TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN PHẪU THUẬT TẠO HÌNH. GS.TS. Trần Thiết Sơn GHÉP DA TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THẨM MỸ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN PHẪU THUẬT TẠO HÌNH Chủ biên: GS.TS Trần Thiết Sơn GHÉP DA TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THẨM MỸ NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2019 CÁC TÁC GIẢ GS.TS Trần Thiết Sơn Trưởng Bộ mơn Phẫu thuật Tạo hình, Trường Đại học Y Hà Nội PGS.TS Nguyễn Bắc Hùng Ngun Trưởng Bộ mơn Phẫu thuật Tạo hình Trường Đại học Y Hà Nội ThS Nguyễn Vũ Hoàng Nguyên Bác sĩ Nội trú Phẫu thuật Tạo hình, Trường Đại học Y Hà Nội Khoa Phẫu thuật Tạo hình, Bệnh viện Đa khoa Xanh Pơn Hà Nội ThS Nguyễn Đình Minh Nguyên Bác sĩ Nội trú Phẫu thuật Tạo hình, Trường Đại học Y Hà Nội Khoa Phẫu thuật Tạo hình, Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn Hà Nội ThS Phạm Thị Việt Dung Nguyên Bác sĩ Nội trú Phẫu thuật Tạo hình, Trường Đại học Y Hà Nội Bộ mơn Phẫu thuật Tạo hình, Trường Đại học Y Hà Nội ThS Trần Bảo Khánh Nguyên Bác sĩ Nội trú Phẫu thuật Tạo hình, Trường Đại học Y Hà Nội Bộ mơn Phẫu thuật Tạo hình, Trường Đại học Y Hà Nội ThS Dương Mạnh Chiến Nguyên Bác sĩ Nội trú Phẫu thuật Tạo hình, Trường Đại học Y Hà Nội Bộ mơn Phẫu thuật Tạo hình, Trường Đại học Y Hà Nội LỜI NÓI ĐẦU Ghép da tự thân người Ấn Độ áp dụng tạo hình mũi từ 1000 năm trước công nguyên Nhưng thời gian dài, kỹ thuật khơng có chỗ đứng phẫu thuật tạo hình Một phần thất bại triền miên lâm sàng làm nản chí phẫu thuật viên, mặt khác kiến thức ghép quan chưa hiểu biết tường tận Đến cuối kỷ 19, kỹ thuật ghép da mỏng tự thân phát minh Từ đến nay, loạt kỹ thuật ghép da tự thân ứng dụng trở thành thường qui Phẫu thuật Tạo hình Có thể nói nay, ghép da tự thân công cụ quan trọng kho tàng kỹ thuật phẫu thuật viên Phẫu thuật Tạo hình Rải rác số sách giáo khoa chuyên ngành Ngoại tổng quát, Chấn thương Chỉnh hình, Bỏng, Phẫu thuật Tạo hình tìm thấy giảng ngắn gọn kỹ thuật ghép da tự thân Những thông tin kiến thức có ghép da chưa tương xứng với kỹ thuật đầu tay Phẫu thuật viên Từ yêu cầu thực tiễn nhiều chuyên khoa khác nhau, từ nhu cầu cần có tài liệu tham khảo cho bác sĩ thuộc chuyên ngành Phẫu thuật Tạo hình nay, Bộ mơn Phẫu thuật Tạo hình giới thiệu tập sách chuyên khảo ghép da Tập sách tài liệu học tập thức cho bác sĩ sau đại học chuyên ngành Phẫu thuật Tạo hình Trong trình biên soạn sách, Ban Biên soạn nhận nhiều đóng góp quý báu từ chuyên gia Phẫu thuật Tạo phẫu thuật viên quan tâm đến kỹ thuật ghép da Tập sách chắn không tránh khỏi thiếu sót nội dung hình thức, mong bạn đọc quan tâm góp ý để sách hoàn chỉnh Hà Nội, tháng năm 2013 GS.TS TRẦN THIẾT SƠN Trưởng Bộ môn Phẫu thuật Tạo hình Trường Đại học Y Hà Nội MỤC LỤC Chương SƠ LƯỢC LỊCH SỬ KỸ THUẬT GHÉP DA Nguyễn Bắc Hùng 1.1 Giai đoạn trước đời kỹ thuật ghép da 10 1.2 Các thử nghiệm lâm sàng 13 1.3 Sự đột phấ - ghép da dạng đảo reverdin 16 1.4 Giai đoạn phát triển kỹ thuật ghép da mỏng 19 1.5 Sự quay trở lại ghép da dày 21 1.6 Ghép da xẻ đôi 23 1.7 Ghép da tự thân tượng thải mảnh ghép 24 1.8 Mảnh da ghép bảo quản 25 Chương ĐẶC ĐIỂM CẤU TRÚC DA Trần Thiết Sơn 27 2.1 Thượng bì 28 2.2 Trung bì 30 2.3 Hạ bì 32 2.4 Những thành phần phụ thuộc da 32 Chương PHÂN LOẠI GHÉP DA 35 Trần Thiết Sơn 35 3.1 Phân loại theo nguồn gốc sinh học 36 3.2 Phân loại theo đặc đlểm cấu trúc 37 3.3 Phân loại theo đặc điểm hình thái 42 Chương SINH LÝ QUÁ TRÌNH NHẬN MẢNH GHÉP DA 45 Trần Thiết Sơn 45 4.1 Quá trình nhận mảnh ghép 46 4.2 Điều kiện nhận mảnh ghép 47 Chương KỸ THUẬT GHÉP DA MỎNG XẺ ĐÔI 51 Trần Thiết Sơn - Nguyễn Đình Minh 51 5.1 Khái niệm chung 52 5.2 Chỉ định chống định 53 5.3 Nơi cho mảnh da ghép xẻ đôi 54 5.4 Dụng cụ phẫu thuật 56 5.5 Chuẩn bị bệnh nhân 60 5.6 Kỹ thuật ghép da mỏng xẻ đôi 60 5.7 Chăm sóc sau mổ 69 5.8 Ưu nhược điểm 72 5.9 Diễn biến bất lợi mảnh da ghép xẻ đôi 81 Chương KỸ THUẬT GHÉP DA DÀY TOÀN BỘ 87 Trần Thiết Sơn - Nguyễn Vũ Hoàng 87 6.1 Khái niệm chung 88 6.2 Chỉ định chống định 88 6.3 Nơi cho mảnh da ghép 89 6.4 Dụng cụ phẫu thuật 94 6.5 Chuẩn b| bệnh nhân 94 6.6 Kỹ thuật ghép da dày toàn 95 6.7 Chăm sóc sau mổ 104 6.8 Ưu nhược điểm kỹ thuật 105 6.9 Diễn biến bất lợi ghép da dày toàn 112 Chương KỸ THUẬT GHÉP TRUNG BÌ MỠ 121 Trần Thiết Sơn - Trần Bảo Khánh 121 7.1 Khái niệm chung 122 7.2 Chỉ định & chống định 122 7.3 Nơi cho mảnh ghép trung bì mỡ 123 7.4 Dụng cụ phẫu thuật 124 7.5 Chuẩn bị bệnh nhân 124 7.6 Kỹ thuật ghép trung bì mỡ 125 7.7 Chăm sóc sau mổ 131 7.8 Ưu nhược điểm ghép trung bì mỡ 131 Chương KỸ THUẬT GHÉP NIÊM MẠC 135 Trần Thiết Sơn 135 8.1 Khái niệm chung 136 8.2 Chỉ định chống định 137 8.3 Nơi cho niêm mạc 137 8.4 Dụng cụ phẫu thuật 139 8.5 Chuẩn bị bệnh nhân 140 8.6 Kỹ thuật ghép niêm mạc 140 8.7 Chăm sóc sau mổ 144 8.8 Ưu nhược điểm ghép niêm mạc 145 Chương KỸ THUẬT GHÉP PHỨC HỢP 149 Trần Thiết Sơn - Phạm Thị Việt Dung 149 9.1 Khái niệm chung 150 9.2 Chỉ định chống định 150 9.3 Nơi cho mảnh ghép phức hợp 151 9.4 Dụng cụ phẫu thuật 151 9.5 Chuẩn bị bệnh nhân 152 9.6 Kỹ thuật ghép phức hợp 152 9.7 Theo dõi chăm sóc hậu phẫu 160 9.8 Ưu nhược điểm ghép phức hợp 160 Chương 10 CÁC CHẤT LIỆU DA GHÉP KHÁC 163 Trần Thiết Sơn – Dương Mạnh Chiến 163 10.1 Da nhân tạo 164 10.2 Ghép da đồng dị loài 168 Chương SƠ LƯỢC LỊCH SỬ KỸ THUẬT GHÉP DA Nguyễn Bắc Hùng  Giai đoạn trước đời kỹ thuật ghép da  Các thử nghiệm lâm sàng  Sự đột phá - ghép da dạng đảo Reverdin  Giai đoạn phát triển kỹ thuật ghép da mỏng  Sự quay trở lại ghép da dày  Ghép da xẻ đơi  Ghép tự thân tượng thảì mảnh ghép  Mảnh da ghép bảo quản 10 Chương 1.1 GIAI ĐOẠN TRƯỚC KHI RA ĐỜI KỸ THUẬT GHÉP DA Trong phẫu thuật tạo hình, ghép da phát minh áp dụng lâm sàng muộn nhiều so với vạt tổ chức Có nhiều lý để kỹ thuật chậm trở thành thực, mặt phẫu thuật viên khó chấp nhận việc tách bỏ hoàn toàn mảnh da khỏi thể, điều có nghĩa cắt đứt nguồn cung cấp máu cho mảnh da đó, mặt khác hiểu biết hạn chế điều kiện sống sót chất trình nhận mảnh da ghép sau bị tách khỏi thể Có vài nỗ lực ghép lại phận bị cắt rời thực hiện, kết thất bại khiến phẫu thuật viên nhụt chí việc sử dụng dạng mảnh ghép da tự Nhưng thời gian dài, giai thoại việc ghép lại phần thể đứt rời ghi nhận y văn Ở kỷ 14, Bác sĩ Guido Lanfranchi Milan kể lại Cyrurgia Parvathe câu chuyện người đàn ông bị đứt rời mũi cách ông cấy lại thành công phần đứt rời Người ta nhận định phần đứt rời mẩu da mũi sống mảnh ghép thực chất sống mảnh ghép phức hợp tự khác Một ghi nhận tương tự Leonardo Fioravanti mơ tả với trường hợp người lính Tây Ban Nha cấy ghép lại đỉnh mũi bị đứt rời vào năm 1570 Mãi đến kỷ 17, phẫu thuật viên bắt đầu nghiên cứu cách hệ thống trình lấy ghép lại mẩu da súc vật Năm 1663, Walter Charleton (1620-1707) thực việc cắt mảnh da chó khâu trở lại vị trí cũ Tuy nhiên, sau mẩu da khơng thể sống tác giả khơng thể làm lại thí nghiệm chó sau chạy Điều ghi nhận báo cáo hàng tuần Hội Hoàng gia vào ngày 25 tháng năm 1664 Nhiều ghi chép sau mơ tả cách lẻ tẻ thử nghiệm với kết mơ hồ chứng minh cho việc kỹ thuật ghép da tự thực nghiệm thực thành công 12 Chương Trong khoảng thời gian 20 năm, Giuseppe Baronio (1758-1814) tiến hành thử nghiệm ghép da 27 loại động vật khác (cừu, dê, chó, ngựa, bị ) ln ln đạt kết tích cực Các cơng trình ơng trình bày sách Degli Innesti Animali (Về ghép động vật), xuất Milan năm 1804 Cuốn sách Baronio coi dấu mốc lịch sử quan trọng phẫu thuật tạo hình Baronio bắt đầu nghiên cứu ghép da vào năm 1785 Một thí nghiệm cấy ghép Baronio thử nghiệm cừu Ông lấy hai mảnh da có kích thước khoảng x cm, từ hai phía lưng vật ghép lại cừu vị trí hốn đổi Trong q trình theo dõi chặt chẽ thử nghiệm cừu, ơng nhận thấy rìa mảnh ghép có xu hướng co rút, vậy, ông sử dụng băng dính để cố định mảnh ghép với rìa nơi nhận mảnh ghép Các ghi chép ơng cho thấy mảnh ghép liền hồn hảo vào ngày thứ sau mổ, sau vào ngày thứ 11 xuất chảy máu đường rạch da trung tâm mảnh ghép, chứng rõ ràng tuần hoàn phục hồi Một qui trình tương tự thực khác điểm mảnh da lấy khỏi cừu để 18 phút ghép lại Ơng tn thủ quy trình thí nghiệm thứ hai, lần đợi 18 phút trước ghép lại mảnh ghép chéo Kết giống ông ghép lại tức thời mảnh da có xuất chút mủ nơi nhận mảnh ghép, mà điều kiện tiến hành thực nghiệm khơng vơ trùng Sau ông thực thí nghiệm ghép tự thân ghép đồng loài báo cáo kết cho cộng đồng khoa học Pavia vào cuối kỷ 18 Những nghiên cứu súc vật Baronio có ý nghĩa vơ quan trọng Đây thí nghiệm chứng minh mảnh ghép chuyển sống tốt thể động vật, thực tế mà thời gian giới khoa học chưa có chút hiểu biết vấn đề Bằng cách so sánh kết cấy ghép thực nhiều điều kiện khác với khoảng thời gian khác nhau, Baronio làm sáng tỏ nhiều khía cạnh sinh học trình cấy ghép liền thương Baronio khẳng định chắn có chất quan trọng nguồn gốc từ máu (fibrin) đóng vai trị công cụ để gắn mảnh ghép với tổn khuyết, ơng cịn nhận định q trình viêm cịn có lợi cho việc lành thương Baronio nhận xét mảnh ghép sống chuyển từ động vật sang động vật khác loài Tuy nhiên, báo cáo phẫu thuật chuyển vạt da kiểu Ấn Độ cho tạo hình mũi thời gian thu hút toàn ý phẫu thuật viên châu Âu hoàn toàn làm lu mờ phát Baronio, vào khả ứng dụng kỹ thuật ghép da người bệnh Sơ lược lịch sử kỹ thuật ghép da 13 1.2 CÁC THỬ NGHIỆM TRÊN LÂM SÀNG Năm 1817 Henry M Dutrochet (1776-1847) mô tả ca phẫu thuật thực Ấn Độ với người lính Ấn Độ bị phạt cắt mũi Những người Ấn Độ chuyên phẫu thuật tái tạo mũi làm mép vết thương mũi, sau dùng dép đánh thật mạnh vùng mông sưng lên to Từ họ cắt mẩu da mơ da hình tam giác, đặt lên mũi cố định băng dính Mảnh ghép sống cách ngoạn mục trước khâm phục người châu Âu Nhận định nhà chuyên môn coi trường hợp mà người Ấn Độ thực ghép da chuyển vạt thông thường Năm 1823, Christian Heinrich Bünger (1782-1842) Marburg báo cáo trường hợp sửa chữa tổn khuyết mũi phụ nữ 33 tuổi Một mẩu da mô mỡ da vùng đùi cắt rời khỏi thể khâu vào tổn khuyết Vào ngày thứ ba, vùng da ghép mũi có màu đỏ tươi sưng nề Ông nhận định minh chứng cho việc mảnh da sau bị tách rời hoàn toàn khỏi thể, sau ghép lại giữ khả tồn thể Mặc dù nhiều người coi truyền thuyết, mặt khoa học coi trường hợp ghép da thực Việc chuẩn bị mảnh da ghép ý Theo kinh nghiệm người Ấn Độ, trước lấy mảnh da người ta đánh mạnh vào mông roi Sau phẫu thuật viên châu Âu làm vậy, họ thường đập nhẹ vùng cho mảnh da ghép trở nên đỏ sưng to lấy mảnh da để ghép Với thông báo khả quan ghép da, kỹ thuật chuẩn bị nơi cho da phương pháp Ấn Độ trở nên phổ biến giới y học châu Âu gọi phương pháp ghép da Ấn Độ cổ điển Ngay Thiersch K., người phát minh kỹ thuật ghép da mỏng, nhận định chất việc đánh mạnh vào vùng cho mảnh ghép để tăng q trình viêm có lợi cho mảnh ghép, nhờ mảnh ghép cấp máu nhiều có màu hồng tươi tắn Sir Astley Cooper (1768-1841) báo cáo ca ghép da thành công Bệnh viện Guy Ơng cắt cụt ngón bệnh nhân phát không đủ da để che phủ gốc ngón Sau ơng cắt mẩu da từ ngón vừa bị cắt bỏ đắp lên gốc ngón bị cắt, cố định mảnh da nẹp băng dính Ơng nhận thấy sau vài ngày mảnh da liền chặt với nhận sống tốt Vào đầu kỷ 19, qui trình thực ghép da khơng chấp nhận rộng rãi dù có báo cáo ghép da thành cơng hay phẫu thuật tiếng đề xuất Những hiểu biết trình nhận mảnh ghép hay điều kiện cần cho mảnh ghép sống nhận 14 Chương bí ẩn, kinh nghiệm ghép da thực nghiệm lại không giới y học quan tâm Nhìn chung, ghép da coi quy trình khó khăn khơng đáng tin cậy Ngay phẫu thuật viên tiếng Diefenbach J.F (1794-1847) buộc phải thừa nhận thất bại ông ghép da từ cánh tay sang cánh tay khác bệnh nhân Mảnh ghép dù cố định băng dính hoại tử hồn tồn vịng tuần Ơng cho cần kết nối kinh nghiệm thực nghiệm lâm sàng để hiểu chất trình sinh học phức tạp kỹ thuật ghép da, hiểu nguyên nhân gây thất bại tiến hành kỹ thuật Hình 1.2 Trang đầu sách Hei-lung des Stotterns Dieffenbach Sơ lược lịch sử kỹ thuật ghép da 15 Các báo cáo thử nghiệm ghép da Jonathan Mason Warren (1811-1867), phẫu thuật viên Hoa Kỳ công bố thời gian Warren lấy mẩu da từ cánh tay bệnh nhân để đắp lên khuyết phần mềm mũi Mảnh ghép dính hồn tồn vào tổn thương Mặc dù trường hợp cơng bố năm 1848 khơng nhìn nhận mức Do gặp phải thất bại liên tiếp ghép da, Warren thờ không nhận thấy giá trị thực thành cơng Trong nghiên cứu tiếng "La grefe animale” Paul Bert (1833-1886) xem xét phân tích kết thực nghiệm lâm sàng khác công bố thời điểm đó, từ ơng trình bày phát Ơng phân biệt rõ ràng phân định dạng ghép khác nhau, mảnh ghép thực cá thể gọi ghép tự thân, hai cá thể loài ghép đồng loài, hay động vật hai lồi khác biệt - ghép khác lồi Khơng hay biết tồn hệ miễn dịch tượng thải ghép, Bert quan điểm với Baronio, nhận định ghép tự thân thành cơng, ghép hay khác lồi sớm hay muộn bị thải thể nhận Bert nêu lên điều kiện cần thiết cho trình nhận mảnh da ghép bám ép mảnh ghép với nhận, bất động cẩn thận mảnh ghép, cầm máu điều kiện phẫu thuật vơ trùng Cơng trình Paul Bert đóng góp quan trọng cho phẫu thuật tạo hình, giải đáp nhiều vấn đề cịn chưa cơng nhận đưa hướng dẫn cụ thể cách thực thành công ghép da Năm 1870, Hanf W công bố nghiên cứu ghép da thực nghiệm ếch với kết mơ học chi tiết Ơng chứng minh mảnh ghép gắn cách hồn hảo với vùng nhận nhanh sau mổ mạch máu tái tạo vịng nhiều Rất khơng may, nghiên cứu ông bị lu mờ kết lâm sàng ghép da Reverdin J.L công bố năm trước Mặc dù có đột phá nghiên cứu thực nghiệm số báo cáo thành cơng lâm sàng, nói nửa đầu kỷ 19, quy trình ghép da chưa phẫu thuật viên chấp nhận thành thường qui phẫu thuật tạo hình Những hiểu biết hạn chế số vấn đề cốt lõi q trình ghép cản trở việc phổ biến kỹ thuật ghép da Đầu tiên phải kể đến thiếu hiểu biết trình thải mảnh ghép, vậy, ghép mơ đồng lồi thực mà chưa có hội thành cơng Chưa hiểu vai trị mơ da cản trở việc nhận mảnh ghép, dạng mảnh ghép chứa tồn mơ mỡ da hay mảnh ghép phức hợp khó sống nơi nhận Cuối cùng, nhiễm 16 Chương khuẩn gần điều tránh khỏi giai đoạn trước phát minh chất khử trùng, đặc biệt thực nghiệm Tuy nhiên, vào nửa sau kỷ 19, việc thực kỹ thuật gây mê Morton (1846) phát minh thuốc sát trùng Lister (1861) động lực thúc đẩy phẫu thuật viên áp dụng thường xuyên ghép da lâm sàng Các thử nghiệm Reverdin tiến hành thời gian bước ngoặt lớn để việc ghép da mô khác trở thành thực 1.3 SỰ ĐỘT PHẤ ĐẦU TIÊN - GHÉP DA DẠNG ĐẢO CỦA REVERDIN Năm 1866, Theodore Christian Albert Billroth (1829-1894) quan sát thấy trường hợp bỏng nặng, đảo nhỏ biểu mô xuất mô hạt Sau chúng nhanh chóng lan rộng, góp phần đáng kể vào mơ hóa vết thương Theo ơng, điều tượng trưng cho sống sót tế bào từ lớp Malpighi giả định chúng đóng vai trò quan trọng tái sinh da Lấy cảm hứng từ quan sát này, Jacques Louis Reverdin (1842- 1929) sinh Geneva tới Paris để học Bệnh viện Necker đạo Jean Guyon, Trưởng khoa Ngoại Bệnh viện Neker tiếng Paris, người sáng lập ngành tiết niệu đại Sau cơng trình khởi đầu xuất sắc ghép da, ông gia nhập quân đội Pháp vào năm 1870 Ngày 24 tháng 11 năm 1869, Reverdin tiến hành thí nghiệm đơn giản Bệnh nhân ơng người đàn ông 53 tuổi bị chấn thương lóc da cẳng tay khơng thể lành; sau vài tuần hình thành mơ hạt Ơng dùng kẹp dao cắt mẩu da nhỏ có kích thước 2mm2 từ cánh tay lành bệnh nhân, đặt chúng lên vết thương hở bệnh nhân Trong vòng tuần, “hạt” bắt đầu lớn kết hợp lại với nhau, chưa đầy tuần vết thương hồn tồn lành Ơng ngạc nhiên hầu hết mảnh nhỏ tự gắn với mơ nhận, lan tỏa nhanh chóng hồn thành q trình biểu mơ hóa Trong mang tựa đề “Mảnh ghép biểu mơ” trình bày trước Hội Ngoại khoa Paris tháng sau ca mổ mình, Reverdin mơ tả kết thử nghiệm giúp thuyết phục phẫu thuật viên nghi ngờ Hội Ngoại khoa hoan nghênh cơng trình Reverdin tiến hành xuất cơng trình ơng đồng thời u cầu thực nghiên cứu mô học mảnh da ghép Năm 1869 đánh dấu khởi đầu kỷ nguyên lịch sử ghép da, khơng cịn bóng dáng thất bại liên tục thời gian trước vấn đề ghép mô Sơ lược lịch sử kỹ thuật ghép da 17 Hình 1.3 (a) Jaques Louis Reverdin (1842-1929) phát minh kỹ thuật ghép đào da (b) Kéo để thực lấy đào da Bryarìt thiết kế 18 Chương Đúng lúc đó, chiến Pháp - Phổ vào lúc cao trào mang lại cho ông, cho nhiều bác sĩ phẫu thuật khác kinh nghiệm phong phú ghép da cho điều trị vết thương cắt cụt chi Khi George David Pollock (1817-1897), bác sĩ phẫu thuật Bệnh viện cho trẻ em London, biết kỹ thuật này, ông tới Paris để học cách thực Sau trở Anh, ông áp dụng kỹ thuật cách đặn bác sĩ phẫu thuật khác theo ông Kỹ thuật gọi “ghép Pollock” Anh Tính hiệu kỹ thuật ghép đảo da Reverdin, kết hợp với minh chứng Hanf W việc tái lập mạch máu diễn cách nhanh chóng, thuyết phục bác sĩ phẫu thuật khả thi ghép da, họ tìm cách hồn thiện kỹ thuật George Lawson (1831-1903), bác sĩ nhãn khoa với việc phát minh kỹ thuật “ghép xu” đóng góp cho phẫu thuật tạo hình, lại có tầm quan trọng lớn lao thuyết phục phẫu thuật viên chấp nhận sử dụng ghép da cách tự nguyện Năm 1870, ông báo cáo trước Hội Lâm sàng London kết thí nghiệm sử dụng mảnh ghép da bao gồm biểu mô trung mô khơng có mỡ da Có thể coi kỹ thuật ghép da dày toàn lần Lawson phát minh thực Ông gọi phát minh “mảnh ghép xu” đo kích thước mảnh ghép thiết kế đủ lớn để che phủ toàn bề mặt vết thương Một bệnh nhân ông phụ nữ 42 tuổi bị loét mạn tính đau đớn tới mức muốn cưa chân Nhưng bà Lawson thuyết phục thực ghép da lấy từ cánh tay, sau tuần vết loét bà lành hoàn toàn Lawson xác nhận điều kiện để mảnh ghép sống tương tự Paul Bert tìm trước gần thập kỷ, ông nhấn mạnh tầm quan trọng việc cố định mảnh ghép băng trì mảnh ghép gắn với vết thương Ông quan sát tái thiết lập mạch máu mô ghép ngày thứ 10 sau phẫu thuật Ưu điểm mảnh ghép ơng che phủ tồn bể mặt tổn thương, trái với mảnh ghép đảo da Reverdin, giúp làm lành tổn khuyết dẫn tới hình thành lượng lớn mô sẹo Mặc dù ghép da dày toàn Lawson bước tiến đáng kể, phát minh ông bị lãng quên phải thập kỷ sau nhìn nhận cách tích cực phẫu thuật tạo hình Vào năm 1946, Kock L mô tả lại công trình Lawson ơng tác giả phương pháp ghép da dày toàn Louis E.L Ollier (1830-1900), bác sĩ phẫu thuật xuất sắc, tuổi 30 ông định làm Trưởng Khoa phẫu thuật Lyon, làm việc Sơ lược lịch sử kỹ thuật ghép da 19 đạo Claude Bernard Montpellier, đề xuất số biến đổi kỹ thuật Reverdin Ông người đề xuất việc chuẩn bị bề mặt vết thương trước áp miếng ghép, việc mà Reverdin Lawson khơng nghĩ tới Ơng cho cần phải loại bỏ hết mô hạt già hay mô sẹo mảnh ghép sống Ơng nhấn mạnh việc cắt bỏ mô hoại tử vết sẹo không đủ, cần phải cắt bỏ sẹo hồn tồn đặt mảnh ghép lên lớp mơ lành Ơng tin mơ hạt cần thiết cho gắn kết, chúng phải tươi mới, tưới máu tốt không bị nhiễm trùng Các kết lâu dài kỹ thuật Ollier tích cực có giảm đáng kể mơ sẹo cải thiện chất lượng mảnh ghép, mô ghép mềm mại với màu sắc độ đàn hồi bình thường Ơng lạc quan nhận định kỹ thuật áp dụng rộng rãi thay cho vạt tổ chức Ollier nhà tiên phong việc bảo tồn mô ghép cho mảnh ghép tự thân lưu trữ hỗn hợp làm lạnh 25 ngày trì màu da bình thường Tuy nhiên, khơng có ghi chép việc ơng có sử dụng thành cơng mơ bảo quản để ghép hay không 1.4 GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN CỦA KỸ THUẬT GHÉP DA MỎNG Karl Thiersch (1822-1895), phẫu thuật viên Đức có đóng góp quan trọng cho phẫu thuật ghép da Sinh thành phố Bavarian Munich, ông học ngành Y đại học Ludwig- Maximillians sau phục vụ quân đội bác sĩ phẫu thuật thời gian chiến tranh Pháp - Phổ Chiến tranh hội để ơng thực ca phẫu thuật ghép da mối quan tâm ông suốt nghiệp khoa học Ngay sau chiến tranh kết thúc, Thiersch tiến hành loạt thử nghiệm đơn giản giải đáp nhiều câu hỏi liên quan đến giải phẫu sinh lý mảnh ghép Ông thực loạt ca ghép tự thân chân bệnh nhân chờ mổ cắt cụt chân Những ca ghép thực nhiều thời điểm khác trước ca mổ cắt cụt dự kiến Ông tiến hành nghiên cứu đại thể vi thể mảnh ghép, tập trung đặc biệt vào trình phân bố mạch máu mảnh ghép nơi nhận Ông ghi nhận số điểm quan trọng trình nhận mảnh ghép da sau: trình liền thương bắt đầu với lắng đọng lớp bám dính (fibrin) mảnh ghép nhận, dấu hiệu tái phân bố mạch máu mảnh ghép nhận nhận thấy 18 sau phẫu thuật ghép, lớp bề mặt mảnh ghép (biểu mô) khơng bám dính lớp sâu (trung bì, tuyến bã nhờn tuyến mồ hơi) cịn sống bám dính dễ 20 Chương Thiersch cống bố phát vào năm 1874 Ơng kết luận thành cơng việc ghép phụ thuộc không vào đặc điểm mô hạt nhận, mà phụ thuộc vào độ dày mảnh ghép Vì vậy, ơng khuyến cáo bác sĩ phẫu thuật trước hết cần loại bỏ mô hạt rộng lớn, kéo giãn vùng cho trước ghép để mảnh ghép mỏng đồng có thể, sau cắt lưỡi dao thiết kế đặc biệt Hình 1.4 Kari Thiersch (1822-1895), phẫu thuật viên người Đức - người khởi xướng kỹ thuật ghép da mỏng Kỹ thuật Thiersch phản ánh bước tiến quan trọng cách tiếp cận kỹ thuật ghép da Cho tới thời điểm đó, phẫu thuật viên nói chung sử dụng mảnh ghép dày với hiểu biết hạn chế nhược điểm nhỏ, tỉ lệ thất bại cao, tạo tổn khuyết nơi cho cần khâu lại để lành tự nhiên hai Hơn kỹ thuật ghép da dày ln ln tồn kích thước hạn chế mảnh da ghép Trái lại, Sơ lược lịch sử kỹ thuật ghép da 21 nơi cho mảnh ghép da mỏng có đủ nguồn biểu mơ chỗ, bao gồm tất biểu mơ nhú bì, tuyến bã, tuyến mồ hôi nang lông, đủ để đảm bảo tái thượng bì hóa nhanh chóng lành thương nơi cho da, nhờ phẫu thuật viên lấy đủ lượng da cần thiết để phục vụ mục đích mình, ưu điểm giúp cho kỹ thuật ghép da mỏng áp dụng rộng rãi lâm sàng, từ tổn khuyết phần mềm cấp tính, đến vết loét mạn tính, gốc mỏm cụt vết bỏng sâu diện rộng Kỹ thuật Thiersch đón nhận tích cực giới phẫu thuật thời điểm đó, chí cơng trình nghiên cứu ơng nhận định “đã làm chậm lại phát triển ghép da dày nửa kỷ” Tuy nhiên, số nhận định ông bị coi sai lầm ông khẳng định mảnh ghép mỏng tốt, nguồn cung cấp tế bào biểu mô tốt sẹo xung quanh mép vết thương 1.5 SỰ QUAY TRỞ LẠI CỦA GHÉP DA DÀY Trong Thiersch K người khởi xướng ghép da mỏng, phẫu thuật viên người Scotland John Reissberg Wolfe (1824-1904) hồn thiện quy trình ghép da dày Ban đầu hai xem kỹ thuật đối đầu, thực tế chúng bổ sung cho loại thích hợp với mục đích riêng phù hợp Cả hai giành vị trí xứng đáng ngành Phẫu thuật Tạo hình Năm 1875, khoảng năm sau Thiersch công bố công trình ghép da mỏng, Wolfe viết báo bàn luận khái niệm ghép mô chấp nhận, đồng thời mô tả phương pháp riêng Ơng phản bác quan niệm Thiersch cho mảnh ghép phải lấy từ vị trí gần với tổn khuyết, điều khơng thích hợp tổn khuyết mặt nơi cho da mặt Những nghiên cứu lâm sàng Wolfe ghép da dày bước tiến đáng kể phẫu thuật tạo hình Ơng nhấn mạnh để gắn thành công, mảnh ghép cần loại bỏ tất mô mỡ da giữ lại thượng bì trung bì Thử nghiệm ơng tiến hành chứng minh quan niệm Trong thí nghiệm vết sẹo cắt bệnh nhân, ông dùng hai mảnh ghép có độ dày khác Một mảnh lấy bỏ hết lớp mỡ trung bì mảnh thứ hai lấy kèm chút mô liên kết da mỡ Trong vạt thứ sống tốt nhanh chóng đạt màu sắc nhiệt độ bình thường, vạt thứ hai trở nên xanh xám tới ngày thứ tư bị hoại tử hoàn toàn Wolfe kết luận: “Nếu muốn mảnh ghép bám dính từ lần đầu vào nhận, cần đảm bảo khơng cịn mơ liên kết mỡ nằm xem mảnh ghép tổn 22 Chương khuyết” Cùng với thời gian, khuyến cáo Wolfe chấp nhận rộng rãi tới mức mảnh ghép da dày gọi mảnh ghép Wolfe Vì Wolfe bác sĩ nhãn khoa nên nơi cho mảnh ghép vấn đề ông quan tâm nhiều Phần lớn mảnh ghép ông sử dụng để điều trị chứng lộn mi mắt ngoài, cần mảnh ghép nhỏ lấy từ cánh tay Mảnh ghép Wolfe dường mang lại giải pháp lý tưởng cho tồn khuyết, vấn đề hạn chế kỹ thuật đóng nơi cho kích thước mảnh ghép Chất lượng mảnh ghép da dày ông gần giống với da bình thường ngày sử dụng chúng cho khuyết tổn lớn với kết thẩm mỹ tuyệt vời co rút tối thiểu Mảnh ghép da dày đưa vào Mỹ Wadsworth O.F vào năm 1876 dùng cho tổn khuyết lớn mặt với kết tốt mặt thẩm mỹ Cho tới thời điểm này, ghép da trở thành kỹ thuật chủ lực Phẫu thuật Tạo hình, trường hợp tổn khuyết mặt, nơi mà phần lớn vạt nhỏ chỗ sử dụng Fedor Krause (1856 -1937) giáo sư ngoại khoa tổng qt tiếng nhờ cơng trình vi khuẩn học, viêm tủy xương viêm khớp lao Trong nghiên cứu công bố vào năm 1893, Krause mô tả kết nghiên cứu 100 mảnh ghép thực 21 bệnh nhân mà có mảnh thất bại Ơng có cơng lớn hoàn thiện kỹ thuật ghép da dày, loại mảnh ghép mà ông mô tả vạt không cuống ni bao gồm tồn chiều dày lớp chân bì Trên thực tế, mảnh ghép Krause có chung đặc điểm với mảnh ghép Lawson Wolfe, ông sử dụng thành công mảnh ghép vùng mơ hạt diện tích lớn tổn khuyết sau phẫu thuật Ông lưu ý vết thương nhận mảnh ghép tốt nhất, ơng cho điều trị tốt tổn thương mạn tính sau chuẩn bị cẩn thận bề mặt tổn thương cách loại bỏ mô hạt, rửa nước muối clorua thủy ngân Vùng nhận mảnh ghép phải làm khô trước áp mảnh ghép; vùng xương bị lộ phải đục chảy máu Mảnh ghép lấy dao mổ loại bỏ hết mô liên kết mỡ da, Krause tin diện vài thùy mỡ không cản trở thành công phẫu thuật Chảy máu bề mặt kiểm sốt băng ép thay khâu, ông cho diện vật thể lạ sợi ảnh hưởng tới nuôi dưỡng mảnh ghép Tại vùng mặt mảnh ghép khâu cẩn thận vào mép da lành, vùng khác người ta không coi điều cần thiết Krause giới thiệu việc sử dụng băng Vaseline khơng dính cho thêm dung dịch iốt pha loãng Sau đến ngày, băng thấm ướt dung dịch acid boric loãng Sơ lược lịch sử kỹ thuật ghép da 23 1.6 GHÉP DA XẺ ĐÔI Như thấy, Thiersch đề nghị chọn mảnh ghép da mỏng có thể, Lawson, Wolfe Krause lại chọn mảnh ghép da dày Tuy nhiên, hai kỹ thuật nói khơng thể khơng có nhược điểm Mảnh ghép da mỏng thường khó lấy, mảnh ghép chứa chủ yếu tế bào biểu mô xen kẽ với tuyến bã nang lơng, khơng có đặc tính với da bình thường, co rút mảnh ghép thường gặp phải Mảnh ghép da dày có kích thước hạn định phụ thuộc vào việc đóng kín hay không vùng tổn khuyết nơi cho mảnh da ghép Những hạn chế khắc phục vào năm 1929 Vilray P Blair James Barret-Brown phát triển kỹ thuật ghép da xẻ đôi, ngày biết đến ghép da xẻ (split skin graft) Đó mảnh ghép có độ dày trung bình bao gồm tầng nhú trung bì, để lại lớp phong phú tế bào biểu mô chỗ Các mảnh ghép da xẻ đôi kết hợp số ưu điểm ghép da dày ghép da mỏng, chúng sống dễ, có chứa phần trung bì nên chất lượng da tương tự da bình thường, co mảnh ghép Ưu điểm ghép da xẻ đơi nơi cho da để lành tự nhiên Khi cần thiết mảnh da lấy từ vùng cho mảnh ghép trước khoảng tuần, điều hiểu thu lượng da gần không hạn chế Trước đây, mảnh ghép lấy dao sắc tương tự dao cạo, vậy, việc kiểm soát chiều dày mảnh da ghép dựa vào kỹ phẫu thuật viên Blair Barret-Brown có đóng góp đáng kể cho ngành phẫu thuật ghép da phát minh dao lấy da điện, dụng cụ đặc biệt cho phép phẫu thuật viên điều chỉnh độ dày chiều rộng da thu Trống lấy da (drum dermatome) đời chủ yếu sử dụng để lấy mảnh da lớn, sau khơng phổ biến Dao lấy da khí nén tỏ khơng đáng tin cậy cồng kềnh sử dụng cách thơng dụng Trong trường hợp kích thước tổn khuyết lớn mảnh ghép da mỏng cắt dao lấy da khơng đủ, phẫu thuật viên sử dụng dụng cụ Otto Lanz thiết kế Otto Lanz (1865-1935) phẫu thuật viên người Thụy Sĩ đựợc đào tạo Leipzig bổ nhiệm làm giáo sư ngoại khoa Amsterdam vào năm 1906 Ý định ban đầu Lanz thiết kế dụng cụ đặc biệt khơng phải để tăng kích thước mảnh ghép mà thu nhỏ kích thước nơi cho da Ơng tạo dụng cụ có mang nhiều dao nhỏ nhằm tạo nhiều vết cắt mảnh ghép lấy da Như vậy, phần mảnh ghép dùng để che nơi cho phần lại 24 Chương kéo giãn dùng để che vết thương Ý tưởng ông tiền thân ghép lưới đại Với giải pháp cho vấn đề khác này, ghép da trở thành quy trình thành cơng lâm sàng việc áp dụng nhanh chóng lan rộng Trong năm sau đó, bác sĩ phẫu thuật phát minh loạt dao lấy da làm đơn giản hóa quy trình Ngày nay, bác sĩ phẫu thuật nghiên cứu tập trung vào sinh học mảnh ghép với mục đích cải thiện vấn đề tồn tái cấp máu tái phấn bổ thần kinh mô ghép Tái phân bổ thần kinh điều đặc biệt quan trọng Ngay từ năm 1894, EE Goldman công bố quan sát ơng hai q trình nhận thấy sợi thần kinh lúc đầu hình thành theo mơ hình khơng đồng đều, mở rộng để che phủ toàn mảnh ghép Vài thập kỷ sau Bengt Pontén công bố nghiên cứu đánh giá đầy đủ vể chủ để tái phân bổ thần kinh mô ghép 1.7 GHÉP DA TỰ THÂN VÀ HIỆN TƯỢNG THẢI MẢNH GHÉP Vào đầu kỷ 20 tượng thải mảnh ghép cịn điều bí ẩn Sự thất bại tất loại ghép; ngoại trừ ghép tự thân, làm bối rối chuyên gia y học Paul Bert vào năm 1863 lưu ý ghép tự thân loại ghép sống sót chưa biết nguyên nhân Năm 1903, Jensen C.O tiến hành nghiên cứu ghép đồng loài chứng minh rằng, ban đầu mảnh ghép gắn với nhận trình tương tự với ghép tự thân, sau thời gian thay đổi chúng bị đào thải Hiện tượng Lexer E người khác (Schone 1912, Holman 1924, Bauer 1927) xác nhận Không rõ người đặt thuật ngữ “đào thải” Medawar Gibson sử dụng thuật ngữ thường xuyên Trong nửa đầu kỷ 20, bác sĩ ngoại khoa, bác sĩ chuyên khoa ung thư, nhà di truyền học sinh vật học có số hiểu biết miễn dịch dịch thể, chưa thể giải vấn đề thải ghép lĩnh vực ghép Thật vậy, dường cố gắng cho ghép da đồng loài ghép tạng thất bại Năm 1943, nhà động vật học trẻ, Peter Medawar tìm lời giải thích cho tượng thải ghép Sau tiến hành thực nghiệm động vật, P Medawar gửi đến Khoa Bỏng Bệnh viện Hoàng gia Glasgow vào năm 1942 Ông tiến hành nghiên cứu lâm sàng với Thomas Gibson, phẫu thuật viên có kinh nghiệm điều trị nhiều nạn nhân bỏng Thế chiến thứ hai Họ nhận thấy tượng thải ghép mảnh ghép đồng loài xuất từ phản ứng miễn dịch - đáp ứng kháng thể vật chủ kích hoạt Sơ lược lịch sử kỹ thuật ghép da 25 kháng nguyên da mảnh ghép đưa vào nơi nhận Ghép đồng lồi nói chung bị đào thải tuần thứ hai sau ghép, bệnh nhân bỏng nặng mô ghép đơi kéo dài lâu hơn, hệ miễn dịch bị tổn hại Ngay từ năm 1924, Holman E ghi nhận phản ứng thải ghép mang tính đặc hiệu nơi cho, da từ nguồn cho sử dụng lần thứ hai, phản ứng thải xuất Gibson quan sát thấy tượng tương tự gọi “thải ghép thứ phát” Tuy nhiên, nhiều điều chưa sáng tỏ Medawar quay trở Oxford hoàn thành nghiên cứu ghép đồng lồi cơng trình mang lại cho ông giải thưởng Nobel vớỉ MacFarlane Burnet vào năm 1960 Ông chứng minh thải mảnh ghép tượng miễn dịch chủ động: (l) kháng nguyên lạ diện thể chủ kích hoạt hệ thống miễn dịch, (2) tái xuất mảnh ghép đồng loài bị vật chủ đào thải tức (3) tồn q trình có tính đặc hiệu với thể cho mảnh ghép Vào năm 1947, Converse Duchet nhận thấy mảnh ghép trẻ sinh đôi trứng có phản ứng ghép tự thân chấp nhận mà khơng có phản ứng thể chủ Như vậy; từ nghiên cứu ghép da nảy sinh phát kiến mà móng cho ngành phẫu thuật ghép tạng liệu pháp chống thải ghép đại 1.8 MẢNH DA GHÉP BẢO QUẢN Như thấy, kể từ nghiên cứu chi tiết ghép da thực Baronio Thiersch, phẫu thuật viên quan tâm đến việc bảo tồn da từ lấy sử dụng mảnh ghép tự Trước hiểu phản ứng thải ghép thất bại thường xuyên ghép da đồng loài, việc bảo tổn mảnh ghép trở thành khó khăn phẫu thuật ghép Năm 1882, bác sĩ ngoại khoa người Mỹ Brewer E.P đăng tải báo “Về giới hạn sức sống mảnh ghép” mơ tả kinh nghiệm ghép trì hỗn Ơng lấy mẫu da từ tử thi chi bị cắt cụt, bọc chúng vào băng hay giấy ẩm, giữ nơi lạnh vòng 18-45 giờ, sau ghép chúng vào vật chủ Ơng báo cáo mảnh ghép thường sống tối đa 36 giờ; sớm hay muộn thất bại Do thiếu liệu xác điều kiện bảo quản, nghiên cứu ông đơn giản minh họa mô ghép không cần phải cấy Các chiến tranh kỷ hai mươi chứng kiến gia tăng số lượng nạn nhân bỏng, khiến bác sĩ ngoại khoa phải tìm cách bảo quản lượng lớn mô sống để sử dụng cần Làm lạnh; đông khô bảo quản 26 Chương dung dịch sinh lý thử nghiệm Năm 1898, Wentscher J thông báo mô lưu trữ 22 ngày nhiệt độ 0°C sử dụng để ghép thành cơng Ơng chứng minh đông lạnh nhiệt độ thấp tới -50°C không làm suy giảm sức sống tế bào, làm nóng đến +50°C ngâm hóa chất (thuốc sát trùng, vv ) có hại Trong Thế chiến II chiến tranh Triều Tiên, bác sĩ ngoại khoa phải xử lý số lượng lớn thương binh Mảnh ghép đồng loài sử dụng biện pháp cứu sống tạm thời ngân hàng da thành lập, đóng vai trò quan trọng trường hợp bị thương hàng loạt Kỹ thuật bảo quản mảnh ghép tự thân đồng lồi tủ lạnh, máy đơng lạnh đơng khơ thử nghiệm, quy trình đơn giản hiệu phát triển để giữ mô sống kéo dài khả sống sót trước bị đào thải Năm 1912, Alexis Carrel nghiên cứu kết việc đông lạnh mô, thấy nhiệt độ thấp, tất trình sinh học dường ngừng lại Jerome P Webster (những năm 1940) Tord Skoog (những năm 1950) điều trị bỏng mảnh ghép da giữ đông lạnh thông báo kết tốt Năm 1952, Allgower M Blocker T xác nhận da đông lạnh sống Thật không may; đông lạnh lựa chọn thực tế chiến trường Ưu điểm vượt trội ghép đồng lồi đơng khơ so với ghép đồng lồi tươi, bảo quản tủ lạnh hay đơng lạnh chứng minh từ năm 1960 Loại mô lưu trữ khoảng thời gian vơ định, miễn lưu giữ chân không Hiện nay, nhà nghiên cứu cố gắng hồn thiện phương pháp ni cấy da phịng thực nghiệm, kỹ thuật đưa đến cải thiện đáng kể điều trị bỏng diện rộng TÀI LIỆU THAM KHẢO Carl Thiersch Mc.F (1977), "Microscopy and skingraữing", In: McDowell F (ed) The Source Book of Plastic Surgery, VVilliams & Wilkins/ Baltimore Edgerton M.T.N (1998), "The Art of Surgical Technique", Baltỉmore: VVilliams & VVilkins Santoni-Rugiu p., Sykes p J (2007), "A History of Pỉastic Surgery", Springer-Verlag Berlin Heidelberg Thorne C.H (2007), "Grabb and SmithTs Plastic Surgery", Sixth Edition Lippincott Williams & Wilkins