GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC

Chương 11: GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC Chương 11: GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC J Grant McFadyen, MBChB, FRCA, Stefan Burdac, MD, Michael Richards, MBBS, FRCA, Lynn D Martin, MD, MBA Người dịch: BS Ngô Thị Ngọc Trinh, BS Tô Thu Ba Mở đầu Ngày có nhiều trẻ nhủ nhi cần phải phẫu thuật lồng ngực để sửa chữa bất thường bẩm sinh Các trẻ lớn cần phải phẫu thuật để lấy khối u bất thường phổi Chương cung cấp thông tin tổn thương cần phẫu thuật phương pháp gây mê, thơng tin tràn khí màng phổi cách điều trị Thơng tin có chương giúp cho bác sĩ gây mê đương đầu với thách thức việc thực chăm sóc an tồn cho trẻ phải chịu phẫu thuật lồng ngực Phẫu thuật lồng ngực cho trẻ sơ sinh nhũ nhi Một số trẻ sơ sinh nhủ nhi cần phải phẫu thuật lồng ngực để điều trị tổn thương bẩm sinh, vị hồnh, rị khí thực quản, vài bất thường bẩm sinh phổi Phần bàn luận tổn thương cung cấp thông tin liên quan đến chăm sóc gây mê hồi sức cần thiết Thốt vị hồnh bẩm sinh (CDH) Cơ hồnh hình thành vào khoảng tuần thứ 10 thai kỳ Nếu hình thành hoành bị gián đoạn, em bé sinh bị vị hồnh bẩm sinh Lổ hổng hồnh phát triển khơng đầy đủ làm cho quan bình thường nằm bụng vào khoang ngực giai đoạn tử cung gây thiểu sản hai bên phổi, tăng áp phổi, khả phản ứng bất thường mạch máu phổi Các bất thường bẩm sinh khác diện Các quan bụng bị thoát vị, bao gồm dày, đại tràng, thận, gan, thường cản trở phát triển phổi (Hình 11-1) 322 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) Hình 11-1: Thốt vị hoành trẻ sơ sinh Phim chụp X quang cho thấy lượng lớn ruột phần gan vào bên ngực Trái trẻ sơ sinh mắc bệnh vị hồnh bẩm sinh Tim trẻ bị lệch Phải Chú ý: không thấy ruột ổ bụng Hình cho phép BS Han Minh Lee1 Độ nặng phổi phát triển thiểu sản phổi xảy có liên quan đến tuổi thai, mà quan bụng vào lồng ngực mơ vị nằm ngực Các quan vào lồng ngực sớm nhiều quan ổ bụng bị thoát vị lên ngực, thiểu sản phổi xấu Khi quan ổ bụng vào lồng ngực, chèn ép vào phổi bên bị tổn thương làm cho ngưng phát triển Vì phổi bị thiểu sản nhiều Các quan ổ bụng đẩy trung thất sang phía đối bên lồng ngực, làm chèn ép phổi gây cho phổi bên bị thiểu sản Vì trẻ nhỏ sanh có khoảng hai phần ba phổi bên Phải hoạt động oxy hóa máu thải khí CO2 phổi.1,2 Khối quan bụng không cản trở phát triển bình thường phổi, mà cịn giảm tồn thiết diện giường mạch máu phổi làm thay đổi phản ứng nó, thường dẫn đến tăng áp động mạch phổi Các bất thường tuần hoàn phổi ngăn cản chuyển tiếp tự nhiên từ tuần hoàn tử cung sang tuần hoàn tử cung Do gia tăng áp lực bên mạch máu tim Phải, nên máu tĩnh mạch bị chuyển hướng từ Phải sang Trái qua lổ bầu dục (PFO) ống động mạch (PDA), gây giảm oxy máu nghiêm trọng Những trẻ sơ sinh bị vị hồnh thường biểu lộ dấu hiệu triệu chứng suy hô hấp thiếu oxy máu sau sanh Tam chứng cổ điển vị hồnh chứng xanh tím, thở nơng, tim nằm sang Phải thấy rõ Tim bị đẩy sang Phải thấy rõ (không phải bệnh đảo ngược phủ tạng) quan Chương sửa đổi từ chương sách Gregory GA, Andropoulos DB Gregory’s Pediatric Anesthesia, Wiley-Blackwell, Oxford UK, 2012 323 Chương 11: GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC bụng thoát vị lên ngực đẩy tim trung thất sang phía đối bên lồng ngực Khi phẫu thuật kéo ruột khỏi lồng ngực, tim trở vị trí bình thường lồng ngực Khám thực thể cho thấy bụng lõm lòng thuyền (bụng em bé bình thường nhơ lên), ngực phình lên, phế âm giảm bên thoát vị, tiếng tim xa xăm hay bị đổi chỗ, nghe tiếng nhu động ruột bên ngực chứa ruột thoát vị Chụp X quang ngực, có, cho thấy có ruột lồng ngực, thơng khí bên ngực bị tổn thương, trung thất bị đẩy sang phía đối bên (Hình 11-1) Trước đây, vị hồnh xem cấp cứu ngoại khoa sơ sinh Ngày cấp cứu nội khoa Bởi nhiều bệnh nhân vị hồnh bị giảm oxy máu nghiêm trọng, khứ trẻ sơ sinh tăng thơng khí oxy 100% với hy vọng làm nhiễm kiềm nồng độ oxy cao phổi làm dãn mạch máu phổi cải thiện oxy hóa máu Tuy nhiên, tăng thơng khí học để tạo kiềm hơ hấp gia tăng oxy hít vào làm tổn thương phổi có chức hoạt động Xử trí ban đầu bệnh nhân vị hồnh làm trì hỗn can thiệp ngoại khoa nhiễm toan giảm oxy máu điều chỉnh Xử trí nội khoa tập trung vào việc ổn định hệ thống tim phổi cải thiện tuần hoàn phổi cách cải thiện oxy hóa máu, điều chỉnh nhiễm toan chuyển hóa, giảm shunt Phải - Trái Tuy nhiên, việc ổn định tim phổi không nên nỗ lực phải trả tổn thương thêm cho phổi (sang chấn thể tích hay sang chấn áp lực) thơng khí tích cực q mức Tốt tránh thơng khí phổi với bóng-và-mặt nạ trước đặt ống nội khí quản lúc sanh làm bơm khí vào ruột dày, làm giảm dãn nở phổi sau tăng nguy sang chấn thể tích sang chấn áp lực phổi có chức hoạt động Đặt nội khí quản (NKQ) sớm giảm áp lực dày đặt ống dày miệng bước quan trọng ban đầu để ngăn ngừa/điều trị căng chướng ruột dày Siêu âm tim, được, giúp xác định bất thường tim, tăng áp động mạch phổi, lưu lượng máu phổi, shunt Phải - Trái máu tĩnh mạch, rối loạn chức tim Phải Mục tiêu gây mê hồi sức giảm đau tốt cho trẻ ngủ đủ sâu với thuốc có tác dụng tối thiểu lên kháng lực mạch máu phổi chức tim Các thông số máy thở cài đặt mổ tương tự trước mổ, tối ưu hóa tình trạng toan - kiềm oxy hóa máu, làm giảm shunt Phải Trái, tránh thay đổi tuần hoàn phổi cách giảm thiểu sang chấn thể tích hay sang chấn áp lực Thường tốt tránh gây thay đổi lớn thông số thở máy bác sĩ sơ sinh cài đặt trước mổ trừ bắt buộc cần thiết phải thay đổi Vì họ phải nhiều thời gian đáng kể để tìm kiểu thở tốt trì nồng độ oxy cho bệnh nhân Thay đổi khơng cần thiết thơng số thở máy thảm họa cho bệnh nhân Nếu tình trạng tim phổi bệnh nhân bị suy sụp nhanh chóng mổ, phải nghi ngờ bệnh nhân có tăng áp phổi hay tràn khí màng phổi Cơn tăng áp phổi đơi điều trị cách tích cực với tăng thơng khí, tăng thơng khí nên dùng cho mục đích tuyệt đối cần thiết 324 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) trẻ cần nồng độ oxy (FiO2) cao nồng độ đạt sử dụng nitrous oxide Hơn nữa, nitrous oxide khuếch tán vào tạng thoát vị làm chèn ép phổi tệ Nếu trẻ sơ sinh ổn định huyết động có sẵn máy gây mê, sử dụng nồng độ thấp thuốc gây mê dạng hít Tuy nhiên, tốt nên sử dụng kỹ thuật thuốc phiện liều cao (như Fentanyl 100 – 200 mcg/kg chuẩn độ đến có hiệu quả) với thuốc dãn cơ, phối hợp thường gây xáo trộn huyết động cách làm giảm/ngăn ngừa phóng thích catecholamine Các catecholamine làm tăng kháng lực mạch máu phổi khởi đầu cao áp phổi Nếu bệnh nhân cho liều cao thuốc phiện thuốc dãn cơ, bệnh nhân chắnsẽ cần thở máy sau mổ chăm sóc tích cực Quan trọng giảm đau thích đáng sau mổ đau khơng điều trị làm cho tình trạng thiếu oxy ứ carbon dioxide xấu hạn chế cử động lồng ngực hoành Rị khí-thực quản Teo thực quản Những bệnh nhân bị Rị Khí Thực Quản (TEF) Teo Thực Quản có gián đoạn thực quản thường có kết nối bất thường khí quản phần thực quản Các bất thường bẩm sinh khác diện Ví dụ, xấp xỉ 25% bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh Nhiều bệnh nhân có hội chứng VATER, bao gồm V, khiếm khuyết đốt sống; A, khiếm khuyết hậu môn; T, lổ rị khí thực quản; E, hẹp thực quản; R, bất thường thận hay hội chứng VACTERL, bao gồm C, bất thường tim, L, dị tật chi bất thường hội chứng VATER Loại rị khí thực quản thường gặp (khoảng 90%) type C, có lổ rị khí quản đoạn thực quản (Hình 11-2) Đoạn thực quản chấm dứt túi trung thất Lổ rò khí quản thực quản thường phía sau ngả ba khí quản Sự kết nối làm cho dịch dày vào phổi gây viêm phổi hít Hình 11-2: dạng rị khí – thực quản Hình cho thấy loại lổ rị khí –thực quản khác Và tần suất loại lổ rị nói chung nghiên cứu Viện Đại Học Minnesota Loại C dạng thường gặp http://www1.umn.edu/eatef/whatis.html Nên nghi ngờ trẻ bị rị khí thực quản mẹ đa ối (quá nhiều nước ối màng ối) hay rò khí thực quản thấy siêu âm tiền sản Đa ối xảy tắc thực quản ngăn cản em bé nuốt nước 325 Chương 11: GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC ối dịch, thường phổi tạo ngày Trẻ nhỏ sanh bị rò khí thực quản thường tiết nước bọt, chảy nước dãi, ngắn xanh tím, ho nghẹn sau cho bú sữa vào phổi qua lổ rò Teo thực quản thường xác định phòng sanh đưa ống hút qua miệnghầu vào dày Nếu chụp X quang ngực bụng thẳng, thấy dày thường bị căng phồng với khí vào dày qua rị khí thực quản Phải bảo vệ phổi khỏi hít dịch hay chất dày cách tránh cho ăn, giữ trẻ tư thẳng đứng để ngăn ngừa trào ngược chất dày vào phổi qua lổ rò, cách hút đợt liên tục chất tiết từ túi thực quản Phải tìm bất thường khác trước phẫu thuật, bất thường tim Phẫu thuật sửa chữa hồn tồn rị khí thực quản thường hồn tất thì; lổ rò cột lại đầu gần đầu xa thực quản sau nối lại Tuy nhiên, cột lổ rò sửa chữa thực quản làm lúc mối nối hồn thành mà khơng gây căng q mức đường khâu Vì căng q, đường khâu bị bung Nếu trẻ nhỏ có bất thường đáng kể khác hay thơng khí trẻ bị cản trở dày căng chướng khí vào qua lổ rị, thủ thuật mở thông dày thực gây tê để giải áp dày, giảm tối thiểu hít dịch dày Khi làm điều này, phẫu thuật sửa chữa rị khí thực quản thường thực từ 24 đến 72 sau Đường mổ rị khí thực quản mở ngực Phải, trừ cung động mạch chủ nằm bên Phải Gây mê hồi sức phẫu thuật sửa chữa rị khí thực quản chủ yếu trì thơng khí phổi đầy đủ mà khơng để khí qua lổ rị vào dày ruột Phải tránh điều Dẫn đầu mê, cho trẻ tự thở với thuốc mê hít làm giảm nguy căng chướng dày oxy hóa máu nhiễm toan xấu Đặt NKQ sau đặt đèn soi quản trực tiếp Xác định vị trí ống NKQ xác qua thính chẩn hai phế trường nghe dày Nếu âm thở dày lớn (luôn nghe số âm thở đó) đầu ống NKQ gần với lỗ rò, ta nên đẩy ống tiến tới từ từ âm thở dày giảm hay biến Một cách đặt ống NKQ vào vị trí, đưa ống vào khí quản với phần dài mặt vát ống phía sau Ống NKQ đẩy tới trước vào nhánh phế quản Phải người khác nghe ống nghe dày Sau ống rút từ từ âm thở lớn nghe dày Kế ống lại đẩy tiến tới trước bên khí quản âm thở nghe dày giảm hay biến mất, âm thở hai phổi nghe Những bệnh nhân phải để tự thở được, tình trạng tim phổi bệnh nhân cần thuốc dãn thơng khí áp lực dương nhẹ nhàng để bảo đảm oxy hóa máu thải khí carbon dioxide thích đáng Quan trọng phải bảo đảm lổ rò ống NKQ bít kín sau bệnh nhân đặt nghiêng sang bên để phẫu thuật Điều thực cách lắng nghe âm thở phổi nghe âm thở khơng rõ hay khơng có âm thở dày Việc dán ống nghe lên thành ngực phổi giúp cho bác sĩ gây mê phát thay đổi thơng khí thời gian phẫu thuật Nếu thủ thuật mở thông dày làm trước phẫu thuật để làm giảm áp cho dày, đặt ống NKQ vị trí xác định cách đặt đầu ống mở thông dày - cm ngập bình nước thấy bong bóng khí lúc thơng khí Nếu thấy có bong bóng, đầu mút ống nội khí quản gần với lổ rị Nếu khơng thấy có bong bóng khí, ống NKQ xa so với lổ rị Ống mở thơng dày kết nối với thán đồ, có sẵn Nếu ống NKQ gần với lổ rị, có khí CO2 khí thở từ dày mở thơng; đầu mút ống NKQ xa với 326 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) lổ rị, khơng thấy có CO2 Xẹp co kéo phổi thời gian phẫu thuật mở ngực làm thơng khí Các cục máu đơng và/hoặc chất tiết đường thở làm tắc ống NKQ, nên cần phải hút thường xuyên ống NKQ phẫu thuật Nếu nên đặt catheter động mạch trẻ sơ sinh có tình trạng tim phổi khơng ổn định, trẻ có bất thường kèm, bất thường tim mạch Sau lổ rị cột lại, rị khí xảy ra, có khả làm thơng khí đi; rị khí kéo dài chỗ nối thực quản hoàn thành Trong thời gian phẫu thuật, catheter thường luồn vào túi bịt để xác định đầu thực quản Dưới quan sát trực tiếp, phẫu thuật viên đẩy tiến tới vào đầu xa thực quản thời gian phẫu thuật thực nối chung quanh catheter Khi hồn tất chỗ nối, catheter rút cho đầu mút vừa đường khâu; khoảng cách từ đầu mút catheter đến môi xác định đánh dấu catheter; không dùng catheter dài khoảng cách để hút thực quản sau mổ, khơng catheter làm bung đường khâu Nếu khơng có đầu xa thực quản hay đầu xa ngắn để nối với đầu gần, lổ rị cột lại, đầu thực quản mở da để dẫn lưu nước bọt Hai đầu thực quản bắc cầu đoạn ruột hay mô ghép dạng ống đặt vào trẻ khoảng tuổi Sự định rút ống NKQ vào lúc cuối phẫu thuật cần có bàn luận phẫu thuật viên bác sĩ gây mê Họ phải cân nhắc tình trạng tim phổi trẻ, với việc lành chỗ nối thực quản, nhu cầu thở máy sau mổ chăm sóc đặc biệt Thông thường ống NKQ rút bệnh nhân thức tỉnh, điều kèm với việc tăng nguy xuất huyết não.3 Nhuyễn khí quản đơi xảy vị trí lổ rị gây xẹp khí quản hít vào Nếu điều xảy ra, cần thiết phải để lại ống NKQ cho trẻ thở máy sau mổ Bệnh nang phổi bẩm sinh (kén phổi) Bệnh phổi nang bẩm sinh xảy 1/10.000 - 1/25.000 trẻ sanh sống xếp loại tràn khí thùy phổi bẩm sinh (congenital lobar emphysema - CLE), phế quản phổi biệt trí (bronchopulmonary sequestrations - BPS), dị dạng nang tuyến bẩm sinh (congenital cystic adenomatous malformations - CCAM), nang phế quản (bronchogenic cysts - BC) Các sang thương nhỏ khơng có triệu chứng, sang thương lớn gây suy hơ hấp trẻ sơ sinh Khởi đầu sang thương khơng có triệu chứng bị nhiễm trùng hay gây tràn khí màng phổi; u ác tính phát triển vào cuối đời Tuy nhiên, xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh phát nhiều sang thương lớn thật giảm kích thước theo thời gian Trong có đồng thuận nên cắt bỏ sang thương có triệu chứng, cịn có số tranh cãi nên theo dõi sang thương khơng có triệu chứng cắt bỏ chúng Nếu dị dạng nang tuyến bẩm sinh (CCAM) khơng có triệu chứng theo dõi bảo tồn, có 10% số chúng cần phẫu thuật sau Vì vậy, có khuyến cáo dị dạng nang tuyến bẩm sinh (CCAM), phổi biệt trí thùy phổi, hay nang phế quản cắt bỏ tuổi từ - tháng Bệnh phổi biệt trí ngồi thùy phổi khơng có triệu chứng suốt đời kèm với nhiều vấn đề Vì việc theo dõi thời gian ủng hộ Tràn khí thùy phổi bẩm sinh khơng có triệu chứng giải cách tự phát nên theo dõi 327 Chương 11: GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC Gây mê hồi sức cho trẻ sơ sinh có sang thương phổi bẩm sinh này, quan trọng xác định xem bệnh nhân có chịu đựng thơng khí áp lực dương (PPV) hay khơng Thơng khí áp lực dương sang thương có thơng nối phế quản với nhu mơ phổi bất thường làm thùy phổi bất thường bị căng phồng mức gây chèn ép lên mơ phổi bình thường qua tác động van bi (ball-valve) Điều đưa đến thơng khí nguy hại, làm di lệch trung thất, chèn ép lên mạch máu lớn, giảm cung lượng tim Khi nghi ngờ liệu có phế quản thơng nối với sang thương lồng ngực hay khơng việc để trẻ tự thở định lúc khởi mê trì mê Nói chung, dị dạng nang tuyến bẩm sinh (CCAM) tràn khí thùy phổi bẩm sinh có thơng nối với phế quản (Bảng 11-1) Bảng 11-1: Liệu phế quản có thơng nối với sang thương liệu Thơng khí áp lực dương thực dược hay khơng Tổn thương Thơng Nối với Phế Quản Thơng Khí Áp Lực Dương OK? Dị Dạng Nang Tuyến (CCAM) Có Khơng Tràn Khí Thùy Bẩm Sinh (CLE) Có Khơng Phế Quản Phổi Biệt Trí (BPS) Khơng Có Khơng Có Nang Phế Quản (BC) Bảng liệt kê tổn thương lồng ngực thường gặp tình trạng có thơng nối với phế quản hay khơng Nếu có, làm căng phồng q mức tổn thương thơng khí áp lực dương gây suy hô hấp thêm Nếu thông khí phổi thực thơng khí áp lực dương thuốc dãn dùng an toàn phổi bị tổn thương cách ly Đối với giảm đau sau mổ, truyền tĩnh mạch thuốc giảm đau phiện hoặc, tốt nhất, đặt catheter màng cứng đoạn ngực vùng da phân bố mong muốn Hoặc luồn catheter từ vùng xương lên (Xem Chương 21) Gần đây, nhiều tổn thương phổi bẩm sinh cắt bỏ phẫu thuật lồng ngực có video hỗ trợ (VATS) Trong kỹ thuật thử thách trẻ nhỏ làm thời gian phẫu thuật kéo dài hơn, lại kỹ thuật an tồn làm giảm thời gian nằm bệnh viện Tràn khí thùy phổi bẩm sinh 328 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) Tràn khí thùy phổi bẩm sinh thùy phổi thông với phế quản bị tràn khí cách bất thường (Hình 11-3) Thường gặp thùy phổi trái, thùy phải thùy trái Thùy thường mở rộng trước 28 tuần thai kỳ dịch phổi bào thai bị bẫy lại bên sang thương, tương tự với bẫy khí sau sanh Ở khoảng thời gian thời gian sanh, sang thương thối lui dẫn đến phổi trơng bình thường Hình 11-3: Tràn khí thùy phổi bẩm sinh Hình ảnh X Quang CT scan cho thấy tràn khí thùy phổi bẩm sinh xảy hầu hết phổi trái 329 Chương 11: GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC Mặc dù thường triệu chứng, phải đánh giá cẩn thận bệnh nhân bị tràn khí thùy phổi bẩm sinh lúc sanh, trẻ có nguy bẫy khí thùy phổi bị tràn khí Sự căng phồng mức tổn thương phổi dẫn đến “khí phế thủng áp lực” (tension emphysema) chèn ép phổi phía đối bên Ở giai đoạn này, bị nhầm lẫn với “tràn khí màng phổi áp lực” (tension pneumothorax), việc đặt ống dẫn lưu ngực không chỗ làm suy hô hấp thêm Các sang thương lớn làm giảm cung lượng tim cuối gây trụy tim Các bệnh nhân cần thủ thuật mở lồng ngực khẩn cấp nhanh chóng dẫn lưu thùy phổi Gây mê hồi sức cho bệnh nhân bị tràn khí thùy phổi bẩm sinh tránh làm căng phồng mức mô phổi bị tổn thương Thơng khí áp lực dương làm mơ phổi phồng lên nhanh chóng qua tác động van bi, nên cố gắng để bệnh nhân tự thở Nếu thơng khí áp lực dương cần thiết, nên dùng áp lực bơm thấp Thơng khí phổi điển hình cần thiết để lập vùng bị tổn thương, bắt đầu thơng khí phổi, lúc chuyển sang thơng khí áp lực dương an toàn Nên tránh dùng nitrous oxide tồn thời gian gây mê Vào cuối tiến trình phẫu thuật, ta nên quay lại thơng khí hai phổi để kiểm tra rị rỉ khí nơi cắt bỏ Nên rút NKQ sớm hay, bệnh nhân cịn đặt ống, bệnh nhân phải tự thở để tránh nguy rị rỉ khí xảy Bệnh phế quản – phổi biệt trí (phổi biệt trí) Phổi biệt trí phần mơ phổi lập, khơng có chức hoạt động khơng có kết nối với phế quản Điển hình bệnh có cung cấp máu bất thường Phổi biệt trí thường tìm thấy thùy phổi, với đa số sang thương tìm thấy bên thùy phổi (bên màng thùy phổi); sang thương lại ngồi thùy phổi (có màng phổi riêng chúng) Phổi biệt trí bị nhầm lẫn với CCAM số sang thương xem „dạng lai‟, có đặc điểm phổi biệt trí CCAM Bệnh phổi biệt trí thường chẩn đốn cịn tử cung Lúc sanh thường khơng có triệu chứng sau bệnh biểu viêm phổi đề kháng với trị liệu kháng sinh Một phổi biệt trí lớn, đơi chèn ép hai phổi gây suy hô hấp Nếu cung cấp nhiều máu, dẫn đến suy tim tăng cung lượng tim Lưu ý gây mê hồi sức thơng khí phổi có ích lợi cho phẫu thuật cắt bỏ Bởi khơng có kết nối phổi biệt trí phế quản, thơng khí áp lực dương lại an toàn suốt thời gian gây mê phẫu thuật Dị dạng nang tuyến bẩm sinh (CCAM) CCAM khối riêng biệt bên phổi dạng đặc dạng nang, đặc trưng điển hình u tuyến tiểu phế quản Các nang có kích thước khác nhau, từ 1mm đến 10cm chẩn đốn qua chụp cắt lớp vi tính (CT) Hình 11-4 Mặc dù sang thương khơng có chức hoạt động, lại thơng với khí phế quản bình thường điều dẫn đến bẫy khí thời gian thơng khí áp lực dương CCAMs thường tìm thấy thùy phổi tỉ lệ xảy thùy phổi ngang Khi sang thương có liên quan đến thùy phổi, cần phải tiến hành thủ thuật cắt bỏ phổi Ít có bất thường kèm theo Hầu hết CCAM khơng có triệu chứng phẫu thuật chương trình 330 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) giai đoạn sơ sinh Trong có thơng sang thương khí phế quản, CCAM thường dạng đặc hay có nang nhỏ, làm cho chúng tác động giống sang thương đặc nhiều Thơng khí áp lực dương an toàn bệnh nhân Hầu hết sang thương cắt bỏ mà khơng cần thơng khí phổi, cần thiết thơng khí phổi thực cách đặt ống nội khí quản vào thân phế quản Hình 11-4: Dị dạng nang tuyến bẩm sinh X quang CT scan trường hợp CCAM Chú ý sang thương chiếm phần đáng kể phổi phải 331 Chương 11: GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC Nang phế quản (BCs) Các nang phế quản hệ nẩy chồi hay mọc nhánh bất thường khí phế quản Chúng thường nang trung thất, đơn lẻ, thùy chứa đầy khí, dịch, hay chất nhầy Chúng khơng có thơng với phế quản phổi vậy, giống bệnh phế quản phổi biệt trí, thơng khí áp lực dương áp dụng Phẫu thuật lồng ngực cho trẻ lớn U trung thất Trung thất chia làm trung thất trước, giữa, sau Các khối u trung thất trước thường u tân sinh phổi, trung thất, hay màng phổi, bao gồm u bạch huyết, u mạch bạch huyết, u quái, u tuyến ức, nang tuyến ức thường xảy sau - tuổi Các khối u trung thất thường nang phế quản, u hạt, u bạch huyết hay khơng thể gây triệu chứng hơ hấp đáng kể, phụ thuộc vào chúng có chèn ép vào khí quản, phế quản, mạch máu hay không Các khối u trung thất sau thường nang ruột hay khối u có nguồn gốc nội tiết thần kinh thường gây biến chứng hô hấp Các dấu hiệu triệu chứng từ khối trung thất có liên quan đến chèn ép đường thở, mạch máu lớn tim Các triệu chứng bao gồm khó thở, khó thở nằm, đau ngực, ho, thở khị khè, thở rít, sưng phù cánh tay trên, mặt cổ (hội chứng tĩnh mạch chủ trên) Khó thở nằm hội chứng tĩnh mạch chủ triệu chứng kèm với nguy biến chứng chu phẫu cao Bệnh sử bệnh nhân khám thực thể phải ý không vào dấu hiệu triệu chứng đường thở, mạch máu lớn, chèn ép lên tim, mà vào thay đổi triệu chứng bệnh nhân bệnh nhân thay đổi tư sinh hoạt Các triệu chứng có xấu hay tốt lên bệnh nhân ngồi hay nằm tư hay tư khác hay thao tác hay không? Chụp X quang ngực thấy trung thất dãn rộng; CT scan cho thấy kích thước khối u, diện mức độ chèn ép đường thở hay mạch máu lớn (Xem Chương 11-5) 332 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) Hình 11-5: Khối u trung thất trước X quang cho thấy trung thấy giãn rộng khối u CT scan cho thấy khối u trung thất trước chèn ép lên khí quản mạch máu lớn 333 Chương 11: GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC Việc thiết lập chẩn đoán loại khối u cần phải sinh thiết mô, bác sĩ ung thư cần kết sinh thiết trước bắt đầu hóa trị, xạ trị, hay can thiệp phẫu thuật Bác sĩ gây mê phải xác định phẫu thuật chẩn đốn hay điều trị sinh thiết mơ để chẩn đốn lấy từ hạch bạch huyết ngoại biên (nếu có hạch) hay từ sinh thiết xương sinh thiết gây tê hay an thần tối thiểu, mà không cần phải gây mê Ketamine thường dùng để thực sinh thiết cho phép bệnh nhân tự thở giúp ổn định huyết động Phẫu thuật mổ chương trình địi hỏi phải gây mê, cần trì hỗn hóa trị và/hoặc xạ trị để làm giảm kích thước khối u Mặt khác, phẫu thuật điều trị thường cần phải gây mê Khởi mê liên quan đến tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng tức trụy tim mạch Quan trọng phải nhớ tắc nghẽn đường thở trụy tim mạch hoàn tồn xảy trẻ em có khối u trung thất trước mà khơng ảnh hưởng đến hô hấp hay tim mạch trước mổ Trong thời gian khởi mê phẫu thuật, trẻ phải đặt tư làm tăng thơng khí tối đa, giảm tối thiểu tắc nghẽn đường thở, giảm hạ huyết áp hạ oxy máu Khởi mê với thuốc mê dạng hít thơng khí tự nhiên phổ biến trì gradient áp lực qua phổi lưu lượng khí qua đường dẫn khí bình thường Thở áp lực dương liên tục (CPAP) thường sử dụng để mở rộng đường thở phòng ngừa chứng xẹp phổi xảy Đặt ống nội khí quản bệnh nhân gây mê sâu tự thở Tránh thơng khí áp lực dương Các thuốc dãn dùng trẻ em thuốc làm giảm trương lực thành ngực điều làm tăng nguy chèn ép đường thở Nếu tắc nghẽn xảy hay xấu khởi mê, việc thay đổi tư trẻ sang bên, nghiêng người hay tư nằm sấp đặt ống nội khí quản đẩy ống nội khí quản qua khỏi chỗ tắc nghẽn làm giảm bớt tắc nghẽn đường thở thơng khí thực Điều thường khơng làm giảm tắc nghẽn mạch máu lớn Gây Mê Hồi Sức cho Phẫu Thuật Lồng Ngực Tư Thế Nằm Nghiêng Ở tư nằm nghiêng sang bên, thơng khí ưu tiên phân bố cho phổi phụ thuộc (phổi dưới) trẻ thức tỉnh, trẻ lớn tự thở Sự phân bố tưới máu theo kiểu tương tự nhau, với lưu lượng máu nhiều phổi Vì vậy, thơng khí tưới máu cân xứng với Tuy nhiên trẻ nhủ nhi, thơng khí lại ưu tiên phân bố cho phổi không phụ thuộc (phổi trên) Do gradient áp lực thủy tĩnh phổi phổi trẻ nhủ nhi nhỏ, nên khác biệt lưu lượng máu hai phổi nhỏ Vì thơng khí tưới máu khơng cân xứng với trẻ nhủ nhi bệnh nhân lớn Vài yếu tố tư nằm nghiêng sang bên ảnh hưởng đáng kể đến tương xứng thơng khí/tưới máu (V/Q) thời gian phẫu thuật lồng ngực Gây mê, thuốc dãn cơ, thơng khí học làm giảm dung tích khí cặn chức (FRC) phổi phổi Phổi bị xẹp trọng lượng trung thất quan ổ bụng chèn ép 334 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) Thao tác banh kéo lồng ngực làm xẹp phổi phẫu thuật Cuối cùng, chế co thắt mạch máu phổi thiếu oxy (HPV) bị ức chế thuốc mê hít thuốc dãn mạch Trên bệnh nhân không gây mê, chế co thắt mạch máu phổi thiếu oxy cải thiện tương xứng V/Q cách làm chuyển hướng máu khỏi vùng thơng khí Những tác động chế co thắt mạch máu phổi thiếu oxy tương tự bệnh nhân lứa tuổi Ở người trưởng thành bị bệnh bên phổi, họ tự thở, đặt tư nằm nghiêng sang bên, họ oxy hóa máu tốt phổi lành họ phía phổi bệnh lại phía Điều xảy phần dòng máu đến phổi trên, bị thơng khí kém, phổi bệnh giảm bớt, nên cải thiện tương xứng V/Q Tuy nhiên trẻ nhủ nhi bị bệnh bên phổi, oxy hóa máu tốt phổi lành Do trẻ nhủ nhi có lồng ngực mềm, dễ dị đè xẹp nên không nâng đỡ cho phổi được, phổi bị xẹp dung tích khí cặn chức gần với dung lượng cặn Điều có khả làm đóng đường thở nhiều phổi dưới, bị chèn ép, thở với thể tích khí lưu thơng bình thường Ở tư nằm nghiêng sang bên, trẻ nhủ nhi có dịch chuyển phía đầu nửa hồnh quan ổ bụng Vì lực co thắt nửa hồnh lực co thắt nửa hoành trên, làm hạn chế hiệu thơng khí phổi Sự thơng khí phân bố ưu tiên cho phổi trẻ nhủ nhi Gradient áp lực thủy tĩnh phổi phổi nhỏ hơn, phân bố ưu tiên tưới máu cho phổi so với người lớn Thơng khí phổi Các định thơng khí phổi (OLV) gồm: (1) Kiểm sốt phân bố thơng khí, (2) Tránh lan tràn chất bị nhiễm trùng hay lây nhiễm sang phổi khác, (3) Cung cấp phẫu trường tĩnh cho phẫu thuật viên Hiện có nhiều kỹ thuật để thơng khí phổi trẻ em Phẫu thuật viên làm co ép phổi mổ mặt học, nhét gạc cầm máu, hay bơm CO2 vào lồng ngực phẫu thuật nội soi lồng ngực Tất thao tác làm xẹp phổi Việc đưa ống NKQ chuẩn vào sâu phế quản phổi lành cách đơn giản để đạt thơng khí phổi Khi đặt mị ống NKQ, thường ống NKQ vào nhánh phế quản Phải đặt cách chọn lọc vào nhánh phế quản Trái cách xoay đầu đứa trẻ sang bên phải sau đẩy ống NKQ vào, phần vát nghiêng ống quay hướng sang phải ống NKQ đẩy tới trước Điều làm cho phần dài nhọn mặt vát hướng sang bên trái Với đặt ống NKQ chọn lọc, nhanh chóng thay đổi từ thơng khí phổi sang thơng khí hai phổi, ống NKQ dễ dàng kéo ngược Tuy nhiên sử dụng ống NKQ chuẩn không lý tưởng Nếu dùng ống NKQ nhỏ khơng có cuff, khó bít hồn tồn nhánh phế quản tình trạng mổ Với ống nhánh phế quản phía đối bên, hút 335 Chương 11: GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC phổi thực phẫu thuật, thiếu oxy máu xảy phế quản thùy phổi bị tắc nghẽn, phía bên phải Các ống nội khí quản chuyên dùng cho thơng khí phổi: Ống chẹn phế quản (Bronchial blockers) có bóng nhỏ đầu catheter bơm phồng nằm nhánh phế quản phổi phẫu thuật Phổi thơng khí thời gian phẫu thuật qua ống NKQ chuẩn Ở trẻ nhủ nhi trẻ sáu tuổi, catheter lấy máu cục tắc mạch (embolectomy catheters) thường dùng làm dụng cụ chẹn phế quản Catheter đưa qua hay đưa dọc theo ống NKQ đẩy tới trước vào phế quản Sau bóng bơm phồng phổi bên thơng khí qua ống NKQ Các catheter lấy máu cục tắc mạch có que thăm dị trung tâm uốn sang Trái hay sang Phải để hướng dẫn đặt catheter vào nhánh phế quản thích hợp Nếu catheter lấy cục máu tắc mạch ngẫu nhiên bị bật khỏi vị trí vào khí quản phẫu thuật, thơng khí bị tắc hồn tồn Nếu điều xảy ra, tức khắc phải làm xẹp bóng lại hai phổi thơng khí Ống Arndt chẹn nội phế quản (Arndt Endobronchial blocker) dụng cụ chẹn phế quản với bóng nhỏ bơm phồng lên nịng trung tâm qua dây dẫn có vòng đầu đưa qua Dụng cụ chẹn phế quản đưa qua tiếp hợp đặc biệt đầu gần (hệ thống gây mê) ống NKQ Bộ tiếp hợp bao gồm: (1) kết nối cho ống NKQ, (2) tiếp hợp với hệ thống gây mê chuẩn 15mm, (3) cổng siết chặt chung quanh dụng cụ chẹn phế quản để ngăn khơng cho dịch chuyển đi, (4) cổng cho ống soi mềm phế quản.(Hình 11-6) Hình 11-6: Ống Arndt chẹn nội phế quản Sơ đồ ống Arndt chẹn nội phế quản (Cook®) tiếp hợp (adapter) đường khí đặc biệt Sử dụng dụng cụ cần có ống nội soi phế quản mềm Ống nội soi phế quản mềm dụng cụ chẹn hướng dẫn nhìn trực tiếp đưa suốt qua khí quản vào nhánh phế quản Sau ống soi phế quản mềm rút bên khí 336 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) quản bơm phồng bóng lên, hướng dẫn nhìn trực tiếp Kế tiếp, dây dẫn rút khỏi kênh trung tâm Một dây dẫn rút đi, khơng thể đặt lại chỗ cũ Dụng cụ chẹn nội phế quản nhỏ có cỡ 5-French, ống NKQ nhỏ dùng với dụng cụ chẹn French ống có đường kính 5.0mm Hình 11-7: Dụng cụ dùng để thơng khí phổi Các ống dùng cho thơng khí phổi: Từ trái sang phải: 1) Catheter lấy cục máu gây tắc mạch; 2) Ống nội NKQ chuẩn 3,5mm; 3) Dụng cụ Arndt chẹn nội phế quản; 4) Ống NKQ chuẩn 5mm; 5) Ống Univent; 6) Ống hai nòng - trái; 7) Ống hai nòng - phải Ống Univent ống NKQ chuẩn nòng với dụng cụ chẹn phế quản di chuyển mặt bên thành ống (Hình 11-7) Dụng cụ chẹn phế quản có chứa bóng nhỏ-thể tích lớn-áp lực nhỏ kênh trung tâm hút dịch phổi cô lập cần thiết Các ống Univent đặt giống ống NKQ chuẩn Dụng cụ chẹn phế quản sau đẩy vào tới nhánh phế quản phổi mổ Bộ phận bóng nhỏ phần chẹn phế quản ống bơm phồng lên để tách biệt phổi mổ Ta làm xẹp bóng nhỏ rút bên kênh ống vào lúc cuối mổ để chuyển đổi từ thơng khí phổi sang thơng khí hai phổi Ống Univent nhỏ có đường kính 3,5mm đường kính ngồi 8mm, tương đương với ống NKQ số khơng có bóng nhỏ, thường lớn với trẻ nhỏ lại hữu ích với trẻ > 10 tuổi Ống hai nòng (DLTs) tiêu chuẩn vàng để thơng khí phổi người lớn nhanh chóng đạt 337 Chương 11: GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC thơng khí phổi, tạo thuận lợi cho việc hút dịch hai phổi, cho phép chuyển từ thơng khí phổi sang thơng khí hai phổi dễ dàng sử dụng CPAP bơm oxy cho phổi mổ cần để điều trị hạ oxy máu Tuy nhiên, ống nòng nhỏ có 26 French, thích hợp cho trẻ em từ - 10 tuổi Nếu trẻ cần thở máy sau mổ, ống nịng phải thay ống NKQ chuẩn Trong đó, ống Univent giữ lại để thở máy sau mổ, với dụng cụ chẹn rút từ kênh ống Thơng khí phổi phải bắt đầu sớm tốt sau dụng cụ chẹn phế quản đặt chỗ đủ thời gian cho phổi mổ xẹp lại Áp lực khí đỉnh xác định ban đầu với thơng khí hai phổi sau xác định lại với thơng khí phổi để bảo đảm áp lực đường thở khơng vượt q mức để thơng khí phổi Việc chẹn thơng khí phổi cho phép oxy cịn lại phổi hấp thu từ phế nang khơng thơng khí gây xẹp phổi hấp thu Điều thực dễ dàng cách cho thở oxy 100% phút trước bắt đầu thơng khí phổi Việc tương xứng thơng khí/tưới máu xảy phần phổi khơng thơng khí tiếp tục tưới máu May thay, thao tác phẫu thuật, mở bên ngực, co thắt mạch máu phổi thiếu oxy làm giảm lượng máu đến phổi khơng thơng khí làm giảm tỉ lệ tương xứng V/Q Chiến lược thông khí lựa chọn cho thơng khí phổi phải ý đến việc ngăn ngừa chấn thương phổi cấp tính (ALI) Các khuyến cáo thơng khí bảo vệ phổi bao gồm thể tích khí lưu thơng 6ml/kg, hạn chế áp lực bình nguyên đường thở đến