Vi sinh thanh trung

BÀI GIẢNG CĂN BẢN VI SINH HỌC (Dùng cho đào tạo khối ngành Y-Dược) NGUYỄN THÀNH TRUNG MỤC LỤC PHẦN I ĐẠI CƯƠNG VỀ VI SINH VẬT Mở đầu Đối tượng nghiên cứu số đặc điểm chung vi sinh vật Đối tượng nghiên cứu Vi sinh vật học 2 Một số đặc điểm chung vi sinh vật Chương Vi sinh vật y học Sơ lược lịch sử ngành vi sinh vật học bệnh nhiễm trùng 1.1 Vi sinh vật nhiễm trùng 1.2 Phương pháp vệ sinh, phòng điều trị bệnh nhiễm trùng Các nguồn lây nhiễm trình phát tán bệnh nhiễm trùng 10 Chương Đặc điểm hình thái cấu tạo tế bào vi sinh vật 14 Tế bào nhân sơ (Prokaryotes) nhân thực (Eukaryotes) 16 Giải phẫu học tế bào vi khuẩn 17 2.1 Thể nhân vi khuẩn 19 2.2 Ribosome 20 2.3 Màng sinh chất 21 2.4 Thành tế bào (cell wall) 22 2.5 Các loại polysaccharide ngoại bào: capsule, vi capsule lớp mùn lỏng 25 2.7 Lông roi vận động vi khuẩn 26 2.8 Lông nhung (fimbriae pili) 27 2.9 Vai trò quan trọng cấu trúc bề mặt vi khuẩn lây nhiễm 28 Vòng đời vi khuẩn 28 3.1 Bào tử (spore) 28 3.2 Ngoại bào tử (conidia) 30 Cấu trúc đặc tính tự nhiên virus 30 4.1 Cấu trúc virus 30 4.2 Nucleic acid virus 30 4.3 Các enzyme virus 31 4.4 Protein virus 32 4.5 Viroid, virus khiếm khuyết prion 32 Chương Phân loại, định danh vi sinh vật 33 Phân loại học vi sinh vật 34 Các phương pháp phân loại 36 2.1 Thành phần DNA 36 2.2 Mức độ tương đồng DNA 36 2.3 Giải trình tự RNA ribosome 37 Phân loại lĩnh vực lâm sàng 37 3.1 Động vật nguyên sinh 38 3.2 Nấm 38 3.3 Vi khuẩn 39 3.4 Virus 39 Các phương pháp nhận biết vi sinh vật 39 4.1 Phương pháp soi kính 40 4.2 Phương pháp nuôi cấy 40 4.3 Các phương pháp sinh hóa 41 Các phương pháp nhận biết gián tiếp vi sinh vật 41 5.1 Phương pháp phân tích gene đích 41 5.2 Các phản ứng kháng thể 42 5.3 Phản ứng ngưng kết Latex 43 5.4 ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) 43 5.5 Phản ứng ngưng kết hồng cầu hấp phụ hồng cầu 43 5.6 Sử dụng kính hiển vi huỳnh quang miễn dịch huỳnh quang 44 5.7 Phương pháp PCR miễn dịch 44 Định typ vi khuẩn 44 6.1 Định typ huyết (serotyping) 45 6.2 Định typ độc tố vi khuẩn (bacteriocin typing) 45 6.3 Định typ enzyme cắt giới hạn (restriction endonuclease typing) 46 6.4 Định typ phương pháp PCR 46 6.5 Định typ dựa toàn hệ gene 47 Chương Các đặc tính sinh trưởng, sinh lý vi khuẩn 47 Sinh trưởng vi khuẩn 49 1.1 Các kiểu sinh trưởng 50 1.2 Các pha sinh trưởng môi trường lỏng 51 Môi trường cho sinh trưởng vi khuẩn 53 2.1 Môi trường phân lập nhận biết vi khuẩn gây bệnh 54 2.2 Môi trường chọn lọc môi trường thị 54 2.3 Môi trường cho nghiên cứu phịng thí nghiệm 55 Sinh lý học vi khuẩn 55 3.1 Các kiểu dinh dưỡng 56 3.2 Các điều kiện vật lý cần thiết cho sinh trưởng 57 3.3 Nhu cầu khí cho sinh trưởng 58 3.4 Điều kiện nhiệt độ cho sinh trưởng 59 3.5 Các sinh vật ưa điều kiện khắc nghiệt (Extremophile) 60 Trao đổi chất vi khuẩn 60 4.1 Các phản ứng thích nghi vi khuẩn 62 4.2 Phản ứng tự vệ vi khuẩn trước loại hóa chất độc 63 Khả sống vi khuẩn 63 Khử trùng tẩy trùng 64 6.1 Các phương pháp sử dụng để khử trùng tẩy trùng 64 6.2 Lựa chọn phương pháp 66 Chương Chất kháng sinh 68 Các chất kháng khuẩn 70 1.1 Nhóm chất ức chế q trình sinh tổng hợp thành tế bào vi khuẩn 70 1.2 Nhóm chất ức chế trình tổng hợp protein vi khuẩn 71 1.3 Nhóm chất ức chế q trình tổng hợp acid nucleic 72 Các chất kháng nấm 72 Các chất kháng virus 73 Các chất kháng sinh vật ký sinh 74 Các test xác định độ nhạy kháng sinh 75 Chương Di truyền vi khuẩn 77 Sắp xếp thông tin di truyền điều hòa tế bào vi khuẩn 78 1.1 Các trình dẫn tới việc tổng hợp protein 79 1.2 Điều hòa gene 80 Đột biến 82 2.1 Các khác biệt kiểu hình 83 2.2 Các loại đột biến 84 Quá trình vận chuyển gene 84 3.1 Biến nạp (transformation) 85 3.2 Tiếp hợp (conjugation) 85 3.3 Tải nạp (transduction) 86 Plasmid 86 Transposon, integron đảo gene 87 Lập đồ di truyền 87 Cơ sở di truyền tính kháng kháng sinh 88 7.1 Kháng thuốc tự nhiên 88 7.2 Kháng thuốc thu 88 7.3 Kiểm sốt tính kháng thuốc kháng sinh 89 PHẦN II NHIỄM TRÙNG VÀ MIỄN DỊCH HỌC 90 Chương Miễn dịch học nhiễm khuẩn 91 Hệ thống bảo vệ thể chủ 91 1.1 Phản ứng viêm 92 1.2 Miễn dịch dịch thể 93 1.3 Miễn dịch qua trung gian tế bào 94 Cơ chế lẩn tránh hệ miễn dịch vi khuẩn 95 Bệnh miễn dịch 96 3.1 Tác động nội độc tố 97 3.2 Bệnh Mycobacteria 97 Chương Khả gây bệnh vi khuẩn 98 Các loại vi khuẩn gây bệnh 99 1.1 Những vi khuẩn gây bệnh hội 99 1.2 Những vi khuẩn gây bệnh 99 1.3 Các vi khuẩn thuộc loại zoonose zoonose 100 Các yếu tố định độc lực 100 2.1 Biểu phân tích yếu tố định độc lực 101 2.2 Thiết lập lây nhiễm 102 2.3 Chiếm đóng 103 2.4 Xâm nhiễm 103 2.5 Tồn sinh sản 104 2.6 Lẩn tránh khỏi chế bảo vệ vật chủ 104 2.7 Gây tổn thương gây rối loạn chức 107 2.8 Độc tố 107 2.9 Các yếu tố ức chế sức đề kháng khác 110 PHẦN III MỘT SỐ VI SINH VẬT GÂY BÊNH PHỔ BIẾN 111 Chương Tụ cầu khuẩn 112 Staphylococcus aureus 113 1.1 Đặc điểm 113 1.2 Khả gây bệnh 113 1.3 Dịch tễ học 115 1.4 Phương pháp chẩn đoán 116 1.5 Phương pháp điều trị 117 Tụ cầu khuẩn không sinh coagulase 117 2.1 Đặc điểm 118 2.2 Khả gây bệnh 118 2.3 Phương pháp điều trị 118 Chương 10 Liên cầu khuẩn 119 Phân loại 121 Streptococcus pyogenes 121 2.1 Khả gây bệnh 122 2.2 Đặc tính lâm sàng 123 Streptococcus pneumoniae 126 3.1 Cơ chế gây bệnh 127 3.2 Phương pháp chẩn đoán 127 3.3 Phương pháp điều trị 129 Chương 11 Trực khuẩn lao trực khuẩn phong 129 Phức hợp vi khuẩn M tuberculosis 131 1.1 Đặc điểm 131 1.2 Khả gây bệnh 132 1.3 Phương pháp chẩn đoán 136 1.4 Phương pháp điều trị 138 1.5 Dịch tễ học 140 1.6 Vắc xin phòng bệnh 140 Vi khuẩn phong Mycobacterium leprae 141 2.1 Đặc điểm 141 2.2 Khả gây bệnh 142 2.3 Phương pháp chẩn đoán 144 2.4 Phương pháp điều trị 145 2.5 Dịch tễ học 145 Chương 12 Salmonella 146 Đặc điểm 147 1.1 Cấu trúc kháng nguyên 147 1.2 Phổ vật chủ 147 Khả gây bệnh 147 Các hội chứng lâm sàng 149 3.1 Sốt thương hàn 149 3.2 Viêm dày ruột 149 3.3 Nhiễm trùng máu bệnh liên quan 150 Phương pháp chẩn đoán 150 4.1 Sốt thương hàn 150 4.2 Ngộ độc thực phẩm 151 Phương pháp điều trị 151 5.1 Sốt thương hàn 151 5.2 Viêm dày ruột 152 5.3 Nhiễm trùng máu 152 Chương 13 Escherichia: tác nhân gây viêm đường tiết niệu, tiêu chảy, viêm đại tràng xuất huyết, hội chứng tan máu-tăng urê máu 153 Đặc điểm 153 Khả gây bệnh 154 Các hội chứng lâm sàng 155 3.1 Nhiễm trùng đường tiết niệu nhiễm trùng máu 155 3.2 Bệnh tiêu chảy 157 Điều trị kiểm soát bệnh viêm ruột E coli 159 Chương 14 Togavirus: Rubella 160 Đặc điểm 161 Đặc tính lâm sàng 162 2.1 Rubella tiên phát sau sinh 162 2.2 Tái nhiễm rubella 162 2.3 Rubella bẩm sinh 163 Khả gây bệnh 163 3.1 Rubella sau sinh 163 3.2 Rubella bẩm sinh 164 Phương pháp chẩn đoán 164 4.1 Rubella sau sinh 164 4.2 Rubella bẩm sinh 165 4.3 Sàng lọc kháng thể rubella 166 Chương 15 Hepadnavirus: Virus viêm gan B 167 Virus viêm gan B (HBV) 168 1.1 Cấu trúc 168 1.2 Các biến thể di truyền 169 1.3 Độ bền virus 169 1.4 Quá trình chép virus 169 Nhiễm virus cấp tính 170 Nhiễm virus mãn tính 171 Phương pháp chẩn đoán 173 4.1 Nhiễm virus cấp tính 173 4.2 Nhiễm virus mãn tính 174 Phương pháp điều trị 175 Dịch tễ học 177 Phương pháp phòng bệnh 178 7.1 Chủng ngừa thụ động 179 7.2 Chủng ngừa chủ động 179 PHẦN I ĐẠI CƯƠNG VỀ VI SINH VẬT tồn kháng thể IgG đặc hiệu rubella huyết bệnh nhân hình thành từ việc nhiễm trùng hậu sản tiêm chủng 4.3 Sàng lọc kháng thể rubella Việc sàng lọc kháng thể rubella phụ nữ mang thai nhằm xác định trường hợp nhạy cảm có đề xuất tiêm vắc xin rubella sau sinh Mẫu máu thường thu thai phụ đến khám lần đầu sở y tế mẫu huyết thường lưu trữ vòng năm Điều quan trọng trẻ sơ sinh có bất thường bẩm sinh mẫu huyết mẹ giai đoạn thai kỳ đầu kiểm tra với mẫu huyết thu giai đoạn sau với mẫu máu trẻ Điều cho phép nghiên cứu khơng rubella mà cịn với nhiều loại bệnh quan trọng khác cytomegalovirus (CMV) giai đoạn sau q trình mang thai Đơi khi, việc sàng lọc sớm cần tiến hành, đặc biệt trường hợp thụ tinh ống nghiệm Việc sàng lọc kháng thể rubella hầu hết tiến hành dựa phương pháp xét nghiệm miễn dịch enzyme, phương pháp có độ nhạy cao dễ dàng tự động hóa Nếu kết miễn dịch enzyme âm tính cần phải xác nhận lại xét nghiệm khác, chẳng hạn phương pháp ngưng kết latex Một số phụ nữ không tạo đủ lượng kháng thể để bảo vệ (>10 IU/mL) tiêm vắc xin vài lần họ coi miễn dịch họ tiêm gấp đôi liều vắc xin 166 Chương 15 Hepadnavirus: Virus viêm gan B Những nội dung quan trọng  Virus viêm gan B (HBV) gây bệnh viêm gan cấp mãn tính dẫn tới bệnh mãn tính gan ung thư biểu mô tế bào gan  HBV loại virus chứa DNA mạch kép phần chứa loại enzyme tương tự enzyme phiên mã ngược để tái tạo DNA virus từ phân tử RNA trung gian  HBV lây truyền qua đường máu, ví dụ thơng qua việc tiêm chích ma túy, quan hệ tình dục từ mẹ sang  Có khác biệt đáng kể vùng địa lý bệnh, tỉ lệ cao vùng Viễn Đông, tiểu vùng Sahara-châu Phi, châu Đại dương châu Mỹ  Hiện có vắc xin phịng bệnh hữu hiệu, tiêm chủng lần vòng tháng Việc áp dụng biện pháp tiêm vắc xin mở rộng trẻ nhỏ giúp làm giảm tỉ lệ lây truyền virus di chứng lâu dài giảm tỉ lệ ung thư biểu mô tế bào gan  Phương pháp điều trị bệnh nhân nhiễm HBV bao gồm giai đoạn sử dụng Pegylated Interferon (PEG) áp dụng liệu pháp ức chế thời gian dài đoạn nucleotide tương đồng Hepadnavirus họ virus DNA gây viêm gan có chu kỳ sống đặc trưng liên quan tới dạng RNA trung gian có sử dụng enzyme polymerase với hoạt tính phiên mã ngược Họ có chi xác định mà thành viên chúng có tính đặc hiệu loài, gây viêm gan cấp mãn tính Chi orthohepadnavirus gây bệnh động vật có xương sống người, vượn lớn, gặm nhấm sóc đất, chi avihepadnavirus gây bệnh vịt, diệc cị HBV lồi thuộc chi orthohepadnavirus, ngun nhân gây bệnh gan mãn tính ung thư biểu mơ tế bào gan (HCC) người Nhiễm HBV xảy tự nhiên loài động vật hoang dã tinh tinh, đười ươi vượn Mỗi lồi số có biến thể HBV riêng khác so với loại HBV gây bệnh người 167 Virus viêm gan B (HBV) 1.1 Cấu trúc Hạt virus HBV có kích thước 42 nm cấu trúc chứa hai lớp vỏ, gọi hạt Dane Lớp vỏ tạo nên phân tử protein kháng ngun bề mặt (HBsAg) Lõi phía có đường kính 27 nm tạo nên kháng nguyên lõi (HBcAg) bao bọc DNA enzyme polymerase virus Protein vỏ ngoài, HBsAg, HBV tổng hợp nhiều lượng lớn HBsAg tìm thấy máu người bị viêm gan mãn tính Có hai kiểu HBsAg tìm thấy máu (Hình 15.1) Kiểu chiếm đa số có dạng hạt nhỏ, hình cầu có đường kính 22 nm Ngồi ra, kiểu hình sợi tồn Cả hai kiểu kháng nguyên cấu tạo lipid, protein carbohydrate Chúng khơng có khả lây nhiễm chúng lớp vỏ virus Trong mL máu có khoảng 1013 cấu trúc vỏ hạt virus hồn chỉnh có số lượng thấp hơn, thường khoảng 103 hạt Hình 15.1 Ảnh hiển vi điện tử kiểu kháng nguyên vỏ máu bệnh nhân nhiễm HBV DNA virus chứa khoảng 3200 nucleotide có cấu trúc vịng Trong hai mạch có mạch liên tục, mạch cịn lại có khoảng 1000 nucleotide bị gián đoạn Mạch gián đoạn enzyme polymerase virus gắn lại virus bắt đầu nhân lên Có khung đọc mở (ORF) gối lên phân tử DNA vịng virus, mã hóa cho phần lõi, vỏ, polymerase protein X (có thể chất kích thích q trình phiên mã) Ngồi ra, HBV cịn có loại kháng nguyên e ký hiệu HbeAg Kháng nguyên virus tổng hợp tiết khỏi tế bào bị nhiễm virus để vào máu virus phân chia thường sử dụng 168 để đánh giá mức độ hoạt động virus thể bệnh nhân Gene mã hóa kháng nguyên bề mặt phiên mã để tạo loại mRNA: L, M S Phân tử S mRNA có kích thước ngắn lại tổng hợp nhiều Sản phẩm L mRNA có hạt virus hoàn chỉnh sản phẩm M S mRNA tìm thấy hạt hồn chỉnh hạt khơng hồn chỉnh 1.2 Các biến thể di truyền HBV chia thành kiểu gene, ký hiệu từ A-I, dựa khác biệt trình tự tối thiểu 8% tổng số toàn hệ gene virus Một số kiểu gene có phân bố địa lý giới hạn, ví dụ kiểu gene E tìm thấy chủ yếu tiểu vùng Sahara-châu Phi, kiểu gene B C phân bố vùng Viễn Đơng cịn kiểu gene F H Trung Nam Mỹ Kháng nguyên HBsAg tất kiểu gene HBV có nhân tố định chung ‘a’ đích tác động kháng thể Trạng thái miễn dịch cảm ứng việc nhiễm virus tiêm chủng vắc xin với kiểu gene HBV có chức bảo vệ chéo trước xâm nhiễm kiểu gene khác 1.3 Độ bền virus Hiện việc nuôi cấy HBV sử dụng tế bào gan trình biểu gene virus thường nghiên cứu dựa dòng tế bào lây nhiễm HBV hạn chế Người ta thu chứng gián tiếp thông qua nghiên cứu người nhận sản phẩm máu xử lý theo số cách khác Khả lây nhiễm bị hấp khử trùng 121C 20 phút sấy khơ 160C HBV trì hoạt động bảo quản 30 - 32C thời gian tháng bảo quản - 15C tồn 15 năm HBV máu chịu khơ hạn vòng tuần Phương pháp tiệt trùng hiệu cách xử lý ClO (hypochlorite) 10 phút 2% glutaraldehyde phút Trong thực hành lâm sàng, chất tiệt khuẩn chứa ion Cl thường sử dụng phổ biến để loại bỏ HBV cịn glutaraldehyde sử dụng có tính độc 1.4 Quá trình chép virus Các thụ thể chế xác mà HBV sử dụng để xâm nhập vào tế bào gan chưa xác định Khi vào tế bào chất, virus cởi bỏ lớp vỏ lõi nucleocapsid chuyển vào nhân tế bào, nơi vật chất di truyền virus tái Enzyme polymerase virus tiến hành gắn hồn chỉnh sợi gốc dương để tạo thành vịng DNA kín cộng hóa trị (cccDNA) Cấu trúc cccDNA tạo thành tiểu nhiễm sắc thể gắn với protein histone tế bào chủ thiết lập trạng thái lây nhiễm lâu dài tế bào chủ 169 Từ phân tử cccDNA, phân tử mRNA phiên mã sau dịch mã để tạo phân tử protein virus HBsAg, HbcAg Một phân tử mRNA có kích thước 3.5 kb có chiều dài tương ứng với tồn genome đóng gói với enzyme polymerase virus protein kinase tạo thành lõi hạt virus Phân tử polymerase đa chức virus phiên mã ngược phân tử mRNA lõi thành phân tử DNA sợi âm Một enzyme polymerase tương tự tổng hợp sợi dương bổ sung với sợi âm, nhiên trình chưa hồn thiện dừng lại hình thành lõi nucleocapside hồn chỉnh Lõi nucleocapside sau chuyển tế bào chất gắn với protein vỏ HBsAg mạng lưới nội chất để tạo thành hạt virus hồn chỉnh DNA virus chèn vào NST tế bào chủ q trình DNA tái Vị trí chèn vào ngẫu nhiên có vai trị quan trọng chế hình thành ung thư Tuy nhiên, khơng giống loại virus khác, chẳng hạn HIV, việc chèn gene vào NST chủ điều kiện tiên để tái virus Nhiễm virus cấp tính Thời gian ủ bệnh nhiễm HBV từ – 24 tuần, thường từ – tháng Nhiễm virus cấp khơng biểu triệu chứng, đặc biệt trẻ nhỏ Các triệu chứng giai đoạn đầu thường khó chịu, biếng ăn, yếu mệt, buồn nôn nôn Dấu hiệu viêm gan thường thể qua tượng vàng da, đau bụng bên phải kèm theo phân nhạt màu nước tiểu đậm màu Tuy nhiên, bệnh nhân thường cảm thấy khỏe xuất vàng da Các tổn thương tế bào biểu mô gan phát phương pháp sinh hóa thấy hàm lượng alaline transminase (ALT) tăng lên trước xuất vàng da trì ổn định sau hết dấu hiệu vàng da Trong vài trường hợp, phản ứng miễn dịch phức hợp miễn dịch tuần hoàn gây khiến người bệnh đau khớp, mày đay có vết ban da, viêm đa động mạch nút viêm cầu thận Khoảng 1% số trường hợp nhiễm HBV cấp chuyển sang dạng tối cấp, khiến gan bị tổn thương nặng nề Rất khó để phân biệt nhân tố gây bệnh virus viêm gan cấp độ mơ biến đổi tương tự Ở nhu mô gan, tế bào bị nhiễm virus bị phình lên tạo thành thể acid chúng chết HBV nhân lên tế bào gan, phát qua DNA virus kháng nguyên lõi HBcAg nhân HBsAg tế bào chất màng tế bào gan Trong thời kỳ ủ bệnh, virus nhân lên với số lượng lớn trước hệ miễn dịch đáp ứng lại Trong giai đoạn nhân lên, kháng nguyên HBcAg HBeAg có mặt màng sinh chất tế bào gan Những kháng nguyên cảm ứng 170 tế bào lympho B lympho T Việc tổn thương tế bào gan tác động kháng thể, tế bào giết tự nhiên (NK) tế bào lympho T tiết độc tố gây Việc biểu phức hệ MHC lớp I tế bào gan thấp tăng cường interferon tiết tế bào bị nhiễm virus Quá trình làm tăng khả nhận biết kháng nguyên việc phân hủy tế bào gan bị nhiễm Do vậy, tổn thương gan bị nhiễm HBV xảy có tham gia chế miễn dịch Nhiễm virus mãn tính Hầu hết người trưởng thành bị nhiễm HBV cấp tính hồi phục hồn tồn Nhiễm virus mãn tính xảy – 10% số người trưởng thành, 20 – 50% trẻ nhỏ tuổi 90% số trẻ sơ sinh Có giai đoạn nhiễm virus mãn tính ghi nhận (Hình 15.2) Pha dung nạp miễn dịch Pha xóa bỏ miễn dịch Pha nhiễm virus mãn tính khơng hoạt động Pha viêm gan B mãn tính, khơng có HbeAg-thơng qua xuất biến thể viêm gan B Hình 15.2 Các số hóa sinh pha viêm gan B mãn tính Pha dung nạp miễn dịch xảy hầu hết trẻ nhỏ bị nhiễm virus cịn nhỏ tuổi xuất người bị suy giảm miễn dịch Trong giai 171 đoạn này, người bị nhiễm có tượng dung nạp miễn dịch trước có mặt virus, khiến cho virus nhân lên với số lượng lớn mà khơng có đáp ứng Hàm lượng DNA HBV huyết cao (> 106 IU/mL) kháng nguyên HBeAg tồn với mức độ ALT thơng thường Giai đoạn xóa bỏ miễn dịch xảy khơng cịn dung nạp miễn dịch Nó thường xảy giai đoạn trước trưởng thành người bệnh bị nhiễm virus giai đoạn nhỏ tuổi Pha có đặc trưng phát có mặt kháng nguyên HBeAg, hàm lượng DNA HBV tương đối thấp (>2.105 IU/mL), có biến động mức độ ALT có dấu hiệu viêm gan hoại tử tượng xơ gan tiến triển nhanh chóng Người ta thường nhầm lẫn pha với giai đoạn viêm gan cấp có triệu chứng tương tự lượng IgM kháng HBc thấp Giai đoạn xóa bỏ miễn dịch dài gan bị tổn thương Với người loại bỏ thành công virus HBV hoạt động trải qua giai đoạn nhiễm virus mãn tính khơng hoạt động Hiện tượng thay đổi huyết từ HBeAg sang kháng HBe xuất hàm lượng DNA HBV mức thấp (