Gây mê NKQ trong mổ lấy thai

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 NỘI DUNG 3 1. Giải phẫu đường hô hấp trên 3 2. Một số thay đổi sinh lý khi mang thai 4 3. Một số vấn đề của gây mê nội khí quản trong mổ lấy thai. 6 3.1. Gây mê nội khí quản là gì? 6 3.2. Chỉ định gây mê nội khí quản trong mổ lấy thai 7 3.3. Chống chỉ định gây mê nội khí quản trong mổ lấy thai 8 3.4. Qui trình kỹ thuật 8 3.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân 8 3.4.2. Chuẩn bị phương tiện 10 3.4.3. Chuẩn bị thuốc 10 3.4.4. Tiến hành kỹ thuật đặt ống nội khí quản. 10 3.5. Đối với trường hợp đặt ống nội khí quản khó 14 3.5.1. Thái độ xử trí khi gặp trường hợp cần đặt nội khí quản khó 14 3.5.2. Một số kỹ thuật đặt nội khí quản khó 15 3.6. Chăm sóc người bệnh đặt ống nội khí quản 16 3.7. Tai biến và cách xử trí 17 3.7.1 Trong khi đặt nội khí quản: 17 3.7.2 Các biến chứng tại chỗ đặt nội khí quản: 18 3.7.3 Biến chứng sau rút ống nội khí quản 19 4. Theo dõi hậu phẫu mổ lấy thai sau gây mê nội khí quản 20 4.1. Tại phòng hồi tỉnh 20 4.2. Chăm sóc sau chuyển khỏi phòng hồi tỉnh. 21 KẾT LUẬN 24 TÀI LIỆU THAM KHẢO 25

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN GÂY MÊ HỒI SỨC CHUYÊN ĐỀ TỔNG QUAN PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN TRONG MỔ LẤY THAI HỌ VÀ TÊN : NGUYỄN VĂN HẢO LỚP : CKI - K25- GMHS CHUYÊN NGÀNH : GÂY MÊ HỒI SỨC MÔN HỌC : GÂY MÊ Thái Nguyên – 2022 MỤC LỤC Bảng 1: Một số thay đổi sinh lý cuối thời kỳ mang thai .5 => Điều ảnh hưởng đến q trình gây mê nội khí quản: - Khi đặt nội khí quản + Khó đặt nội khí quản tăng cân, phù họng môn, dễ tổn thương niêm mạc, dễ trào ngược .5 + Nên sử dụng ống nội khí quản có đường kính nhỏ cho sản phụ .5 - Cung cấp oxy cho mẹ + Do mức tiêu thụ oxy tăng lên cộng với giảm dung tích cặn chức nên sản phụ bị giảm oxy máu nhanh phụ nữ không mang thai ngưng thở .5 + Vì nên cho sản phụ thở oxy dự trữ trước, sử dụng đặt nội khí quản nhanh - Thuốc sử dụng gây mê .6 + Tăng nhạy cảm với thuốc mê, thuốc tê thuốc ngủ, họ morphin, họ halogen (cần giảm MAC 40%), thuốc tê (cần giảm liều 30%) + Propofol, ketamin, nhóm benzodiazepine dễ qua rau thai phát tuần hoàn thai nhi .6 + Thuốc giãn ion hóa khuếch tán qua rau thai nên ảnh hưởng đến thai nhi Sản phụ tăng độ nhạy cảm với thuốc vercuronium, rocuronium; atracurium không thay đổi thai kỳ Một số vấn đề gây mê nội khí quản mổ lấy thai 3.1 Gây mê nội khí quản gì? 3.2 Chỉ định gây mê nội khí quản mổ lấy thai 3.3 Chống định gây mê nội khí quản mổ lấy thai .8 * Phân mức đánh giá theo Mallampati * Phân độ đánh giá theo Cormack Lehane thực soi quản * Khoảng cách cằm giáp .9 * Khoảng cách cung 10 * Một số dấu hiệu khác 10 - Những việc cần làm rút nội khí quản: .13 3.5 Đối với trường hợp đặt ống nội khí quản khó 14 3.5.1 Thái độ xử trí gặp trường hợp cần đặt nội khí quản khó 14 * Thay đổi tư bệnh nhân 15 * Dùng nịng nội khí quản que dẫn đường 15 * Đặt nội khí quản đường mũi .16 * Một số phương pháp khác 16 3.6 Chăm sóc người bệnh đặt ống nội khí quản .16 3.7 Tai biến cách xử trí 17 3.7.1 Trong đặt nội khí quản: 17 - Trào ngược dịch dày vào đường thở [4]: 17 - Rối loạn huyết động 17 - Các biến chứng hô hấp .19 3.7.3 Biến chứng sau rút ống nội khí quản 19 - Các tai biến kỹ thuật 19 DANH MỤC HÌNH Bảng 1: Một số thay đổi sinh lý cuối thời kỳ mang thai .5 => Điều ảnh hưởng đến q trình gây mê nội khí quản: - Khi đặt nội khí quản + Khó đặt nội khí quản tăng cân, phù họng môn, dễ tổn thương niêm mạc, dễ trào ngược .5 + Nên sử dụng ống nội khí quản có đường kính nhỏ cho sản phụ .5 - Cung cấp oxy cho mẹ + Do mức tiêu thụ oxy tăng lên cộng với giảm dung tích cặn chức nên sản phụ bị giảm oxy máu nhanh phụ nữ không mang thai ngưng thở .5 + Vì nên cho sản phụ thở oxy dự trữ trước, sử dụng đặt nội khí quản nhanh - Thuốc sử dụng gây mê .6 + Tăng nhạy cảm với thuốc mê, thuốc tê thuốc ngủ, họ morphin, họ halogen (cần giảm MAC 40%), thuốc tê (cần giảm liều 30%) + Propofol, ketamin, nhóm benzodiazepine dễ qua rau thai phát tuần hoàn thai nhi .6 + Thuốc giãn ion hóa khuếch tán qua rau thai nên ảnh hưởng đến thai nhi Sản phụ tăng độ nhạy cảm với thuốc vercuronium, rocuronium; atracurium không thay đổi thai kỳ Một số vấn đề gây mê nội khí quản mổ lấy thai 3.1 Gây mê nội khí quản gì? 3.2 Chỉ định gây mê nội khí quản mổ lấy thai 3.3 Chống định gây mê nội khí quản mổ lấy thai .8 * Phân mức đánh giá theo Mallampati * Phân độ đánh giá theo Cormack Lehane thực soi quản * Khoảng cách cằm giáp .9 * Khoảng cách cung 10 * Một số dấu hiệu khác 10 - Những việc cần làm rút nội khí quản: .13 3.5 Đối với trường hợp đặt ống nội khí quản khó 14 3.5.1 Thái độ xử trí gặp trường hợp cần đặt nội khí quản khó 14 * Thay đổi tư bệnh nhân 15 * Dùng nịng nội khí quản que dẫn đường 15 * Đặt nội khí quản đường mũi .16 * Một số phương pháp khác 16 3.6 Chăm sóc người bệnh đặt ống nội khí quản .16 3.7 Tai biến cách xử trí 17 3.7.1 Trong đặt nội khí quản: 17 - Trào ngược dịch dày vào đường thở [4]: 17 - Rối loạn huyết động 17 - Các biến chứng hô hấp .19 3.7.3 Biến chứng sau rút ống nội khí quản 19 - Các tai biến kỹ thuật 19 ĐẶT VẤN ĐỀ Khi sinh con, phụ nữ may mắn thực phương pháp sinh thường, nhiều lý khác nhau, nhiều thai phụ phải thực phương pháp mổ lấy thai để an toàn cho mẹ Hiện nay, theo khuyến cáo Bộ Y tế, gây mê nội khí quản định mổ lấy thai có nguy cao: sản phụ tiền sản giật nặng, sản giật, rau bong non, rau tiền đạo trung tâm chảy máu, vỡ tử cung Ở sản phụ này, việc áp dụng phương pháp gây tê tủy sống mổ lấy thai có rủi ro, chí gây nguy hiểm đến tính mạng sản phụ thai nhi Đối với sản phụ có bệnh lý trên, thơng thường bác sĩ định sử dụng phương pháp gây mê nội khí quản thay thực kỹ thuật gây tê tủy sống để đảm bảo an toàn cho mẹ thai nhi Thực tế, việc thay gây tê gây mê toàn thân số trường hợp mổ lấy thai Bộ Y tế nay, nhằm nhắc nhở sở y tế phải cẩn trọng việc lựa chọn phương pháp vô cảm phẫu thuật mổ lấy thai có nguy cao Bác sĩ gây mê hồi sức cần nắm rõ tiền sử sản phụ để biết rõ tình trạng sức khỏe sản phụ nhằm đưa phương án phù hợp Khi vô cảm phương pháp gây mê nội khí quản, bệnh nhân chậm trở lại trạng thái sinh lý bình thường Ngồi ra, sản phụ có bệnh hơ hấp, tuần hồn hen phế quản bị nặng lên sau mổ Đây phương pháp gây mê yêu cầu trang thiết bị phức tạp đắt tiền Trong trình gây mê nội khí quản, tác dụng thuốc mê, thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ, bệnh nhân cảm giác ý thức tạm thời, không bị ảnh hưởng kích thích đau, đảm bảo giãn tốt cho phẫu thuật Nói cách khác, bệnh nhân ngủ khơng biết q trình phẫu thuật tránh cảm giác lo lắng, sợ hãi Trong chuyên đề: “Tổng quan phương pháp gây mê nội khí quản mổ lấy thai” em đặt mục tiêu: Trình bày số vấn đề gây mê nội khí quản mổ lấy thai Theo dõi hậu phẫu mổ lấy thai sau gây mê nội khí quản NỘI DUNG Giải phẫu đường hô hấp Đường hô hấp gồm hầu khoang mũi, vài tác giả kể ln quản khí quản Hầu chia thành mũi hầu, miệng hầu hầu Mũi gồm xương sụn, nối vào sọ mặt Mũi cấu trúc hình tháp, vách ngăn mũi chia mũi thành hai khoang mũi Các khoang mũi lót niêm mạc có chức làm ấm ẩm khí hít vào Các xoang cạnh mũi dẫn lưu vào khoang mũi Phần sau miệng mở thành miệng hầu Khi bệnh nhân tư nằm ngửa ý thức, lưỡi hàm trượt sau gây tắc đường thở bên miệng hầu Hầu ống xơ - hình chữ U trải từ sàn sọ tới sụn nhẫn Hầu bị giới hạn phía trước khoang mũi, phía miệng, sau quản Những đường biên chia hầu thành mũi hầu, miệng hầu hầu tương ứng Sụn nắp quản bảo vệ lỗ mở vào môn hay lối vào môn Sụn nắp quản cấu trúc sụn đàn hồi bao phủ niêm mạc gắn vào phía trước phía sau tới quản Bên lối vào môn quản Thanh quản giới hạn nếp sụn phễu, đỉnh sụn nắp môn mép sau bờ sụn nhẫn Thanh quản phình phía sau tạo thành hầu quản Bên sụn nhẫn khí quản, tạo nên vịng sụn có hình chữ U trải tới carina trước phân nhánh thành phế quản gốc bên.[7] Hình 1: giải phẫu đường hơ hấp Hình 2: Hình soi quản Một số thay đổi sinh lý mang thai Trong suốt thời gian mang thai, thể người phụ nữ có biến đổi rõ rệt mặt giải phẫu, nội tiết, chuyển hóa,…Việc hiểu biết thay đổi yêu cầu quan trọng để tiến hành thực gây mê cho sản phụ[2] Một số thay đổi sinh lý cuối thời kỳ mang thai sau: Bảng 1: Một số thay đổi sinh lý cuối thời kỳ mang thai => Điều ảnh hưởng đến q trình gây mê nội khí quản: - Khi đặt nội khí quản + Khó đặt nội khí quản tăng cân, phù họng môn, dễ tổn thương niêm mạc, dễ trào ngược + Nên sử dụng ống nội khí quản có đường kính nhỏ cho sản phụ - Cung cấp oxy cho mẹ + Do mức tiêu thụ oxy tăng lên cộng với giảm dung tích cặn chức nên sản phụ bị giảm oxy máu nhanh phụ nữ không mang thai ngưng thở + Vì nên cho sản phụ thở oxy dự trữ trước, sử dụng đặt nội khí quản nhanh - Thuốc sử dụng gây mê + Tăng nhạy cảm với thuốc mê, thuốc tê thuốc ngủ, họ morphin, họ halogen (cần giảm MAC 40%), thuốc tê (cần giảm liều 30%) + Propofol, ketamin, nhóm benzodiazepine dễ qua rau thai phát tuần hoàn thai nhi + Thuốc giãn ion hóa khuếch tán qua rau thai nên ảnh hưởng đến thai nhi Sản phụ tăng độ nhạy cảm với thuốc vercuronium, rocuronium; atracurium không thay đổi thai kỳ Một số vấn đề gây mê nội khí quản mổ lấy thai 3.1 Gây mê nội khí quản gì? Gây mê nội khí quản kỹ thuật gây mê toàn thân, thực cách đặt ống thơng từ miệng vào khí quản bệnh nhân với mục đích kiểm sốt hơ hấp suốt trình thực phẫu thuật hay thủ thuật Gây mê nội khí quản giúp trì thơng thống đường hơ hấp, hút dịch khí quản dễ dàng kiểm sốt hơ hấp suốt q trình thực phẫu thuật.[3] Trong trình thực thủ thuật, bệnh nhân cảm giác ý thức tạm thời tác dụng thuốc gây mê, bệnh nhân tự thở thở máy qua nội khí quản Một số phương pháp đặt ống nội khí quản để thực gây mê, bao gồm: • Phương pháp đặt ống nội khí quản qua đường miệng gây mê • Phương pháp đặt ống nội khí quản qua đường mũi gây mê • Phương pháp đặt ống nội khí quản qua đường miệng gây tê • Phương pháp đặt ống nội khí quản qua đường mũi gây tê • Phương pháp đặt ống nội khí quản có sử dụng ống nội soi khí quản sợi mềm 12 Hình 4: Đặt nội khí quản với lưỡi đèn cong thẳng (chú ý vị trí đầu tận lưỡi đèn) + Xác định đặt ống nội khí quản : Nghe phổi hai phế trường, qua ống thông, nghe dày, ETCO2 lên cao rõ, VT lên Hình 5: Vị trí ống nội khí quản độ sâu – Có thể đặt thêm đường truyền tĩnh mạch ngoại biên cần – Duy trì thuốc mê: + Thở máy với FiO2 ≥ 50%, khơng có PEEP Sử dụng thuốc mê bốc Isoflurane Sevoflurane Desfluran (khoảng MAC) 13 + Có thể trì mê propofol có chống định sử dụng thuốc mê bốc hơi, liều trì mê trung bình – mg/kg/giờ qua bơm tiêm điện (**) + Duy trì thuốc giãn Vércuronium trung bình 0,02 – 0,04mg/kg atracurium 0,2mg/kg thời gian giãn kéo dài 25 – 40 phút + Duy trì huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg hay 80% giá trị huyết áp tâm thu bình thường Xử trí: truyền dịch tinh thể Lactate Ringer, phối hợp sử dụng phenylephrine hay éphedrin – Sau kẹp rốn sử dụng fentanyl – 2mcg/kg hay sufentanil 0,2mcg/kg cân nặng – Giảm nồng độ thuốc mê bay nhóm halogen khoảng 0,75 MAC để tránh đờ tử cung – Bắt đầu truyền oxytocin liên tục (10 đơn vị 50ml Lactate Ringer truyền tĩnh mạch nhanh, sau 15 đơn vị 500ml Lacate Ringer truyền tĩnh mạch XXX giọt/phút) – Xem xét sử dụng thuốc co tử cung khác, tử cung co hồi kém: + Methylergotamine ống 0,2mg tiêm bắp + Prostaglandin E1 (Misoprostol viên 200mcg, – viên đặt hậu môn) + Prostaglandin F2α (Prostodin ống 250mcg tiêm bắp) – Giảm dần thuốc gây mê ngưng hẳn thuốc phẫu thuật chấm dứt – Lúc đóng phúc mạc: sử dụng Paracetamol 1g/100ml truyền tĩnh mạch XXX giọt/phút (nếu bệnh nhân khơng có chống định dùng thuốc) - Thốt mê rút ống nội khí quản đủ điều kiện: Bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, hồi phục phản xạ bảo vệ đường thở, hết hoàn toàn tác dụng thuốc giãn cơ, hô hấp tốt, huyết áp mạch ổn định, khơng có dấu hiệu chảy máu sau mổ Nếu có máy theo dõi độ giãn cần đạt T4/T1 >= 9%.[8] - Những việc cần làm rút nội khí quản: Để hạn chế tối đa biến chứng sau rút ống nội khí quản, kỹ thuật viên, bác sĩ thực cần xem xét yếu tố sau đây: 14 • Kiểm tra lại xem người bệnh có đủ điều kiện rút ống hay chưa • Chuẩn bị đủ dụng cụ đặt nội khí quản lại cần • Hút đàm nhớt ống nội khí quản miệng người bệnh • Cho thở Oxy 3-5 phút • Xả bóng • Rút ống nhẹ nhàng • Cho thở Oxy qua mask hay mũi • Theo dõi dấu sinh hiệu sau rút ống – Đánh giá lượng máu để xử trí (cân gạc trước sau mổ phương pháp đánh giá tương đối xác) – Đánh giá mặt khác: đau sau mổ, buồn nôn, nôn – Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn đến sản phụ ổn định chuyển sang phòng hồi sức theo dõi 3.5 Đối với trường hợp đặt ống nội khí quản khó Đặt ống nội khí quản khó lần sử dụng đèn soi quản dùng kỹ thuật thay sau đặt tư đầu tối ưu cho bệnh nhân, có khơng ấn vào quản từ bên Kỹ thuật yêu cầu thực cán y tế đào tạo, thực nhiều lần 3.5.1 Thái độ xử trí gặp trường hợp cần đặt nội khí quản khó Bệnh nhân khơng tử vong nội khí quản khó mà tử vong biến chứng trào ngược, thiếu oxy Do đứng trước trường hợp cần phải đặt nội khí quản khó cần xét đến yếu tố sau: • Bệnh nhân thơng khí mask hay khơng • Các trang thiết bị có bệnh viện để đặt nội khí quản khó • Kinh nghiệm người thực đặt nội khí quản • Ngun nhân phải đặt nội khí quản khó • Thể trạng bệnh nhân, bệnh lý mà bệnh nhân mắc phải - Tuyệt đối tôn trọng nghiêm ngặt nguyên tắc đây: 15 + Không thực kỹ thuật mình, định phải có thêm người để hỗ trợ + Chuẩn bị sẵn sàng đầy đủ dụng cụ cần thiết có sẵn để sử dụng cho kỹ thuật đặt nội khí quản khó + Chuẩn bị hệ thống bao gồm: theo dõi liên tục độ bão hoà oxy, huyết áp động mạch, điện tim, nhịp đập mạch, tần số thở bệnh nhân, + Để bệnh nhân trạng thái tỉnh táo tự thở, bóp bóng qua mask + Cung cấp oxy 100% cho bệnh nhân trước thực kỹ thuật đặt nội khí quản khoảng vài phút + Thao tác gây tê chỗ tốt, trường hợp bệnh nhân phải ngủ giữ ngun thơng khí tự nhiên + Trong số trường hợp ngoại lệ dùng giãn ngắn, để làm điều điều kiện bệnh nhân phải thơng khí mask [10] [11] 3.5.2 Một số kỹ thuật đặt nội khí quản khó * Thay đổi tư bệnh nhân Có thể thay tư nằm bệnh nhân cách kê cao đầu gối nhỏ dày khoảng 10cm để làm cho quản trục khoang miệng thành đường thẳng Nhờ người phụ giúp bên cạnh ấn vào sụn quản sau lên trên, sau nhờ thêm người phụ kéo mơi sau để thấy quản rõ (đây lý khơng nên thực kỹ thuật mà chúng tơi trình bày trên) * Dùng nịng nội khí quản que dẫn đường Sử dụng nịng nội khí quản (Stylet Mandri) cho vào ống nội khí quản để uốn cong nội khí quản theo hình dạng gậy chữ S để trình đặt diễn dễ dàng Dùng que dẫn đường có đầu mềm, đặt vào khí quản trước sau luồn ống nội khí quản theo que đường 16 * Đặt nội khí quản đường mũi Kỹ thuật đặt nội khí quản đường mũi sau: Đưa ống nội khí quản qua đường mũi khoảng 10cm sau vừa đẩy nhẹ nhàng vào bệnh nhân hít vào Đồng thời vừa kiểm tra thở bệnh nhân qua lỗ ống nội khí quản thở Khi ống nội khí quản qua vị trí dây âm có phản xạ ho thoát khỏi ống Kiểm tra vị trí ống cách bóp bóng nghe phổi sau cố định ống nội khí quản * Một số phương pháp khác Ngồi cịn số phương pháp khác sau: • Đặt ống nội khí quản ngược dịng; • Đặt ống nội khí quản ống soi mềm; • Sử dụng mask quản; • Mở màng nhẫn giáp giúp thơng khí; • Mở khí quản 3.6 Chăm sóc người bệnh đặt ống nội khí quản Chăm sóc người bệnh đặt ống nội khí quản cần cẩn trọng để tránh để lại biến chứng nguy hiểm Cách chăm sóc sau: • Đối với bệnh nhân tỉnh cần phải cố định tay để người bệnh khơng tự ý rút ống • Hút dịch máu họng ống nội khí quản người bệnh, theo dõi xử trí tai biến theo y lệnh • Hút đờm dãi 30 phút/lần Nhỏ vào ống nội khí quản bệnh nhân 1ml dung dịch natri bicarbonat 14% α-Chymotrypsin giúp làm loãng đờm, hạn chế nhiễm khuẩn Rửa ống hút đờm dãi ngâm vào dung dịch sát khuẩn • Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở giờ/ lần giờ/lần theo y lệnh bác sĩ điều trị Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân: mức độ tím tái, ý thức.[5][2] 17 3.7 Tai biến cách xử trí 3.7.1 Trong đặt nội khí quản: - Trào ngược dịch dày vào đường thở [4]: Có dịch tiêu hóa khoang miệng đường thở Hút dịch, nằm đầu thấp, nghiêng đầu sang bên Đặt nhanh ống nội khí quản hút dịch đường thở Theo dõi đề phòng nhiễm trùng phổi sau mổ - Rối loạn huyết động - Hạ tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim (nhịp chậm kích thích phó giao cảm, nhịp nhanh, loạn nhịp) - Đặt nhầm nội khí quản vào thực quản: bệnh nhân khơng thơng khí oxy hóa máu trừ cịn nhịp tự thở Nếu khơng nhận đặt nội khí quản nhầm vào thực quản, bệnh nhân bị tổn thương não vĩnh viễn hay tử vong - Gây chấn thương: + Rách môi hay lưỡi dùng lực mạnh lưỡi đèn lưỡi hay cằm bệnh nhân + Gãy/bể + Di lệch sụn phễu + Rách hầu họng hay khí quản đầu tận ống nội khí quản hay que dẫn đường + Tràn khí màng phổi + Tổn thương dây thanh: loét, chức + Thủng thực quản - họng + Tăng hoạt hệ thần kinh tự động gây giải phóng nhiều epinephrine norepinephrine, gây tăng huyết áp (MAP 35 mmHg), nhịp nhanh (30 nhịp/phút) hay rối loạn nhịp + Tăng áp lực nội sọ 18 - Đặt ống nội khí quản sâu, vào phế quản gốc bên phải (thường nhất) hay bên trái biến chứng thường gặp Đặt sai vị trí nội khí quản gây hậu nghiêm trọng, làm bệnh nhân tử vong Do đó, nên thực kỹ thuật bác sĩ huấn luyện kỹ đặt nội khí quản Tất thành viên nhóm hồi sức phải hiểu nội dung kỹ thuật đặt nội khí quản bước có liên quan để hỗ trợ thực kỹ thuật Xử trí tùy theo triệu chứng nguyên nhân 3.7.2 Các biến chứng chỗ đặt nội khí quản: - Hít sặc - Liệt dây hay liệt dây thần kinh thoáng qua - Loét tạo u hạt khí quản dây - Dính khí quản (tracheal synechiae) - Hẹp hạ môn - Tạo màng quản (laryngeal webbing) - Nhuyễn khí quản - Rị khí quản-thực quản, khí quản-động mạch vơ danh, hay khí quảnđộng mạch cảnh - Tổn thương thần kinh quản quặt ngược - Khơng đặt ống nội khí quản: xử lý theo qui trình đặt ống nội khí quản khó chuyển phương pháp vô cảm khác - Đặt nhầm vào dày + Nghe phổi khơng có rì rào phế nang, không đo EtCO2 + Đặt lại ống nội khí quản - Co thắt - khí - phế quản Khó khơng thể thơng khí, nghe phổi có ran rít phổi câm Cung cấp oxy đầy đủ, thêm thuốc ngủ giãn cơ, đảm bảo thơng khí cho thuốc giãn phế quản corticoid 19 Nếu khơng kiểm sốt hơ hấp: áp dụng qui trình đặt ống nội khí quản khó - Các biến chứng hơ hấp Gập, tụt, ống nội khí quản bị đẩy sâu vào phổi, tụt hở hệ thống hô hấp, hết nguồn oxy, soda hết tác dụng dẫn tới thiếu oxy ưu thán Xử trí: đảm bảo thơng khí cung cấp oxy 100%, tìm giải nguyên nhân 3.7.3 Biến chứng sau rút ống nội khí quản - Các tai biến kỹ thuật • Tai biến chảy máu ống nội khí quản có kích cỡ q to, lực đẩy ống mạnh gây chảy máu đường thở lỗ mũi trước, sau họng, dây quản khí quản • Gây nhiễm khuẩn: q trình vơ khuẩn khơng tốt, có xây xát thành khí quản - Tai biến ống nội khí quản vào thực quản + Suy hơ hấp sau rút ống nội khí quản nhiều nguyên nhân + Đau họng, khàn tiếng + Hẹp - khí quản - Biến chứng co thắt quản: Gây khó thở quản đột ngột, dội tím tái sau rút ống Xử trí khí dung Adrenalin, phải kiểm tra ống nội khí quản, rút ống bóp bóng ambu Nếu khơng kết đặt nội khí quản mở khí quản đẻ cấp cứu - Biến chứng gây phù nề quản: Khó thở quản xuất từ từ, sau nhiều phút nhiều sau Xử trí cách phun khí dung Adrenalin hydrocortisone Nếu khơng đạt kết đặt nội khí quản mở khí quản - Biến chứng gây hẹp polyp khí - phế quản: cần soi khí - phế quản điều trị 20 - Biến chứng viêm mũi, viêm họng viêm quản - Biến chứng gây phù nề, viêm loét khí quản dẫn đến chít hẹp khí quản - Biến chứng nguy hiểm ngừng tim đột ngột phản xạ, biến chứng hay gặp bệnh nhân bị thiếu oxy Ngoài ra, biến chứng sau rút ống nội khí quản cịn gây xẹp phổi ống nội khí quản vào sâu đến nhánh phế quản gây tắc đờm ống nội khí quản Xử trí triệu chứng theo nguyên nhân như:: khai thông đường hô hấp, cung cấp oxy, giảm phù nề, kháng sinh cho bệnh nhân Theo dõi hậu phẫu mổ lấy thai sau gây mê nội khí quản 4.1 Tại phịng hồi tỉnh - Sau mổ sản phụ phải theo dõi với monitoring phòng hồi tỉnh (hoặc nơi tương đương) - Chuyển khỏi phòng hồi tỉnh sau đạt 10 điểm theo bảng điểm Adrete Bảng 2: Bảng điểm Adrete 21 Khám bệnh nhân Hoạt động Hô hấp Tuần hồn Tri giác Độ bão hịa oxy (SpO2) Đánh giá Bệnh nhân cử động: Điểm - Hai chi - Tứ chi - Không cử động Bệnh nhân có thể: - Thở sâu ho - Thở nông hay thở chậm - Ngưng thở hay thở co kéo Huyết áp động mạch: ± 20% giá trị trước gây mê ± 20% - 49% giá trị trước gây mê ± 50% giá trị trước gây mê Bệnh nhân: - Tỉnh hoàn toàn - Trả lời tên - Khơng đáp ứng > 92% thở khí trời > 90% thở với Oxy < 90% thở với Oxy Mỗi biến số thang điểm Adrete tính từ đến Cộng lại với để có tổng số điểm + Tổng điểm từ - 10: Bệnh nhân sẵn sàng để chuyển khỏi hậu mê + Tổng điểm < 9: Bệnh nhân quan sát đạt - Giảm đau sau mổ: tùy chọn paracetamol 15mg/kg 6h/ lần( Nếu bệnh nhân đau nhiều), thuốc chống đau giảm viêm không steroid, thuốc họ morphin 4.2 Chăm sóc sau chuyển khỏi phịng hồi tỉnh 22 - Ăn uống sớm làm nhu động ruột mau hồi phục, giúp tăng tiết sữa làm giảm sử dụng thuốc giảm đau sau mổ + Ngày phẫu thuật (No): uống nước đường, ăn súp cháo - Trong đầu, theo dõi 15 phút/lần 30 phút/lần thứ hai - Giờ thứ đến thứ 6, theo dõi giờ/lần; - Giờ thứ đến hết 24 giờ, theo dõi giờ/lần Theo dõi yếu tố: + Tồn trạng: mạch, nhiệt độ, HA; + Tình trạng vết mổ: có máu thấm băng hay khơng + Co hồi tử cung: tử cung co hay không + Ra huyết âm đạo: màu sắc, số lượng + Nước tiểu qua sonde: màu sắc, số lượng nước tiểu Lưu sonde 24 + Ngày hôm sau (N1): tiếp tục ăn súp, cháo đến có nhu động ruột ăn chế độ bình thường - Rút sonde tiểu sớm tập cho bệnh nhân tự tiểu - Đánh giá hậu phẫu: + Tình trạng huyết động học ổn định + Hết tác dụng thuốc mê + Hiệu giảm đau + Nhận diện điều trị biến chứng có phẫu thuật gây mê - Ngoài theo dõi lần/ngày yếu tố: + Tồn trạng: mạch, nhiệt độ, HA + Tình trạng vết mổ: có máu, dịch thấm băng hay khơng, ý tình trạng nhiễm trùng vết mổ + Co hồi tử cung: co hồi tốt hay không tốt + Sản dịch: màu sắc, số lượng 23 - Một số lưu ý sau mổ lấy thai: + Chế độ ăn: thực sớm sau mổ, từ lỏng đến đặc dần, đảm bảo cung cấp đủ dinh dưỡng cho mẹ cho bú sau mổ cho sản phụ ăn nước cháo loãng Ngày thứ hai sau trung tiện, cho ăn cơm uống nước bình thường; + Chế độ vận động: Tùy theo phương pháp vơ cảm mà có chế độ vận động phù hợp cho sản phụ + Trường hợp gây mê nội khí quản: sau 12 sản phụ ngồi dậy lại nhẹ nhàng [9] + Chăm sóc vết mổ: giữ vết mổ khơ, sạch, thay băng hàng ngày cách ngày tùy tình trạng vết mổ.[13] (*) Chống định succinylcholin: tiền gia đình hay thân có tăng thân nhiệt ác tính, tiền dị ứng succinylcholin, mắc bệnh lý bẩm sinh, tăng Kali máu (suy thận nặng, đa chấn thương …), tiền sản giật nặng, thiếu men ly giải succinylcholin bẩm sinh (pseudocholinesterase) (**) Chống định thuốc mê bốc hơi: tiền gia đình bị bệnh lý sốt cao ác tính, tiền sử dị ứng thuốc mê họ Halogen, tiểu pophyrie Chống định tương đối: sử dụng bêta – bloquant làm suy yếu tim; bệnh nhân dùng adrenaline, terbutaline, ventoline làm loạn nhịp thất; bệnh nhân điều trị isoniazide làm suy chức tế bào gan 24 KẾT LUẬN Gây mê nội khí quản để phẫu thuật lấy thai có ưu điểm phẫu thuật thuận lợi, thời gian mổ kéo dài Tuy nhiên nhược điểm phương pháp số thuốc mê, thuốc giảm đau qua thai nên ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh Biến chứng nguy hiểm gây mê nội khí quản khó đặt nội khí quản để thở dẫn đến suy hô hấp, giảm oxy máu gây nguy hiểm cho mẹ Đặt ống nội khí quản thủ thuật đơn giản, dễ thực vô quan trọng, gặp phải sơ xuất nhỏ để lại biến chứng nguy hiểm sau rút ống nội khí quản Vì bệnh nhân nên chọn địa uy tín, có chun mơn tốt để thực thủ thuật Theo phân tích thứ trưởng Nguyến Viết Tiến, trường hợp mẹ có bệnh tim, huyết áp, nguy chảy máu như: rau tiền đạo, sản giật, tiền sản giật, suy giảm chức gan, thận, phổi bác sỹ cần áp dụng gây mê nội khí quản Thực tế, Việt Nam hầu hết bệnh viện áp dụng quy định Tuy nhiên, qua theo dõi giám sát thẩm định nhiều địa phương sơ gây tê tủy sống trường hợp Giáo sư Nguyến Viết Tiến rõ gây tê tủy sống trường hợp 10 ca mổ lấy thai có ca có biến chứng tụt huyết áp, chảy máu, ngừng tim Do để an tồn cho sản phụ Bộ y tế có cơng văn thức, chuẩn hóa việc gây mê nội khí quản cho trường hợp đặc biệt 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Gây mê hồi sức lý thuyết lâm sàng – Chủ biên: TS.BS Nguyễn Văn Chinh – Nhà xuất y học Bài giảng gây mê hồi sức tập – Nhà xuất y Hà Nội Chestnut’s Gây mê sản khoa lý thuyết lâm sàng – David H.Chestnut, Linda S.Polley, Lawrence C.Tsen, Cynthia A.Wong Phác đồ điều trị sản phụ khoa Bệnh viên Từ Dũ 2019 Giáo trình gây mê dùng cho đại học Bộ mơn gây mê Học viện quân y, Nhà xuất quân đội nhân dân, Hà nội 2012, tr 97-106 Bài giảng gây mê hồi sức dùng cho đại học sau đại học Bộ môn gây mê hồi sức trường đại học y Hà nội Tập I - Nhà xuất y học, Hà nội 2006, tr 605 - 614 Giải phẫu đại cương, giải phẫu đầu mặt cổ Đỗ Xuân Hợp Nhà xuất y học, Hà nội 2018 tr 421 - 444 Hồi sức cấp cứu toàn tập Vũ Văn Đính cộng Nhà xuất y học, Hà Nội 2007 tr 517 - 525 Nhận xét tình hình mổ lấy thai bệnh viên đa khoa trung ương thái nguyên tháng đầu năm 2012.Nguyễn Thị Bình cộng sự,Trường đại học y dược Thái nguyên 10.Công văn 5069/BYT-BM-TE 29/8/2019.(Thuvienphapluat.vn) Tiếng Anh American Heart Association 2011 ACLS Provider Manual Supplementary Material 10 Christian S, Manji M Indications for endotracheal intubation and ventilation Trauma 2004;6:249-54 26 11 Carin A.H (2013) Endotracheal Tube and Respiratory Care Benumof and Hagberg’s Airway Management, 2nd edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, 957-980 12 David E Longnecker, David L Brown, Anesthesiology (2008) The McGraw – Hill Companies 13 Clinical anesthesia prosedures of the Massachusetts general hospital (2010) Lippincott williams & wilkins 12 Richard D Urman; Jesse M Ehrenfeld Pocket Anesthesia (2013) Lippincott williams & wilkins ... đổi thai kỳ Một số vấn đề gây mê nội khí quản mổ lấy thai 3.1 Gây mê nội khí quản gì? 3.2 Chỉ định gây mê nội khí quản mổ lấy thai 3.3 Chống định gây mê nội khí quản mổ lấy thai. .. đổi thai kỳ Một số vấn đề gây mê nội khí quản mổ lấy thai 3.1 Gây mê nội khí quản gì? 3.2 Chỉ định gây mê nội khí quản mổ lấy thai 3.3 Chống định gây mê nội khí quản mổ lấy thai. .. hãi 2 Trong chuyên đề: “Tổng quan phương pháp gây mê nội khí quản mổ lấy thai? ?? em đặt mục tiêu: Trình bày số vấn đề gây mê nội khí quản mổ lấy thai Theo dõi hậu phẫu mổ lấy thai sau gây mê nội