ĐAU ĐẦU Đối tượng giảng: CK1 Nội Tổng Quát Thời gian: 3 tiết MỤC TIÊU 1. Nêu cách tiếp cận một trường hợp đau đầu. 2. Hiểu được phân loại đau đầu theo ICHD II. 3. Trình bày chẩn đoán và điều trị đau đầu migraine. 4. Trình bày chẩn đoán và điều trị đau đầu căng cơ. 5. Trình bày chẩn đoán và điều trị đau đầu cụm. 6. Trình bày chẩn đoán và điều trị đau dây thần kinh V.
ĐAU ĐẦU Đối tượng giảng: CK1 Nội Tổng Quát Thời gian: tiết MỤC TIÊU Nêu cách tiếp cận trường hợp đau đầu Hiểu phân loại đau đầu theo ICHD - II Trình bày chẩn đốn điều trị đau đầu migraine Trình bày chẩn đoán điều trị đau đầu căng Trình bày chẩn đốn điều trị đau đầu cụm Trình bày chẩn đốn điều trị đau dây thần kinh V NỘI DUNG ĐỊNH NGHĨA Đau đầu cảm giác khó chịu vùng giới hạn ụ chẩm hốc mắt kích thích cảm thụ đau Đau đầu triệu chứng thường gặp thực hành y khoa, triệu chứng nhiều loại bệnh khác SỰ PHÂN BỐ THẦN KINH CẢM GIÁC CỦA VÙNG ĐẦU MẶT - Vùng mặt xoang, hốc mắt: thần kinh tam thoa - Da đầu: thần kinh chẩm lớn chẩm nhỏ - Vùng sau tai: thần kinh tai lớn - Vùng cổ: rễ C2, C3, C4 - Trong sọ: vùng màng não lều thần kinh tam thoa, vùng lều thần kinh thiệt hầu chi phối Nhu mơ não khơng có quan cảm thụ đau, nhiên, mạch máu, xoang tĩnh mạch não, nhạy cảm với cảm giác căng hay co kéo TIẾP CẬN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐAU ĐẦU 3.1 Hỏi bệnh sử: trước trường hợp đau đầu, cần phải hỏi bệnh sử đầy đủ xác giúp chẩn đoán - Đau đầu từ lúc nào? Mới xảy hay nhiều lần tương tự? Đau đầu xảy đột ngột bệnh nhân gắng sức gặp xuất huyết màng não, xuất huyết não Đau đầu nhiều lần migraine hay đau đầu căng - Thời gian xuất đau đầu? Đau đầu migraine thường xảy vào buổi sáng Đau đầu căng xảy làm việc căng thẳng Đau đầu tăng nhiều đêm hay nằm tăng áp lực nội sọ - Đặc tính đau, đau có theo nhịp mạch hay khơng? Đau đầu theo nhịp mạch thường migraine, nhiễm trùng Đau đầu âm ỉ gặp đau đầu căng - Đau đầu hay đau liên tục? Đau đầu đau đầu migraine Đau liên tục đau đầu căng - Cường độ đau đầu? (nhẹ, trung bình, nặng dội) Đau đầu dội gặp xuất huyết màng não, xuất huyết não Đau đầu nhẹ hay trung bình gặp đau đầu căng Đau đầu ngày tăng tổn thương choán chỗ nội sọ - Vị trí đau đầu? Đau nửa đầu gặp đau đầu migraine, u não Đau đầu sau gáy tổn thương cột sống cổ, tổn thương hố sau Đau vùng trán, mặt viêm xoang Đau hốc mắt tăng nhãn áp - Các yếu tố làm tăng giảm đau? Đau đầu tăng gắng sức gặp đau đầu migraine tăng áp lực nội sọ Đau đầu căng giảm nghỉ ngơi - Các triệu chứng kèm theo: Nôn ói, sợ ánh sáng gặp migraine hay hội chứng màng não Nghẹt mũi sung huyết niêm mạc mắt gặp đau đầu cụm Co giật u não - Bệnh nhân có tiền chấn thương sọ não gần khơng? - Các bệnh tồn thân AIDS, lao gây biến chứng thần kinh 3.2 Thăm khám lâm sàng - Trước trường hợp đau đầu cần phải khám lâm sàng toàn diện khám thần kinh, mục đích để tìm dấu hiệu thần kinh định vị, dấu hiệu màng não, soi đáy mắt tìm triệu chứng tăng áp lực nội sọ - Thăm khám lâm sàng để trả lời vấn đề đặt hỏi bệnh, giúp chẩn đoán - Cần lưu ý trường hợp đau đầu có đặc tính sau bệnh nặng: Xảy đột ngột bệnh nhân gắng sức Có bất thường thần kinh Xảy bệnh nhân 50 tuổi Tình trạng đau đầu ngày tăng Có bất thường dấu hiệu sinh tồn Đau đầu với cường độ dội Co giật 3.3 Các xét nghiệm cần thực hiện: 3.3.1 Các xét nghiệm hình ảnh học: - Các xét nghiệm hình ảnh học cần thực trường hợp sau: Đau đầu khởi phát với cường độ dội Đau đầu khởi phát sau 50 tuổi Triệu chứng không giống loại đau đầu xảy Có triệu chứng thần kinh định vị Xảy sau chấn thương Đáp ứng điều trị Trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch - Ở người trưởng thành có triệu chứng đau đầu migraine từ lâu, khơng có thay đổi đặc tính đau, khơng có dấu thần kinh định vị, việc định xét nghiệm hình ảnh học không cần thiết - Các kỹ thuật hình ảnh học: CT Scanner sọ não: phát tổn thương choán chỗ, bệnh mạch máu não MRI, MRA não: tổn thương choán chỗ, dị dạng mạch máu não Mạch não đồ: dị dạng mạch máu não, phình mạch, thuyên tắc mạch 3.3.2 Dịch não tủy: định viêm màng não, xuất huyết màng não 3.3.3 Các xét nghiệm sinh hóa: - Tốc độ lắng máu: viêm động mạch - Nồng độ rượu, nồng độ thuốc - Bun, creatinin, ion đồ, đường huyết PHÂN LOẠI ĐAU ĐẦU Việc phân loại đau đầu theo thời gian có nhiều thay đổi Bảng phân loại đau đầu Quốc tế lần II – 2004 (ICHD – II: The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition – 2004) đánh giá phân loại tốt nay, nhiên số giới hạn chẩn đoán điều trị BẢNG PHÂN LOẠI ĐAU ĐẦU QUỐC TẾ LẦN II – 2004 The International Classification of Headache Disorders 2nd edition – 2004 (ICHD - II) Phần 1: Đau đầu nguyên phát (khơng có ngun nhân khác) Migraine: Đau đầu căng Đau đầu cụm dạng liên quan Các đau đầu nguyên phát khác: đau đầu gắng sức, đau đầu ngủ, đau nửa đầu liên tục Phần 2: Đau đầu thứ phát (do rối loạn khác gây ra) Đau đầu sau chấn thương đầu cổ Đau đầu bệnh mạch máu sọ cột sống Đau đầu liên quan bệnh nội sọ khác không nguyên nhân mạch máu: tăng áp lực nội sọ tự phát, đau đầu sau chọc dò màng cứng, u nội sọ, đau đầu sau co giật động kinh Đau đầu thuốc Đau đầu nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương 10 Đau đầu rối loạn cân nội môi: thiếu oxy mô, tăng huyết áp, rối loạn chức tuyến giáp 11 Đau đầu bệnh cổ, mắt, tai mũi họng, hàm mặt 12 Đau đầu rối loạn tâm thần Phần 3: Đau thần kinh sọ, đau mặt nguyên nhân trung ương đau mặt nguyên phát, đau đầu khác 13 Đau thần kinh sọ đau mặt nguyên nhân trung ương đau mặt nguyên phát: đau dây thần kinh V 14 Các đau đầu khác (chưa phân loại) ĐAU ĐẦU MIGRAINE 5.1 Đại cương: - Là bệnh đau nửa đầu theo nhịp mạch, cường độ thay đổi, có tính chu kỳ - Tỉ lệ bệnh khoảng 15% nữ, 5% nam - Khởi phát tuổi thiếu niên tuổi trưởng thành 5.2 Cơ chế bệnh sinh: Trước migraine nghĩ ngun tâm thần thường có bệnh cảnh kết hợp với trầm cảm, rối loạn hoảng loạn Ngày người ta cho migraine có nhiều khả bất thường gene chất dẫn truyền thần kinh Ba vùng chức não có vai trị quan trọng chế bệnh sinh migraine: vỏ đại não; thân não với trung tâm cảm nhận điều chỉnh cảm giác đau đầu trung tâm sản sinh chất dẫn truyền thần kinh; mạch máu màng não chi phối thần kinh sinh ba chúng - Sự kích hoạt neurone phân tiết chất dẫn truyền thần kinh dopamine serotonin thân não làm nhạy cảm hóa vỏ não, làm nhạy cảm hóa số nhân thần kinh yếu tố khởi phát migraine - Vỏ não người bị migraine thường tăng nhạy cảm, đáp ứng với yếu tố khởi phát migraine phát sinh sóng kích thích vỏ não lan từ vùng chẩm phía trước để lại vùng vỏ não qua tình trạng giảm chuyển hóa tưới máu, sóng làm kích hoạt hệ mạch máu - thần kinh sinh ba - Hệ thống mạch máu thần kinh sinh ba bao gồm mạch máu vỏ não, mạch máu màng não sợi trục thần kinh sinh ba chi phối cấu trúc Sóng rối loạn chức vỏ não tác động lên tận sợi trục gây phóng thích chất CGRP (calcitonin gene-related peptide), neurokinin A chất P, chất gây tượng viêm vô trùng thành mạch gây đau 5.3 Đặc điểm lâm sàng đau đầu migraine: Yếu tố khởi phát: - Yếu tố tâm lý: stress, ngủ nhiều, ngủ - Yếu tố mơi trường: thay đổi thời tiết, mùi khói, thuốc lá, nước hoa - Hormon: chu kỳ kinh nguyệt, thai kỳ, mãn kinh, thuốc ngừa thai - Chế độ ăn: rượu, caffeine, chế độ ăn không điều độ Dấu hiệu báo trước: Trong vài ngày trước có đau đầu, bệnh nhân có triệu chứng tâm thần thần kinh thực vật trầm cảm kích thích, uống nhiều, tiểu nhiều, phù, buồn nơn, tiêu chảy táo bón, đổ mồ hôi, mệt mỏi Tiền triệu: - Tiền triệu điển hình triệu chứng thị giác dạng chói sáng di chuyển có cấu trúc, ví dụ dạng sóng hình liềm cưa - Mất giảm thị lực đơn - Tiền triệu cảm giác thể cảm giác tê bì, châm chích chi mặt bên - Tiền triệu gặp tê tay mặt bên hay ngơn ngữ thống qua Đau đầu: - Khởi phát đau thường bên đầu, sau lan sang hai bên - Đau theo nhịp mạch - Cường độ tăng dần dội - Thời gian đau từ vài đến vài ngày không điều trị Trường hợp kéo dài gọi trạng thái migraine Triệu chứng kèm: buồn nôn, nơn, sợ tiếng động, sợ ánh sáng, sợ mùi, chóng mặt tư thế, khả tập trung Trạng thái sau cơn: Mệt mỏi, uể oải, cảm giác yếu toàn thân buồn ngủ, kéo dài vài đến vài ngày Cơn đau đầu migraine 5.4 Điều trị đau đầu migraine Gồm bước: Điều trị cắt đau Điều trị ngừa cơn: số nhiều tháng hay điều trị cắt không hiệu quả, phải dùng thuốc lâu dài 3-6 tháng Tránh yếu tố khởi phát Tâm lý liệu pháp 5.4.1 Điều trị cắt cơn: Thuốc giảm đau: Acetaminophen codein: 650 – 1300mg – Aspirin: 650 – 1300 mg – Ibuprofen: 400 – 800 mg - Naproxen: 275 – 550 mg – Các thuốc ức chế COX - Các thuốc giảm đau trung ương dùng cho nặng Thuốc chống nôn: Metoclopramide (Primperan 10mg TMC) Domperidone (Motilium M) Triptans: đồng vận thụ thể 5HT1 chọn lọc - Cơ chế tác động: tác động thụ thể 5HT 1B mạch máu sọ gây co mạch; tác động thụ thể 5HT 1D/F đầu tận sợi trục thần kinh sinh ba chi phối mạch máu làm ức chế phóng thích CGRP kinin, ức chế dãn mạch phản ứng viêm; tác động thụ thể 5HT1D/F gốc sợi trục thần kinh sinh ba làm giảm dẫn truyền đau trung ương - Chống định: bệnh tim mạch hay bệnh mạch vành thuốc gây co thắt mạch vành, tụt huyết áp, bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh mạch máu não, suy gan, suy thận, có thai, không dùng chung với thuốc ức chế MAO - Cách dùng: Sumatriptan xịt mũi – 20mg, Zolmitriptan xịt mũi 5mg: xịt nhát, lặp lại lần cần sau Sumatriptan viên 25, 50 100mg, Naratriptan viên 2,5mg, Zolmitriptan viên 2,5 5mg, Rizatriptan viên 10mg, Almotriptan viên 12,5mg, Eletriptan viên 20 40mg, Frovatriptan viên 2,5mg: liều đầu viên, lặp lại cần hai liều cách >1 giờ, tối đa 2-3 viên ngày (tùy loại thuốc) - Không nên uống Triptans ngày tuần để tránh đau đầu dội ngược Các dẫn chất Ergot: đồng vận thụ thể 5HT1 không chọn lọc - Cơ chế tác động: đồng vận thụ thể giống triptans, ngồi chúng cịn chất đồng vận thụ thể dopamine gây buồn nôn, nôn, đồng vận thụ thể norepinephrine (noradrenaline) gây co mạch toàn thân - Chống định: bệnh tim mạch, tăng huyết áp, bệnh mạch máu ngoại biên, suy gan, suy thận, có thai - Cách dùng: Ergotamine tartrate: viên 1mg (uống 1-2mg), viên 2mg ngậm lưỡi, viên 2mg đặt hậu môn, lặp lại cần Dihydroergotamine xịt mũi 0,5mg/nhát, liều nhát, xịt lần Dihydroergotamine dạng uống: Tamik viên 3mg uống, 1-2 lần - Nên phối hợp thuốc chống nôn để tránh tác dụng phụ buồn nôn, nôn thuốc - Việc lạm dụng thuốc gây đau đầu dội ngược Thuốc an thần: benzodiazepine 5.4.2 Điều trị ngừa cơn: Thuốc ức chế bêta: - Chỉ số thuốc ức chế bêta chứng minh thử nghiệm có hiệu dự phịng migraine, bao gồm Propranolol, atenolol, metoprolol, nadolol - Propranolol 40-240 mg/ngày Atenolol 50-150 mg/ngày Metoprolol 50-200mg/ngày Nadolol 20-240mg/ngày - Lưu ý tác dụng phụ chống định thuốc sử dụng Thuốc ức chế calci: - Chỉ số thuốc ức chế kênh calcium có hiệu migraine, bao gồm verapamil flunarizine - Verapamil 180-320 mg/ngày Flunarizine 5-10 mg/ngày Thuốc chống trầm cảm ba vòng: Amitriptyline 10 – 100 mg/ngày Nortriptyline 10 – 100 mg/ngày Chống định: glaucome, phì đại tiền liệt tuyến, bệnh tim, có thai Thuốc chống động kinh: Valproate 1250-2400 mg/ngày Gabapentine 900-2500mg/ngày Topiramate 100-400 mg/ngày Thuốc kháng serotonin histamin: - Cyproheptadine 4-8mg/ngày Tác dụng phụ: buồn ngủ, tăng cân Chống định: tăng nhãn áp, u xơ tiền liệt tuyến - Pizotifen 0,5-8 mg/ngày Tác dụng phụ: buồn ngủ, tăng cân Chống định: sử dụng ức chế MAO, hẹp mơn vị, có thai Thuốc kháng viêm non-steroid: Naproxen Sodium 550-1100mg/ngày 5.4.3 Tránh yếu tố khởi phát cơn: - Tránh thuốc dãn mạch, thuốc ngừa thai - Sinh hoạt, ăn uống, nghỉ ngơi điều độ - Tránh căng thẳng tâm lý - Tránh thức ăn chứa rượu, bia, tyramine - Giới hạn sử dụng caffeine 5.4.4 Tâm lý liệu pháp: giải thích cho bệnh nhân khả điều trị để bệnh nhân bớt lo lắng, cần kiên nhẫn tuân thủ điều trị ĐAU ĐẦU CĂNG CƠ (Tension headache) 6.1 Cơ chế bệnh sinh - Các vùng mặt, cổ, da đầu bị co thắt làm tăng áp lực cơ, làm giảm lượng máu nuôi cơ, sinh nhiều acid lactique, chất kích thích phóng thích chất gây đau - Các yếu tố khởi phát đau đầu: ngủ hay ngủ nhiều, ăn no, uống nhiều rượu, làm việc môi trường ồn ào, công việc căng thẳng, lo lắng, bệnh toàn thân 6.2 Đặc điểm lâm sàng - Cơn đau đầu âm ỉ kéo dài vài phút đến nhiều ngày - Cảm giác đau siết chặt, nặng đầu hai bên đầu - Đau không theo nhịp mạch - Cường độ đau trung bình - Khơng nơn ói có triệu chứng sợ ánh sáng tiếng ồn 6.3 Điều trị 6.3.1 Thuốc giảm đau: đáp ứng tốt với thuốc giảm đau thông thường Acetaminophen: 650 – 1000mg - Aspirin: 650 – 1000 mg – Ibuprofen: 400 – 800 mg - Naproxen: 275 – 550 mg – 6.3.2 Thuốc giãn Tizanidine (Sirdalud viên 2mg): liều 2-4mg x lần/ngày 6.3.3 Thuốc chống trầm cảm - Thuốc chống trầm cảm ba vòng: * Amitriptyline 10 - 25mg/ngày tùy đáp ứng bệnh nhân * Sulpiride 50 – 100mg/ngày 6.3.4 Điều trị khơng dùng thuốc - Nằm nghỉ phịng yên tĩnh, tránh ánh sáng - Xoa bóp vùng gáy da đầu, đắp ấm - Tránh uống nhiều rượu, bỏ thuốc - Ăn uống điều độ - Học cách thư giãn - Tập thể dục đặn - Tránh căng thẳng, tránh cố gắng mức ĐAU ĐẦU TỪNG CỤM (Cluster headache) 7.1 Cơ chế bệnh sinh: - Vùng hạ đồi hoạt hóa hệ thống thần kinh mạch máu dây thần kinh V gây đau theo vùng chi phối dây thần kinh V1 - Kèm theo rối loạn thần kinh tự chủ bên: rối loạn chức giao cảm (sụp mi, co đồng tử, tăng tiết mồ trán mặt), kích hoạt phó giao cảm bên (tăng tiết nước mắt, nước mũi, nghẹt mũi sung huyết) - Cơn đau xảy đợt, thường định theo ngày có tính chu kỳ năm - Các yếu tố khởi phát cơn: uống rượu, ánh sáng chói, hoạt động mạnh, thức ăn có chứa nitrite (đồ hộp, thịt nguội), thuốc giãn mạch 7.2 Đặc điểm lâm sàng: - Cơn đau đau đầu cụm có cường độ dội, đau tập trung bên hốc mắt trán gần phía thái dương bên đầu, kéo dài từ 15 – 180 phút không điều trị - Đau đầu phối hợp với triệu chứng sau phía bên đau: Sung huyết kết mạc mắt Chảy nước mắt Chảy nước mũi Nghẹt mũi Vã mồ hôi vùng trán mặt Co đồng tử Hẹp khe mi Phù mi mắt - Số đau: từ 7.3 Điều trị Điều trị cắt cơn: - Thở oxy 100% qua mặt nạ 7-10 lít/phút tối đa 15 phút, oxy làm tăng áp suất phần oxy máu gây co mạch làm giảm đau - Nhóm triptans: Sumatriptan 6mg tiêm da Sumatriptan 20mg xịt mũi, hiệu giảm đau hồn tồn vịng 15 phút Zolmitriptan – 10mg uống, giảm đau hiệu 30 phút Zolmitriptan 5mg xịt mũi giảm đau vòng 15 phút - Dihydroergotamine 0,5 – 1mg tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp, giảm đau vòng