ĐAU TRONG BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG PGS.TS NGUYỄN THI HÙNG CHỦ TỊCH HỘI ĐAU THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỘI NGHỊ THẦN KINH QUỐC TẾ LẦN THỨ I HỘI NGHỊ THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 ĐAU TRONG BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG PGS.TS NGUYỄN THI HÙNG CHỦ TỊCH HỘI ĐAU THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CA LÂM SÀNG: • Bệnh nhân nữ - 54t, đái tháo đường type II, than phiền rát bỏng chân (6 tháng nay) • Chẩn đốn: Đái tháo đường type II từ năm, điều trị Metformin Gliclazide khơng thường xun, HbA1C= 8.8% • Biến chứng: Đạm niệu + • Bệnh l{ võng mạc tăng sinh mức độ trung bình • Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng năng: tháng nay, đau buốt, đau rát bàn chân, cảm giác tê kiến bò mu bàn chân đến cổ chân kiểu mang vớ, xảy nhiều vào ban đêm Triệu chứng thực thể: • Teo nhẹ mác bên • Sức chi 4/5 Phản xạ gân gót (-), phản xạ bánh chè 1+ • Sức chi 5/5, phản xạ gân + (cân xứng) • Romberg (+) cảm giác sâu Triệu chứng thực thể: • Rát bỏng chân từ chi lên mắt cá chân (15cm) • Khám cảm giác : • Rung âm thoa (-) • Định vị ngón (-) • Mất cảm giác áp lực monofilament hai bàn chân • Giảm cảm giác nhiệt – đau bàn tay bàn chân • Dùng kim đâm nhẹ vào mu bàn chân  đau nhói • Dùng bơng quẹt nhẹ vào mu bàn chân  rát bỏng • Các yếu tố nguy cơ: Cao tuổi, kiểm sốt đường huyết khơng ổn định, bệnh ĐTĐ kéo dài năm Các bệnh đồng mắc: ngủ, rối loạn lo âu, khơng có bệnh tim mạch, suy thận mạn Harry l Hebert and all IASP journal of pain 2017 CÁC CƠNG CỤ CHẨN ĐỐN •DN4 (thầy thuốc) •NPQ (bệnh nhân) •LANSS (thầy thuốc) •Pain Detect (bệnh nhân) DN4 CÂU 1: ĐAU CÓ MỘT HAY NHIỀU ĐẶC ĐIỂM NHƯ: Có Rát bỏng Khơng X Khi tiếp xúc lạnh X Như điện giật x DN4 CÂU 2: ĐAU CÓ KẾT HỢP VỚI MỘT HAY NHIỀU TRIỆU CHỨNG NHƯ: Có Cảm giác rần rần x Đau kim châm x Cảm giác tê buốt X Ngứa Không X DN4 CÂU 3: GHI NHẬN VÙNG BỊ ĐAU: Có Khơng Giảm cảm giác nông X Giảm cảm giác sâu X Bảng B KHUYẾN CÁO DỰA TRÊN Y HỌC CHỨNG CỨ XỬ TRÍ BẰNG THUỐC Lợi ích khác Y học chứng Liều khởi đầu – Liều tối đa Lidocaine 5% Khơng có tác dụng phụ toàn thân A: Đau TK sau Zona Capsaicin 8% Khơng có tác dụng phụ tồn thân, hiệu đau rát bỏng, loạn cảm đau A: Bệnh TK 1-4 miếng, lặp lại ngoại biên HIV, tháng đau TK sau Zona đến miếng Chỉnh liều Không Không EFNS guidelines on the pharmacologic treatment of neuropathic pain , LANCET 2010 Dworkin et al , pharmacologic management of neuropathic pain, Pain 2007 Bảng B KHUYẾN CÁO DỰA TRÊN Y HỌC CHỨNG CỨ XỬ TRÍ BẰNG THUỐC Lợi ích khác Y học chứng Liều khởi đầu – Liều tối đa Chỉnh liều Chủ vận opiods Tramadol Tác dụng giảm đau nhanh, hiệu đau viêm Morphine, Như Oxycodone, Methadone, levorphanol A: Bệnh thần kinh ĐTĐ, đau chi ma B: Đau tổn thương tủy sống 50mg/kg, lần/ ngày 400mg ngày Tăng từ 50mg đến 100mg đến ngày A: Bệnh thần kinh ĐTĐ, đau TK sau Zona, đau chi ma 10-15mg morphine 300mg đau TK Sau đến tuần dung loại tác dụng kéo dài, sử dụng loại tác dụng ngắn HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ ĐAU THẦN KINH MẠN TÍNH • Bước 4: • Đánh giá thuốc điều trị trước • Đánh giá mức độ bệnh đồng mắc, kiểm tra tác dụng phụ • Kiểm tra tương tác thuốc bệnh nhân sử dụng, sử dụng nạp thuốc • Cân hiệu - tác dụng phụ, chi phí HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ ĐAU THẦN KINH MẠN TÍNH • Bước 5: • Giao tiếp bệnh nhân ( patient communication ) : • • • • • Cam kết tuân thủ điều trị Giải thích thuốc sử dụng cho bệnh nhân Giải thích tiêu chuẩn hiệu không hiệu Hiệu không xuất tức thời Thiết lập chương trình điều trị ( điều chỉnh liều, đơn trị liệu hay đa trị liệu, hội { chuyên gia đau, điều trị đa mô thức ) HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ ĐAU THẦN KINH MẠN TÍNH • Bước 6: • điều trị thuốc • Thuốc hàng 1: • Chống trầm cảm vịng (TCA) • Chống động kinh (Gabapentin, Pregabalin) • Ức chế chọn lọc tái hấp thu Serotonin-Norepinephine (SSRNi) (Duloxetine , Venlafaxine ) • Các thuốc khác: • Miếng dán liều cao Capsaicin • Miếng dán Lidocaine • Đau cường độ mạnh, kéo dài, không đáp ứng với thuốc trên: opioid • Đau hỗn hợp Đau thụ thể: khả kết hợp giảm đau không opiod opiod với TCA, SSRNi, thuốc chống động kinh, thuốc thoa Ralf Baron, Andreas Binder Lancet Neurology 2010 Andreas Binder, Ralf Baron Deutsches Arz Teblatt International 2016 Goodman , Christopher W And All JAMA Internal Medicine 25-march-2019 Lancet Neurol 2015; 162–73 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ ĐAU THẦN KINH MẠN TÍNH • Bước : • Đánh giá đáp ứng điều trị • Sự kz vọng vào thuốc giảm đau • Liều dùng cho bệnh nhân đau thần kinh • Khơng hài lịng tác dụng phụ nhiều q • Khơng hiệu dùng liều thấp quá, thời gian điều trị ngắn HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ ĐAU THẦN KINH MẠN TÍNH Bước : Các số đánh giá: Cường độ đau giảm < thang điểm đau số (NRS) : tiếp tục đơn trị liệu Cường độ đau >= NRS đau giảm >= 30%: kết hợp thuốc ưu tiêu Cường độ đau >= NRS đau giảm < 30%: tác dụng giảm đau không hiệu  nên chuyển qua thuốc khác Kiểm tra tác dụng không mong muốn (xét nghiệm sinh hóa, ECG, cơng thức máu…) HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ ĐAU THẦN KINH MẠN TÍNH • Các số: • Cân hiệu - tác dụng không mong muốn , tác dụng xảy chưa đạt liều hiệu  chuyển thuốc khác • Tác dụng xảy đạt liều hiệu  giảm liều thuốc sử dụng • Nếu cần, đa trị liệu thuốc liều thấp • Nếu khơng kiểm sốt Đau hiệu quả, chuyển chuyên gia Đau hay trung tâm Đau (Điều trị đa mô thức) HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ ĐAU THẦN KINH MẠN TÍNH • Bước 8: • Chấm dứt điều trị • Khơng có nghiên cứu xác định thời gian tối ưu cho giảm liều lượng hay ngưng điều trị • Tùy thuộc vào cảm nhận bệnh nhân để giảm dần liều luc nào, tái phát xảy • Phần lớn bệnh nhân tuân thủ trị liệu giải thích cặn kẽ CHÂN THÀNH CẢM ƠN CÁC ĐỒNG NGHIỆP ... giấc Venlafaxine ngủ A: Bệnh thần kinh Đái tháo đường - 30mg/ngày - 60mg lần/ngày Tăng 100mg đến 300mg lần ngày - 37,5mg /kg, lần /ngày - 225mg ngày Tăng 75mg ngày đến ngày 150mg đến ngày Bảng... thực thể: • Rát bỏng chân từ chi lên mắt cá chân (15cm) • Khám cảm giác : • Rung âm thoa (-) • Định vị ngón (-) • Mất cảm giác áp lực monofilament hai bàn chân • Giảm cảm giác nhiệt – đau bàn tay... thương tủy sống 10 0-3 00mg/1 đến lần/ngày 1200mg lần/ngày Tăng từ 100mg đến 300mg đến ngày Pregabalin Như A: bệnh thần kinh ĐTĐ, đau Tk sau Zona, đau tổn thương tủy sống 2 5-7 5mg lần ngày 300mg