Đau trong Bệnh lý thần kinh ngoại biên do đái tháo đường xảy ra ở khoảng 25% bệnh nhân đái tháo đường và ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống. Nó thường gây ra đau rát, dị cảm và tê kiểu mang găng, mang vớ tiến triển từ bàn chân và bàn tay.
Tạp chí “Nội tiết Đái tháo đường” Số 46 - Naêm 2021 LIỆU PHÁP CHỐNG ĐAU TRONG BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Nguyễn Đình Tồn Trường Đại học Y Dược Huế DOI: 10.47122/vjde.2021.46.7 TÓM TẮT Đau Bệnh lý thần kinh ngoại biên đái tháo đường xảy khoảng 25% bệnh nhân đái tháo đường ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng sống Nó thường gây đau rát, dị cảm tê kiểu mang găng, mang vớ tiến triển từ bàn chân bàn tay Các bác sĩ lâm sàng nên xem xét cẩn thận mục tiêu tình trạng chức bệnh nhân tác dụng phụ xảy thuốc lựa chọn phương pháp điều trị đau bệnh thần kinh ngoại biên Đái tháo đường Pregabalin Duloxetine loại thuốc Cục Quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ phê duyệt để điều trị chứng đau Dựa hướng dẫn thực hành tại, loại thuốc cộng với Gabapentin Amitriptyline, nên xem xét để điều trị ban đầu Liệu pháp thứ hai bao gồm loại thuốc giống Opioid (tramadol tapentadol), Venlafaxine, Desvenlafaxine chất bơi ngồi da (miếng dán Lidocain kemCapsaicin) Isosorbide dinitrate dạng xịt kích thích dây thần kinh qua da giúp giảm đau số bệnh nhân xem xét thời điểm trình điều trị Opioid thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc loại thuốc thứ ba không bắt buộc Châm cứu, y học cổ truyền Trung Quốc, axit alpha lipoic, acetyl-lcarnitine, dầu hoa anh thảo trường điện từ thiếu chứng chất lượng cao để hỗ trợ việc sử dụng điều trị đau bệnh nhân bệnh thần kinh ngoại biên ĐTĐ Từ khóa: liệu pháp, đau, bệnh thần kinh ngoại biên, đái tháo đường ABSTRACT Management of painful peripheral diabetic neuropathy Nguyen Dinh Toan Hue University of Medicine and Pharmacy Painful diabetic peripheral neuropathy occurs in approximately 25% of patients with diabetes mellitus who are treated in the office setting and significantly affects quality of life It typically causes burning pain, paresthesias, and numbness in a stocking-glove pattern that progresses proximally from the feet and hands Clinicians should carefully consider the patient's goals and functional status and potential adverse effects of medication when choosing a treatment for painful diabetic peripheral neuropathy Pregabalin and duloxetine are the only medications approved by the U.S Food and Drug Administration for treating this disorder Based on current practice guidelines, these medications, with gabapentin and amitriptyline, should be considered for the initial treatment Secondline therapy includes opioid-like medications (tramadol and tapentadol), venlafaxine, desvenlafaxine, and topical agents (lidocaine patches and capsaicin cream) Isosorbide dinitrate spray and transcutaneous electrical nerve stimulation may provide relief in some patients and can be considered at any point during therapy Opioids and selective serotonin reuptake inhibitors are optional third-line medications Acupuncture, traditional Chinese medicine, alpha lipoic acid, acetyl-l-carnitine, primrose oil, and electromagnetic field application lack highquality evidence to support their use Keywords: management, pain, peripheral diabetic neuropathy Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Đình Tồn Ngày nhận bài: 09/01/2021 Ngày phản biện khoa học: 09/02/2021 Ngày duyệt bài: 01/04/2021 Email: toan_joseph@yahoo.com, ndtoan@huemed-edu.univ.vn Điện thoại: 0914000066 81 Tạp chí “Nội tiết Đái tháo đường” KHÁI QT VỀ ĐAU TRONG BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1 Tổng quan Theo thống kê năm 2020 đăng tạp chí Endocrine and Metabolic Science, bệnh thần kinh ngoại biên chiếm tỷ lệ 40,3%, bệnh nhân bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), 42,2% bệnh nhân ĐTĐ típ 29,1% bệnh nhân ĐTĐ túp [2] Biến chứng thần kinh ngoại biên đái tháo đường (Diabetic polyneuropathy-PDN) tăng theo tuổi thời gian mắc bệnh Đi kèm với tỷ lệ biến chứng thần kinh biến chứng mạch máu lớn mạch máu nhỏ bệnh thận ĐTĐ, bệnh võng mạch ĐTĐ, bệnh động mạch ngoại biên…[5] Đau biểu bệnh thần kinh ngoại biên ĐTĐ nguyên nhân gây tàn phế giảm chất lượng sống bệnh nhân ĐTĐ Một nghiên cứu theo dõi dọc 360,559 bệnh nhân ĐTĐ từ năm 2010-2015 cho thấy có 23,5% bệnh nhân có biến chứng thần kinh ngoại biên kèm đau 4,8% có biến chứng thần kinh ngoại biên không kèm đau Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cắt cụt chi nhóm đau bệnh thần kinh ngoại biên cao gấp 16,24 lần so với nhóm bệnh nhân đái tháo đường khơng có biến chứng thần kinh ngoại biên [5] Theo Hiệp hội Quốc tế nghiên cứu đau “Đau cảm giác khó chịu trãi nghiệm cảm xúc gây nên tổn thương mơ có sẵn hay tiềm tàng, mô tả theo kiểu tổn thương hai” [6] Đau bệnh lý thần kinh ngoại biên đái tháo đường kết tổn thương rối loạn chức hệ thống thần kinh ngoại biên trung ương, kích thích thụ thể nhận cảm đau Gợi ý chẩn đốn đau khơng tương xứng với tổn thương mô, rối loạn cảm giác (như bỏng rát, ngứa ran) dấu hiệu tổn thương dây thần kinh phát trình khám thần kinh 1.2 Phân loại đau theo chế gây đau [6] - Đau cảm thụ (nociceptive pain): đau tổn thương tổ chức (cơ, da, nội tạng…) gây kích thích vượt ngưỡng đau 82 Số 46 - Năm 2021 Đau cảm thụ có loại: đau thân thể (somatic pain) đau tổn thương mô da, cơ, khớp… đau nội tạng (visceral pain) đau tổn thương nội tạng - Đau thần kinh (neuropathic pain): Là chứng đau thương tổn nguyên phát rối loạn chức hệ thần kinh gây nên Đau thần kinh chia loại: đau thần kinh ngoại vi (peripheral neuropathic pain) tổn thương dây rễ thần kinh (Ví dụ: đau sau herpes, đau dây V, bệnh thần kinh ngoại vi đái tháo đường, bệnh thần kinh ngoại vi sau phẫu thuật, bệnh thần kinh ngoại vi sau chấn thương…); đau thần kinh trung ương (central neuropathic pain) tổn thương não tủy sống (ví dụ: đau sau đột quỵ não, xơ não tủy rải rác, u não, chèn ép tủy…) - Đau hỗn hợp (mixed pain): gồm chế đau cảm thụ đau thần kinh Ví dụ: đau thắt lưng với bệnh lý rễ thần kinh, bệnh lý rễ thần kinh cổ, đau ung thư, hội chứng ống cổ tay… - Đau nguyên tâm lý (psychogenic pain) 1.3 Cơ chế gây đau thần kinh [3] Cơ chế bệnh sinh đau thần kinh: bao gồm chế ngoại vi trung ương - Mẫn cảm hóa ngoại vi: nhạy cảm hóa ngoại vi thụ thể đau sơ cấp (sợi Aδ, sợi C) phóng thích bradykinin, histamine, prostaglandines chất P - Hiện tượng ổ phóng điện bất thường neurone tổn thương: sau tổn thương có tượng mọc chồi thần kinh (neuroma), nơi tích tụ kênh ion (vd, kênh natri) thụ thể (vd, norepinephrine) bình thường bệnh lý, dẫn đến xuất ổ tăng kích hoạt tự phóng điện bất thường nơi tổn thương Hiện tượng gặp dọc theo sợi trục, bệnh nhân có đau nhói điện giật vùng cảm giác - Hiện tượng viêm thần kinh: Áp lực, tổn thương tế bào phóng thích chất K+, PG, BK Dẫn truyền tới tủy sống gây phóng thích chất P, Bradykinin, Histamin, 5HT tăng độ nhạy cảm neuron lân cận - Hiện tượng giao thoa sợi trục thần kinh (cross- Tạp chí “Nội tiết Đái tháo đường” talking) xảy neurone đường dẫn truyền cảm giác đau bị tổn thương, neurone tiếp hợp với neurone tiếp tục phóng điện - Giảm hoạt động đường ức chế hướng xuống, xuất phát từ trung não, cầu hành não (chất dẫn truyền thần kinh gồm serotonin, norepinephrine) - Các tổn thương, thối hóa, tượng tái sinh tái tổ chức lại tủy sống, gây kết nối sai lầm kích thíh hướng tâm mức mọc chồi sợi Aβ vào lớp nông sừng sau tủy (laminae I & II), kiểm sốt ức chế lớp nơng sừng sau tủy: giảm hoạt động nơron trung gian ức chế có khoanh tủy (chất chất dẫn truyền thần kinh gồm có GABA, glycine, enkephalins) CHẨN ĐỐN ĐAU TRONG BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN DO ĐTĐ [4] Đánh giá đau cần xem xét thông qua thông tin sau: Biểu khu trú đau? (khuyếch tán hay lan truyền) Tính chất đau? (Như kim châm, ẩm ướt, bỏng rát) Mức độ đau? (chịu được, không chịu Số 46 - Năm 2021 được) Thời gian xuất tồn đau? (cấp tính, tản mạn, tái phát, kéo dài, mạn tính) Tình trạng đau? (n lặng, căng thẳng, nằm, ngồi, đứng, đi) Triệu chứng kèm với đau? (chóng mặt, nhịp tim nhanh) Thơng tin khác? (tuổi, nghề nghiệp, thói quen sinh hoạt…) Đau thần kinh thường gây đau mạn tính Vị trí khu trú đau khơng rõ ràng Đan xen triệu chứng âm tính (giảm cảm giác), triệu chứng dương tính (tăng cảm đau, loạn cảm đau) biểu rối loạn thần kinh thực vật (thay đổi màu da, dày móng, mồ lạnh, phù…) vùng chi phối thần kinh Tính chất cường độ đau: thường đau dội Cảm giác đau bỏng cháy, đau dao đâm, đau điện giật, đau giằng xé… Có thể đau tự phát (stimulus – independent pain) đau kích thích (stimulus evoked pain) Các kích thích thơng thường khơng gây đau người bình thường lại gây bùng phát đau bệnh nhân đau thần kinh Các loại thuốc giảm đau truyền thống (thuốc giảm đau không steroid, corticoid…) khơng có tác dụng giảm đau Bảng Cách khám chức sợi thần kinh cảm giác Cảm giác Phương tiện khám Xúc giác, sờ chạm Miếng bông, chổi lông mềm Rung, cảm giác đau Âm thoa (4-128Hz), Kim nhọn A delta Lạnh Vật lạnh (20oC) C Ấm Vật ấm (40oC) Tăng cảm đau (Hyperalgesia): tình trạng giác bất thường khơng kích thích từ bên tăng đáp ứng kích thích đau với kích ngồi: ví dụ cảm giác kiến bị, kim châm, tê thích ngưỡng gây đau Theo loại kích buồn… thích, chia tăng cảm đau thành loại Đau tự phát/ đau khơng phụ thuộc kích tăng cảm đau học (mechanical thích (stimulus – independent pain): đau hyperalgesia), tăng cảm đau hóa học (chemical bùng phát tự nhiên, khơng cần kích thích từ hyperalgesia) tăng cảm đau nhiệt độ bên ngồi (thermal hyperalgesia) Đau kích thích (stimulus – evoked Loạn cảm đau (Allodynia): tình trạng pain): đau có kích thích từ bên ngồi (cơ xuất đau với kích thích vơ hại học, nhiệt, hóa học) (non-noxious stimulus) Loạn cảm đau * Thang điểm đau(pain scale): gồm 10 mục dạng đặc biệt tăng cảm đau đánh giá Dị cảm (Paresthesia): xuất cảm 0- Không đau Loại sợi Aβ 83 Tạp chí “Nội tiết Đái tháo đường” 1- Đau nhẹ, không cảm nhận nghĩ đến nó, đau nhẹ 2- Đau nhẹ, đau nhói mạnh 3- Đau làm người bệnh ý, tập trung cơng việc, thể thích ứng với 4- Đau vừa phải, bệnh nhân quên đau làm việc 5- Đau nhiều hơn, bệnh nhân quên đau sau nhiều phút, bệnh nhân làm việc 6- Đau vừa phải nhiều hơn, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, khó tập trung 7- Đau nặng, ảnh hưởng đến giác quan hạn chế nhiều đến sinh hoạt hàng ngày bệnh nhân Ảnh hưởng đến giấc ngủ 8- Đau dội, hạn chế nhiều hoạt động, cần phải nỗ lực nhiều 9- Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ khơng kiểm sốt 10- Đau khơng thể nói chuyện được, nằm liệt giường mê sảng * Thang điểm cường độ đau dạng nhìn (Visual Analog Scale- VAS) Thang điểm có mặt dài 20cm, mặt khơng đánh dấu quay phía bệnh nhân biểu thị mức độ đau để bệnh nhân dễ đối chiếu (Một đầu quy định không đau, đầu quy định đau); mặt đối diện phía thấy thuốc có chia thành 10 vạch (0-10) Bệnh nhân yêu cầu định vị trỏ thước tương ứng mức độ đau Khoảng cách từ chỗ bệnh nhân đến điểm khơng điểm VAS Đau Đau Đau Đau vừa nặng nặng chịu nỗi Hình B Theo hình tượng chia làm mức độ * Tiêu chuẩn chẩn đoán đau thần kinh tương ứng sau: Nhóm nghiên cứu đau liên hiệp Anh (2002): E 0: Không đau chẩn đốn đau thần kinh có 2/5 D 1-3: Đau triệu chứng C 4-6: Đau vừa phải 1) Tăng cảm đau (hyperalgesia) B 6-8: Đau nặng 2) Loạn cảm đau (allodynia) A.8-10: Đau không chịu nỗi 3) Đau cháy(burning pain) Theo Tổ chức Y tế giới chia mức: đau 4) Đau đâm (shooting pain) nhẹ/ít (1- 3), đau vừa (4- 6), đau nặng – 10) 5) Bệnh nhân dễ bị đau, đau xuyên, Điểm VAS từ trở lên phải điều trị đau đâm, điện giật, cháy bỏng, rát… cho bệnh nhân Dựa vào thang điểm VAS đánh * Thang điểm S-LANNSS (Leeds giá tác dụng giảm đau theo Oates sau: Tốt Assessment of Neuropathic Symptoms and điểm đau từ 0-