Tài liệu ĐỀ CƯƠNG A3 pdf

1 ĐỀ CƯƠNG A3: Câu 1: Lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị COPD? I. Khái niệm: - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(COPD:Chronic Obstructive Pulmonary Disease) : là 1 bệnh lý dặc trưng bởi sự giới hạn lưu lượng thở ko hồi phục hoàn toàn ,thường tiến triển và kết hợp với đáp ứng viêm bất thường của phổi với các hạt và khí độc hại. - Bệnh thường gặp ở nam giới, ở độ tuổi trung niên có tiền sử hút thuốc(lá hoặc lào) nhiều năm. II. Lâm sàng : 1. Cơ năng : - Triệu chứng cơ năng của COPD là triệu chứng của VPQM và khí phế thũng. - Ho khạc đờm mạn tính là phổ biến,lúc đầu ho từng đợt về sau ho liên tục hầu hết các ngày.Đờm nhày ,trong,khi bội nhiễm đờm vàng. - Khó thở xuất hiện từ đầu hoặc 1 thời gian dài sau ho và khạc đờm ,lúc đầu khó thở khi gắng sức ,sau khó thở liên tục. - giảm khả năng lao động,đêm ngủ hay ngáy. 2. Thực thể: - Thể trạng gầy hoặc béo phì. - Lồng ngực hình thùng ,giảm cử động thở ,co rút các cơ hô hấp phụ,rút lõm hố trên ức ,hố trên đòn. - DH Hoover (+) ( Giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào) - DH Cambell (+) ( Khí quản bị co ngắn lại tụt xuống hõm ức khi hít vào) - Mạch nghịch đảo,chênh lệch HA tâm thu giữa thì hít vào và thở ra > 10 mmHg. - Gõ phổi : vang. 2 - RRFN giảm,thì thở ra kéo dài. - Nghe phổi có RR,ran ngáy rõ ở thì thở ra;ran ẩm ran nổ ở nên phổi. - Có thể có suy tim P : + Nhịp tim nhanh,có khi loạn nhịp. + Phù ,gan to ,TM cổ nổi. + Phản hồi gan – TM cổ : (+) + DH Hargez : (+) + Trục điện tim chuyển P và có P phế. II.Cận lâm sang: 1. X quang: - Hình ảnh phổi bẩn: + Dày thành phế quản từ 3 -7 mm. + Viêm quanh PQ. + mạch máu phổi rườm rà tăng đậm, rốn phổi rộng, có những vết mờ xen kẽ những bóng khĩ thũng trông giống như phim bị mốc. - Hình ảnh KPT ( hình ảnh giãn phổi) : + Mạng lưới mm phổi thưa thớt. + vòm hoành hạ thấp. + các khoang gian sườn giãn rộng,đỉnh phổi tròn ,tim hình giọt nước. - Hình ảnh cao áp ĐM phổi : ĐM phổi trung tâm to,mạch máu ngoại vi thưa thớt. 2.Thăm dò chức năng hô hấp: - Thông khí phổi: RL thong khí kiểu tắc nghẽ ko hồi phục hoàn toàn : + FEV1 < 80% số lý thuyết. + FEV 1 / FVC < 70 % + Tét hồi phục phế quản : (-) - Đo khí máu ĐM : PaO 2 giảm, PaCO 2 tăng 3 3. Xét nghiệm máu ngoại vi: hồng cầu tăng, hematocrit tăng. 4. CT scanner lồng ngực: - Phát hiện KPT : vị trí ,độ rộng,mức độ phá hủy,thành phế nang. - Hình ảnh dày thành PQ. - Có thể thấy hình ảnh giãn phổi kèm theo. 5. Điện tim,Siêu âm: phát hiện và theo dõi bệnh lý tim phổi và cao áp ĐM phổi,có thể thấy : hình ảnh dày nhĩ P,dày thất P. IV. Điều trị COPD: 1. Điều trị COPD trong đợt bùng phát: - Điều trị nhiễm khuẩn: tốt nhất là dùng KS theo KS đồ hoặc dùng KS phổ rộng kết hợp KS trong vòng 7 – 10 ngày. - Thuốc giãn phế quản : có thể phối hợp giữa nhóm chủ vận Beta 2 – Adrenergic và kháng cholinergic : Atrovent : cứ 4 – 6h khí dung hoặc xịt hít 1 lần. Salbutamol,Ventolin…( tác dụng ngắn) Volmax ( tác dụng dài) - Corticoid : khí dung ,tiêm truyền hoặc uống .Có thể kết hợp đường khí dung và đường tiêm truyền : Prednísolon 5 mg Liều: 40 mg /ngày đường uống trong 10 ngày - Thuốc long đờm kết hợp với vỗ rung kích thích hô hấp:mucosolvan,mucomyst - Thở oxy : lưu lượng 2 -3 l/phút để duy trì PaO2 > hoặc SaO2 > 90 % - Điều trị khó thở: cho BN thở oxy ngay khi vào viện với lưu lượng 2 lit/phút để duy trì SaO 2 ≥ 90%, PaO 2 ≥ 60% - Thông khí cơ học: thong khí xâm nhập hoặc ko xâm nhập,hiện nay có xu hướng sử dụng thong khí áp lực dương ko xâm nhập được áp dụng trong các trường hợp khi có suy hô hấp cấp ,nhược cơ hô hấp. - Các biện pháp điều trị khác: 4 + liệu pháp alpha 1 – antitrypsin,kháng proteinase tổng hợp + Phẫu thuật : . Ghép phổi . Cắt bỏ bóng khí thũng . PT giảm thể tích phổi. 2.Dự phòng bệnh: - hướng dẫn tập thở - Bỏ thuốc lá,tránh các yếu tố nguy cơ: nhiễm lạnh,virus hô hấp… -Tự điều trị tăc nghẽn đường thở bằng khí dung như bình xịt,máy khí dung tại nhà. - tự phát hiện cơn kịch phát tại nhà. - Tăng cường chế độ dinh dưỡng dùng nhiều vitamin - Giảm thiểu ô nhiễm không khí nơi ở và nơi làm việc Câu 2: Lâm sàng, cận lâm sàng thể bệnh của giãn phế quản I. Khái niệm: Giãn phế quản là giãn thường xuyên không hồi phục một hay nhiều phế quản cấp 3-8, tổn thương phá hủy cấu trúc thành phế quản. II. Lâm sàng: 1. Giãn phế quản thường khởi đầu sớm trước 20 tuổi 2. Triệu chứng toàn thân: kém ăn, gầy sút cân, thiếu máu 3. Triệu chứng cơ năng: - Nổi bật và thường gặp là: ho và khạc đờm kéo dài dai dẳng trong nhiều năm, thường khạc đờm vào buổi sáng sớm, số lượng đờm nhiều >200ml/24h, để trong cốc đờm lắng đọng thành 3 lớp theo thứ tự từ trên xuống là bọt- nhầy- mủ => gọi là giãn phế quản thể khô. - Ho ra máu: chủ yếu là gặp ở người lớn, bn mo ra máu nhiều năm dai dẳng, số lượng máu trung bình hoặc ít => gọi là giãn phế quản thể ướt. - Trường hợp giãn phế quản lan tỏa, bn có thể xuất hiện khó thở. 5 4. Triệu chưng thực thể : + 1/3 số bn có ngón tay dùi trống + Nghe phổi có ran nổ, ran ẩm một bên hoặc cả ở hai bên, vị trí nghe tương đối cố định. + Nếu giãn phế quản lan tỏa có kèm theo bội nhiễm có thể thấy cả ran rít và ran ngáy nhưng chủ yếu vẫn là ran nổ, ran ẩm. + Có thể thấy HC đông đặc co kéo do 1 thùy dưới phổi bị xẹp. III. Cận lâm sang: *1.X quang chuẩn: có hình ảnh ruột bánh mỳ - Các ổ tròn sáng đường kính < 2cm ở đáy phổi, có thể có hình mức khí nước. - Hình ảnh các trục phế quản, mạch máu dày lên và sít lại ở đáy phổi. - Thùy phổi có ổ giãn thường nhỏ lại, có thể có xẹp phổi thùy dưới T. 2. Chụp phế quản cản quang: - Sử dụng thuốc cản quang(lipiodol) bơm vào trong phế quản rồi chụp là biện pháp chẩn đoán xác định. - Có thể thấy: PQ hình ống ,hình túi ,hình tràng hạt hoặc hỗn hợp. 3. Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao ( HRCT- High resolution computer tomography): - Dày thành PQ tạo thành các đường mờ song song ( hình ảnh đường ray) - Hình vòng nhẫn có đường kính long lớn hơn 1,5 lần đường kính mạch máu đi cùng. - Hình ảnh PQ chứa hơi tạo thành các ổ sang tập trung tại thành hình tổ ong. - H/a PQ chứa dịch tạo thành các dải mờ. 4. Soi PQ : được chỉ định để tìm nguyên nhân chit hẹp do u ,dị vật hoặc phát hiện vị trí ho ra máu và điều trị cầm máu. *5.Xét nghiệm máu: - Trong đợt bùng phát có thể có BC tăng, N tăng, VSS tăng *6. Đo thông khí phổi: 6 - Rối loạn thông khí thể tắc nghẽn: + VC > 80 % + FEV 1 giảm < 80% + Chỉ số Tiffeneau giảm < 75% - Rối loạn thông khí thể hỗn hợp: + VC giảm < 80% + FEV 1 giảm < 80% + Chỉ số Tiffeneau giảm < 75% 7. Cấy khuẩn : trong đờm,dịch rửa PQ – phế nang : - Có thể thấy tạp khuẩn. IV.Thể bệnh của giãn phế quản: Có nhiều cách phân loại giãn phế quản: 1. Theo lâm sàng: + Thể ướt + Thể khô 2. Theo nguyên nhân: + Bẩm sinh + Mắc phải 3. Theo giải phẫu: + Cục bộ + Lan tỏa 4.Theo hình ảnh chụp phế quản cản quang: + Hình ống + Hình túi + Hình tràng hạt + Hỗn hợp 7 Câu 3: Lâm sàng và cận lâm sàng hen phế quản. Hen ác tính và cấp cứu hen ác tính? I. Định nghĩa : Là tính trạng viêm mạn tính ở đường thở kèm theo tăng tính phản ứng phế quản với nhiều tác nhân kích thích.Biểu hiện bằng các cơn khó thở rít tự hồi phục được hoặc do điều trị.Bệnh tiến triển mạn tính và tái diễn có chu kỳ. II. Lâm sàng cơn hen phế quản điển hình: 1. Cơ năng : - Có thể có tiền triệu : hắt hơi,sổ mũi,ho khan,tức ngực. - Cơn khó thở điển hình: + Cơn khó thở chậm rít. + Thường khó thở về đêm. + khó thở thì thở ra ,khó thở tăng dần ( cơn nặng phải ngồi chống tay,há miệng để thở) + cơn có thể kịch phát hoặc liên tục. + Gần hết cơn bn ho tăng dần, khạc ra đờm màu trắng, quánh dính như bột sắn chín. Nếu có bội nhiễm thì khạc đờm nhầy mủ màu vàng hoặc xanh, càng khạc đờm ra càng đỡ khó thở dần và hết cơn. + Ngoài cơn bn vẫn sinh hoạt bình thường + Cơn có tính chất tái diễn. + Cơn tự cắt hoặc dưới tác dụng của thuốc chống co thắt PQ. - Tiền sử: có cơ địa dị ứng hay gia đình có người cơ địa dị ứng. 2. Thực thể : - Trong cơn hen : HC giãn phổi cấp : + Lồng ngực giãn. + Rung thanh bình thường + Gõ phổi vang. + RRPN giảm 8 +HCPQ co thắt: nhiều rales rít, rales ngáy lan tỏa hai phổi. - Ngoài cơn hen: LN bình thường,sờ gõ,nghe phổi bình thường. III. Cận lâm sàng; *1. Xét nghiệm máu ngoại vi: E tăng > 10%, nếu có bội nhiễm thì BC tăng, N tăng *2. X quang: - trong cơn có hình ảnh giãn phổi cấp: + phổi tăng sáng, mất vân phổi ngoại vi. + gian sườn dãn. + vòm hoàn dẹt và hạ thấp. + tăng kích thước khoảng sáng sau tim. - Ngoài cợ hen: XQ phổi bình thường. *3. Xét nghiệm đờm: có E tế bào phế quản, tinh thể Charcot-Layden *4. Đo thông khí phổi : - RLTK tắc nghẽn có hồi phục hoặc RLTK hỗn hợp : + RLTK tắc nghẽn có hồi phục : . VC : bình thường . FEV 1 giảm .Chỉ số Tiffeneau : giảm. + RLTK hỗn hợp: . VC : giảm . FEV 1 giảm .Chỉ số Tiffeneau : giảm. - 1 số test : + * Test hồi phục phế quản (+) : Đo FEV 1 sau đó xịt hai nhát Salbutamol liều 200-300µg, sau 30 phút đo lại, nếu FEV 1 tăng >15%, kết luận test (+) 9 + Thay đổi theo thời gian trong ngày: Đo PEF, nếu PEF thay đổi >20% trong ngày( giữa sáng và tối) thì có giá trị chẩn đoán hen phế quản + Test gắng sức: bn không có tiền sử thiếu máu cơ tim và chức năng phổi bình thường, cho bn đi bộ 6 phút, thấy PEF giảm ít nhất 15% trên tổng số 50% bn hen + Test kích thích: Hít histamine hoặc methacholin sẽ gây cơn hen ở nồng độ thấp hơn nhiều nồng độ gây cơn hen ở người bình thường(100µg so với 10000 µg người thường) + Test dị nguyên để chẩn đoán hen ngoại sinh. > Với 1 số BN bị hen ,nhưng chỉ có triệu chứng ho,đặc biệt ho về đêm nếu nghi ngờ hen thì có thể làm test hồi phục và điều trị thử. IV. Hen ác tính, cấp cứu: 1. Hen ác tính : cơn khó thở liên tục nặng kéo dài >24h do tắc nghẽn PQ tận, điều trị bằng thuốc hen thông thường không kết quả, gây biến chứng suy hô hấp, suy tim phải và có thể tử vong. - Khám phổi dang từ ồn ào chuyển sang yên tĩnh ( thể câm : vì cơ chế là ùn tắc các tiểu phế quản cấp( do đờm đặc)). 2. Cấp cứu hen ác tính: 2.1 Nguyên tắc: - Lưu thong đường thở. - Oxy liệu pháp. - Corticoid. - Đảm bảo lưu thông đường thở. 2.2 Xử trí: - Corticoid: liều cao 3-5 lần liều bình thường + Solu-Medron 40 mg x 4-6 ống/24h TTM + hoặc Hydrocortison 100mg x 6-8 lọ/24h TTM - Long đờm: mucomyst, exomuc - Thở oxy 4-6 lít/phút, có thể cho thở máy, đặt nội khí quản. 10 - Hút đờm dãi, rửa PQ bằng dd Nabica 0,4% để lấy hết cục đờm quánh dính ra. - Soi phế quản xịt thuốc chống co thắt PQ - Khí dung Adrenalin - Chống trụy tim mạch Câu 4: Viêm phổi do phế cầu. I. Lâm sàng: 1.Cơ năng : - Xuất hiện đột ngột sau nhiễm lạnh ,viêm đường hô hấp trên, có cơn rét run dữ dội .Sau đó bệnh nhân sốt cao nhiệt độ 39-40 o C, ho khan, đau ngực, buồn nôn, nôn. - Bệnh đạt cao điểm vào ngày 2-3 với biểu hiện: + BN rất mệt mỏi. + ho khạc đờm màu gỉ sắt ( do chảy máu trong phế nang ). + Herpes môi. + thở nhanh nông. + vã mồ hôi. 2. Thực thể : + Cử động lồng ngực bên tổn thương giảm. + Rung thanh tăng. + Gõ đục khi vùng đông đặc rộng. + Nghe thấy: RRPN giảm, ran nổ, tiếng thổi ống, tiếng cọ màng phổi. Æ Từ khi dùng kháng sinh, BN có thể chỉ xuất hiện đau ngực. Ở người già không thấy các triệu chứng thực thể nhưng nổi bật lên là triệu chứng loạn thần nhiễm khuẩn. II. Cận lâm sàng: 1.Xquang: - Hình ảnh hay gặp là một đám mờ chiếm cả thùy phổi, có hình phế quản hơi. [...]... không đều ) 12 + Xu hướng tạo áp xe nhiều ổ, rìa mỏng (hình ảnh mức khí-nước) + Tổn thương cả 2 phổi, không đối xứng - Khi đã hấp thu => để lại kén khí rìa mỏng 2 Xét nghiệm máu ngoại vi: - BC tăng nhiều, CTBC chuyển trái - Có thể có thiếu máu: HC giảm, HST giảm 3 Soi đờm: - Nhuộm đờm bằng phương pháp Gram thấy cầu khuẩn tụ tập hợp thành từng đám cạnh bạch cầu N, thấy tụ cầu trong bạch cầu - Các vấn đề. .. trái, VSS tăng 3 Soi đờm: - Nhuộm đờm bằng phương pháp Gram thấy cầu khuẩn Gram (+) đứng thành cặp.Định dạng bằng kháng huyết thanh với phế cầu khuẩn, định tuýp bằng phản ứng kết dính vỏ phế cầu - Các vấn đề khác: - Cấy đờm: Ít làm vì tỉ lện dương tính giả cao - Cấy máu, cấy dịch màng phổi hoặc bệnh phẩm chọc hút phổi dương tính - Phản ứng điện di miễn dịch đối lưu (CIE): phát hiện được kháng nguyên PolySacarit... tồn tại lâu, tiến triển xấu dần dần II Nguyên tắc điều trị tràn dịch màng phổi do lao: - Chọc tháo dịch: + Chọc sớm + Làm hết dịch nhanh trong 5 hoặc 6 giờ đầu + Lần đầu hút dịch: hút ít và tốc độ chậm đề phòng sốc màng phổi - Dùng thuốc chống lao theo phác đồ: 2S(E)RHZ/6HE hoặc 2RHZS(E)/4RH - Dùng Corticoid: dùng sớm trong 6 tuần đầu, dùng liều cao sau đó giảm dần, chỉ dùng Corticoid khi chắc chắn không... trăm ml) mủ đặc và quánh, màu vàng, lổn nhổn những cục mủ tròn, mùi hôi thối + bệnh nhân vã mồ hôi, mệt lả - Sau đó : hết sốt, người dễ chịu hơn và ăn ngủ được Giai đoạn này cần cho bệnh nhân bất động đề phòng mủ tràn vào đường thở gây ngạt - Có thể ho ra máu hoặc khạc ra ít mủ nhiều lần trong ngày Tính chất mủ tùy thuộc vào từng căn nguyên: + Do tụ cầu: mủ màu vàng + Do liên cầu: mủ màu xanh + Do amip:... kiểm soát việc dùng thuốc đúng quy định, theo dõi tiến triển bệnh nhân, theo dõi và xử trí tai biến, biến chứng của thuốc IV Phác đồ điều trị lao mới: - Đối với lao mới ta điều trị theo phác đồ hóa trị liệu ngắn hạn: 2HRZS (E)/6HE hoặc 4RH - Đối với lao tái phát, lao bỏ trị, lao thất bại điều tri, thì điều trị theo phác đồ : 2HREZS/1HRZE/5H3R3E3 Câu 10: LS và CLS lao hạch bạch huyết ngoại vi? Viết hàm... Viên nén: 50 - 100 - 300mg + Ống tiêm 2ml chứa 5mg - Liều lượng: + Người lớn: Liều tấn công 5mg/kg/24h dùng hằng ngày Liều củng cố 12-15mg/kg/24h dùng 2→3 lần/tuần Với Rimifon : + Người lớn(>30kg) chia đều 300mg/24h + Trẻ em: 8→10mg/kg Lưu ý: cho thêm B2 và B6 liều = 1/10 liều Rimifon - TDP: + Dị ứng thuốc + viêm gan nhất là dùng với Rifamycin + viêm đa rễ 28 + RL tâm thần + tăng tiết mồ hôi, RL tiêu . 1 ĐỀ CƯƠNG A3: Câu 1: Lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị COPD? I. Khái niệm: -. có suy hô hấp cấp ,nhược cơ hô hấp. - Các biện pháp điều trị khác: 4 + liệu pháp alpha 1 – antitrypsin,kháng proteinase tổng hợp + Phẫu thuật : .