ĐỀ CƯƠNGNỘITIÊU HÓA-PHẦN TRIỆUCHỨNG(tt) CÂU SỐ 4. HỘI CHỨNG VÀNG DA? 1. Chuyển hoá bilirubin(Bi): - Nguồn gốc Bilirubin: Từ 80-85% bilirubin có nguồn gốc từ hồng cầu già, còn lại từ hồng cầu vô hiệu(hc đang trưởng thành). Hồng cầu phá huỷ tạo ra Hemoglobin => globin và Hem => Biliverdin => Bilirubin. Quá trình này xảy ra ở hệ lưới nội mô. Khoảng 15-20% bilirubin còn lại có nguồn gốc từ hc vô hiệu và các thành phần không phải hồng cầu(như protein hem) - Vận chuyển Bilirubin: Sau khi bilirubin được hình thnàh nó được vận chuyển ở trong máu bằng cách gắn(không bền) với albumin và α1 globulin(bilirubin tự do không tan ở trong nước nên không có trong nước tiểu) - Chuyển hoá Bilirubin ở gan được chia thành 3 giai đoạn: bắt dữ, liên hợp và bài xuất. Bài xuất mật là giai đoạn có giới hạn và là giai đoạn dễ bị ảnh hưởng nhất nếu tế bào gan bị tổn thương + Bắt dữ: Khi bilirubin được vận chuyển về gan nó phân ly khỏi albumin và α1 globulin rồi được tế bào gan bắt dữ lại thông qua các protein anion ở bào tương. Sự bắt dữ này thực hiện như một kho chứa không cho bilirubin trào ngược về máu đồng thời cung cấp cho quá trình liên hợp + Liên hợp: Xảy ra ở lưới nội bào tương của tế bào gan. Glucoronyl transferase Bilirubin tự do + Acid glucoronic =======> Bilirubin-glucoronat(bilirubin liên hợp) + Bài xuất: bilirubin muốn bài xuất thành mật phải ở dạng bilirubin liên hợp. Khi chức năng liên hợp bilirubin của gan bị cản trở sẽ dẫn đến 2 hậu quả: ứ bilirubin ở tế bào gan và trào ngược vào má, giảm bài xuất bilirubin vào mật. Trường hợp ngoại lệ bilirubin IX alpha tồn tại dưới 4 dạng đồng phân hình học. Dạng đồng phân tự nhiên bền vững và kỵ nước là Z-Z có cầu nối hydro nội phân tử nên chỉ tan ở trong nước khi nó đã trở thành bilirubin liên hợp. Các dạng đồng phân còn lại như E-Z, Z-E, E-E sẽ được tạo ra khi tiếp xúc với ánh sáng xanh/trắng mạnh do vậy các dạng đồng phân quang học này tan ở trong nước và bài tiết thành mật mà không cần liên hợp với acid glucoronic - Chuyển hoá bilirubin ở ruột: sau khi trở thành bilirubin liên hợp xuống ruột cùng với acid mật để tham gia tiêu hoá mỡ, nó được các vi khuẩn ruột oxy hoá thành stercobilinogen ra ngoài theo phân(khoảng 10%) và urobilinogen. Urobilinogen được tái hấp thu qua niêm mạc hỗng tràng(90% mật được tái hấp thu vào máu về gan ở dạng urobilinogen, còn bilirubin liên hợp không ngấm qua được niêm mạc ruột) về gan phần lớpn tái tổng hợp thành bilirubin, phần nhỏ ra ngoài theo nước tiểu dưới dạng vết rồi được oxy hoá thành urobilin(nước tiểu màu vàng). Trong nước tiểu không có muối mật và sắc tố mật. - Bài xuất bilirubin ở thận: chỉ có bilirubin liên hợp tan trogn nước mới qua được cầu thận. Muối mật làm gia tăng tính thẩm tích của bilirubin liên hợp qua thận. Điều này giải thích tại sao trong tắc mật bilirubin liên hợp chỉ tăng đến đỉnh điểm dưới 40mg/dl còn trong viêm gan bilirubin liên hợp có thể tăng cao hơn 2. Phân loại vàng da: Có 2 cách phân loại: * Lấy gan làm gốc: - Vàng da trước gan: vàng da huyết tán - Vàng da tại gan (do tổn thương nhu mô gan): Viêm gan virus (B,C,D,A) - Vàng da sau gan : Sỏi ống mật chủ, u bóng Vater, u đầy tuỵ * Theo loại bilirubin tăng trong máu: - Vàng da tăng Bi trực tiếp ( Bi-D:direct) hay kết hợp: sỏi mật, viêm gan virus - Vàng da do tăng Bilirubin gián tiếp(Bi-M: mediate) hay tự do: huyết tán, sốt rét, vàng da sinh lý ở trẻ sơ sinh 3. Triệu chứng: Vàng da tắc mật do sỏi ống mật chủ 3.1 Lâm sàng * Cơ năng: - Ngứa da, ngứa toàn thân, càng gãi càng ngứa thuốc chống ngứa không có tác dụng Cơ chế: Khi đường mật bị tắc gây ứ mật trong đó có các acid mật và các muối mật , các chất này tràn vào máu lắng đọng ở da kích thích các tận cùng thần kinh cảm giác gây nên cảm giác ngứa Các acid mật nguyên phát: A.cholic và A.Deoxycholic; các acid này được liên hợp với taurin và glycin tại tế bào gan tạo thành các muối mật . Các acid mật xuống ruột được chuyển thành các acid mật thứ phát: a.deoxycholic và a.lithocholic - Chán ăn, sợ mỡ, đầy bụng do thiếu mật nên lipid và một số vitamin không được hấp thu . Đau tức HSP do tắc mật gây tăng áp lực đường mật gây đau - Nước tiểu vàng : tuỳ nguyên nhân gây vàng da mà nước tiểu vàng mức độ khác nhau + Trong viêm gan virus: nước tiểu vàng sậm như nước vối: Urobilinogen ở nước tiểu khi ra ngoài không khí bị oxy hoá thành bilirubin có màu vàng làm nước tiểu có màu vàng. Trong viêm gan virus do tế bào gan bị tổn thương nên quá trình sử dụng urobilinogen từ chu trình ruột - gan kém hiệu quả dẫn đến tăng nồng độ urobilinogen trong máu, chất này qua được thận làm tăng nồng độ của nó trong nước tiểu. Và do đó nước tiểu có màu vàng sậm như nước vối + Huyết tán: hồng cầu huỷ nhiều làm tăng lượng bilirubin cả gián tiếp và trực tiếp, lượng urobilinogen tăng làm nước tiểu vàng hơn - Phân lỏng, sống phân, phân bạc màu: bình thường phân có màu vàng do stercobilin có trong phân. Khi bị tấc mật lượng stercobilin trong phân giảm làm phân bạc màu, tắc hoàn toàn phân có thể trắng như phân cò. Phân lỏng và sống phân do thiếu mật nên các chất mỡ không được tiêu hoá * Thực thể: - Da, niêm mạc vàng: nhìn dưới ánh sáng tự nhiên, nhìn các vùng da mỏng( mặt trong cẳng tay cánh tay, mặt trong đùi, củng mạc mắt(lòng trắng)) - Nhiều vết xước trên da do gãi ngứa gây nhiễm khuẩn - Ít gặp:u vàng, mảng vàng do ứ đọng cholesterol - Mạch chậm < 50ck/p do tình trạng ứ mật gây ngấm vào tổ chức các cơ quan trong đó có cơ tim gây , các muối mật và acid mật gây nhịp tim chậm - Gan to, chắc, bờ tù , bề mặt gan nhẵn ấn tức - Túi mật to, đau ( do ứ mật) 3.2 Cận lâm sàng: * XN máu: - Bilirubin máu tăng Cholesterol máu toàn phần tăng: Có 2 loại cholesterol : ester và tự do Tỷ lệ prothrombin máu giảm (BT: 80-100% với thời gain Quick là 12 giây, khi < 75% với thời gain Quick >12 giây mới gọi là giảm), với test Kohler(+). Thời gian Quick là thời gian đông của huyết tương đã được chống đông bằng Natri oxalat, nay đặt lại vào 1 môi trường có calci đồng thời có thừa thromboplastin. Thời gian Quick thăm dò tốc độ hình thành thrombin, nó phản ánh tình hình prothrombin. Vì phụ thuộc vào mẫu thromboplastin mỗi đợt XN một khác nên kết quả phải đem so sánh với kết quả làm trên một người bình thường được chọn làm chứng. Thời gian Quick của chứng được coi như tương đương với tỷ giá prothrombin =100% Prothrombin giảm có 2 nguyên nhân: suy chức năng gan hoặc tắc mật, để phân biệt giảm do nguyên nhân nào làm test Kohler: Tiêm cho bệnh nhân 30mg vitaminK sau 24h xét nghiệm prothrombin máu nếu tăng lên chứng tỏ nguyên nhân do tắc mật, khi đó test Kohler(+). Nếu tỷ lệ prothrombin không tăng thì chứng tỏ suy chức năng gan, khi đó test Kohler(-). Cơ chế: để tổng hợp prothrombin cần phải có vitaminK mà muốn hấp thu được vitaminK phải có mật tác dụng vào các chất mỡ. Nếu tắc mật vitaminK sẽ không có nữa tỷ lệ prothrombin sẽ giảm - Phosphatase kiềm tăng : nó được sản xuất ở gan và thải qua đường mật * Nước tiểu và phân: - Nước tiểu: có muối mật và sắc tố mật - Phân: Stercobilin giảm hoặc mất * Các xét nghiệm xác định nguyên nhân tắc mật: - SA: sỏi mật - Soi ổ bụng - Chụp đường mật có uống thuốc cản quang - Xét nghiệm miễn dịch: HbsAg(viêm gan virus), NP Coombs(+): huyết tán, Waaler-Latex (viêm gan mạn) CÂU 5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT? 1. Uống thuốc quinacrin: - Vàng da nhưng niêm mạc không vàng - Bilirubin máu bình thường 2. Nhiễm sắc tố vàng: - Vàng da ở gan bàn tay, chân, nơi khác bình thường - Niêm mạc không vàng - Bilirubin máu không tăng 3. Phân biệt vàng da trong gan và ngoài gan: * Hệ thống đường dẫn mật: các vi quản mật có chung vách với tế bào gan → các tiểu đường mật liên tiểu thùy ( nằm ở khoảng cửa) → các ống mật trong thuỳ → các ống mật liên thuỳ → 2 ống gan phải và trái→ ống mật chủ (ống Choledoque). - Đường mật từ khoảng cửa (các đường mật liên tiểu thuỳ) trở lên gọi là đường mật trong gan. - Đường mật từ khoảng cửa trở xuống gọi là đường mật ngoài gan. * Phân biệt : vàng da ứ mật ngoài gan, vàng da ứ mật nguyên nhân tại gan, vàng da do huyết tán, vàng da bẩm sinh CÂU 6 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN VÀNG DA? 1. Vàng da trước gan: Gặp trong các bệnh: - Thiếu máu huyết tán trong lòng mạch và ngoài lòng mạch(nhồi máu mô, chấn thương, sau phẫu thuật) - Chứng tạo hồng cầu không hiệu quả: phân huỷ hc đang trưởng thành trong tuỷ xương, bệnh Thalasemia, thiếu máu ác tính, rối loạn chuyển hoá hồng cầu bẩm sinh Vàng da huyết tán: Là tình trạng đời sống hc bị rút ngắn do bẩm sinh hay mắc phải dẫn tới thiếu máu, vàng da do tăng bilirubin tự do huyết thanh vượt quá khả năng liên hợp của tb gan. Tăng chủ yếu bilirubin tự do NN: tự miễn(phản ứng Coomb dương tính), do nhiễm trùng, nhiễm độc Chẩn đoán: - HC thiếu máu: mệt mỏi, đau đầu, hoa mắt, chóng mặt. Da xang niêm mạc nhợt, HC, HST, Het giảm; mức tăng HC lưới được đánh giá bằng chỉ số: chỉ số HC lưới = (HC lưới* Het Bn)/ Het bình thường - Lách to - Phân nước tiểu sẫm màu(tăng stercobilin va urobilin) - LS và các XN về gan bt 2. Vàng da trong gan: Gồm các nguyên nhân gây rối loạn chuyển hoá bilirubin của tế bào gan ở các giai đoạn như: bắt dữ, liên hợp,bài xuất. Gặp các trường hợp: - Tổn thương tế bào gan do mắc phải: viêm gan, xơ gan(tăng bilirubin liên hợp ưu thế) - Giảm hoạt độ enzym transferase glucoronyl do di truyền. Gặp trong hội chứng: Gilbert, Criler najjar týp 2 và týp 1(tăng bilirubin tự do chiếm ưu thế) - Giảm bài tiết mật của tế bào gan: + Do di truyền gặp trong HC Dubin Johnson, HC Roto + Do mắc phải như sau dùng thuốc Cloramphenycol, Methyltestosterol(thuốc tránh thai) - Ứ mật tái phát lành tính - Vàng da 3 tháng cuối kỳ có thai * Vàng da trong viêm gan virus cấp: Cơ chế: tổn thương tế bào gan các mao quản mật chứa đựng bilirubin liên hợp bị vỡ ra đồng thời tổn thương viêm phù nề chèn ép các mao quản mật làm ứ bilirubin liên hợp cuối cùng đều trào ngược vào máu. Như vậy tổn thương tế bào gan gây suy giảm 3 giai đoạn: bắt dữ, liên hợp và bài xuất bilirubin * Giảm hoạt tính enzym Transferase glucoronyl bilirubin gặp trong - HC Gilbert: Là chứng vàng da lành tính, tăng bilirubin tự do nhẹ ≤ 5μmol/l, không có triệu chứng toàn thân/có kèm theo huyết tán nhẹ, sinh hoá gan và sinh thiết gan bình thường Cơ chế: do sự khiếm khuyết của tế bào gan trong việc bắt giữ bilirubin và giảm hoạt tính của enzym Transferase glucoronyl bilirubin cuối cùng làm ứ bilirubin trong huyết thanh Điều trị: Phenobarbital có tác dụng làm tăng hoạt tính men trên dẫn đến tăng liên hợp và tăng bài xuất bilirubin của tế bào gan * Vàng da trẻ sơ sinh: từ ngày thứ 2 tới thứ 5 muộn nhất sau sinh 2 tuần. Cơ chế bệnh: Do hoạt tính của enzym transferase glucoronyl bilirubin chưa trưởng thành, do ligandin ở tế bào gan bị thiếu hụt, do khả năng bài xuất bilirubin của tế bào gan còn kém. Kết quả làm giảm khả năng liên hợp bilirubin, gảim khả năng bắt dữ và bài xuất bilirubin * Giảm hoạt độ enzym Transferase gluocoronyl bilirubin(TGB) gặp trong 2 HC: - HC Criglar-Najjar týp 1: do thiếu nhiều/không có men TGB nên gan khogn chuyển hoá được bilirubin Kết quả: . Tăng bilirubin tự do . Không có sắc tố mật . Nhiễm sắc tố màu vàng ở não . Liệu pháp Phenobarbital không đáp ứng . Bệnh nhân tử vong thường < 1tuổi - HC Criglar-Najjar týp II: DP thiếu ít GBL, bệnh nhân vẫn sôốn đến tuổi trưởng thành * Vàng da do giảm bài xuất bilirubin của gan do di truyền và mắc phải: - Do do truyền: HC Dubin-Johnson và Roto + HC Dubin-Johnson: là hc vàng da mạn tính tự phát, di truyền theo kiểu lặn trên NST thường. Cơ chế: do sự thiếu sót khâu bài tiết bilirubin liên hợp vào mật dẫn đến ứ và trào ngược vào máu. Tăng bilirubin liên hợp đôi nhiều hơn tăng bilirubin liên hợp đơn(Diglucoronid bilirubin > monoglucoronid bilirubin) - HC Roto: là một chứng vàng da mạn tính, tự phát, di truyền theo kiểu lặn trên NST thường. Khác với HC Dubin- Johnson ở chỗ: tăng bilirubin liên hợp đơn > tăng bilirubin liên hợp đôi, thanh thải BSP không tăng thứ phát ở thời điểm 90 phút, không có sắc tố màu nâu/đen trong tế bào gan 3. Vàng da sau gan - Vàng da do ứ mật trong gan: xơ gan tiên phát - Vàng da do ứ mật ngoài gan: sỏi OMC, u đầu tuỵ, u đường mật . ĐỀ CƯƠNG NỘI TIÊU HÓA-PHẦN TRIỆU CHỨNG(tt) CÂU SỐ 4. HỘI CHỨNG VÀNG DA? 1. Chuyển hoá bilirubin(Bi):. globin và Hem => Biliverdin => Bilirubin. Quá trình này xảy ra ở hệ lưới nội mô. Khoảng 15-20% bilirubin còn lại có nguồn gốc từ hc vô hiệu và các thành