Bệnh thần kinh ngoại biên

Độ Sức Không cử động (liệt hoàn toàn) Nhúc nhích hay cử động mp Cử động chủ động không thắng trọng lực Cử động chủ động thắng trọng lực BÀI DỊCH:HANDBOOK OF NEUROSURGERY Mark S.Greenberg Six-edition Chương 20 :Peripheral.Trang 548 Người dịch: BS.Trần Minh Bảo Lộc CK1:2006-2008 NỘI DUNG : Hệ TK ngoại biên (PNS) bao gồm thành phần sau đây: dây III→XII, TK tủy sống, TK tứ chi, đám rối cổ,cánh tay thắt lưng cùng.Những thành phần liên kết hệ TKTW (CNS) với vận động cảm giác;các tạng thể; tổ chức Bảng 20-1 Thang điểm sức Chủ động thắng kháng lực: 4- : lực nhẹ : trung bình 4+ : lực mạnh Bình thường,thắng kháng lực NT Không thử Bảng 20-2 liệt vận động phần trê n : Liệt vđ phần Liệt vđ phần Ng.nhân xác định Đột quị (mất vđ,bao trong,…)tổn thương tủy sống TVVĐĐệm,HC mượn TK,Bại liệt Trương lực Lúc đầu mềm,sau co cứng dao nhíp Mềm PX gân Tăng,có thể có clonus Tăng PX bệnh lý (Babinski,Hoffman) (+) (sau vài ngày—vài tuần) Không có Hình dạng +/- co tự phát; teo chức Rung (cần đo điện cơ),rung giật bó cơ.Teo sau vài ngày—vài tuần ↓ d.dưỡng Sự phân bố Thần kinh-Cơ : Bảng 20-3 phân bố TK Cơ—Vai chi : Cơ Cử động Rễ Cúi,ngữa, xoay cổ C1-4 Cổ sâu Cơ thang Nâng vai XI, C3-4 Cơ hoành Hô hấp C3-5 Răng trươc Cơ nâng Đưa vai trước Nâng vai C5-7 C3-4-5 Thân Tủy sống Dây TK _ _ Cổ Rễ đám rối cổ Cơ hoành _ _ Ngực dài Nâng vai tủy sống vai Cơ hình thoi Cơ gai C4-5 Cơ gai Khép nâng vai Nâng cánh tay (0-90º) Xoay cánh tay Cơ lưng rộng Nâng cánh tay C5-6-7-8 Ngực thắt lưng C5-7 Dưới vai Cơ tròn to,dưới vai Cơ delta Cơ tròn nhỏ C4-5-6 Trên C5-6 Trên Nâng cánh tay (>90º) C5-6 Xoay cánh tay sang bên C4-5 Trên vai Trên Sau Nách Nách Bảng 20-3: phân bố cơ-vai chi (tiếp theo) Nhị đầu cánh tay Quạ cánh tay Cánh tay Gấp cổ tay trụ Gấp ngón sâu III,IV Nâng Cử động Gấp ngữa cẳng tay Nâng cánh tay/ gấp cẳng tay Gấp cẳng tay Gấp bàn tay Gấp đốt xa ngón 4,5 Nâng Rễ C5-6 Thân Trên Tủy sống Thần kinh Trên TK bì C5-7 C5-7 C7-8-T1 C7-8-T1 C8-T1 TK bì Giữa, Trong Giữa, Trong Giữa Trụ Giữa Trụ Giữa Trụ ngón Dạng ngón bé Đối ngón bé Gấp ngón ngắn Cơ gian cốt ngón Dạng ngón Đối ngón Gấp ngón Gấp đốt gần,nâng dạng ngón Cơ giun 3,4 Gấp đốt gần ,đốt ngón 4,5 Cơ sấp Sấp cẳng tròn tay Cơ gấp cổ Gấp xoay tay quay bàn tay Gấp bàn tay Gấp Gấp ngón ngón nông 2,5;gấp bàn tay Dạng Dạng ngón ngón Gấp Gấp ngón ngón Đối Đối ngón ngón Cơ giun 1,2 Gấp đốt gần ngón 2,3;gấp bàn tay Gấp Gấp đốt xa ngón dài ngón Tam đầu Duỗi cẳng tay Cánh tay Gấp cẳng quay tay Duỗi Duỗi bàn ngón tay Cơ ngữa Ngữa cẳng tay Gan tay dài Giữa C8-T1 Trụ C7-8-T1 C7-8-T1 C8-T1 Trụ Bên Giữa Trụ Giữa Trụ Trụ C7-8 C6-7 Trên,Giữa Bên Giữa C6-7 Trên,Giữa Bên Giữa C7-8-T1 Giữa C7-8-T1 Giữa,Bên C8-T1 Bên Giữa Giữa C8-T1 Giữa Giữa Giữa C8-T1 Bên Giữa Giữa C7-8-T1 Giữa,B ên Giữa Gian cốt trước C7-8-T1 C6-7-8 Tất Sau Gian cốt trước TK quay C5-6 Trên Sau TK quay C5-6 Trên,Giữa Sau TK quay C6-7 Trên Sau TK quay Duỗi ngón Duỗi bàn C7-8 tay ngón 2,5 Duỗi cổ tay trụ Duỗi bàn tay C7-8 Dạng ngón dài Duỗi ngón duỗi xoay cổ tay C7-8 Dạng Duỗi ngón chung ngón duỗi xoay bàn tay C7-8 Gian cốt sau Duỗi ngón Duỗi ngón duỗi xoay bàn tay C7-8 Gian cốt sau Ngực lớn,cơ đòn Đẩy cánh tay chống lực cản C5-6 Ngực bên Cơ ngực lớn Nâng cánh tay C6-7-8 Ngực Giữa,Bên Sau Gian cốt sau(PIN) Gian cốt sau Giữa,bên Sau Ngón cái: Gấp / duỗi xảy mặt phẳng bàn tay Dạng/ nâng mặt phẳng vuông góc với bàn tay Động tác đối ngón (ngón cắt ngang qua bàn tay) thực TK Trụ Bảng 20-4 : chức ngón Cử động Dạng / gấp / đối Thần kinh Giữa Nâng Trụ Duỗi Quay Gian cốt sau Bảng 20-5: phân bố -hông chi : Cử động Gấp háng Rễ L1-2-3 L 2-3 L2-3-4 L2-3 L2-3-4 L 2-4 L 3-4 L 2-4 L 3-4 Cơ mông vừa / Bé Dải chậu chày Cơ hình lê Đùi Cơ mông lớn Cơ sinh đôi Gấp hông,duỗi gối Duỗi chân Khép đùi Khép đùi Khép đùi Khép đùi Khép đùi Khép đùi xoay bên Khép đùi xoay trước Gấp đùi Xoay đùi sang bên Xoay đùi sang bên Khép đùi Khép đùi Cơ tứ đầu đùi Khép đùi Cơ nhị đầu đùi Cơ bán gân Cơ bán màng Cơ chày trước Gấp chân Gấp chân Gấp chân Ngữa duỗi bàn chân Duỗi ngón -5 bàn chân Duỗi ngón bàn chân Duỗi ngón ngón 2,5 Sấp duỗi bàn chân lật Thắt lưng chậu Tứ đầu đùi Cơ lược Cơ khép đùi Cơ khép ngắn Cơ khép to Cơ khép mông Cơ bịt Duỗi ngón dài Duỗi ngón Duỗi ngón nông Cơ mác dài nông Cơ chày sau Duỗi ngón Ngữa duỗi bàn chân Duỗi bàn chân ngón Đám rối Lưng Lưng Lưng Thần kinh Đùi, thắt lưng 1-2-3 Đùi Đùi Bịt Bịt Bịt Bịt Bịt Bịt L4-5 ,S1 L4-5 L5-S1 L5-S1 L5-S1,2 L4-5, S1 L4-5, S1 L5;S1,2 L5;S1,2 L5;S1,2 L 4-5q Cùng TK mông Cùng Cùng TK mông TK mông TK nhánh TK mông TK nhánh Cùng TK nhánh Cùng TK hông(thân) TK hông(thân) TK hông(thân) TK mác sâu L5; S1 Cùng TK mác sâu L5q; S1 Cùng TK mác sâu L5; S1 Cùng TK mác sâu L5; S1 Lưng/cùng TK mác nông L4-5 Cùng TK chày L5; S1-2 TK chày Duỗi ngón chung Duỗi bàn chân đốt xa ngón chân L5; S1-2 TK chày Duỗi ngón nông Duỗi ngón 2-5 S 2-3 TK chày Duỗi ngón Duỗi đốt xa ngón L5; S1-2 TK chày Duỗi gối cổ chân S1-2 Bàn chân Duỗi gối cổ chân S1-2 Gan bàn chân Duỗi bàn chân S1-2 Cùng khép bàn chân S1-2 Cùng Cơ mác S 2-4 Cùng TK chày TK chày TK chày TK sinh dục ĐÁM RỐI CÁNH TAY Hình thành rễ bụng ,hầu hết C5-T1 Sơ đồ Schematically Hình 20-1: Các nhánh đám rối cánh tay Bảng 20-3 cho thấy vận động ,những chuyên biệt Hình 20 -1 , dấu ″ ˜″ cho thấy phân bố cơ; dấu ″ ∟″ hiển thị nhánh TK trước TK cánh tay ( C5-C8) hình 20-2: TK cánh tay (các nhánh nó) vận động duỗi cẳng tay bàn tay :  tam đầu (có đầu)  cổ cánh tay  Duỗi cổ tay duỗi khuỷa (nguyên ủy bên # nơi bám tận)  Cơ quay (nguyên ủy gần nhánh tận) ∟ liên tục từ cẳng tay Rễ gian cốt sau (C7 -C8)  Duỗi cổ tay trụ  Duỗi ngón tay  Cơ duỗi ngón dài TK Nách (C5-C6) Hình 20-2  ngực bé  Cơ delta TK Giữa (C5-T1) Hình 20-3 không cho nhánh cánh tay Tất trước cẳng tay gấp ngoại trừ TK trụ  Cơ sấp tròn  Cơ gấp cổ tay quay  Cơ gan tay dài  Cơ gấp xa ngón xa Ở bàn tay → có đối  giun 1,2  Cơ đố i ngón  Khép ngón  Cơ gấp ngón ∟Nhánh kéo dài đến đầu xa khuỷa tay,TK gian cốt trước (vận động đơn )  Cơ gấp đốt xa ngón 1,2  Cơ gấp ngón  Cơ sấp vuông TK TRỤ (ulnar) C8-T1 Hình 20-3 không cho nhánh cánh tay Chỉ có cẳn g tay : Cơ gấp cổ tay trụ Cơ gấp nông ngón 3,4 Tất bàn tay ngoại trừ đối ngón gấp ngắn ngón gấp nông ngón Tất mặt lòng gian cốt Cơ giun 3, gấp ngón TK CƠ BÌ (C5-C6) Chi phối gấp cánh tay quạ cánh tay nhị đầu cánh tay ∟ TK bì cánh tay bên (nhánh tận) chi phối cảm giác da xoay cẳng tay TK VAI LƯNG (C4-C5) ngực lớn bé vai TK DƯỚi VAI (C5-C6) gai gai TK DƯỚi VAI (C5 -C7) tròn to vai TK NGỰC VAI (C6-7-8) ngực vai TK NGỰC DÀI (C5 -C7) Xuất phát từ rễ xa Mặt trước (giữ vai vào thành ngực).Tổn thương gắn vào vai BỆNH LÝ THẦN KINH NGOẠI BIÊN Thuật ngữ : Bệnh lý TK ngoại biên: Thỉnh thoảng gọi bệnh lý đa rễ tk tổn thương lan tỏa tk ngoại biên gây yếu liệt,rối loạn cảm giác và/ thay phản xạ Bệnh lý đơn dây TK : rối loạn dây TK đơn ,thường chấn thương hay nội tiết Bệnh lý đơn dây TK hỗn hợp : liên quan hay nhiều dây TK, thường rối loạn hệ thống (vd: viêm mạch máu,DM…) Giúp nhớ nhanh bệnh lý TK ngoại biên ″ DANG THE RAPIST″ Tiểu đường ,rượu Guillain -Barre khoảng 90%.Nguyên nhân khác bao gồm : viêm động mạch/viêm mạch máu ,bệnh lý miễn dịch đơn dòng (MGUS), VGSV C liên quan với cryogloblinemia , viêm đa rễ TK cấp tính vô căn,HC Sjogren Bảng 20-6 Giúp trí nhớ nhanh nguyên nhân bệnh lý TK ngoại biên B CTS cấp tích: không thường gặp Triệu chứng biểu nặng nề đột ngột.Thường xảy sau gắng sức hay chấn thương huyết khồi ĐM : động mạch có 10% dân số xuất huyết hay u máu dây chằng ngang cổ tay (TCL) Dấu hiệu triệu chứng : Sự thăm khám thể CTS không nhạy Có thể bao gồm : Dị cảm : A Bệnh cảnh đặc trưng : BN thường thức giấc đêm đau tê cứng bàn tay thiếu máu nuôi,thường giảm đau họ rung vẫy,đu đưa bàn tay,nắm duỗi ngón tay,chà xát ngón tay,chườm nóng hay lạnh bàn tay hay vổ lên bàn Nó lan lên cánh tay,ít lan lên vai B Những hoạt động ban ngày biể u triệu chứng : cầm sách,đọc báo,lái xe,cầm điện thoại nghe C Phân bố triệu chứng : a Mặt gan tay : 3,5 ngón bên quay (mặt gan tay ngón cái,trỏ,giữa,1/2 bên quay ngón đeo nhẫn)3 b Ở mặt lưng : vị trí đốt xa ngón c ½ gan tay d cảm thấy ngón út (chủ quan) thường không xảy yếu : đặc biệt cầm nắm,có thể liên q uan với teo lòng bàn tay (muộn) Thỉnh thoảng có số BN với teo vài triệu chứng đau Tay vụn hay khó thực kỹ tinh tế Hầu hết tê nhiều thiếu hụt vận động.Thường biểu khó khăn hành động mổ,cài khuy áo 4: Tăng cảm vùng chi phối TK : thường tăng cảm ở đầu ngón tay.Mất cảm giác phân biệt điểm Test Phalen: gập cổ tay (gắng sức) 30-60s→ làm xuất cảm giác đau hay châm chích,thường dương tính 80% case Dấu Tinel cổ tay: tê hay đau vùng phân bố TK gây gõ nhẹ ống cổ tay.(+) 60% case(có thể xuất trường hợp khác) Dấu Tinel đảo ngược: tạo triệu chứng lan lên cánh tay (khoảng cách lan thay đổi tùy BN) Test thiếu máu cục : Đặt bao máy đo huyết áp gần cổ tay, bơm căng # 30-60s → tạo triệu chứng đau Chẩn đoán phân biệt : Bệnh lý rễ TK cổ : tồn 70% BN với bệnh TK trụ ngơi tăng vận động cổ làm gián đoạn luồng dẫn truyền theo sợi trục làm cho TK bị tổn thương chèn ép đầu xa ( hội chứng nghiền lần) Hội chứng Thoracic outlet : khối bàn tay hơ n gan tay cảm giác bên trụ bàn tay cánh tay HC sấp tròn : Đau da gan tay so với HC ống cổ tay (nhánh gan tay nông TK không băng ngang ống cổ tay) HC De Quervain: Viêm gân bao hoạt dịch gân dạng ngón dài gân duôi4 ngón ngắn thường hoạt động lặp lặp lại bàn tay→ đau,yếu cổ tay gần ngón Bắt đầu thai kỳ 25% ca phần lớn h ậu sản năm→ thường đáp ứng với nẹp cổ tay chích corticoid vào cổ tay Vận tốc co TK bình thường Test Finkelstein : dạng thụ động ngón chạm vào dạng ngón : (+) hành động làm tăng đau 5.Thiểu dưỡng phản xạ giao cảm : đáp ứng với lock gi ao cảm Viêm bao hoạt dịch gân gấp : Thỉnh thoảng lao hay nấm, thường không đau thời gian thời gian dài tụ dịch TEST CHẨN ĐOÁN : Chẩn đoán điện : Điện (EMG) vận tốc dẫn truyền TK(NCV) giúp phân biệt CTS với bệnh lý rễ cổ viêm gân * NCV bình thường 15 -25% case CTS, ca không chắn,so sánh vận tốc dẫn truyền :TK với TK trụ, bình thường TK nhanh trụ >= m/s Nếu ngược với điều chứng t ỏ tổn thương TK Bên cạnh so sánh thời gian tiềm tàng tK gan tay (cảm giác) với TK trụ : TK không nên lâu >= 0,3 m/s so với TK trụ *EMG: bình thường hay không đo TK Thời gian tiềm tàng TK vận động ms (*) < 4,5 4,4→6,9 7,0→9,9 > 10 (*) : ngón trỏ (**) : dạng ngón ngắn Xét nghiệm : Khi dịch tễ không rõ ( vd: BN trẻ tiền vận động lặp lặp lại bàn tay) a Hormon tuyến giáp : Tăng T4 tự hay toàn phần b Công thức máu : thiếu máu (u tủy) c Điện giải : - suy thận mãn → gây bệnh TK tăng ure huyết - Đường huyết : Tiểu đường d Nghi đa u tủy : - Tìm protein Bence Jone / nước tiểu 24h - XN máu : + điện di protein huyết tha nh + điện di miễn dịch tìm băng IgG Kappa - Xạ hình xương - Công thức máu : thiếu máu Điều trị không phẫu thuật Chỉ định : Bệnh khởi phát nhẹ,yếu tố thúc đẩy gắng sức cần điều chỉnh (vd: điều trị suy giáp ) - Nghỉ ngơi - Kháng viêm - Nẹp vị trí trung gian -4 tuần - Chích Steroid : 33% tái phát 15 tháng lặp lại: + 10-25mg hydrocortisone tránh gây tê chổ ( che lấp triệu chứng tiêm trúng TK) + Tiêm vào ống cổ tay (sâu vào dây chằng ngang cổ tay) đến mặt trụ gan tay dài tiêm vào thẳng hàng với ngón + Tổn thương TK xảy chủ yếu tiêm vào TK ( tất steroid độc với TK vài chất mang thuốc độc với TK) Phẫu thuật : Giải phóng TK cổ tay Chỉ định : + Kháng trị với nội khoa + Mất cảm giác nặng + Teo gan bàn tay nặng + Đa u tủy Đối với CTS tay: mổ bên đau nhiều trước triệu chứng bên (trên EMG) gây yếu hay tê → tốt nên mổ tay ″tốt hơn″ trước để cố gắng phục hồi tối đa cho TK tay Tuy nhiên mổ lúc bên ** Phương tiện phẫu thuật : - Rạch xuyên gan tay - Rạch ngang nếp cổ tay - Nội soi (dao rạch đơn hay đôi) ** Biến chứng : Đau u TK sau rạch ngang qua nhánh gan tay nông (PCB) - Tránh PCB : xuyên qua nếp gấp liên gan tay (đường sinh) - Có thể tránh nhờ kính hiển vi,tránh rạch ngang cổ tay,rạch nhẹ mặ t trụ nếp gấp liên cổ tay - Điều trị : Thắt nhánh này,nơi bắt nguồn từ TK cẳng tay (gây tê tay gân gan tay) U TK nhánh lưng cảm giác TK : - Do rạch rộng đầu gần bên quay - Điều trị: giải phóng u thần kinh Tổn thương nhánh quặc ngược gan tay (nhánh vận động TK giữa) - Do TK nằm hay chọc xuyên qua TCL - Tránh cách cắt mặt trụ đường Sai vị trí chèn ép TK gan tay trình lành Mép TCL Sẹo phì đ ại → chèn ép TK : - Do rạch thẳng góc nếp gấp - Tránh cách không rạch xuyên qua nếp gấp hay Trong trường hợp cần rạch chéo 45º bên trụ Không cải thiện triệu chứng : Chẩn đoán không đúng:nếu EMC hay NCV kh ông làm trư ớc mổ→ nên làm sau phẩu thuật thất bại(vd:liên quan rễ cổ tim xem có ảnh hưởng đốt phía sau không hay bệnh lý thần kinh ngoại biên Không rạch hết TCL:là nguyên nhân thất bại thường gặp (nếu chẩn đoán đúng)nếu tái khám phát hiện→75% trường hợp trị khỏi rạch hoàn toàn Cứng khớp:do bất động cổ tay va ngón tay lâu Tổn thương cung gan tay nông:thường rạch TCL mù Bows tring tinh gân gấp(giống bị đoạn dây thắt lại) 10 Loạn dưỡng phản xạ giao cảm:4 132 case điều trị : phetolamine TM Thường tự hạn chế sau tuần 11 Nhiễm trùng : gây yếu tinh vi 12 Hematoma : đau yếu TỒN THƯƠNG THÂN CHÍNH CỦA TK GIỮA TK xuống cạnh bên đm cổ tay bắt chéo qua ĐM mức qua cánh tay hố xương trụ TK băng qua phía sau cân nhị đầu vào cẳng tay đầu gập quay,sau xuống phía cầu xơ gập nông ngón khuỷu t ay TK bị chèn ép dây chằng Struther Tại khuỷu cánh tay,TK bị chèn ép điểm: Cân nhị đầu Cơ rấp tròn Cầu sublimis Bệnh TK chấn thương trực tiếp hay gián tiếp hay chèn ép từ bên vào (liệt tuần trăng mật)chèn ép TK lâu →bàn tay nhà tiên tri  Dây chằng Struther: Mỏm lồi cầu nằm khoảng -7cm mỏm lồi cầu xương cánh tay.TK ĐM cánh tay xuyên qua dưới, TK trụ thường triệu chứng có t hể gây $ thần kinh điển hình $ sấp tròn: Do chấn thương trực tiếp hay động tác lặp lại với bàn tay nắm chặt TK bị chèn ép đầu sấp tròn gây đau,uể oải mau mỏi cẳng tay,kẹp ngón tay yếu ,dị cảm cục ngón trỏ ngón cái,không có tăng đau vào ban đêm Đau lòng bàn tay phân biệt với $ ống cổ tay nhánh gan tay nông TK trước TCL thường nhiều CTS Điều trị: nghỉ ngơi cẳng tay phẩu thuật giải ép định trường hợp bệnh nặng thêm lúc nghỉ hay chấ n thương tiếp tục tránh Tổn thương phía khuỷu Có thể xảy chấn thương thân mạng cánh tay Ở chi TK trụ xuống phía trước đầu tam đầu,70% dân số băng wa bên “vòm struther’s” dải dẹt phẳng mỏng, khôn g có TK.Đó điểm thông thường chèn ép,nhưng gây xoắn sau TK trụ chuyển vị mà không phân chia thích hợp Chèn ép TK khuỷu: Liệt TK trụ muộn (AKA tardy ulnar palsy) trường hợp báo cáo ban đầu xảy >=12 năm sau chấn thương khuỷu phần lớn bắt đầu >10 năm sau chấn thương Khuỷu vùng dễ tổn thương TK trụ : TK nằm nông,cố định băng qua khớp Đa phần tự phát dù trước có tiền sử gãy xương vùng khuỷu (đặc biệt gây lồi cầu xương cánh tay với biến dạng khuỷu gập ngoài) trật khớp,viêm khớp hay chấn thương nhỏ lặp lặp lại.TK bị tổn thương trình gây tê Phân độ MC Gowan: ộ Đ Miêu tả I Triệu chứng chủ quan đơn tăng cảm nhẹ II Mất cảm giác yếu nội bàn tay + tàn phá nhẹ III Khiếm khuyết cảm giác - vận động nặng Triệu chứng: Gây khó chịu (đau tê ngứa ran) ngón út ½ mặt trụ ngón áp út, đau khuỷu yếu bàn tay.Triệu chứng sớm đơn vận động,triệu chứng nặng thêm gặp lạnh.Thường có cảm giác tê tê, mơ hồ,được miêu tả vụng hay phối hợp ngón Bị chuột rút mau mỏi TK t rụ chi phối.Đau ko triệu chứng quan trọng diện có xu hướng đau dọc mặt trụ khuỷu cẳng tay.Thường gặp teo gian cốt -TK trụ thường mềm phì đại thể sờ rãnh trụ *NCV:Bất thường chậm dẫn truyền (tốc độ xuyên qua khuỷu < 58 m/s hay tốc độ băng qua khuỷu > tốc độ vùng – khuỷu > 10 m/s giảm biên độ tốc độ bình thường Điều trị không phẫu thuật: Tránh chấn thương khuỷu (giáo dục bệnh nhân,băng khuỷu) Phẫu thuật: Chủ yếu bao gồm: 1/ Giải chèn ép TK đơn không chuyển vị 2/ Giải ép chuyển vị TK ( độ mở rộng phẩu trường thay đổi tùy chén ép,mọi dạng chuyển vị đòi hỏi có dây treo để giữ TK vị trí nó) chuyển vị đến A Mô da:Cách TK nằm n ông dễ bị tổn thương B Trong gấp cổ tay trụ ( chuyển vị cơ) vài trường hợp chuyển vị làm tình trạng chèn ép TK nặng thêm xơ hóa C Chuyển đến vị trí 3/ Cắt mỏm lồi cầu trong.Thường kết hợp với giải ép đ iều trị tốt BN bị biến dạng xương Chuyển vị cơ: ưới sấp tròn rãnh tạo với gân gấp cổ tay trụ d Đặt Chuyển vị so với giải ép: a Chưa đưa nghiên cứu ngẫu nhiên lâu dài b Thuận lợi giải ép đơn so với chuyển vị gố m: mổ nhanh hơn,dễ hơn,dưới gây tê cục bộ, tránh xoa71n thần kinh xơ hóa quanh TK bị chuyển vị bảo tồn nhánh TK da,nhánh trụ nhánh mạch máu nuôi dưỡng mà bị cắt đứt chuyển vị gây thiếu máu cục TK -> thường thực từ case biến dạng xương hay có bán trật khớp Kết điều trị phẩu thuật: Không tốt CTS, thường nguyên nhân phần BN để lâu hơn.Nhìn chung kết tốt đạt 60%, tốt bệnh 25% 15%.Các kết tệ BN bệnh năm với 30% có cải thiện triệu chứng Tỉ lệ thành công thấp người lớn tuổi,có bệnh nội khoa ( ĐTĐ, nghiện rượu,…) Triệu chứng đau thay đổi cảm giác đáp ứng tốt triệu chứng yếu cơ,teo CHÈN ÉP TK Ở CẲNG TAY c Vừa qua khỏi khuỷu, TK trụ băng qua rãnh mỏm lối cầu thang mỏm khuỷu để vào đầu gấp cổ tay trụ (FCU) mạc nối đầu (ống trụ) nông so với gân gấp nông d Chèn ép ống trụ hay khuỷu gây nên $ ống trụ, bệnh hiếm.Triệu chứng thường liệt muộn e Điều trị phẩu thuật gồm: giải ép TK bị chèn f Kỹ thuật định hướng đoạn dây TK trụ xa khuỷu: Đặt đốt gần ngón út phẫu thuật viên vào rãnh trụ hướng mặt cổ tay rạch da theo hướng ngón áp út ( dùng bàn tay ngược với bàn tay bị chèn ép BN) CHÈN ÉP TK Ở CỔ TAY HAY BÀN TAY Tại cổ tay nhóm tận TK trụ vào ống Guyon, mái ống mạc gan tay tay ngắn sàn ống lưới gân gập gan tay dây chằng đậu – móc ( ống nằm dây chằng ngang cổ tay, dây chằng tạo $ ống cổ tay ) Ống gân có TK trụ ĐM.Giữa ống,TK chia thành nhiều nhánh nông sâu.Nhánh nâng chủ yếu cảm giác (trừ nhánh cho gan tay ngắn) cung cấp cho mô út ½ mặt trụ ngón áp út.Nhánh sâu ( nhánh ) chi phối cho út, giun và tất gian cốt.Thỉnh thoảng có nhánh dạng ngón áp út bắt nguồn từ thân nhánh nông Shea va MC Clain chia tổn thương TK trụ ống Guyon thành types.Tổn thương nhánh vận động xa xảy lòng bàn tay gây triệu chứng lâm sàng # tổn thương types Type 1: èn ép gần,trong ống Guyon trí ch Vị Yếu: Tất nội bàn tay TK trụ chi phối Khiếm khuyết cảm giác:Vùng phân phối cảm giác nhánh (*)gan t ay TK trụ Type 2: Dọc nhánh sâu Yếu:Cơ chi phối nhánh sâu Khiếm khuyết cảm giác:Không Type 3: Đầu tận xa ống Guyon Yếu: không Khiếm khuyết cảm giác: Vùng phân phối nhánh gan tay TK trụ (**) (*): Vùng mô út ½ bên trụ ngón áp út mặt gan tay ( mặt mu chi phối nhánh bì mu tay) (**): Phụ thuộc vị trí, không ánh hưởng mô út Tổn thương chủ yếu hạch cổ tay, chấn thương ( sử dụng khoan,kiềm,kẹp,bấm,chạy xe đạp) Triệu chứng tương tự tổn thương TK trụ khuỷu, trừ việc ống Guyon không cảm giác vùng chi phối TK trụ mặt mu bàn tay nhánh bì mu tay tách cẳng tay # – 8cm gần khuỷu.(Việc triệu chứng gân gấp cổ tay trụ gân gập sâu ngón không giúp định vị tổn thương bị ảnh hưởng với nhiều tổn thương gần) Điện chẩn đoán thường có ích việc định vị tổn thương.Đau có, tăng gò lên vùng xương đâu ( dấu Tinel).Đau lan lên cẳng tay gò Phẩu thuật giải ép trường hợp kháng tự TỒN THƯƠNG TK QUAY: Được tạo bờ sau thân mạng cánh tay nhận chi phối từ rễ C5 – C8 TK cuộn quanh rãnhxoắn xương quay Phân biệt với tổn thương rễ sau mạng cánh tay có chứa chẩn đoán ( TK nách chi phối) lưng rộng ( TK ngực – lưng) * Chèn ép TK nách: Vị trí chèn ép rãnh xoắn,tại vách liên hay vừa qua vị trí Vị trí tay không thích hợp ngủ ( đặt biệt lúc xỉn, AKA, “liệt đêm thứ 7” ) Do vị trí đặt tay gây mê Do cal xương gãy xương cánh tay Lâm sàng: Yếu duỗi cổ tay ngón tay, yếu tố chìa khóa để chẩn đoán: Cơ tam đầu bình thường Ảnh hưởng đến gần xa TK đa dạng,có thể gồm liệt duỗi ngón dị cảm vùng chi phối TK quay chẩn đoán #: Yếu duỗi ngón tay, cổ tay: ngộ độc chì * Chèn ép cẳng tay: TK quay vào khoang trước cánh tay khuỷu cho nhánh tận cơ,cơ cánh tay,cơ cánh tay quay va duỗi cổ tay quay dài trước chia nhánh TK gian cốt sau TK qu ay nông TK gian cốt sau vào ngửa, xuyên qua dải sơ xem ‘ vòm Frohse” BỆNH TK GIAN CỐT TRƯỚC (PIN) PIN u mỡ, hạch, xơ sợi, viêm khớp, chèn ép vòm Frohse ( hiếm) căng mức cánh tay - Lâm sàng: yếu nhi ều động tác duỗi ngón ngón (các ngón rũ) - Phân biệt với liệt TK quay nhờ yếu tố duỗi cổ tay ( ″bàn tay rũ″ không bị ảnh hưởng duỗi cổ tay quay dài ngắn (có triệu chứng nghiêng quay liệt gấp cổ tay trụ) không cảm giác - Điều trị trường hợp không đáp ứng với -8 tuần điều trị lý tưởng nên xem xét co thắt chít hẹp cần giải HỘi CHỨNG ỐNG QUAY AKA ″HC ống ngữa″ ống quay mở rộng từ khuỷu đến khuỷu,gồm nhiều cấu trúc(cơ,dải xơ,…) tùy mức Nó chứa TK quay nhánh nó: nhánh gian cốt sau nhánh quay nông ( = nhánh bì cẳng tay quay).Lực tác động lên sấp hay ngữa lặp lặp lại hay viêm ngữa (như: HC ″Tennis elbow″ gây tổn thương TK (thỉnh thoảng duỗi cổ tay quay ngắn) * Triệu chứng : Đau vùng nguyên ủy duỗi mõm lồi cầu kháng lực lại lực duỗi ngón (động tác làm co chặt duỗi cổ tay quay ngắn) Có thể chẩn đoán lầm với kháng(Tennis elbow) Cũng thường có đau chung quanh vùng phân bố TK bì cẳng tay quay mềm cục dọc TK quay phía trước đầu quay Dù vị trí bị chèn ép tương tự P IN (bệnh TK gian cốt trước) không PIN,ở thường yếu cơ.HC đáp ứng với giải ép TK TỔN THƯƠNG TẠI BÀN TAY Nhánh bì xa TK bì cẳng tay quay xuyên qua gân duỗi ngón dài thường sờ thấy điểm duỗi ngón c ái.Tổn thương nhánh TK thường xảy ra,vd: tổn thương tay bị còng gây cảm giác vùng nhỏ mặt lưng ngón TỔN THƯƠNG TK NÁCH Bị tổn thương đơn độc TK nách do: Ngủ với cánh tay dạng,đặt đầu Chèn ép đai ngực Tổn thương tiêm vào mặt sau phần cao vai Chèn ép TK lỗ tứ giác(được bao quanh tròn lớn, tròn bé,đầu dài tam đầu,cổ xương cánh tay) chứa TK nách ĐM mũ cánh tay sau.Chụp ĐM thấy đổ đầy ĐM dạng cánh tay xoay cánh tay Trật khớp vai : TK bị bó chặt bao khớp TK DƯỚI VAI Là nhánh hỗn hợp ngoại biên hợp thành từ thân cánh tay hợp thành C5 -C6 Bị liệt chèn ép TK khuyết vai dây chằng ngang xương vai Thường có tiền sử chấn thương bất động vai thời gian lâu.Triệu chứng : yếu teo gai gai đau sâu mơ hồ vùng vai (TK chi phối cảm giác cho bao khớp sau nhánh→da) ∆ phân biệt : Tổn thương xoay ( Rotator cuff) Viêm dính bao khớp viêm gân hoạt dịch (Bicipital) HC Parranage-Turner giới hạn TK vai Viêm khớp Bệnh rễ cổ (C5) Tổn thương tùng cánh tay →6,7 : gây yếu Delta tròn ,mất cảm giác da ∆: có giảm block TK tạm thời EMG : bất thường gai gai (trong trường hợp rách xoay, điện rung không có) giảm đau thoáng qua nhờ block TK vai giúp ∆ Điều trị : phẫu thuật định cho case không đáp ứng điều trị thông thường ĐAU—DỊ CẢM ĐÙI Được biết HC Bernhart -Roth gọi ″Bệnh rễ du côn″ Do chèn ép TK bì đùi (LFCN); (nhánh đơn cảm giác chi phối L2 L3 ) nơi xuyên qua dây chằng bẹn dính vào gai chậ u trước Về mặt phẫu thuật đa dạng ,TK thực xuyên qua dây chằng đến nhánh * Triệu chứng : Dị cảm dạng bỏng rát mặt bên đùi ngang gối,thường tăng cảm,có thể giảm cảm giác vùng Ngẫu nhiên chà xát trúng vùng gây đau rõ rệt Có thể bị bên 20% case Nằm hay ngồi làm cải thiện triệu chứng Vùng bị chèn ép có điểm nhạy cảm (ấn đau) thường nơi TK thoát khỏi vùng chậu phía gai chậu trước Dạng háng gây đau * Tần suất: Thường gặp BN béo phì,có thể đau tăng thắt dây nịt Đứng lâu,đi lâu.Được tìm thấy gần vận động viên chạy đường dài - Tăng tần suất BN ĐTĐ,cũng tăng tr ong BN gầy, đứng tư sai, thường bị bên - Các yếu tố dịch tễ thường gặp : thắt dây nịt chặt sẹo, phẫu thuật bụng,luồn catheter tim mạch,thai kỳ,lấy mãnh xương ghép mào chậu.Béo phì,báng bụng,bệnh TK biến dưỡng, khối u bụng -chậu * ∆≠ Bệnh TK đùi : thay đổi cảm giác thường phía trước so với MP Bệnh rễ L2-L3: yếu vận động (gấp đùi,duỗi gối) Chèn ép TK u vùng bụng -chậu (nghi ngờ có triệu ch ứng tiêu hóa hay tiết niệu kèm theo) Có thể ∆ dựa triệu chứng lâm sàng.Nếu cần làm cận lâm sàng : EMG MRI /CT/chụp tủy sống nghi ngờ bệnh đĩa TK Điện gợi cảm giác thể Đáp ứng với thuốc tê tiêm cục * Điều trị : có xu hướng tự giảm bệnh thường tái phát,điều trị không phẫu thuật giảm bệnh 91% case xem xét ưu tiên trước phẫu thuật(xem trang 559) Loại bỏ yếu tố nguy (dây nịt, bó bột,…) BN béo phì: giảm cân,tập bụng Loại trừ hoạt động làm hông(duỗi háng) Chườm đá vùng co thắt 30 phút,3 lấn/ngày NSAID : 7→10 ngày Bôi mỡ capsaicin lần/ngày Nếu phương pháp thất bại : chích 5-10 ml thuốc tê chổ 9(có thể thêm steroid) điểm nhạy cảm hay phía gai chậu trước giảm đau tạm thời hay kéo dài có ∆ Điều trị phẫu thuật : Giải ép TK : thất bại tái phát nhiều h ơn→rạch TK (cắt TK) Giải ép chuyển vị Rạch TK : hiệu gây đau cắt TK tạo vùng bị tê kéo dài(thường gây khó chịu ít) CHÉN ÉP TK BỊT Được tạo từ rễ L2 -L4 chạy dọc thành xương chậu chi phối cảm giác cho mặt đùi,vận động khép đùi(cơ thon,cơ khép ngắn,dài,lớn) - Có thể bị chèn ép khối : u vùng chậu,đầu thai,forcep lúc kéo thai - Triệu chứng: tê mặt đùi,yếu động tác khép đùi CHÈN ÉP TK ĐÙI Được tạo thành từ rễ L2 -L4 Chèn ép nguyên nhân bệnh TK đùi LIỆT TK MÁC CHUNG Là TK thường gây liệt chèn ép cấp TK tọa (L4 -S3) gồm TK riêng biệt nằm bao chung : TK mác chung (CPN) (AKA: TK kheo trong).2 TK tách điểm không cố định vùng đùi CPN băng qua sau đầu xương mác, nơi nằm nông cố định→dễ bị tổn thương áp lực / chấn thương Phía xa so với điểm TK chia thành : TK mác sâu (AKA TK chày trước) chủ yếu vận động : vận động: duỗi bàn ngón chân(cơ chày trước,cơ duỗi ngón dài, EHL) Cảm giac: vùng nhỏ ngón ngón 2 TK mác nông: (AKA TK bì) Vận động : lật bàn chân(cơ mác dài ngắn) Cảm giác : vùng bên xa cẳng chân mặt mu chân * Triệu chứng liệt TK mác chung : - Thay đổi cảm giác(không thường gặp) ảnh hưởng mặt bên ½ cẳng chân - Ảnh hưởng C6 : liệt TK mác chung gây yếu động tác gấp lưng bàn chân(bàn chân rũ),do bị liệt TK chày trước yếu động tác lật bàn chân(nghiêng -ngoài bàn chân) - Rối loạn cảm giác vùng chi phối TK mác nông ,sâu( mặt cẳng chân mu bàn chân) - Dấu Tinel: gõ vào TK cổ xương mác - Thỉnh thoảng có TK mác sâu bị ảnh hưởng→bàn chân rũ với cảm giác vùng nhỏ (phân biệt với nguyên nhân gây bàn chân rũ khác) Ảnh hưởng liệt TK mác : Cơ EHL Chày trước Duỗi ngón chân Cơ mác (lật bàn chân) Ảnh hưởng Thường Giảm Giảm Ít bị ảnh hưởng * Nguyên nhân tổn thương TK mác chun g : Chèn ép nơi TK băng qua cổ xương mác hay xuyên qua mác dài ĐTĐ hay bệnh TK biến dưỡng khác Bệnh TK viêm : gồm bệnh phong(cùi) Chấn thương : va chạn mạnh hay bị kẹp(đá banh), chấn thương căng dãn lực tác động vào gối,gãy xương mác Khối chèn ép đầu xương mác(đầu cẳng chân,cyst hố kheo,phình ĐM chày trước) Chèn ép đầu xương mác: bắt chéo chân qua khớp gối,bó bột,do… Chấn thươn g kéo dãn : bong gân nặng lật cổ chân U TK : u sợi TK,u tế bào Schwann,cyst hạch Mạch máu: khuyết khối tĩnh mạch * Cận lâm sàng : EMG: sau triệu chứng bắt đầu khoảng 2→4 tuần EMG bắt đầu (+) - Nếu đáp ứng kích thích nơi→tiên lượng xấu (chỉ có thoái hóa ngược dòng) Thoái hóa Wallerian xảy năm diễn tiến tệ Đầu ngắn nhị đầu đùi thường không ảnh hưởng.Trong trường hợp chèn ép cổ xươn g mác TK bị phơi bày gần với hố kheo EMG phân biệt với tổn thương rễ L5 MRI: giúp ∆ nguyên nhân;vd: cyst từ khớp chày mác * Điều trị : Nếu nguyên nhân có th ể loại bỏ→ thường tốt Điều trị phẫu thuật giải ép: xem xét không loại bỏ nguyên nhân hay không cải thiện ỐNG CỔ CHÂN Chèn ép TK chày sau xảy ống cổ chân,phía sau mắt cá Ống che phủ dây c mõm móc gấp mạng trải dài xuống phía từ mắt cá đến cổ xương gót Thường(nhưng không cần thiết) có tiền sử trật khớp hay gãy cổ chân.TK bị chèn ép dây chằng móc dẫn đến : Đau dị cảm ngón gan chân(thường không ảnh hư ởng gót nhánh cảm giác thường bắt nguồn ống) tăng nhiều đêm Có thể gây co quắp ngón (bàn chân vuốt) yếu nội bàn chân Gõ vào TK mắt cá gây tê lan xuống dưới(dấu Tinel) * ∆ : hỗ trợ EMC NCV * Điều trị : Hỗ trợ mắt cá trong→cải thiện hệ dọc bàn chân Phẫu thuật giải ép không cải thiện HỘI CHỨNG THORACIC OUTLET (TOS) Đường ngực (TO) vùng đỉnh phổi,được bao bọc xương sườn thứ I phía dưới,xương đòn phía trên.Xuyên qua TO có ĐM dòn,TM tùng cánh tay TOS : ám chèn ép >= cấu trúc bên Thường chẩn đoán Bác sĩ phẫu thuật mạch máu tổng quát Bác sĩ TK Bác sĩ phẫu thuật TK * nhóm triệu chứng ảnh hưởng cấu trúc khác gồm: ĐM: tái thiếu máu cục bộ: cánh tay,cẳng tay bàn tay TM: phù cánh tay TK thực sự: chèn ép thân hay bó tùng cánh tay →Nhóm triệu chứng(không tranh ca) đặc trưng phức tạp,thể lâm s àng cố thêm cận lâm sàng TK bàn cải (Disputed neurologic) ∆≠: Thoát vị đĩa điệm cổ Khớp cột sống cổ K phổi Liệt TK Trụ muộn HC ống cổ tay Bất thường vai-khớp vai HC đau cục phức tạp (thiểu dưỡn phản xạ giao cảm) * True Neurologic TOS ( TOS TK thực sự) - Hiếm, chủ yếu ảnh hưởng nữ, thường bên - Ảnh hưởng TK gồm : a Thường : chèn ép rễ C8 -T1 b Chèn ép thân tùng cánh tay c Ít gặp: chèn ép bó tùng cánh tay Bệnh nguyên : Co thắt dải bắt ngang từ xương sườn →xương sườn cổ hay mõm ngang kéo dài C7 HC Scalnus (anticus) Chèn ép phía gân ngực bé mõm quạ động tác giơ tay đầu lặp lặp lại (nâng vai dạng mức) Triệu chứng: Thay đổi vùng chi phối bó trong(dọc mặt bên cánh tay) chừa lại vùng chi phối sợi cảm giác TK (xuyên qua thân giữa) Bàn tay yếu vụng đặc biệt dạng ngón ngắn nội bàn tay chi phối TK trụ Nhạy cảm điểm Erb : 2-3 cm phía xương đòn, phía trước mõm ngang C6 Có thể không đau Thường bên Cận lâm sàng : EMG : không đáng tin ( (-) ) MRI : không rõ bất thường xương vặn xoắn TK cổ phía trước tùng cánh tay.Cũng chẩn đoán số bệnh lý như: thoát vị đĩa đệm Xquang cột sống cổ nghiêng tư không điển hình để xem bất thường xương.Tuy nhiên,không phải xương sườn cổ gây triệu chứng Điều trị : - bàn cải - Điều trị bảo tồn(kéo dãn vật lý trị liệu): có hiệu phẫu thuật tránh yếu tố nguy - Giải ép: + giải phóng dây TK xung quanh + cắt bỏ xương sườn qua đường nách + hay * Disputed Neurologic TOS : - Đang tranh cãi - Có thể Scalnus anticus Scalnus - Không thống sinh lý bệnh,lâm sàng,cận lâm sàng điều trị - Thường khuyên cắt bỏ xường qua nách - Tuy nhiên,phẫu thuật gây tổn thương thân tùng cánh tay - Vài dạng khác bao gồm giải phóng TK hoàn toàn khỏi phía trước đề nghị TẠP BỆNH CỦA TK NGOẠI BIÊN * Block thần kinh : Vd: block TK chẩm lớn đau TK chẩm Điều trị : pha 40mg Methylprednisolone vào 10ml Bivucaine 0,75% (Marcain) chích trực tiếp vào TK viêm hay bị kích thích -HẾT - ... vào vai BỆNH LÝ THẦN KINH NGOẠI BIÊN Thuật ngữ : Bệnh lý TK ngoại biên: Thỉnh thoảng gọi bệnh lý đa rễ tk tổn thương lan tỏa tk ngoại biên gây yếu liệt,rối loạn cảm giác và/ thay phản xạ Bệnh. .. phải dùng gậy BỆNH THẦN KINH AMYLOID Amyloid protein không hòa tan ngoại bào cho lắng đọng dây TK ngoại biên Bệnh Amyloid xảy số trường hợp, vd: # 15% BN bị đa u tủy (trang 514) Bệnh TK có khuynh... 20-9 Bảng 20 -9 Bệnh TK sau dùng catheter tim (N=9585) Bệnh lý catheter Biến chứng thần kinh Nhóm I Bệnh TK cảm giác xảy tất bệnh nhân : Tập trung dây TK TK bì đùi trung gian bệnh TK cảm giác