Bài báo cáo y sĩ hoàn chỉnh

n SỞ LAO ĐỘNG THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TP.HCM TRƯỜNG TRUNG CẤP BÁCH KHOA SÀI GÒN KHOA Y DƯỢC - - BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP NGÀNH: Y SĨ Học sinh thực tập: NGUYỄN PHAN NHẬT QUANG Lớp: 01YS12B1D1 MSSV: 1193360122 Tp.HCM, tháng 03 năm 2022 SỞ LAO ĐỘNG THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TP.HCM TRƯỜNG TRUNG CẤP BÁCH KHOA SÀI GÒN KHOA Y DƯỢC - - BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP NGÀNH: Y SĨ Học sinh thực hiện: NGUYỄN PHAN NHẬT QUANG Lớp: 01YS12B1D1 MSSV: 1193360122 Tp HCM, tháng 03 năm 2022 SỞ LAO ĐỘNG THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TP.HCM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM TRƯỜNG TRUNG CẤP BÁCH KHOA SÀI GÒN Độc lập - Tự - Hạnh phúc KHOA Y DƯỢC Tp.HCM, ngày 20 tháng 03 năm 2022 PHIẾU CHẤM BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP Cán chấm điểm Điểm thống (quy thang điểm Chữ ký cán 10) chấm Điểm đạt tổng /100 STT Điểm số Điểm chữ Nội dung yêu cầu Điểm PHẦN 1: MỞ ĐẦU PHẦN 2: BÁO CÁO KẾT QUẢ THỰC TẬP BỆNH VIỆN 90 I Tổ chức hành chánh, nhân quan nơi thực tập 10 II Các hoạt động chuyên ngành môi trường làm việc Khoa 10 III Phần báo cáo bệnh án 60 IV Kiến thức bệnh tâm đắc 10 PHẦN 3: CẢM NHẬN, KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT PHẦN 4: ĐIỂM TRỪ Sai tả: < 10 lỗi -10 Từ 10 lỗi trở lên -20 Sai định dạng -10 Thiếu hình ảnh minh họa hoạt động -10 Sao chép đoạn, phần báo cáo (Có thể làm lại báo cáo) -20 TỔNG ĐIỂM TRỪ: điểm LỜI MỞ ĐẦU Trong sống , sinh lớn lên có ước mơ đóng góp phần sức lao động thân để xây dựng xã hội văn minh phát triển Khi đạt điều người thoải mái mãn nguyện , có niềm tin vào sống Để trọn vẹn địi hỏi người phải có sức khỏe , sức khỏe mang đến nguồn lượng cho người trí tuệ Phía sau xã hội văn minh giàu mạnh với người thành đạt hệ thống y tế phát triển cán y tế cống hiến để hồn thành nghĩa vụ thiêng liêng cao Cũng điều em mang lịng ngưỡng mộ với màu áo blue trắng , cố gắng để ngày khốc lên màu áo thực nghĩa vụ thiêng liêng Để thực ước mơ nên em định vào trường “ Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn “ Tại với đội ngũ cán ưu tú giàu kinh nghiệm , sở vật chất đầy đủ Khơng ngừng dẫn dắt truyền đạt kĩ thuật kiến thức ngành , cố gắng trao dồi học hỏi tiếp thu kiến thức thân Bên cạnh ln học hỏi thăm kĩ từ thầy cô giáo anh chị trước để nâng cao tay nghề Quan trọng em ghi nhớ phẩm chất đạo đức tốt , tinh thần trách nhiệm ln trung thực với xác Lấy câu nói từ Bác Hồ vĩ đại “ lương y từ mẫu “ làm châm ngôn sống , mục tiêu để cố gắng thân em tin đóng góp phần xây dựng phát triển cho ngành y nước nhà Tp HCM, ngày 20 tháng 03 năm 2022 HỌC SINH THỰC HIÊN ( Ký, ghi rõ họ tên) NGUYỄN PHAN NHẬT QUANG LỜI CẢM ƠN Trước khoảnh khắc bước qua ngưỡng cửa thời sinh viên để tiếp đón điều lạ khác hẳn ngồi nhà trường Nhìn chặng đường thân qua đến ngày hôm thành công cố gắng mà nổ lực thân mà hổ trợ dẫn không ngừng nghỉ tất thầy cô anh chị cán nhà trường Trong suốt thời gian từ bắt đầu học tập Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn đến em nhận nhiều quan tâm giúp đỡ q thầy gia đình bạn bè Với lòng biết ơn sâu sắc em xin gởi đến thầy cô khoa y sĩ Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn dùng vốn tri thức tận tâm để truyền đạt vốn kiến thức quý báu cho chúng em suốt thời gian học tập trường , chân thành cảm ơn nhà trường tạo điều kiện tốt cho chúng em tiếp cận với nghề Nhà trường trang bị cho chúng em sở vật chất đầy đủ vốn kiến thức chun mơn kĩ hữu ích sinh viên khoa y sĩ tất sinh viên thuộc chuyên ngành khoa khác Bên cạnh tạo môi trường tốt cho chúng em thực tập rèn luyện kinh nghiệm Nhân em xin gởi lời cảm ơn chân thành đến tất anh chị thầy bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Củ Chi giúp chúng em tiếp cận trực tiếp với nghề , định hướng công việc cụ thể ngành tiến đến thành cơng cơng việc thực tập Giúp em từ bỏ bở ngỡ sinh viên vào nghề , từ tích góp kinh nghiệm dầy dặn để đến thành công sau Một lần em xin gởi lời cảm ơn chân thành tới tất quý thầy cô nhà trường , chúc nhà trường gặt hái nhiều thành công công việc giảng dạy đào tạo TP.HCM ngày 20 tháng 03 năm 2022 HỌC SINH THỰC HIỆN ( Kí ghi rõ họ tên) NGUYỄN PHAN NHẬT QUANG SỞ LAO ĐỘNG THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TP.HCM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM TRƯỜNG TRUNG CẤP BÁCH KHOA SÀI GÒN Độc lập - Tự - Hạnh phúc BÁO CÁO KẾT QUẢ THỰC TẬP TẠI BỆNH VIỆN LỚP 01YS11A1 KHÓA 2019-2022 Đơn vị thực tập: BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI Thời gian thực tập: từ ngày 05/04/2021 đến ngày 20/03/2022 Họ tên học sinh: Nguyễn Phan Nhật Quang Mã số học sinh: 1193360122 TÓM TẮT VÀI NÉT SƠ LƯỢC VỀ BỆNH VIỆN Tên bệnh viện: BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI Địa chỉ: Quốc lộ 22, Nguyễn Văn Hoài, ấp Bàu Tre 2, xã Tân An Hội, huyện Củ Chi, Tp.HCM Điện thoại:(08)38920583 Fax:(08)38921368 Email:benhviendakhoacuchi@gmail.com Giới thiệu tóm tắt bệnh viện: Bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ Chi bệnh viện hạng II trực thuộc Sở Y tế TP.HCM quản lí, nằm cách Quốc lộ 22 100m Là bệnh viện lớn nằm hướng Tây Bắc cách TP.HCM 37km Phía Bắc giáp huyện Dầu Tiếng, huyện Bến Cát, tỉnh Bình Dương Phía Tây giáp huyện Trảng Bàng, tỉnh Tây Ninh Phía Đơng giáp huyện Đức Hịa, tỉnh Long An Phía Nam giáp huyện Hóc Mơn, TP.HCM Được xây dựng với diện ích 6.48 ha, quy mơ 1000 giường Bệnh viện làm việc với phương châm chăm sóc, bảo vệ nâng cao sức khỏe cho người dân Chính điều giúp bệnh viện thu hút lượng lớn người dân từ huyện Củ Chi, tỉnh Tây Ninh, Long An Campuchia đến thăm khám chữa bệnh I Báo cáo kết tìm hiểu chức năng, nhiệm vụ sơ đồ bệnh viện thực tập Chức năng, nhiệm vụ bệnh viện A Cấp cứu - Khám bệnh - chữa bệnh - Tiếp nhận tất trường hợp người bệnh từ bên vào từ bệnh viện khác chuyển đến để cấp cứu , khám bệnh , chữa bệnh nội trú - ngoại trú Tổ chức khám sức khỏe chứng nhận sức khỏe theo quy định nhà - nước Có trách nhiệm giải hầu hết bệnh chuyên khoa thành phố - ngành Tổ chức giám định sức khỏe , khám giám định pháp y hội đồng giám - định y khoa thành phố quan bảo vệ pháp luật trưng cầu Chuyển người bệnh lên tuyến bệnh viện không đủ khả giải B Đào tạo cán y tế: - Bệnh viện sở thực hành để đào tạo cán y tế bậc đại học cao đẳng trung học - Tổ chức đào tạo liên tục cho thành viên bệnh viện tuyến để nâng cao trình độ chuyên khoa C Nghiên cứu khoa học y học: - Tổ chức nghiên cứu , hợp tác nghiên cứu cấc đề tài y học cấp nhà nước , cấp cấp sở - Nghiên cứu , triển khai dịch tễ học cộng đồng công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu lựa chọn ưu tiên thích hợp địa bàn thành phố ngành - Kết hợp với bệnh viện tuyến bệnh viện chuyên khoa đầu ngành để phát triển kỹ thuật bệnh viện D Chỉ đạo tuyến chuyên môn kỹ thuật : - Lập kế hoạch đạo tuyến ( bệnh viện hạng III ) thực việc phát triển kỹ thuật chuyên môn - Kết hợp với bệnh viện tuyến thực chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu , tư vấn tiêm ngừa COVID địa bàn thành phố ngành E Phòng bệnh: - Phối hợp với sở y tế dự phòng thường xuyên thực nhiệm vụ phòng bệnh , phòng dịch F Hợp tác quốc tế : - Có kế hoạch sử dụng hiệu cao ngân sách nhà nước cấp , thực nghiêm chỉnh quy định nhà nước thu chi tài , bước thực hạch tốn chi phí khám bệnh , chữa bệnh - Tạo thêm nguồn kinh phí từ dịch vụ y tế : viện phí , bảo hiểm y té , đầu tư nước tổ chức kinh tế khác G Quản lý kinh tế y tế: - Có kế hoạch sử dụng hiệu cao ngân sách nhà nước cấp , thực nghiêm chỉnh quy định nhà nước thu chi tài , bước thực hạch tốn chi phí khám bệnh , chữa bệnh Sơ đồ tổ chức bệnh viện: II.Báo cáo kết tìm hiểu hoạt động chuyên ngành làm việc khoa nội tổng quát Chức năng, nhiệm vụ khoa - Quản lý tốt trang thiết bị nhân - Tham gia công tác đạo tuyến - Khám điều trị bệnh nội tiêu hóa , nội hơ hấp - Nhận chuyển giao phát triển kỹ thuật lên tuyến - Tham gia đào tạo cho trường cao đẳng y tế Sơ đồ cấu trúc khoa SƠ ĐỒ KHOA NỘI TỔNG QUÁT II Phần báo cáo bệnh án: Bệnh án thứ I: BỆNH ÁN NỘI KHOA I HÀNH CHÍNH: - Họ tên: NGUYỄN THỊ A Giới tính: Nữ - Dân tộc: Kinh - Địa chỉ: Phú Hiệp – Phú Mỹ Hưng – Huyện Củ Chi - Người nhà : ( ) Nguyễn Lê A – SĐT: 0905678912 - Ngày vào viện: 15/02/2022 Năm sinh : 18/10/1975 II LÍ - DO VÀO VIỆN: Đau hạ sườn (P), mệt mỏi III BỆNH SỬ: Cách nhập viện bệnh nhân thấy chóng mặt đứng sau té tư - ngồi , khoảng 30 phút sau bệnh nhân nơn ói tồn nước , khơng có nhày máu , người mệt mỏi , đau hạ sườn phải bụng dội trước khoảng 15 ngày , bệnh nhân ăn uống không ngon miệng mệt mỏi thường xuyên Người nhà không xử trí mà đưa bệnh nhân đến khám nhập viện bệnh viện đa khoa khu vực củ chi IV TIỀN SỰ: Cá nhân: - Đái tháo đường tháng điều trị ( tiêm Insulin ) - Xơ gan tháng ( khơng rõ uống thuốc loại ) - Khơng có thói quen rượu bia thuốc Gia đình: khơng có bệnh lý V KHÁM: ngày 16/02/2022 Khám tổng trạng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da vàng - Kết mạc mắt nhạt - Hạch ngoại vi không sờ chạm - Tuyến giáp không to - Không phù - Sinh hiệu: * Mạch: 79 lần/ phút * Nhiệt độ: 37oC Tuần * Nhịp thở: 20 lần/ phút * Huyết áp: 120/70 mmHg hoàn: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Không sẹo mổ cũ - Không ổ đập bất thường - Mõm tim nằm khoang liên sườn V đường trung địn trái - Khơng âm phổi - Tiếng T1 , T2 rõ , tần số 78 lần / phút Hơ hấp: *SpO2 : 98% VII - CHẨN ĐỐN SƠ BỘ: Xơ gan , đái tháo đường VIII BIỆN - LUẬN: Rối loạn tiêu hóa , xơ gan đái tháo đường tyle IX CẬN LÂM SÀNG : - CT máu • • WBC = 7,5 HB = 9,8 HCT = 192 g/ l PLT = 218 g/ l Glucose = 24,11mmol/ l Albumin = 98 g/ l - Siêu Âm Bụng • • Gan lách to độ II Theo dõi sơ gan - Ion đồ • K⁺ = 3,0 mmol/l • Na⁺ = 130 mmol/l • Cl⁻ = 102 mm0l/l • • • • X BIỆN - LUẬN : Bệnh nhân bị xơ gan triệu chưng sau :    XI ĐIỀU Chán ăn , mệt mỏi , đau hạ sườn (P) dội Khám thấy lách to độ II , gan to hạ sườn (P) CLS : albumin , SGOT tăng , SGPT tăng TRỊ : - Cho bệnh nhân ăn uống nghỉ ngơi hợp lí , ăn uống hạn chế đạm trường hợp - suy gan nặng Tránh trường hợp làm gắng sức Điều trị ngăn ngừa biến chứng sau Thuốc : Aminoleban 01 chai truyền tỉnh mạch Sodium 0,9 % 500ml 01 chai truyền tỉnh mạch Argmagi 70mg : 02 viên x3 Ocerewel : 01 viên x2 Insulin (tiêm da ) Eliton 01 hộp Fatig 01 hộp x2 Ventolin 1g 01 hộp XII PHÒNG - BỆNH : Trách khơng sử dụng chất kích thích Chế độ ăn uống, vận động , sinh hoạt ngày Bệnh án thứ II: BỆNH ÁN NGOẠI KHOA ( Khoa ngoại tổng quát) HÀNH CHÍNH: I Họ tên: NGUYỄN TẤN B Dân tộc: Kinh Giới tính: Nam Tuổi: 50 Nghề nghiệp: Nông Dân Địa chỉ:Trảng Bàng Tây Ninh Địa liên lạc : Nguyễn Thị A SĐT : 0969680982 Ngày nhập viện; 8h45 ngày 14/02/2022 LÍ DO NHẬP VIỆN: II - Đau đầu BỆNH SỬ: III - Cách nhập viện 1h , bệnh nhân tắm đột ngột bệnh nhân cảm thấy buồn nơn , nơn , mắt khơng nhìn rõ xung quanh , đau đầu dội, chưa rõ vị trí đau , khơng tư giảm đau , sau bệnh nhân ngã xuống đập đầu xuống nhà Không yếu liệt chi , không ngất Người nhà đưa bệnh nhân vào bệnh viện ĐA KHOA KHU IV - VỰC CỦ CHI Tình trạng lúc nhập viện : Bệnh nhân tĩnh , tiếp xúc , sưng bầm vùng chẩm , - đau đầu , chóng mặt , mắt nhìn mờ Huyết áp : 110/60 mmHg Nhiệt độ : 37℃ ĐHMM : 4.5 mmol Xử trí khoa cấp cứu:thở oxy canula lít/ phút,Paracetamol 1g x lọ x Cgiọt/phútTm Từ nhập viện đến lúc thăm khám : bệnh nhân tĩnh , tiếp xúc tốt Còn đau đầu , đau nhiều phía sau vùng chẩm , sưng bầm vùng chẩm , khơng nơn ói TIỀN CĂN Bản - thân: Hút thuốc 22,23 gói / năm Uống rượu , bia không thường xuyên , lần uống khoảng 500ml Gia đình: - Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan TBMMN LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN : Tim mạch : khơng khó thở , khơng đánh trống ngực Hơ hấp : khơng khó thở Tiêu hóa : ăn uống Thần kinh : đau đầu nhiều , đau nhiều vùng sau chẩm , sưng bầm sau chẩm , khơng - nơn ói Thận-tiết niệu: tiêu tiểu bình thường : 2000ml/ phút V KHÁM VI Tổng trạng: - Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc - Đồng tử khơng dãn , đồng tử trịn bên d=2,5mm - Glassgow : 15 điểm - Không yếu liệt chi - Babinki (-) - Thể trạng : béo phì - CN:65KG CC:1m60 Da niêm hồng Hạch ngoại vi không sờ chạm Tuyến giáp không to Sinh hiệu : BMI:25.46  Mạch: 80 lần/ phút Huyết áp: 110/70 mmHg Khám A Tuần Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/ phút quan: hoàn: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Không sẹo mổ cũ , khơng mạch - Vị trí mõm tim khoang liên sườn V đường trung đòn trái - Tĩnh mạch cổ không tư 45o - Hartzer (-), rung miêu (-) - Tiếng tim T1,T2 , rõ SpO2: 96 % B Hô hấp - Khơng khó thở , khơng co kéo hơ hấp phụ - Lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở - Không sẹo mổ cũ , khơng mạch , khơng Tuần Hồn Bàng Hệ - Rung bên - Gõ vang - Rì rào phế nan êm dịu C Tiêu hóa: - Bụng mềm , cân đối , di động theo nhịp thở - Bệnh nhân buồn nôn , ăn uống - Không đau bụng , phân rắn - Gan lách không sờ chạm D Thận tiết niệu: - Nước tiểu : 2000ml/24h - Chạm thận , bập bềnh thận , rung thận (-) - Điểm đau NQ (-) E Thần kinh: - Tri giác tốt - Hội chứng màng não (+) - Dấu màng não (-) - Dấu TK khu trú (-) - Phản xạ gân xương (-) - Babinki(-) F Cơ-xương-khớp: - Không yếu liệt chi , teo khớp Không biến dạng khớp Vận động xương khớp giới hạn bình thường G Chun VII khoa khác : Mắt nhìn mờ Khơng dãn đồng tử , đồng tử tròn bên d=2,5mm Phản xạ ánh sáng (+) TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 50 tuổi, nhập viện tai nạn sinh hoạt Qua hỏi bệnh thăm khám em ghi nhận triệu chứng sau - Triệu chứng năng: + - Triệu chứng thực thể : + VIII - Đồng tử dãn , đồng tử tròn bên d=2,5mm dấu màng não (+) TIỀN CĂN Hút thuốc 22,23 gói năm Uống rượu bia khoảng 500ml CHUẨN ĐOÁN SƠ BỘ IX - Xuất huyết khoang nhện / chấn động não chưa biến chứng tai nạn sinh hoạt CHUẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT X - Chấn động não - Nhồi máu não - Rối loạn tiền đình BIỆN LUẬN XI - Qua thăm khám hỏi bệnh em nghĩ nhiều đến tai biến mạch máu não thể xuất huyết - khoan dưới, em ghi nhận bệnh nhân có triệu chứng sau : Bệnh nhân đột ngột chóng mặt thay đổi tư , hoa mắt đau đầu dội vùng - chẩm lan dọc xuống cổ Em nghĩ đến chấn động não triệu chứng tương tự chóng mặt , hoa mắt cảm - giác buồn nơn có khoảng tỉnh em khơng ngoại trừ bệnh lý Vì , em xin thêm số CLS để củng cố chẩn đốn CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ XII XIII Chóng mặt , hoa mắt , buồn nôn , đau đầu dội, đau nhiều vùng sau chẩm CT Scan sọ não KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG • • • • • • • Dày niêm mạc xoang sàng bên CT Scan lần : Tụ máu màng cứng lớp mỏng thùy chẩm bên P Xuất huyết khoan nhện rải rác vùng TD bên phải không tăng thêm so với lần Công thức máu : WBC=7,5 g/l HB=9,8/l PLT=312 g/l HCT=34,1% Na⁺=146 • • K⁺=3,6 Cl⁺=103 CHUẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH: XIV Xuất huyết khoan nhện rải rác thùy TD phải chưa biến chứng ĐIỀU TRỊ: XV • • • • Nguyên tắc điều trị : điều trị triệu chứng , phòng ngừa biến chứng Điều trị cụ thể: paracetamont 1g chai x TTM Cgiọt/ phút Nivalin 5mg 1A x TMC Phenytoin 100mg viên x uống Nimotop 30mg viên x uống Bệnh án thứ III: BỆNH ÁN NỘI KHOA I HÀNH CHÍNH 1.Họ tên: Nguyễn Vân A 2.Giới tính: Nam Tuổi: 1954 Dân tộc : kinh 3.Địa chỉ: khu phố , thị trấn củ chi Ngày vào viện 9h30 ngày 18/02/2022 I LÍ DO VÀO VIỆN: Khó thở thường xuyên mệt II BỆNH - SỬ: Cách nhập viện ngày , bệnh nhân tắm bị đau ngực ( T ), khó thở lúc đầu nằm nghỉ thuyên giảm sau 30 phút Sau đau khó thở nằm , thở nhanh nông Đến ngày 18/02/2022 bệnh nhân bị đau ngực T khó thở kèm theo nhói xương sườn P nên bệnh nhân xin nhập bệnh viện ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI Tại bệnh nhân đo dấu hiệu sinh tồn , đo điện tim , siêu âm tim - Tình trạng lúc nhập viện    Mạch : 1061/p T: 37℃ Huyết áp : 110/70 mmhg Bệnh nhân tĩnh tiếp xúc tốt III TIỀN Cá Nhịp thở : 201/p Cân nặng :52kg CĂN: nhân: - Cách năm bệnh nhân điều trị bệnh viện ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI - bệnh thiếu máu tim cục hỡ van Tăng huyết áp độ điều trị thuốc nhà Gia - đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan khác tim mạch IV KHÁM Tổng trạng: bệnh nhân tĩnh tiếp xúc tốt - Mạch: 80 lần/ phút - Nhiệt độ: 37oC - Nhịp thở: 20 lần/ phút - Huyết áp 120/80 mmHg - Da niêm hồng , tóc thưa dễ rụng - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ chạm - Tĩnh mạch cổ không - Hô hấp không ho , khơng khị khè khó thở - Tiêu hóa thận niệu : không buồn nôn , không nôn , tiêu tiểu bình thường - Thần kinh khơng đau đầu chóng mặt - Cơ xương khớp đau nhức vùng vai bên phải Khám - Khám tim : mõm tim liên sườn T đường nách trước    - quan Khơng có ổ đập bất thường Tần số tim 1021/p Có âm thổi nhẹ mõm tim Khám phổi : lòng ngực cân đối hai bên di động theo nhịp thở Rung hai bên  Gõ  Tiếng ran ẩm hai đáy phổi Khám bụng : bụng thon di động theo nhịp thở  Có nhu động ruột  Gan lách không sờ chạm Tiết niệu sinh dục :  Chạm thận (-)  Bập bền thận (-) Khám thần kinh  Bệnh tĩnh tiếp xúc tốt  Khơng có dấu hiệu thần kinh lưu trú Khám quan xương khớp : chưa ghi nhận bất thường  - - - - V TÓM - - TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nam 68 tuổi , vào viện mệt khó thở thường xuyên Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng em ghi nhận triệu chứng sau Triệu chứng : khó thở Triệu chứng thực thể  Khó thở gắn sức hoạt động lại , hoạt động thể lực nhẹ  Nhịp tim nhanh 1021/p  Tiếng âm thổi tâm thu nhẹ mõm tim VI BIỆN - LUẬN Bệnh nhân bị suy tim độ II (NIYHA) bệnh nhân có triệu chứng khó thở gắng sức , hai thở nhanh nơng , đau ngực , có tiền hở van hai , tăng - - - huyết áp Bệnh nhân bị viêm màng ngồi tim nghĩ đến bệnh nhân khơng sốt , khơng ho đau ngực khơng điển hình Nên em đề nghị số cận lâm sàng để chuẩn đoán Cận lâm sàng thường quy +CTM , AST , ALT +Ure , creatinine +Điện giải đồ Cận lâm sàng xác định +X-Quang ngực +ECG +Siêu âm tim +Xét nghiệm máu : NT-PROBNP VII CHUẨN - Suy tim độ II (NYHA) / thiếu máu tim cục VIII ĐIỀU - ĐOÁN XÁC ĐỊNH TRỊ Digoxin 0,25 mg (uống ) - Nitroglycerin 2,5 – 6,5 mg, viên/ngày - Hydrochlothiazide Liều ban đầu 12,5 mg (có thể 25 mg) 24 giờ, uống lần 2lần - Nitromint 2,6 mg vỉ x10 viên nén viên / lần sáng chiều IX TIÊN LƯỢNG : Gần : đáp ứng với điều trị Xa : tái phát lại Bệnh án thứ IV I BỆNH ÁN NGOẠI KHOA HÀNH CHÍNH Họ tên: PHẠM NGỌC A Tuổi: 50 Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp:nội trợ Địa chỉ: thạnh hóa , Long An Ngày vào viện : 20h10 ngày 20/01/2022 II LÝ DO VÀO VIỆN: - Đau hông lưng (T) III BỆNH SỬ - Cách nhập viện tuần , bệnh nhân thấy đau đột ngột đau quặn khoảng 30p , đau âm ỉ , vùng hông lưng trái không lan nhiều làm việc , buồn nôn không nôn , không sốt Bệnh nhân người nhà đưa đến BỆNH VIỆN ĐA KHOA - IV KHU VỰC CỦ CHI Tình trạng lúc nhập viện : bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt thể trạng trung bình Sinh hiệu : + Huyết áp : 120/90 mmHg +Mạch : 90 lần/ phút +Nhiệt độ : 37.5℃ +Nhịp thở : 20 lần / phút TIỀN SỬ Bản thân - Táo bón khơng tăng huyết áp , không tiểu đường - Tiền ngoại khoa khơng có ghi nhận can thiệp ngoại khoa Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường Diễn biến phòng bệnh : - Ngày 20/01/2022 20h10 nhập viện Bệnh nhân tĩnh tiếp xúc tốt đau hông trái Cho làm xét nghiệm cận lâm sàng sinh hóa nước tiểu Bạch cầu B 1* 109/1 , APTT : 26.4s , PTS : p1,4s V Khám lâm sàng : + H.A : 130/90 mmHg +Mạch : 90 lần /phút +Nhiệt độ : 37℃ +Nhịp thở : 20 lần/ phút +BMI :24 Đầu mặt cổ: - Niêm mạc mắt hồng - Kết mạc mắt không vàng - Tuyến giáp không to - Tĩnh mạch cổ ( suy tim phải ) Tuần hoàn : - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Không sẹo mổ cũ - Mõm tim nằm khoang liên sườn V đường trung đòn trái - T1, T2 rõ Hô hấp: - Lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở - Gõ - Rung bên - Rì rào phế nang , êm dịu phê trường Tiêu hóa: - Bụng khơng mềm cứng vùng bên trái - Không to bè chướng cân hai bên - Có nhu động ruột , nhu động bình thường - Các điểm đau khơng đau - Đau vùng hơng trái - Phản ứng thành bụng (+) - Cầu bang quang (-) Thận- tiết niệu : - Chạm thận (-) - Rung thận (+) - Tứ chi khơng teo vẹo vận động bình thường VI - KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG : Công thức máu : Tỉ trọng 1.025 PH Bạch cầu :19/ul Hồng cầu : 10/ul Nitrat , protein , glucose , thể cetonic , bilirubin : âm tính Siêu âm : Mô tả ổ bụng không dịch Gan không to Túi mật , lách tụy không phát triển bất thường Thận (P) không sỏi , không ứ nước Thận (T) cực có vài cản âm , kích thước 12-14 X 7mm ứ nước độ , niệu quản - không thấy dãn Bàn quang : không sỏi thành không dày VII KẾT LUẬN : - Thận trái ứ nước độ I , sỏi thận trái Nang buồng trứng (P) , kích thước 20mmx22mm VIII TĨM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân PHẠM NGỌC A , 50 tuổi vào viện lý đau hơng T , bệnh nhân hay đau nhói vùng hong lưng trái làm việc gắn sức thay đổi tư đứng lên khom xuống, vùng bụng cứng , phản ứng thành bụng trái (+) , điểm đau sườn - lưng T(+) , rung thận (+) Chuẩn đoán sơ : bệnh nhân bị sỏi thận trái , thận trái ứ nước Chuẩn đoán phân biệt : thoát vị đĩa đệm III BIỆN LUẬN : Theo khám lâm sàng bệnh nhân có điểm đau sườn lưng T rung thận T (+) ngồi cịn có phản ứng dội thành bụng trái (+) nên bệnh nhân bị sỏi thận T kèm theo ứ - nước độ I Điều trị : tán sỏi thể , tán sỏi nội soi qua da IV CAN THIỆP : Điều trị thuốc +Olcin -500 (uống 250 mg / ngày x7-10 ngày ) +Nibelon ( 100mg/lần uống 300mg/ngày) +Alverin40 mg (1 – viên/lần, ngày – lần.) IV Trình bày kiến thức bệnh tâm đắc đợt thực tập lâm sàng NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP 1.Tăng huyết áp gì? - Tăng huyết áp trình trạng máu lưu thông với áp lực tăng liên tục Nếu áp lực máu đẩy vào thành động mạch tim bơm máu tăng cao kéo dài, gây tổn thương tim, đột quỵ dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm khác không chữa trị, ổn định huyết áp kịp thời 2.Nguyên nhân phân loại - Phần lớn, cao huyết áp người trưởng thành thường không xác định nguyên Chỉ có 10% trường hợp mắc bệnh nguyên nhân như: - Tuổi tác lớn, nguy bị tăng huyết áp cao Cân nặng Ăn mặn gây tăng huyết áp muối làm tăng hấp thu nước vào máu Chế độ ăn giàu chất béo, chất béo bão hòa Tiền sử gia đình: Nếu gia đình bạn có người mắc bệnh cao huyết áp - nguy bạn mắc bệnh cao Giới tính: Đàn ơng sau 45 tuổi có nhiều khả bị cao huyết áp phụ nữ - Phụ nữ có nguy bị huyết áp cao sau mãn kinh Lười vận động, không tập luyện thể dục Uống nhiều bia, rượu Mắc bệnh mạn tính đái tháo đường, tim mạch… - - Bệnh thận cấp tính mạn tính, hẹp động mạch thân Hội chứng Cushing Hội chứng Conn – cường Aldosteron tiên phát Căng thẳng tâm lý Huyết áp cao tác dụng phụ thuốc tránh thai, thuốc cảm, kháng viêm Non-steroid, corticoid - Nhiễm độc thai nghén 3.Những biến chứng nguy hiểm bị tăng huyết áp Huyết áp cao gây nhiều biến chứng nghiêm trọng khơng kiểm sốt tốt Những biến chứng ảnh hưởng nặng đến người bệnh, chí gây tàn phế tử vong - Suy tim: Tim phải làm việc sức để bơm máu nuôi thể, lâu ngày khiến tim bị to yế u - Suy thận: Các mạch máu thận bị hẹp lại gây suy thận - Đột quỵ, nhồi máu tim: Nguy xơ vữa động mạch người bị tăng huyết áp cao Thành mạch bị xơ cứng dẫn đến đột quỵ, đau tim, nhồi máu tim - Phình động mạch: Huyết áp cao gây phình động mạch, dẫn đến chảy máu nội bộ, đe dọa tính mạng - Biến chứng não: Xuất huyết não, nhồi máu não, trí nhớ động mạch bị thu hẹp - Hội chứng chuyển hóa: Rối loạn chuyển hóa thể tăng nồng độ insulin, tăng vòng eo, giảm HDL-C…  Xuất huyết võng mạc: Các mạch máu mắt bị vỡ, gây nhiều vấn đề thị lực, nguy hiểm mù lòa 4.Điều trị cao huyết áp - Dùng thuốc : - Thuốc giãn mạch Thuốc lợi tiểu Thuốc ức chế Beta Thuốc ức chế hấp thụ canxi Các chất ức chế men chuyển ACE – Chế độ ăn uống sinh hoạt: + Bệnh nhân mắc cao huyết áp không nên ăn mặn, bạn nên sử dụng g muối ngày, cần giữ chế độ ăn uống lành mạnh, tăng cường thức ăn có nhiều vitamin C, E, PP bưởi, hoa chè, giá đỗ, nên thay mỡ động vật dầu ăn thực vật, không nên uống rượu bia, cà phê, đặc biệt không hút thuốc lá, nên ăn nhiều rau bữa ăn hàng ngày - Bệnh tăng huyết áp + Tập luyện thể lực 30 phút ngày để giúp ngăn ngừa huyết áp tăng cao + Người bệnh nên lập kế hoạch, chế độ tập luyện thể dục, thể thao hợp lí để tránh tình trạng thừa cân béo phì bên cạnh đó, người bệnh cần kiên trì việc thực chế độ ăn uống, kiêng khem + Bệnh nhân muốn giảm huyết áp, cách đơn giản thường xun lần tuần tập thể dục nhẹ nhàng, lần kéo dài 30 phút VÌ thể dục thể thao làm tăng Lipoprotein HDL, loại protein tốt, có tác dụng phịng chống xơ vữa động mạch – Chế độ sinh hoạt làm việc dành cho người bệnh huyết áp giúp giảm huyết áp: + Tránh áp lực công việc stress gây ảnh hưởng không tốt đến hệ thần kinh Phải bảo đảm ngủ đủ giấc tiếng/ngày, giữ tâm hồn thản, vu vẻ IV.Thuận lợi, khó khăn kiến nghị đề xuất Thuận lợi: - Thầy cô trường dạy tận tâm - Kí túc xá gần trường thuận tiện cho bạn học xa nhà thuận tiện cho việc lại - Trường rộng rãi thoáng mát , đầy đủ tiện nghi cho buổi học lí thuyết thực hành Khó khăn: - Thời gian học lí thuyết thường tiết, tình hình dịch bệnh kéo dài - Thời gian thực tập ngắn, tiết học cận lâm sàng bệnh viện Kiến nghị: - Mong nhà trường bệnh viện giúp đỡ chúng em nhiều thời gian thực tập bệnh viện MỤC LỤC Trang Báo cáo kết tìm hiểu chức năng, nhiệm vụ sơ đồ tổ chức bệnh viện: I Chức Sơ nhiệm vụ bệnh viện đồ tổ chức bệnh viện A B Chức nhiệm vụ bệnh viện Sơ đồ tổ chức bệnh viện…………………………………………………….8 Báo cáo kết tìm hiểu hoạt động chuyên ngành môi trường làm việc II Khoa…… Chức Sơ nhiệm vụ khoa đồ tổ chức khoa Phần báo cáo bệnh án III Bệnh án thứ I 10 Bệnh án thứ II .14 Bệnh án thứ III 19 Bệnh án thứ IV .22 IV Kiến thức bệnh tâm đắc: 23 V Thuận lợi, khó khăn kiến nghị đề xuất: 26 ... chí g? ?y tàn phế tử vong - Suy tim: Tim phải làm việc sức để bơm máu nuôi thể, lâu ng? ?y khiến tim bị to y? ?? u - Suy thận: Các mạch máu thận bị hẹp lại g? ?y suy thận - Đột quỵ, nhồi máu tim: Nguy xơ... TP.HCM TRƯỜNG TRUNG CẤP BÁCH KHOA SÀI GÒN KHOA Y DƯỢC - - BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP NGÀNH: Y SĨ Học sinh thực hiện: NGUYỄN PHAN NHẬT QUANG Lớp: 01YS12B1D1 MSSV: 1193360122 Tp HCM, tháng 03... thuộc Sở Y tế TP.HCM quản lí, nằm cách Quốc lộ 22 100m Là bệnh viện lớn nằm hướng T? ?y Bắc cách TP.HCM 37km Phía Bắc giáp huyện Dầu Tiếng, huyện Bến Cát, tỉnh Bình Dương Phía T? ?y giáp huyện Trảng