Khi khám với tư thế nằm ngửa, bệnh nhân nên nằm một cách thoải mái với hai tay dang nhẹ. Nếu bệnh nhân cảm thấy khó thở, chúng ta nâng đầu của bàn khám lên để bệnh nhân có thể tăng biên độ thở và dễ thở hơn.
Nhìn. Quan sát hình dạng của lồng ngực và sự di động của thành ngực. Chú ý:
• Lồng ngực biến dạng hoặc mất cân đối.
• Sự co cơ bất thường ở các cơ liên sườn dưới trong thì hít vào, hoặc co bất kỳ cơ vùng trên đòn.
• Vùng có cử động hô hấp chậm hay bất đối xứng.
Sờ. Sờ thành trước ngực theo các mục tiêu dưới đây:
• Xác định vùng đau.
• Đánh giá âm rù, đường rò, hay các thay đổi khác về da.
• Đánh giá sự dãn nở của ngực. Đặt hai ngón cái theo bờ sườn, phần tay còn lại đặt lên khung sườn hai bên (hình 8-22), ép nhẹ 2 bàn tay vào giữa để tạo nếp gấp da giữa hai ngón cái.
Yêu cầu bệnh nhân hít sâu, quan sát khoảng cách di chuyển ra xa khi lồng ngực giãn nở và cảm nhận sự đối xứng 2 bên của cử động hô hấp.
Nếu âm “ee” nghe giống “A” và có âm mũi như tiếng dê kêu, gọi là tiếng dê kêu.
Tiếng giả âm phế quản và tiếng dê kêu có thể nghe được ở thùy bị đông đặc do viêm phổi. Khi bệnh nhân sốt và ho, sự xuất hiện của âm giả phế quản và tiếng dê kêu sẽ nhiều gấp 3 lần so với viêm phổi.59
Tiếng nghe rõ và lớn khi nói thầm được gọi là tiếng ngực thầm.
Bệnh nhân bị COPD nặng có thể ngồi hơi cuối về phía trước, thở chu môi và tay để trên bàn hay đặt trên gối.
Xem bảng 8-5, Dị dạng lồng ngực trang 336.
Co cơ hô hấp phụ xuất hiện trong Hen, COPD hay tắc nghẽn đường hô hấp trên.
Vùng chậm giãn nở khu trú khi thở là triệu chứng của phổi hay màng phổi.
Đau ở thành ngực và sụn sườn gợi ý, dù không hoàn toàn chắc chắn nguyên nhân đau ngực xác định vị trí từ cơ xương.
HÌNH 8-22. Đánh giá sự giãn nở của phổi.
CÁC KỸ THUẬT THĂM KHÁM
• Đánh giá rung thanh. Bạn có thể so sánh cả 2 bên ngực khi cần, sử dụng mô cái hoặc cạnh trụ bàn tay. Rung thanh thường giảm hoặc mất ở vùng trước tim. Khi thăm khám bệnh nhân nữ, có thể nhẹ nhàng vén mô vú sang bên khi cần. (Hình 8-23)
Gõ. Khi cần, chúng ta sẽ gõ vùng ngực trước, ngực bên và vẫn phải so sánh cả 2 bên (hình 8-24). Vị trí của tim bình thường sẽ tạo ra một vùng gõ đục ở bên trái xương ức từ liên sườn 3 đến liên sườn 5.
Khi thăm khám bệnh nhân nữ, để kỹ thuật gõ chính xác hơn, lấy tay trái vén mô vú khi gõ (bằng tay phải), hoặc yêu cầu bệnh nhân vén giúp mô vú.
Xác định và ghi nhận vị trí có tiếng gõ bất thường.
Gõ xác định vùng đục của gan và vùng vang của dạ dày. Đặt ngón đệm gõ phía trên và song song với vùng ước đoán là bờ trên của
gan. Gõ từng bước nhỏ xuống phía dưới theo đường trung đòn (hình 8-25). Xác định bờ trên của vùng đục của gan. Sau đó, khi khám bụng, chúng ta cũng sẽ sử dụng kỹ thuật gõ này để ước đoán kích thước của gan. Tương tự như vậy, khi gõ theo hướng từ trên xuống dưới ở ngực trái, âm vang của mô phổi bình thường sẽ thay đổi thành âm vang của bóng khí dạ dày.
Nghe. Nghe vùng ngực trước và ngực bên khi bệnh nhân thở sâu bằng miệng là cách gây thở sâu hơn bình thường. So sánh sự đối xứng 2 bên, dùng cách thức thăm khám tương tự như khi gõ và khám các vùng lân cận xung quanh khi thấy cần thiết.
1 1 2 2 3 3 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6
Tiếng gõ đục xuất hiện khi có tắc nghẽn đường dẫn khí do viêm hoặc tăng tiết. Bởi vì dịch màng phổi thường nằm ở phần thấp trong khoang màng phổi (ở phía sau khi bệnh nhân ở tư thế nằm) nên khi gõ được tiếng đục phía trước chỉ xuất hiện trong tràn dịch màng phổi lượng nhiều.
Tiếng tăng vang (hyperresonance) ở bệnh nhân COPD có thể làm vùng đục trước tim không rõ. Tiếng gõ đục ở viêm thùy giữa phổi phải thường xuất hiện phía sau vú phải. Bạn sẽ bỏ sót tiếng gõ bất thường này nếu không vén mô vú ra ngoài.
Sự ứ khí của phổi trong COPD thường sẽ đẩy giới hạn trên của vùng đục gan xuống dưới và làm thấp vùng đục của cơ hoành ở phía sau. HÌNH 8-23. Các vị trí rung thanh. HÌNH 8-24. Sờ và gõ theo hình bậc thang. HÌNH 8-25. Gõ gan đục, gõ dạ dày trong. VÍ DỤ VỀ CÁC BẤT THƯỜNG