CHƯƠNG: PHỔI VÀ LỒNG NGỰC

CHƯƠNG Phổi Lồng Ngực Để hiểu rõ chương này, mời bạn tham khảo thêm: • Bates’ Pocket Guide to Physical Examination and History Taking, tái lần thứ • Bates’ Visual Guide to Physical Examination (Vol.9: Phổi Lồng Ngực) • Nguồn thơng tin y khoa dành cho sinh viên y khoa cán giảng website: http:// thepoint.lww.com Giải phẫu sinh lý Tìm hiểu giải phẫu thành ngực minh họa (hình 8-1) Chú ý số thứ tự khoảng liên sườn trùng với số thứ tự xương sườn phía Khuyết ức Xương sườn số Cán xương ức Khoảng liên sườn số Góc xương ức Sụn sườn số Thân xương ức Mỏm mũi kiếm Điểm tiếp nối sụn sườn Góc sườn HÌNH 8-1 Giải phẫu thành ngực Chương Phổi Và Lồng Ngực 303 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VÍ DỤ VỀ CÁC BẤT THƯỜNG Xác định mốc thành ngực Mô tả mốc ngực theo hướng: Theo trục dọc theo chu vi ngực Trục dọc Để xác định vị trí lồng ngực, ta cần biết cách xác định số thứ tự xương sườn khoảng liên sườn (hình 8-2) Đặt ngón tay lên hõm ức, di chuyển dọc xuống khoảng cm, ta gặp gờ xương nằm ngang, vị trí cán thân xương ức gọi góc xương ức (sternal angle) hay góc Louis Gắn với góc xương ức xương sụn sườn số Từ đây, dùng hai ngón tay xuống khoảng liên sườn theo đường chéo, minh họa số màu đỏ phía (Chú ý đếm xương sườn sát xương ức khơng xác khoảng cách vị trí sát nhau) Ở phụ nữ, để xác định số thứ tự khoảng liên sườn, phải đẩy tuyến vú sờ lệch vào phía xương ức Chú ý tránh ấn mạnh vào mơ tuyến vú Góc xương ức (Góc Louis) Khuyết ức Xương sườn số 1 2 Các mạch máu, thần kinh chạy sát mặt xương sườn, vậy, bạn nên đặt kim hay ống lưu bờ xương sườn 3 T4 4 5 6 11 7 10 12 HÌNH 8-2 Các xương sườn phía trước khoảng liên sườn Chú ý sụn sườn bảy xương sườn gắn với xương ức, sụn xương sườn 8, 9, 10 lại gắn vào sụn sườn xương sườn liền kề phía Xương sườn 11, 12, gọi “xương sườn nổi”, khơng gắn với cấu trúc phía trước Đầu sụn sườn số 11 thường sờ thấy bên hơng, cịn đầu sụn sườn số 12 sờ thấy phía sau Cảm giác sờ sụn sườn xương sườn khơng khác biệt Ngồi cách đếm xương sườn từ phía trước, ta tiếp cận từ phía sau, xương sườn số 304 Chú ý mốc đặc biệt: - Khoảng liên sườn vị trí chọc kim tràn khí màng phổi áp lực - Khoảng liên sườn vị trí đặt ống dẫn lưu - Xương sườn vị trí đầu ống nội khí quản phim X-quang BATES: Hướng Dẫn Thăm Khám Lâm Sàng Và Hỏi Bệnh Sử GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VÍ DỤ VỀ CÁC BẤT THƯỜNG 12 mốc để đếm số thứ tự xương sườn khoảng liên sườn từ phía sau (hình 8-3) Dùng ngón tay ấn vào miết lên để xác định bờ xương sườn 12, từ “leo dần lên” khoảng liên sườn, đánh số màu đỏ hình bên dưới, lần theo đường chếch lên vịng phía trước ngực Mỏm gai C7 Mỏm gai T1 7 Xương sườn 8 10 11 10 Đầu xương bả vai 11 Chú ý, khoảng liên sườn 7-8 mốc để chọc dịch màng phổi, với kim tiêm vào xương sườn số 12 HÌNH 8-3 Các xương sườn khoảng liên sườn phía sau Một cột mốc hữu ích khác phía sau đầu xương bả vai, vị trí tương ứng với xương sườn khoảng liên sườn số Mỏm gai (spinous process) đốt sống mốc giải phẫu quan trọng Khi cổ gập phía trước, mỏm gai trồi phía sau nhiều thường đốt sống C7 Nếu có mỏm gai trồi đồng nhau, đốt sống C7 T1 Từ đây, ta sờ xác định thứ tự đốt sống phía dưới, dễ dàng cột sống gập trước Chương Phổi Và Lồng Ngực 305 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ Đường ức Chu vi lồng ngực Hãy hình dung số đường dọc thể từ hình 8-4 đến 8-6 Đường ức (midsternal) đường liên sống (vertebral lines) dễ dàng xác định, đường khác cần phải mường tượng Đường trung đòn (midclavicular line) gióng dọc từ điểm xương địn Để xác định điểm phải xác định đầu tận xương đòn (xem trang 646) Đường trung địn Đường nách trước HÌNH 8-4 Các đường ức, trung đòn đường nách trước Đường nách trước nách sau (anterior and posterior axillary lines) đường gióng dọc xuống từ nếp nách trước nếp nách sau, hố nách viền quanh lõm khối Đường nách (midaxillary line) gióng dọc từ đỉnh hố nách Đường nách trước Đường nách Đường nách sau HÌNH 8-5 Các đường nách trước, nách sau Phía sau, đường liên sống (vertebral line) nối mấu gai đốt sống Đường vai (scapular line) gióng từ góc xương bả vai Đường vai Đường liên sống HÌNH 8-6 Các đường liên sống đường vai 306 BATES: Hướng Dẫn Thăm Khám Lâm Sàng Và Hỏi Bệnh Sử GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ Phổi, rãnh thùy phổi Hình chiếu phổi, rãnh thùy phổi lên thành ngực Phía trước, đỉnh phổi cao 1/3 xương địn khoảng 2-4 cm (hình 8-7) Bờ phổi ngang với xương sườn số theo đường trung đòn xương sườn số theo đường nách Phía sau, bờ phổi nằm mỏm gai đốt sống T10 (hình 8-8) Trong hít vào, bờ phổi hạ xuống khoang lồng ngực co hạ xuống hoành Đỉnh phổi Rãnh ngang RUL Rãnh chếch LUL LUL Mỏm gai T3 RUL RML RLL LLL LLL HÌNH 8-7 Mặt trước phổi RLL PhổI xuống hít vào HÌNH 8-8 Mặt sau phổi Mỗi phổi chia khoảng hai phần rãnh chếch (còn gọi rãnh liên thuỳ lớn - oblique (major) fissure) Rãnh ước lượng đường chạy từ mấu gai đốt sống T3 chếch xuống vòng theo chu vi ngực đến xương sườn số theo đường trung địn (hình 8-9) Phổi bên phải chia thêm thành phần nhỏ rãnh ngang (còn gọi rãnh liên thuỳ bé - horizontal (minor) fissure) Phía trước, rãnh chạy gần với xương sườn số tiếp giáp với rãnh chếch đường trung đòn gần xương sườn số Do đó, phổi phải chia làm thùy: Thùy trên, thùy giữa, thùy (RUL, RML, RLL) Phổi trái có thùy: Thùy thùy (LUL, LLL) (hình 8-10) Mỗi phổi nhận máu nghèo oxy từ động mạch phổi (pulmonary artery) Máu sau trao đổi oxy từ phổi theo tĩnh mạch phổi (pulmonary veins) tâm nhĩ trái RUL LUL Rãnh chếch trái RML RLL HÌNH 8-9 Các thùy rãnh phổi phải LLL HÌNH 8-10 Các thùy rãnh phổi trái Chương Phổi Và Lồng Ngực 307 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VÍ DỤ VỀ CÁC BẤT THƯỜNG Định vị ngực Ôn lại thuật ngữ giải phẫu để định vị phổi thăm khám Mô tả giải phẫu ngực Thượng địn (Supraclavicular) - phía xương địn Hạ địn (Infraclavicular) - phía xương địn Liên vai (Interscapular) - xương bả vai Dưới vai (Infrascapular) - phía xương bả vai Đáy phổi (Bases of the lungs) - vùng thấp phổi Phế trường trên, Thông thường, phát thăm khám vị trí phổi thường tương quan với thùy phổi nằm Ví dụ, triệu chứng ghi nhận phế trường phổi phải liên quan đến thùy phổi phải Tuy nhiên, triệu chứng phát phần ngồi phế trường bên phải đến từ thùy ba thùy Khí quản phế quản (Cây khí phế quản) Tiếng thở qua khí quản phế quản thơ ráp so với nhu mô phổi Chúng ta học định vị cấu trúc Khí quản chia đơi thành phế quản vị trí góc ức (nhìn từ trước) gai sống T4 (nhìn từ sau) (hình 8-11 8-12) Phế quản bên phải (right main bronchus) rộng hơn, ngắn dốc so với phế quản bên trái trực tiếp vào rốn phổi Phế quản bên trái (left main bronchus) trải dài - từ cung động mạch chủ đến trước thực quản động mạch chủ ngực, sau vào rốn phổi Mỗi khí quản chia nhỏ thành phế quản thùy, phế quản phân thùy tiểu phế quản, tận phế nang nơi xảy trao đổi khí HÌNH 8-11 Khí quản phế quản chính, mặt trước Khí quản Khí quản Phế quản trái Phế quản trái Phế quản phải Phế quản phải HÌNH 8-12 Khí quản phế quản chính, mặt sau Màng phổi Hai bề mặt màng phổi liên tục nhau, gọi mạc, phân cách phổi với thành ngực Màng phổi tạng (visceral pleura) bao bọc lấy bề mặt phổi Màng phổi thành (parietal pleura) bao mặt xương sườn mặt hoành Giữa màng phổi thành màng phổi tạng khoang màng phổi (pleural cavity), chứa dịch màng phổi (pleural fluid) Sức căng bề mặt dịch màng phổi giúp phổi liên kết với thành ngực, giúp phổi nở co lại hô hấp 308 Viêm phổi hít (Aspiration pneumonia) thường gặp thùy phổi phải phế quản phải nằm dốc BATES: Hướng Dẫn Thăm Khám Lâm Sàng Và Hỏi Bệnh Sử Sự tích tụ dịch màng phổi (Tràn dịch màng phổi - pleural effusions) dịch thấm suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư dịch tiết viêm phổi, bệnh ác tính, thuyên tắc phổi, lao viêm tụy GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VÍ DỤ VỀ CÁC BẤT THƯỜNG Màng phổi tạng khơng có thần kinh cảm giác, màng phổi thành có nhiều thần kinh cảm giác từ thần kinh hồnh thần kinh liên sườn Sự kích thích màng phổi thành làm đau kiểu màng phổi hít thở sâu, gặp viêm màng phổi virus (viral pleurisy), viêm phổi, thuyên tắc phổi (pulmonary embolism), viêm màng tim (pericarditis) bệnh mạch máu bất thường collagen Sự hít thở Hít thở trước tiên hoạt động tự động, điều khiển trung tâm hô hấp thân não Đây nơi phát động dẫn truyền thần kinh cho hô hấp Cơ đóng vai trị hít vào hồnh (diaphragm) Trong hoạt động hít vào, hoành co thắt hạ thấp xuống lồng ngực làm tăng thể tích khoang ngực, ép quan ổ bụng làm phình thành bụng Các khoảng liên sườn làm dãn lồng ngực, đặc biệt bậc thang (scalenes), chạy từ cột sống cổ đến hai cung sườn liên sườn cạnh ức (parasternal intercostal muscles), gọi cạnh ức (parasternals), chạy bắt chéo từ ức đến cung sườn Khi lồng ngực nở rộng, áp lực lồng ngực giảm xuống làm chuyển khí từ khí phế quản vào phế nang (alveoli), lấp đầy thể tích phổi nở Nhờ đó, oxy khuếch tán vào mao mạch phổi khí CO2 chuyển từ máu vào lại phế nang Khi thở ra, thành ngực phổi co lại hoành giãn ra, nâng lên cách thụ động Các vùng bụng giúp cho q trình thở Khi khí ra, bụng ngực trở trạng thái nghỉ Thở bình thường n ắng nhẹ nhàng, nghe nhỏ kề tai sát miệng Khi người khỏe mạnh nằm ngửa, cử động thở thấy lồng ngực nhỏ, ngược lại, cử động bụng thấy dễ dàng Khi tư ngồi, cử động lồng ngực thở dễ thấy Khi vận động số bệnh lý, việc hít thở cần phải tốn nhiều sức số hơ hấp phụ tham gia Cơ ức đòn chũm bậc thang quan sát (hình 8-13) Đầu ức Đầu địn Của ức địn chũm Cơ bậc thang HÌNH 8-13 Các phụ vùng cổ Chương Phổi Và Lồng Ngực 309 KHAI THÁC BỆNH SỬ VÍ DỤ VỀ CÁC BẤT THƯỜNG Khai thác bệnh sử Những triệu chứng phổ biến • • • • • • Đau ngực Khó thở/Thở nơng Khò khè Ho Ho máu (hemoptysis) Ngủ ngày/ Ngủ ngáy rối loạn giấc ngủ Đau ngực Than phiền đau ngực (chest pain) khó chịu ngực (chest discomfort) tăng lên liên quan đến tim, thường liên quan đến cấu trúc phổi lồng ngực Để đánh giá triệu chứng này, bạn cần phải đánh giá song song bệnh lý tim bệnh lý lồng ngực Nguồn gốc đau ngực liệt kê bên Với triệu chứng đáng ý này, ta cần phải ghi nhớ tất khả xảy Xem bảng 8-1, Đau ngực trang 330-331 Các nguyên nhân đau ngực Cơ tim Màng tim Động mạch chủ Khí quản phế quản lớn Màng phổi thành Thành ngực: bao gồm hệ xương khớp thần kinh Thực quản Cấu trúc lồng ngực cổ, túi mật, dày Viêm tim, nhồi máu tim, đau thắt ngực Viêm màng ngồi tim (Pericarditis) Bóc tách động mạch chủ (Aortic dissection) Viêm phế quản (Bronchitis) Viêm màng tim, viêm phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, thuyên tắc phổi Viêm sụn sườn, nhiễm herpes zoster Đau ngực gặp phần tư bệnh nhân bị hoảng loạn rối loạn lo âu.1-3 Bệnh trào ngược dày - thực quản, co thắt thực quản, rách thực quản Viêm cột sống cổ, đau quặn mật, viêm dày Phần tập trung vào than phiền phổi, bao gồm triệu chứng thành ngực, khó thở (dyspnea), khò khè, ho, ho máu (hemoptysis), ngủ ngày, ngáy rối loạn giấc ngủ Nếu cần tham khảo triệu chứng đau ngực gắng sức, đánh trống ngực, khó thở nằm (orthopnea) khó thở đêm có giảm ngồi (paroxysmal nocturnal dyspnea) phù, xin tham khảo chương 9, Hệ tim mạch (Xem trang 355–358) Câu hỏi nên mở tốt “Bạn có thấy khó chịu hay cảm giác khơng thoải mái lồng ngực bạn không?” Yêu cầu bệnh nhân rõ điểm đau ngực Xem tất điệu bệnh nhân họ mô tả đau Khai thác đủ tính chất đau ngực để phân biệt nguyên nhân khác (Xem trang 79) 310 BATES: Hướng Dẫn Thăm Khám Lâm Sàng Và Hỏi Bệnh Sử Một nắm tay đặt lên xương ức gợi ý đau thắt ngực (angina pectoris); ngón tay vào điểm thành ngực gợi ý đau xương, tay di chuyển từ cổ đến vùng thượng vị gợi ý ợ nóng (heartburn) KHAI THÁC BỆNH SỬ VÍ DỤ VỀ CÁC BẤT THƯỜNG Mơ phổi khơng có dây thần kinh cảm giác Đau trường hợp viêm phổi, nhồi máu phổi thường khởi phát viêm lan cạnh màng phổi thành Sự căng ho kéo dài viêm sụn sườn phản ứng Màng ngồi tim có số sợi thần kinh Đau viêm màng tim tượng viêm cạnh màng phổi thành Những nguyên nhân đau ngực phổi bao gồm GERD lo âu, chế chưa rõ.1–4 Thở nông (khó thở) khị khè Thở nơng hay khó thở (Shortness of breath, or dyspnea) triệu chứng không đau cảm nhận không thoải mái thở không phù hợp với mức độ gắng sức.5 Đây triệu chứng cảnh báo bệnh lý tim mạch hơ hấp Mức độ khó thở với hơ hấp ký chìa khóa phân loại bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD - chronic obstructive pulmonary disease) hướng dẫn điều trị cho BN.6-8 Hỏi: “Bạn có bị khó thở chưa?” Tìm triệu chứng xảy hoạt động gắng sức hay nghỉ, mức độ gắng sức làm khởi phát triệu chứng Khơng có thang điểm lượng giá mức độ khó thở triệu chứng phụ thuộc vào nhiều yếu tố tuổi, cân nặng thể lực Thay vào đó, đánh giá độ nặng dựa vào mức độ hoạt động ngày Bạn leo cầu thang bước hay tầng lầu phải dừng lại để thở? Các hoạt dộng khác xách túi chợ, lau sàn, hay dọn giường? Khó thở có gây ảnh hưởng đến đời sống hoạt động ngày bệnh nhân? Ảnh hưởng nào? Đánh giá cẩn thận khởi phát, thời gian kéo dài, triệu chứng kết hợp yếu tố làm tăng hay giảm mức độ Hầu hết bệnh nhân khó thở liên quan đến mức độ hoạt động họ Bệnh nhân rối loạn lo âu có tranh lâm sàng khác Họ mơ tả họ khó hít đủ sâu, cảm giác ngộp khơng thể lấy đủ khơng khí, dị cảm (paresthesias), triệu chứng mô tả cảm giác ngứa ran “kim châm” quanh mơi đầu chi Xem bảng 8-2, Khó thở trang 332-333 Khò khè (Wheezes) âm sắc hơ hấp mà bệnh nhân người khác nghe Khị khè xuất đường dẫn khí bị tắc phần vùng thấp nguyên nhân hen suyễn gây xuất tiết viêm mô xung quanh, nguyên nhân dị vật.9 Ho Ho (Cough) triệu chứng thường gặp, từ bình thường đến dấu hiệu nguy kịch Cụ thể, ho phản xạ đáp ứng lại với kích thích thụ thể quản, khí quản phế quản lớn Những kích thích gồm nhầy, mủ, máu, vật lạ dị nguyên, bụi, vật lạ chí khơng khí q lạnh hay q nóng Những nguyên nhân khác gồm viêm niêm mạc hô hấp, viêm phổi, phù phổi, khối u hay hạch phì đại ép vào phế quản hay tiểu phế quản Ho triệu chứng có nguyên nhân bệnh lý tim mạch Bệnh nhân rối loạn lo âu bị khó thở theo đợt lúc nghỉ gắng sức, tăng thơng khí thở nhanh nơng Xem bảng 8-3, Ho ho máu, trang 334 Ho dấu hiệu suy tim trái Chương Phổi Và Lồng Ngực 311 KHAI THÁC BỆNH SỬ VÍ DỤ VỀ CÁC BẤT THƯỜNG Về than phiền triệu chứng ho, cần đánh giá nhiều mặt Đầu tiên, theo dõi thời gian kéo dài Ho cấp: Dưới tuần; bán cấp: 3-8 tuần; mạn tính: tuần? Nguyên nhân thường gặp ho cấp nhiễm virus đường hơ hấp Ho cấp viêm phế quản, viêm phổi, suy tim trái, hen, dị vật, khói thuốc thuốc ức chế men chuyển Nguyên nhân gây ho bán cấp cần nghĩ đến ho bội nhiễm, ho gà, trào ngược acid, viêm xoang vi trùng hen suyễn Ho mạn thường gặp chảy mũi sau, hen, trào ngược dày thực quản, viêm phế quản mạn giãn phế quản.10-17 Hỏi, ho khan, ho đàm sệt hay loãng Đàm nhầy (Mucoid sputum) thường suốt, trắng xám gặp nhiễm siêu vi bệnh xơ nang; đàm mủ (purulent sputum) xanh vàng thường liên quan đến viêm phổi vi trùng Yêu cầu bệnh nhân mô tả lượng đàm với màu sắc, mùi, độ quánh Mủ hôi thối gặp áp xe phổi vi trùng kị khí, đàm dạng sợi dày gặp bệnh xơ nang (cystic fibrosis) Để giúp bệnh nhân lượng giá lượng đàm, dùng câu hỏi nhiều lựa chọn ”Bạn nghĩ 24 lượng đàm bạn bao nhiêu: muỗng cà phê, muỗng canh, 1/4 cốc, 1/2 cốc, đầy cốc?” Nếu có thể, yêu cầu bệnh nhân ho khăn giấy, quan sát đàm mơ tả đặc tính Những triệu chứng kèm theo ho thường gợi ý nguyên nhân Lượng mủ lớn gặp dãn phế quản (bronchiectasis) áp xe phổi Một số dấu hiệu lâm sàng có ích chẩn đốn: Sốt kèm ho viêm phổi; khị khè bệnh hen; đau ngực, khó thở khó thở nằm hội chứng vành cấp Ho máu Ho máu (Hemoptysis), giải thích máu ho từ đường hô hấp dưới; từ ho khạc đàm máu đến ho toàn máu Với bệnh nhân ho máu phải hỏi lượng máu, nguyên nhân khởi phát triệu chứng liên quan Ho máu gặp sơ sinh, trẻ em trẻ vị thành niên Trước sử dụng từ ho máu, cố gắng tìm nguồn gốc máu Máu dây máu từ mũi, miệng, hầu, đường tiêu hóa, dễ dẫn đến nhầm lẫn Nếu nơn, từ đường tiêu hóa Thỉnh thoảng, máu từ vùng mũi hầu đường tiêu hóa nơi chúng hít vào phổi, sau ho 312 BATES: Hướng Dẫn Thăm Khám Lâm Sàng Và Hỏi Bệnh Sử Xem bảng 8-3, Ho ho máu trang 334 Nguyên nhân bao gồm viêm phế quản, bệnh lý ác tính, bệnh xơ nang; gặp gồm dãn phế quản, hẹp lá, Hội chứng Goodpasture u hạt Wegener Ho máu ạt (>200 cm3) đe dọa tính mạng.18 Máu từ dày thường có màu sẫm máu từ đường hơ hấp lẫn mảnh vụn thức ăn