hồ sơ bệnh án y sĩ thực tập bệnh viện

NGUYỄN PHAN NHẬT QUANG Lớp y sĩ k12 KỸ NĂNG TIỀN LÂM SÀN BỆNH ÁN NỘI KHOA I Hành chánh : - Họ tên nguyễn thị tám - Tuổi 61 - giới tính : nữ - Dân tộc: kinh - Địa :Bầu cạp xã nhuận đức huyện cũ chi ,tphcm - Ngày nhập viện: 11/11/2020 II Lý nhập viện: - Bệnh nhân nhập viện nhiều lý do: sụt cân , hay khát nước , tiểu nhiều ,hay mệt mỏi III Bệnh sử - Bệnh nhân khát nước nhiều , uống nhiều , tiểu nhiều - Xuất trước nhập viện 30 ngày - Mô tả bệnh : bệnh phát hay có cảm giác khát nước , uống nhiều nước tiểu nhiều điều làm cản trở đến sinh hoạt hàng ngày , khoảng thời gian ban đêm làm bệnh nhân ngủ - Bệnh nhân chưa khám chẩn đoán , điều trị IV Tiền Tiền cá nhân • • • • Sản phụ khoa ( bệnh nhân nữ ) PARA 2002 Tiền bệnh lý : nội khoa ngoại khoa khơng có bất thường Tiển sử dị ứng : thuốc ( khơng) Thói quen sinh hoạt gây bệnh: -rượu bia : không - Thuốc : không - Ma túy : khơng • Bệnh nhân thường có thói quen ăn đồ • Tiền tiếp xúc hóa chất ( khơng tiếp xúc với hóa chất ) • Tiền gia đình: khơng V Lược qua quan : • Tim mạch : lồng ngực cân đối khơng có dấu hiệu tuần hồn bàn hệ • Hơ hấp : , tần số ( 22 lần / phút ) • Tiêu hóa : bình thường • Thận-tiết niệu-sinh dục : niệu quản bàng quan khơng đau • Thần kinh: bình thường , khơng yếu liệt • Xương – – khớp : hoạt động bình thường VI Khám lâm sàng : A Các triệu chứng : - Mệt mỏi , hay khát nước , uống nước nhiều mà cảm thấy chưa đủ , tiển nhiều , ăn nhiều B Triệu chứng thực thể : - Toàn thân : thi giác tĩnh , tiếp xúc tốt ,vẫn tỉnh táo , thể trạng tốt , vận động tốt , da hồng hào , khơng có dấu hiệu tuần hồng bàn hệ , chi bình thường , khơng xanh tím - Tim mạch ( tuần hoàn)  Đánh giá tần số hô hấp : 22 lần / phút , di động theo nhịp thở  Hình dãng lồng ngực : cân đối , khơng tuần hồn bàn hệ  Bệnh nhân da niêm hồng , đẩu chi khơng có tím  Nghe : tim , T1 T2 rõ , không âm thổi , nhịp tim 90 lần/ phút , bình thường - Hơ hấp :  Lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở  Rì rào phế nang êm dịu không âm thổi  Không có tuần hồn bàng hệ , khơng phù  Đầu chi , quanh môi, niêm mạc lưỡi : không xanh tím ,da niêm mạc hồng hào , móng tay khơng khum dùi trống  Mõm tim : KLS 4,5 đường trung địn trái , đường kính 1-5 cm , bình thường - Hình X Quang bị mờ phổi phải - Thận, tiết niệu, sinh dục : niệu quản bàng quang không đau - Thần kinh :  Tri giác : tĩnh , tiếp xúc tốt  Khơng yều liệt , phản xạ bình thường  Dấu hiệu thần kinh khu trú : không - - -  Hội chứng màng não : không Cơ xương khớp :  Khơng có dấu hiệu viêm , không biến dạng hay cứng khớp , teo  Hoạt động bình thường , khơng dấu mổ cũ Tai, mũi , họng : bình thường Mắt : bình thường Răng, hàm ,mặt : bình thưởng Nội tiết , dinh dưỡng bệnh lý khác chưa mắc bệnh  Dấu hiệu sinh tồn : mạch 80 lần / phút , nhiệt độ 37*C , huyết áp 120/80 mm Hg , nhịp thở 22 lần / phút , cân nặng 60 kg  Thể trạng : cao 1,5m nặng 60kg ,BMI 26,66 bị béo phì độ , da niêm mạc hồng hào , tóc móng ( bình thưởng) , hạch ( bình thường ) , tuyến giáp ( bình thường ) Các triệu chứng khác : khơng  Khám vùng : + đầu mặt cổ : -niêm mạc mắt : không -kết mạc mắt : không -tuyến giáp : bình thường -tĩnh mạch cổ tư 45* (-) +ngực : -lồng ngực : cân đối , khơng tuần hồn bàng hệ , khơng có ổ đập bất thường -tim : , T1T2 rõ , âm thổi khơng rung miêu -phổi : rì rào phế nang , êm dịu , không âm thổi +bụng +hạch ngoại biên ( vùng cổ , nách , bẹn ) +thần kinh : tri giác tĩnh , tiếp xúc tốt , đáp ứng tốt , khơng có dấu hiệu màng não +khơng có dấu hiệu thần kinh VII Tóm tắt bệnh án : - Bệnh nhân : nữ 61 tuổi - Nghề : nông dân - Diễn biến bệnh : xuất nhập viện 30 ngày  120/80 mmHg  Tĩnh tiếp xúc tốt , thể trạng bỉnh thưởng da niêm hồng hào , khơng có tuần hoàn bàng hệ - Lý vào viện : mệt mỏi , khát nước nhiều uống nhiều cảm thấy không đủ , tiểu nhiều , ăn nhiều , sụt cân  Tiền : khỏe , bình thường  Cận lâm sàng : chưa có - Hỏi bệnh , khám lâm sàng thấy hội chứng triệu chứng : KHÁM : - Triệu chứng : mệt mỏi , khát nước nhiều , uống nhiều , ăn nhiều , tiểu nhiều , sụt cân - Triệu chứng thực thể : +tim mạch ( tuần hoàn ) • Đánh giá tần số hô hấp : 22 lần / phút • Nhịp tim đầu di động theo lổng ngực • Tần số : 90 lần / phút , T1T2 số , khơng âm thổi , bình thường • Hình dạng lồng ngực : cân đối , khơng có tuần hồn bàng hệ • Da niêm hồng , đầu chi khơng tím +hơ hấp : • • • • • Rì rào phế nang , êm dịu , khơng âm thổi Khơng khó thở , ngạt mũi , khơng âm thổi Lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở Khơng có tuần hồn bàng hệ , khơng phù Hình Xquang : mờ phổi phải + thận , tiết niệu , sinh dục : • Niệu quản , bàng quang không đau + thần kinh : • Tri giác : tĩnh , tiếp xúc tốt • Khơng yếu liệt , phản xạ gân xương bình thường • Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú - Cơ , xương , khớp : hoạt động bình thường khơng có dấu mổ cũ - Tai, mũi ,họng - Mắt - Răng , hàm , mặt - Nội tiết dinh dưỡng bệnh lý khác chưa mắc bệnh khác VIII Chẩn đoán sơ : - Đái tháo đường type không phụ thuộc insuline ,theo dõi tổn thương thận cấp bị nhiễm trùng đường tiểu IX Chẩn đoán phân biệt : - Các bệnh lý tiết niệu có triệu chứng cần xét nghiệm ELISA , để tìm albumin niệu X Cận lâm sàng : - Cận lâm sàng thường quy : xét nghiệm máu đói, cơng thức máu , CN gan , CN thận , điện tim, điện tâm đồ , chụp X quang , siêu âm tim phổi phân tích nước tiểu - Cận lâm sàng chẩn đoán  Xét nghiệm đường huyết , nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200mg/ dl => ĐTĐ  Xét nghiệm đường huyết đói ( sau 8h ) ≥ 126mg/dl=>ĐTĐ - Hẹn BN 6h sáng hôm sau thử Hb A1C - Tổng phân tích nước tiểu : cận lâm sàng biến chứng đái tháo đường type , tổn thương thận đái tháo đường ( biến chứng thận ĐTĐ ) =>CLS : xét nghiệm phân tích tổng nước tiểu + khơng có đạm nước tiểu thử - vi đạm niệu + có đạm nước tiểu : đại đạm Cận lâm sàng để nghị kết CLS CÔNG THỨC MÁU KÉT QUẢ - HCT:36,7 L WBC:12,26H PLT:41,3 H HGB:13,2 GAN - AST(GOT)36,40H - ALT(GPT) 106,38H THẬN - Ure: 9,63 H - Crea: 108,55 X-quang phổi - Mờ phổi bên phải - Nhịp :90 lần / phút ECG Tổng phân tích nước tiểu - Glucose : 111H Bilirubin Protein0,3 H Nitrice : (+) XI Chẩn đoán xác định : - Dựa triệu chứng lâm sàng xét nghiệm: chẩn đốn bệnh đái tháo đường type 2-khơng phụ thuộc insuline , tăng men gan , nhiễm trùng đường tiểu , tăng thiglyceide máu đơn , theo dõi tổm thương thận - Chẩn đoán mức độ bệnh : ĐTĐ type - Chẩn đoán nguyên nhân bệnh : tuổi , bèo phì cấp , rối loạn lipid , chế độ ăn uống chưa hợp lý , với triệu chứng năng: khát nước nhiều , uống nước nhiều , tiểu nhiều ... tắt bệnh án : - Bệnh nhân : nữ 61 tuổi - Nghề : nông dân - Diễn biến bệnh : xuất nhập viện 30 ng? ?y  120/80 mmHg  Tĩnh tiếp xúc tốt , thể trạng bỉnh thưởng da niêm hồng hào , khơng có tuần hồn... dưỡng bệnh lý khác chưa mắc bệnh khác VIII Chẩn đoán sơ : - Đái tháo đường type không phụ thuộc insuline ,theo dõi tổn thương thận cấp bị nhiễm trùng đường tiểu IX Chẩn đoán phân biệt : - Các bệnh. .. đường tiểu , tăng thiglyceide máu đơn , theo dõi tổm thương thận - Chẩn đoán mức độ bệnh : ĐTĐ type - Chẩn đoán nguyên nhân bệnh : tuổi , bèo phì cấp , rối loạn lipid , chế độ ăn uống chưa hợp lý