho trẻ ăn thức ăn nghiền nhỏ bổ sung thêm trứng, thịt, cá hoa Những thức ăn khác phải nấu nhừ, có rau cho thêm dầu ăn (5 -10ml/bữa) Ngoài việc thuyết phục bà mẹ cho trẻ bú mẹ hoàn toàn thực hành ăn sam, cán y tế cần giới thiệu cách sử dụng biểu đồ tăng trưởng để theo dõi cân nặng trẻ Phải cân ghi vào biểu đồ tăng trưởng trước cho trẻ rời sở y tế 6.3 Sử dụng nước Có thể giảm nguy tiêu chảy sử dụng nước Gia đình cần: - Chọn nguồn nước - Không tắm, giặt đại tiện gần nguồn nước Xây hố xí cách nguồn nước 10 mét phía đất thấp - Không cho động vật đến gần nguồn nước - Chứa nước chum, vại rửa hàng ngày, có nắp đậy Không để người động vật uống nước trực tiếp chum vại Dùng gáo cán dài để múc nước, không chạm tay vào nước - Nếu sẵn chất đốt sử dụng nước đun sôi cho trẻ uống chế biến thức ăn Nước cần đun sôi không cần đun sôi kéo dài tốn chất đốt Khối lượng chất lượng nước dự trữ gia đình ảnh hưởng tới tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy Nếu để lượng nước lớn sử dụng cho vệ sinh, nguồn nước chứa riêng dùng để uống chế biến thức ăn 6.4 Rửa tay thường quy Tất nguyên nhân gây tiêu chảy truyền tay bị nhiễm bẩn phân Nguy tiêu chảy giảm thành viên gia đình thực hành rửa tay Tất thành viên gia đình cần phải rửa tay họ thật kỹ sau ngoài, sau vệ sinh cho trẻ ngoài, sau dọn phân cho trẻ, trước chuẩn bị thức ăn trước ăn Rửa tay đòi hỏi phải sử dụng xà phòng chất thay sẵn có vùng tro, có đủ nước để rửa tay thật kỹ 6.5 Thực phẩm an toàn Thực phẩm dễ nhiễm tác nhân gây tiêu chảy tất khâu từ sản xuất đến chế biến thức ăn bao gồm: nuôi trồng có sử dụng phân tươi, mua bán nơi công cộng (chợ), chế biến thức ăn nhà quán ăn bảo quản thức ăn sau chế biến Thực hành an toàn vệ sinh thực phẩm cá nhân cần nhấn mạnh Khi tuyên truyền, giáo dục sức khoẻ cần tập trung vào thông điệp chế biến sử dụng thực phẩm - Không ăn thực phẩm sống, trừ rau bóc vỏ phải ăn - Rửa tay kỹ với xà phòng sau trước chế biến thức ăn ăn - Nấu kỹ thức ăn - Ăn thức ăn nóng hâm kỹ lại trước ăn - Rửa làm khô tất dụng cụ trước, sau nấu ăn - Bảo quản thức ăn chế biến vào dụng cụ riêng biệt để tránh nhiễm bẩn - Sử dụng lồng bàn để tránh ruồi 6.6 Sử dụng hố xí xử lý phân an toàn Môi trường vệ sinh làm lan rộng tác nhân gây tiêu chảy Những tác nhân tiết từ phân làm lây nhiễm cho người động vật Xử lý phân hạn chế lây nhiễm Phân làm nhiễm bẩn nguồn nước nơi trẻ chơi, nơi bà mẹ giặt quần áo nơi lấy nước dùng cho gia đình Các gia đình cần quan tâm đến chất lượng vệ sinh hố xí Nếu hố xí không đạt tiêu chuẩn phải đại tiện vào hố chôn phân sau đại tiện Phân trẻ em thường chứa tác nhân gây tiêu chảy, phải thu dọn, đổ vào hố xí chôn sau 6.7 Phòng bệnh vắc xin - Phải tiêm phòng đầy đủ loại vắc xin theo lịch tiêm chủng mở rộng - Tiêm phòng sởi giảm tỷ lệ mắc mức độ trầm trọng tiêu chảy Tất trẻ em cần tiêm phòng sởi độ tuổi khuyến nghị - Rotavirus: triển khai nước phát triển cho thấy hiệu phòng ngừa tiêu chảy rotavirus tốt Hiện nay, có nhiều dạng chế phẩm vắc xin phòng rotavirus, liều lượng cách sử dụng theo hướng dẫn nhà sản xuất Chương trình tiêm chủng quốc gia Từ tháng năm 2009, Tổ chức Y tế giới thức khuyến cáo đưa vắc xin Rota vi rút vào chương trình tiêm chủng mở rộng cho trẻ em toàn cầu Việt Nam cân nhắc việc đưa vắc xin phòng rota vi rút vào chương trình Tiêm chủng mở rộng tương lai - Vắc xin tả uống vắc xin thương hàn định sử dụng cho vùng có nguy dịch theo đạo Cục Y tế Dự phòng Chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia Ngoài số vắc xin khác vắc xin lỵ, vắc xin E coli nghiên cứu sản xuất đưa vào sử dụng tương lai PHỤ LỤC 2: RỬA TAY THƯỜNG QUY Bước 1: Làm ướt hai bàn tay nước Thoa xà phòng vào lòng bàn tay Chà xát hai lòng bàn tay vào Bước 2: Dùng ngón tay lòng bàn xoay ngón bàn tay ngược lại Bước 3: Dùng lòng bàn tay chà xát chéo lên mu bàn tay ngược lại Bước 4: Dùng đầu ngón tay bàn tay miết vào kẽ ngón bàn tay ngược lại Bước 5: Chụm đầu ngón tay tay cọ vào lòng bàn tay cách xoay đi, xoay lại Bước 6: Xả cho hết xà phòng nguồn nước Lau khô tay bằngkhăn giấy Chú ý: Thời gian lần rửa tay tối thiểu 01 phút Các bước 2, 3, 4, làm làm lại tối thiểu lần PHỤ LỤC 3: LỊCH TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG Lịch tiêm chủng cho trẻ tuổi (Theo hướng dẫn Bộ Y tế) Tên vắc xin Số lần Phạm vi Tháng tuổi tiêm/uống áp dụng [...]... 4.3 Đánh giá tiêu chảy kéo dài Sau khi phân loại mức độ mất nước của trẻ, hãy phân loại tiêu chảy kéo dài nếu trẻ bị tiêu chảy 14 ngày hoặc hơn Có hai mức phân loại cho tiêu chảy kéo dài: - Tiêu chảy kéo dài nặng: Nếu trẻ bị tiêu chảy 14 ngày hoặc hơn và có mất nước hoặc mất nước nặng - Tiêu chảy kéo dài: Một trẻ bị tiêu chảy 14 ngày hoặc hơn nhưng không có mất nước 4.4 Đánh giá lỵ Tiêu chảy có máu... sự quan trọng cho trẻ uống tại nhà khi: - Trẻ vừa được điều trị kết thúc phác đồ B hoặc C - Trẻ không thể trở lại cơ sở y tế nếu Tiêu chảy nặng hơn * HƯỚNG DẪN BÀ MẸ CÁCH PHA VÀ CÁCH CHO TRẺ UỐNG ORS ĐƯA CHO BÀ MẸ 2 GÓI ORS SỬ DỤNG TẠI NHÀ * HƯỚNG DẪN BÀ MẸ CHO UỐNG THÊM BAO NHIÊU NƯỚC SO VỚI BÌNH THƯỜNG NƯỚC UỐNG VÀO - Trẻ < 2 tuổi : 50 - 100ml sau mỗi lần đi ngoài và giữa mỗi lần - Trẻ ≥ 2 tuổi : 100... nhà Khuyên bảo bà mẹ 4 nguyên tắc điều trị tiêu chảy tại nhà Cho trẻ uống thêm dịch Bổ sung thêm kẽm Tiếp tục cho ăn Khi nào đưa trẻ đến khám lại ngay 1 Cho trẻ uống thêm dịch (càng nhiều càng tốt nếu trẻ muốn) * HƯỚNG DẪN BÀ MẸ: - Cho bú nhiều hơn và lâu hơn sau mỗi lần bú - Nếu trẻ bú mẹ hoàn toàn, cho thêm ORS sau bú mẹ - Nếu trẻ không bú mẹ hoàn toàn, cho trẻ uống một hoặc nhiều loại dung dịch như:... mỗi lần đi ngoài và giữa mỗi lần Hướng dẫn bà mẹ : - Cho uống thường xuyên từng ngụm nhỏ bằng thìa - Nếu trẻ nôn, ngừng 10 phút sau đó tiếp tục cho uống nhưng chậm hơn - Tiếp tục cho trẻ uống cho tới khi ngừng tiêu chảy 2 Tiếp tục cho trẻ ăn 3 Bổ sung kẽm (viên 20mg kẽm nguyên tố hoặc dạng hỗn dịch, sirup 5ml chứa 10mg kẽm) * HƯỚNG DẪN BÀ MẸ CHO TRẺ UỐNG BAO NHIÊU? - Trẻ ... giá tiêu chảy kéo dài Sau phân loại mức độ nước trẻ, phân loại tiêu chảy kéo dài trẻ bị tiêu chảy 14 ngày Có hai mức phân loại cho tiêu chảy kéo dài: - Tiêu chảy kéo dài nặng: Nếu trẻ bị tiêu chảy. .. kéo dài 5.7 Xử trí tiêu chảy trẻ suy dinh dưỡng nặng 5.8 Xử trí tiêu chảy cho trẻ bị nhiễm HIV 5.9 Những vấn đề khác liên quan đến tiêu chảy 5.10 Kháng sinh thuốc khác PHÒNG BỆNH TIÊU CHẢY 6.1 Nuôi... cho trẻ nhà, phải theo dõi đặn để đảm bảo chắn trẻ tiếp tục tăng cân tuân theo hướng dẫn nuôi dưỡng 5.7 Xử trí tiêu chảy trẻ suy dinh dưỡng nặng Biểu đồ tăng trưởng trẻ gái Biểu đồ tăng trưởng trẻ