Chương 16 GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH

Chương 16: GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH Chương 16 GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH Richard Gillerman, MD, PhD Người dịch: BS Nguyễn Xuân Nhật, BS Phan Thị Minh Tâm Gây mê phẩu thuật sứt môi – chẻ vòm thường gặp, thành đạt từ phẫu thuật làm thay đổi tích cực cho bệnh nhân lẫn thân nhân Phẫu thuật vá môi mang lại lợi ích thẩm mỹ thân nhân người nhà đón nhận, có phẫu thuật vá vòm kèm, bệnh nhân cải thiện khả phát âm Chương thảo luận nguyên sứt mơi – chẻ vịm, thể dị hình, bệnh kèm, chuẩn bị chu phẩu để đảm bảo an tồn cho nhóm bệnh Sứt mơi – chẻ vịm tập hợp nhiều dị hình xảy riêng biệt, đồng thời với dị tật khác Hơn nữa, chúng kèm bất thường bẩm sinh khác, ảnh hưởng nghiêm trọng đến gây mê hồi sức Nguyên nhân xác gây sứt mơi – chẻ vịm chưa biết rõ, thường nhiều yếu tố kết hợp Có khuynh hướng di truyền theo sắc dân, chủng tộc (bảng 16-1) Bảng 16-1: Tần suất sứt mơi chẻ vịm theo chủng tộc hay quốc gia Chủng tộc/Quốc gia Người Mỹ xứ Nhật Bản Trung Quốc Caucasians Mỹ La Tinh Phi châu Tần suất/1000 sanh 3.74 0.82 - 3.36 1.45 - 4.04 1.43 - 1.86 1.04 0.18 - 1.67 438 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) Một số hội chứng gien liên quan đến sứt mơi và/ chẻ vịm, gien học chẻ vịm, khơng liên quan đến hội chứng hiểu biết Trong vài gien biết có liên quan đến sứt mơi – chẻ vịm, việc thảo luận sâu sứt mơi – chẻ vịm nằm ngồi phạm vi Nhưng dù sứt mơi – chẻ vịm có khuynh hướng liên quan đến gia đình Chẻ vịm có liên quan đến số yếu tố khác như: mẹ thiếu oxy lúc mang thai, mẹ nghiện rượu, sử dụng thuốc trị tăng huyết áp thai kỳ, hút thuốc lá, suy dinh dưỡng thiếu acid folic Cho dù nguyên nhân nào, sứt mơi - chẻ vịm xảy vào khoảng tuần thứ 12 lúc mang thai dẫn đến sứt môi bên hai bên, có kèm hay khơng kèm chẻ vịm phần tồn phần Vì việc sữa chữa sứt mơi – chẻ vịm cần thiết? Một số nhà lâm sàng cho sứt môi – chẻ vòm khiếm khuyết thẩm mỹ Điều với sứt môi đơn thuần, không kèm khiếm khuyết khác mà không bị ảnh hưởng đến chức năng, thật đứa trẻ thường bị xã hội xa lánh, bạn bè đồng trang lứa chế diễu, khó đến trường tiếp cận giáo dục Chúng khó tìm việc làm định kiến xã hội Sữa chữa sứt mơi từ cịn nhỏ giúp trẻ đến trường, học hành, việc làm Chẻ vịm khác, có nhiều chức liên quan, chẻ vịm làm thơng thương đường mũi khoang miệng Việc thông thương làm cho thức ăn, chất lỏng tràn lổ mũi ăn uống Điều gây khó chịu cho trẻ người thân Hơn nữa, chẻ vòm ảnh hưởng nghiêm trọng đến phát triển phát âm Trong lúc phát âm, lưỡi đặt áp vào vịm miệng để người nói tạo âm ngơn ngữ Vịm miệng khơng tồn vẹn làm cho người nói khơng phát triển âm đúng, có âm kiểu “giọng mũi” Việc kết nối khoang miệng mũi qua màng hầu khiếm khuyết, làm cho không khí di chuyển tự qua mũi nói Ngồi giọng mũi, chẻ vòm gây nhiều lỗi khác phát triển ngơn ngữ Nếu chẻ vịm vá trước hai tuổi, trẻ có nhiều hội để phát triển ngơn ngữ bình thường Ngay chẻ vịm đơn khơng nhìn thấy được, điều trị tốt mang lại lợi ích to lớn cho bệnh nhi, thân nhân toàn xã hội, cách cải thiện đời sống cho trẻ khỏi năm tháng sống tàn tật (DALY: Disability Adjusted Life Years) Thật không may, sửa chữa sứt môi và/ chẻ vòm bước đầu tiên, đòi hỏi phục hồi chức giọng nói, phục hình răng… để đạt kết tối đa Mà không bàn đến chương Chương thảo luận thể sứt mơi – chẻ vịm, chăm sóc chu phẫu cho bệnh nhi cần phẫu thuật vá mơi, vá vịm hay hai 439 Chương 16: GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH Các dạng sứt mơi – chẻ vịm Có hai loại: sứt mơi chẻ vịm Các khuyết tật phân loại theo nhiều cách, bao gồm sứt mơi chẻ vịm xảy đơn hay kết hợp Chúng hở hồn tồn (xun suốt mơ) khơng hồn tồn (một phần mơ) Sứt mơi khơng hồn tồn khiếm khuyết nhỏ bờ niêm mạc mơi Chẻ vịm bán phần khiếm khuyết nhỏ mềm Ngược lại, sứt mơi hồn tồn dễ nhận thấy từ bờ niêm mạc mơi trên, đến mũi Sứt mơi xảy trình phát triển hàm phần mũi khơng hồn thành Chẻ vịm bị hở từ vòm mềm đến vòm cứng, từ lổ nhỏ đến toàn Cả hai dạng hở hoàn toàn khơng hồn tồn xảy bên (unilateral) hai bên xoang miệng (bilateral) Sứt môi bên, thường gặp sứt môi hai bên Tỷ lệ hở bên/ hai bên thay đổi, tùy chủng tộc Cuối cùng, sứt mơi – chẻ vịm liên quan đến mũi phức tạp nhiều Dưới thể sứt môi – chẻ vịm Nên nhớ vị trí địa lý giới đặc điểm chủng tộc ảnh hưởng tới tần suất khác khiếm khuyết (Bảng 17.2) BẢNG 17.2: Các dạng sứt môi – chẻ vịm Sứt mơi  Một bên o Khơng hoàn toàn o Hoàn toàn  Hai bên hoàn toàn Chẻ vịm (có khơng có sứt mơi)  Một bên o Khơng hồn tồn o Hồn tồn  Hai bên o Khơng hồn tồn o Hồn tồn Hở mũi thể phức tạp khác 440 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) Hình 17-1: Các thể sứt mơi Hình bên trái – Sứt mơi bên trái; Hình bên phải – Sứt mơi hồn tồn; Hình bên trái – Sứt mơi hai bên khơng cân xứng; Hình bên phải – Sứt môi hai bên 441 Chương 16: GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH Hình 17.2: Các thể chẻ vòm Veau – Chẻ vòm mềm Veau – Chẻ vịm hồn tồn Những dị tật xảy đơn độc phối hợp, việc hiểu biết khác phẫu thuật sứt mơi phẫu thuật chẻ vịm cần thiết để tiến hành gây mê an tồn Gây mê chẻ vịm thường phức tạp hơn, cần chuẩn bị chu phẫu chu đáo hơn, phải hiểu biết thao tác phẫu thuật, có nhiều biến chứng mổ sứt mơi Những khác bàn luận chi tiết Chuẩn bị tiền phẫu cho bệnh nhân sứt mơi – chẻ vịm Thời gian lý tưởng để phẫu thuật sứt môi trẻ khoảng tháng tuổi, mổ chẻ vịm khoảng năm Thực khơng may việc điều trị lại phụ thuộc vào 1) khả phẩu thuật viên, người thực kỹ thuật mổ, 2) phẫu thuật viên bác sĩ gây mê người phải chăm sóc bệnh nhân, 3) chi phí phẩu thuật, 4) thân nhân chăm sóc bệnh nhi, 5) đơn vị điều trị sau mổ gồm y tá , bác sĩ xử trí biến chứng xảy sau Việc hiểu biết kế hoạch điều trị bao gồm việc phục hình phục hồi chức ngôn ngữ, trị liệu nghề nghiệp cần Những điều quan trọng điều trị chẻ vịm, việc khơng có sẵn làm chậm phẩu thuật q thời gian lý tưởng Nếu không phẩu thuật thời điểm bệnh nhân khó mà phát triển ngơn ngữ bình thường, dù có điều trị phục hồi ngôn ngữ sau 442 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) Để gây mê an toàn cho bệnh nhân sứt mơi – chẻ vịm, bác sĩ gây mê phải thoải mái gây mê cho trẻ em Vì phẫu thuật viên bác sĩ gây mê thao tác đường thở, mổ vá vòm, bác sĩ gây mê phải kiểm soát đường thở tốt, đặt nội khí quản cho trẻ nhũ nhi trẻ nhỏ, đặc biệt trường hợp cấp cứu đường thở khó Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân sứt mơi – chẻ vòm nằm hội chứng Tùy thuộc vào hội chứng kiểu hình, có lưu ý đặc biệt chuẩn bị trước mổ thách thức cho bác sĩ gây mê Ví dụ, bệnh nhân bị hội chứng Tracheal – Collin, hội chứng Pierre Robin, thường bị cằm lẹm (hàm nhỏ), kèm sứt mơi – chẻ vịm, có nguy đặt nội khí quản khó Sau mổ vá vịm bệnh nhân cằm lẹm, thường dễ bị tắc nghẽn đường thở sau mổ, lưỡi bình thường mà nằm khoang miệng nhỏ sau vá vòm Bệnh nhân với hội chứng Stickler thường có bất thường sọ mặt kèm theo sứt mơi – chẻ vịm Nhiều hội chứng khác mà sứt mơi – chẻ vịm phần hội chứng ln chuẩn bị chu phẫu Bệnh nhân có tật hở, kèm biểu dị hình nên đánh giá trước mổ cẩn thận để xem có bất thường khác mà dẫn đến biến chứng gây mê Cũng không rõ ràng dựa biểu khác hội chứng mà gây biến chứng gây mê phẫu thuật gây tắc nghẽn đường thở sau mổ Ví dụ, bệnh tim bẩm sinh khơng chẩn đốn vấn đề lớn www.ncbi.nlm.nic.gov/omim trang web mà ta tra cứu thơng tin hội chứng Ngồi lưu ý trên, bệnh nhân có tật sứt mơi – chẻ vịm khó ăn uống làm suy dinh dưỡng / thiếu máu Suy dinh dưỡng làm giảm protein huyết tương, làm giảm lượng protein gắn với thuốc (plasma protein binding) Điều làm tăng lượng thuốc tự do, tăng tác dụng thuốc mà xảy biến chứng Hơn suy dinh dưỡng làm cho vết thương chậm lành Thiếu máu làm giảm Hemoglobin dự trữ, làm giảm vận chuyển oxy cho mô Tùy theo lượng máu phẩu thuật, bệnh nhân chịu phẫu thuật vá vịm bị thiếu oxy cung cấp cho mô quan trọng bảo đảm lành mơ Vì vậy, truyền máu nhiều lúc cần thiết Phải đặc biệt ý tiền sử vấn đề đường thở phải thăm khám đường thở cẩn thận Đặt nội khí quản khó hay không phụ thuộc vào bất thường đường thở tuổi bệnh nhân phẫu thuật Bệnh nhân lớn tuổi thường cung bị bất thường xoay làm khó đặt lưỡi đèn vào miệng Khi sứt mơi hai bên, với nhân trung lồi ra, nằm đường thẳng đèn nội khí quản, lưỡi đèn bị lọt vào khe hở, làm khó nhìn thấy tiểu thiệt Việc cố gắng đặt lại lưỡi đèn để quan sát tiểu thiệt làm tổn thương vùng hầu họng Phẩu thuật sứt mơi, ngồi khoang miệng, ảnh hưởng đến đường thở đặt rút nội khí quản (trừ sứt mơi hai bên) Cần phải có kỹ xử trí đường thở tốt gây mê phẩu thuật chẻ vịm, có nguy tắc nghẽn đường thở, co thắt quản sau rút ống nội khí quản, chảy máu sau mổ, tăng tiết đàm phù nề đường thở Lượng máu khả truyền máu cao sau phẩu thuật chẻ vịm so với phẩu thuật sứt mơi Bởi máu nhiều xảy phẩu thuật sứt mơi Có thể chấp nhận mức Hemoglobin -9 g/dl bệnh nhân khỏe mạnh Phẩu thuật viên thường gây tê thấm kèm 443 Chương 16: GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH epinephrine giúp giảm đau giảm chảy máu Ngược lại với phẩu thuật sứt mơi, phẩu thuật chẻ vịm có khả nhiều máu, đặc biệt bệnh nhân 10 tuổi, chẻ vịm rộng, phẩu thuật khó khăn Có ngun tắc, bệnh nhân sống độ cao 5000 feet (15 mét), mức hemoglobin chấp nhận phẩu thuật 10 g/dl Khi hemoglobin mức này, cần phải truyền máu Tuy nhiên, nhiều máu, bệnh nhân phải phẩu thuật lại để cầm máu, nguy truyền máu tăng lên Mặc dù khả truyền máu xảy ra, bệnh viện nên sẵn sàng chế phẩm máu cần Kế hoạch trước phẩu thuật phải bao gồm gây mê phù hợp với lứa tuổi dụng cụ phẩu thuật phải sẵn sàng Việc phải bao gồm dụng cụ gây mê thích hợp lưỡi đèn, ống miệng hầu, mặt nạ kích cỡ theo lứa tuổi Sử dụng ống nội khí quản RAE (Ring- Adair – Elwyn) cỡ tránh xoắn gập lúc phẩu thuật Các đầu nối từ ống nội khí quản với hệ thống thở phải cách xa phẫu trường Ống RAE sản xuất phù hợp với lứa tuổi trẻ, độ cong điểm đặc biệt chiều dài ống Khoảng cách từ chỗ cong đến đầu xa ngắn dài bệnh nhân lớn nhỏ trung bình Sự “khơng tương hợp” khó đảm bảo cho đầu ống nội khí quản nằm vị trí khí quản Nếu khơng có nội khí quản RAE, ta sử dụng ống nội khí quản chuẩn cố định hàm Tuy nhiên sử dụng ống làm tăng nguy gập ống Các ống hút nội khí quản phải sẵn sàng cỡ, để hút nội khí quản khoang miệng rút nội khí quản Việc sử dụng ống hút cứng (ống Yankaeur) làm tăng chảy máu mơ đầu hút chạm vào nơi phẫu thuật Kim tĩnh mạch dùng cỡ 22 – 24G, dùng bầu truyền tĩnh mạch để giảm lượng dịch truyền, đặc biệt trẻ nhỏ Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ bao gồm việc thảo luận với bệnh nhân (khi có thể) thân nhân mong muốn xung quanh mổ, nguy gây mê hồi sức, khả cần phải truyền máu bệnh nhân phải mổ lại để cầm máu sau phẫu thuật vá vòm Bệnh nhân/ thân nhân phải ký đồng thuận mổ gây mê hồi sức Bệnh nhân phải nhập viện trước mổ ngày, ngày mổ tùy vào điều kiện bệnh viện Tuy nhiên, điều quan trọng bệnh nhân phải nhịn ăn đầy đủ theo hướng dẫn, thức ăn đặc (xem chương 1) Bệnh nhân nên uống nhiều nước nước lọc nước đường (trong) tới cách dẫn đầu gây mê Dạ dày dễ dàng làm trống với thể tích dịch lớn thể tích nhỏ Để tránh nước, đặc biệt trời nóng, ta truyền dịch cho bệnh nhân để giảm nguy hạ huyết áp dẫn mê Nếu sử dụng halothane dẫn mê, bệnh nhân phải đủ nước để tránh hạ huyết áp dẫn mê Với trẻ lớn, có biểu lo lắng, cho thuốc an thần trước mổ; midazolam 0,5mg/kg uống trước mổ, liều tối đa 20mg Trong mổ Tiếp sau đánh giá trước mổ đạt đồng thuận gây mê – phẩu thuật, bệnh nhân chuẩn bị đưa vào phòng mổ Tùy vào quy định bệnh viện, mà việc cho phép cha mẹ diện phòng mổ với bệnh nhân dẫn mê, hữu ích Cha mẹ, ta chuẩn bị tốt, giúp trẻ bình tĩnh, không sợ hãi lúc dẫn mê trẻ ngủ 444 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) hẳn Điều quan trọng phải giải thích cho cha mẹ hiểu, bé vùng vẫy, mắt trợn trịn lên trên, nhịp thở khơng đều, có cử động vô thức, điều thường gặp, bé không bị đau dẫn mê thuốc mê Trừ trường hợp đường thở khó, lý đặc biệt khác, mà ta phải đặt đường truyền tĩnh mạch trước dẫn mê Còn lại, dẫn mê thuốc mê hơi, có sevoflurane, ưa chuộng gây mê nhi Halothane nên sử dụng để dẫn mê người dùng quen thuộc với cách dùng Tuy vậy, dùng halothane phải cẩn thận, đặc biệt với trẻ nhỏ, nhịn lâu trước mổ bị nước halothane có tác dụng ức chế tim mạch nhiều, gây nhịp chậm giảm cung lượng tim đáng kể Độc tính halothane tương đối ít, dùng phải cẩn thận Sau dẫn mê đặt phương tiện theo dõi đường truyền tĩnh mạch (xem chương 2) Đặt ống nghe trước ngực dùng để theo dõi âm thở nhịp tim Dụng cụ có giá trị, khơng có EtCO2 Nếu đặt nội khí quản khơng có dãn cơ, phải bảo đảm bệnh nhân ngủ đủ sâu Nếu bệnh nhân gây mê sevorane, quan sát đồng tử nằm nhìn thẳng phía trước mà khơng cịn chuyển động lệch, trẻ ngưng thở, huyết áp bình thường dấu bệnh nhân gây mê đủ để đặt nội khí quản mà khơng gây co thắt quản giảm oxy máu Khi gây mê với halothane, giảm nhịp tim với dấu hiệu dấu hiệu gây mê đủ Việc quan sát mơn đặt nội khí quản lâu bệnh nhân có bất thường giải phẩu vùng miệng, gây co thắt quản bệnh nhân khơng có dãn Khi gặp khó khăn, độ mê chưa đủ “sâu”, bác sĩ gây mê phải định cho dãn hay không Trong cho thuốc dãn (khác succinylcholine), phải loại trừ khả bệnh nhân thở lại nhanh chóng, việc cho dãn giúp đặt nội khí quản dễ Sử dụng succinylcholin để đặt nội khí quản thường qui trẻ em cịn nhiều tranh cãi, gây loạn nhịp, đặc biệt nhịp chậm Đây vấn đề nghiêm trọng gây mê với halothane Một số bác sỹ thường cho atropine trước succinylcholin Cũng có giả thuyết cho Succinylcholin liên quan đến bệnh tiềm ẩn, gây nên tăng Kali máu tử vong Có nhiều cách để cố định ống nội khí quản RAE vị trí, phẩu thuật viên thường yêu cầu cố định môi cằm Phải nhớ bệnh nhân phủ khăn mổ che kín, bác sĩ gây mê bị giới hạn tiếp cận đường thở, bàn mổ phía đầu bệnh nhân bị xoay 90 độ; điều quan trọng ống nội khí quản phải cố định chắn, đầu nối phải chặt không bị gập phẩu thuật viên banh miệng Nếu ống nội khí quản bị gập, áp lực thơng khí đường thở tăng lên, âm phế bào EtCO2 giảm Theo dõi EtCO2, có có giá trị để đảm bảo bệnh nhân thơng khí, ta bị giới hạn tiếp cận đầu, đường thở ống nội 445 Chương 16: GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH khí quản bệnh nhân Nếu ống nội khí quản bị tắc EtCO2 biến hình Nghe ống nghe trước ngực hữu ích, âm phế bào giảm khơng có Máu chất tiết thường gặp phẩu thuật chẻ vịm Sử dụng nội khí quản có bóng chèn (khi có thể) làm giảm hít vào đường thở Thường khơng cần bơm khí vào bóng chèn; Nếu bơm cần bơm lượng khí nhỏ vào bóng chèn đủ để tránh rị rỉ khí Sử dụng ống nội khí quản bóng chèn khơng phải ln ln tránh hít dịch vào đường thở trình phẫu thuật Phẩu thuật viên nhét gạc vào hầu họng để ngăn ngừa máu chất tiết chảy vào đường thở dày Điều quan trọng nhét gạc vào hầu họng, phẫu thuật viên phải để phần gạc phía ngồi miệng người nhìn thấy, biết gạc miệng bệnh nhân Tốt có bảng ghi số gạc đặt vào để kiểm sốt Mọi người phịng mổ phải có trách nhiệm nhắc nhở lấy hết gạc ngồi vào cuối mổ Đã có báo cáo tắc nghẽn đường thở sau rút nội khí quản cịn sót gạc hầu họng Nếu điều xảy NGUY HIỂM ĐẾN TÍNH MẠNG Nếu khơng để phần gạc lòi khỏi miệng, ta dễ quên rút nội khí quản, bệnh nhân khơng thơng khí, giảm oxy máu tử vong Cần ý hút dịch tiết đường thở lúc bệnh nhân hồi tỉnh Nếu người gây mê hút dịch tiết bệnh nhân mà khơng cẩn thận làm tổn thương chỗ vừa phẫu thuật hay làm bung vết mổ làm chảy máu Vì vậy, nên hút ống hút mềm hút ống Yankauer hút răng, bên má hay vùng giữa, tránh hút vào vết mổ Để tránh tổn thương sau sữa chữa chẻ vịm, an tồn mở miệng bệnh nhân hút lưỡi Sau hút xong cần kiểm tra vùng phẫu thuật khô không chảy máu Nếu máu hút liên tục từ vòm miệng nhiều, nên để phẫu thuật viên kiểm tra để xác định xem có bị chảy máu mà nhìn thấy cầm máu, điều có nghĩa phải gây mê lại cho bệnh nhân Nơi an toàn để xử trí với bệnh nhân chảy máu phịng mổ, khơng phải phịng hồi tỉnh khoa phịng Điều quan trọng đảm bảo vịm miệng khơ trước rút nội khí quản trước rời khỏi phịng mổ 446 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) Điều trị đau sau mổ Thuốc phiện Thuốc phiện thích hợp để sử dụng q trình phẫu thuật loại có tác dụng dài gây ảnh hưởng đến hơ hấp, đặc biệt muốn bệnh nhân tự thở suốt phẫu thuật Hiện morphine thuốc lựa chọn tốt Với tổng liều thuốc 0,1mg/kg chia thành - lần giúp bệnh nhân tự thở tốt Fentanyl chọn lựa hơn, có tác dụng giảm đau 30 - 40 phút vài nước có giá thành mắc Hydromorphone có tác dụng mạnh gấp lần morphine lựa chọn tốt, thường chọn Liều sử dụng hydromorphone 0,015 -0,02mg/kg chia - Sự lựa chọn liều thuốc cần dựa vào bệnh nhân có gây tê vùng khơng; phẫu thuật viên bác sĩ gây mê chích tê, cịn dựa vào bệnh nhân có cho thuốc giảm đau khác phiện không Gây tê vùng giúp làm giảm việc sử dụng thuốc phiện tiêm tĩnh mạch Thuốc tê tác dụng dài bupivacaine, dùng gây tê thần kinh hốc mắt (infraorbital nerve) hay thần kinh xương bướm – vòm miệng (sphenopalatine) (xem chương 21) phẫu thuật sửa chữa sứt mơi - chẻ vịm làm giảm hay không cần sử dụng thuốc phiện Thuốc giảm đau khác Ketamine kết hợp với thuốc phiện giúp giảm đau tốt mà không ảnh hưởng nghiêm trọng đến hô hấp Tuy nhiên, sử dụng ketamine phẫu thuật sứt mơi góp phần làm tăng tiết đường thở bệnh nhân có tăng tiết nhiều trước Sử dụng ketamine làm giảm liều morphine cần cho Liều ketamine sử dụng với morphine 0,5 – 1,0mg/kg tiêm tĩnh mạch tiêm bắp Acetaminophen cho uống trước mổ hay nhét hậu môn mổ Vấn đề việc sử dụng đường nhét hậu môn cần liều thuốc lớn (≥ 40mg/kg), lập lại nửa liều (20 mg/kg) sau phẫu thuật Acetaminophen dạng si-rô uống liều 15mg/kg trước phẫu thuật Truyền tĩnh mạch liều 15mg/kg, truyền 15 phút đề tránh thuốc tập trung nhiều máu Thuốc giảm đau kháng viêm không steroid (NSAID) ibuprofen uống hay ketorolac tiêm tĩnh mạch tranh cãi, đặc biệt phẫu thuật chẻ vòm Một số phẫu thuật viên cho thuốc làm tăng chảy máu sau mổ, chứng có giá trị thấp Nhiều phẫu thuật viên đồng ý sử dụng thuốc mổ Một số người đồng ý cho thuốc sau mổ huyết động bệnh nhân ổn định sau mổ phẫu trường khô Cần bàn luận với phẫu thuật viên trước cho thuốc Gây tê vùng có lợi cho bệnh nhân sau phẫu thuật sứt mơi - chẻ vịm Trong phẫu thuật sứt mơi tê thấm vết mổ hay tê thần kinh hốc mắt hai bên (xem chương 21) Để có tác dụng tối đa sửa chữa sứt môi nên gây tê thần kinh hốc mắt hai bên Những kỹ thuật gây tê dễ làm có biến chứng Trong phẫu thuật chẻ vịm tê thấm nơi mổ hay gây tê thần kinh xương bướm – vòm miệng để giảm đau sau mổ Kỹ thuật gây tê thần kinh xương 447 Chương 16: GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH bướm – vịm miệng khó khơng nên cố gắng thực người gây mê chưa huấn luyện Kỹ thuật tốt nên thực trước mổ vùng da làm giảm sử dụng thuốc phiện phẫu thuật, thực sau kết thúc phẫu thuật hiệu giảm đau kéo dài Sau mổ Có lưu ý cho bệnh nhân sau mổ sứt mơi - chẻ vịm: đảm bảo thơng thống đường thở, theo dõi chảy máu sau mổ kiểm soát đau Ba vấn đề có liên quan lẫn nhau: chảy máu sau mổ làm tắc nghẽn đường thở, bệnh nhân khóc la hét đau gây chảy máu Nếu việc kiểm soát đường thở cần đặt ống miệng hầu mũi hầu phải đặt lại nội khí quản làm ảnh hưởng vùng phẫu thuật Cách tốt để dỗ đứa trẻ cho mẹ bé bên cạnh giữ bé Mẹ bé hỗ trợ theo dõi chảy máu, giữ yên bé cho bé uống thuốc, người mẹ giúp giữ bệnh nhân khơng chạm vào vùng phẫu thuật Việc khuyến khích bệnh viện cho phép cha mẹ vào thăm bệnh nhân phòng hồi tỉnh Sau phẫu thuật chẻ vòm, trẻ cần theo dõi sát vấn đề chảy máu sau mổ phịng hồi tỉnh Nếu có chảy máu, cần đặt lại sponge cầm máu vòm miệng đè nhẹ để kiểm soát chảy máu, thường chảy máu nhẹ cầm được; đè áp lực mạnh làm bung vết mổ chảy máu nhiều Tuy nhiên, chảy máu lượng nhiều chảy máu sau chèn sponge 10 phút cần cân nhắc việc thám sát lại vết mổ Tại phịng mổ ngay, có chảy máu nghiêm trọng việc thám sát lại vết mổ an tồn tốt chờ đợi Trì hỗn thám sát vết mổ sớm bệnh nhân chảy máu dẫn đến việc phải mổ lại vào đêm, việc an tồn làm vào ban ngày, người gây mê phải thuyết phục phẫu thuật viên đồng ý thám sát lại vết mổ; vậy, điều quan trọng phải nhắc nhở phẫu thuật viên biết việc chảy máu trước lượng máu nhiều Khi chảy máu nhiều cần phải đem bệnh nhân trở lại phòng mổ, ta cho làm xét nghiệm hemoglobin khẩn Bệnh nhân chảy máu lượng nhiều khó nhận biết bệnh nhân nuốt máu Ta phải chuẩn bị sẵn sàng hồng cầu lắng hay máu toàn phần nhóm, phản ứng chéo thuận có nguy cần phải truyền máu Cần lưu ý nồng độ Hb “bình thường” (hay cao so với trước phẫu thuật) gặp bệnh nhân chảy máu nhiều mà không bù đủ dịch Khi bệnh nhân tỉnh, có đáp ứng với lời nói yêu cầu, trì SpO2 với khí trời, đau ít, bệnh nhân chuyển từ phịng hồi tỉnh phịng thường Bệnh nhân sau mổ sứt rút catheter tĩnh mạch ngoại biên phòng hồi tỉnh, đa số bệnh nhân uống khơng có biến chứng sau mổ Tuy nhiên bệnh nhân mổ chẻ vòm cần lưu catheter tĩnh mạch ngoại biên 24 sau mổ bệnh nhân uống có nguy cao chảy máu sau mổ, hai tình cần có đường tĩnh mạch để điều trị Kiểm soát đau vấn đề quan trọng đề cập trên, đặc biệt sau mổ chẻ vòm Các thuốc đặc hiệu cho khoa phịng tuỳ thuộc vào thuốc có sẵn bệnh viện khả chăm sóc điều dưỡng Cần lưu ý cho thuốc phiện sau mổ khoa phòng, đặc biệt trẻ nhũ nhi 448 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) Xử trí đặc biệt Phẫu thuật tạo hình nắp mơn dạng phẫu thuật chẻ vòm cần lưu ý đặc biệt Mục đích phẫu thuật để giảm tình trạng nói giọng mũi cao bệnh nhân phục hồi cử động nắp môn phân chia lại đường mũi khoang miệng Tuy nhiên, tạo hình nắp môn gây tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng sau mổ Điều xảy khí qua vùng mũi hầu bị cản trở phù nề đường thở (nắp mơn) giảm đáng kể kích thước vùng miệng hầu Sau rút nội khí quản, bệnh nhân khơng thể thở mũi Việc thở khó khăn bệnh nhân khó khăn bệnh nhân cho giảm đau thuốc phiện Vì thuốc phiện làm giảm nhịp thở giảm thơng khí, điều gây giảm oxy máu cần đặt lại nội khí quản cấp cứu (đặt nội khí quản khó khăn) Đơi cần đặt ống mũi hầu để cung cấp oxy đặt lại nội khí quản Cùng lúc cần kéo nắp mơn xuống để khí vào Khi phẫu thuật chỉnh hình nắp mơn xong, cần chuẩn bị sẵn sàng phương tiện thuốc men cần thiết để đặt lại nội khí quản cấp cứu sau rút nội khí quản Những bệnh nhân cần theo dõi khoa hồi sức 24 sau phẫu thuật Tài liệu tham khảo Internet: Gientic Syndromes associated with Cleft Lip and Palate: http://www.expertconsultbook.com/expertconsult/ob/book.do?method=display&type=b ookPage&decorator=none&eid=4-u1.0-B978-0-323-05405-8 00135-2 frd0010&isbn=978-0323-05405-8 Somervile, N and Fenlon S; Anaesthesia for Cleft Lip and Palate Surgery, 2005: http://ceaccp.oxfordjournals.org/content/5/3/76.full Anesthesia for Cleft Lip and Palate, various authors: http://www.expertconsultbook.com/expertconsult/ob/book.do?method=display&type=b ookPage&decorator=none&eid=4-u1.0-B978-1-4377-1720-4 00382-4&isbn=978-1-4377-17204#lpState=open&lpTab=contentsTab&content=4-u1.0-B978-1-4377-1720-4 003812%3Bfrom%3Dtoc%3Btype%3DbookPage%3Bisbn%3D978-1-4377-1720-4&search=none Cleft lip repair under local anesthesia (video): http://www.youtube.com/watch? 449