BỆNH CẦU THẬN Bệnh cầu thận bao gồm các bệnh lý qua trung gian miễn dịch gây viêm vi cầu và các thành phần khác của thận. Nguyên nhân của bệnh cầu thận có thể nguyên phát (chưa rõ nguyên nhân, được cho là triệu chứng của bệnh miễn dịch) hoặc thứ phát (có liên quan đến bệnh miễn dịch, nhiễm trùng, ác tính, chuyển hóa). Về bệnh học, người ta đề cập đến các tổn thương cầu thận, tổn thương thành phần tế bào và không tế bào của cầu thận. Phân loại theo biểu hiện lâm sàng là cách đơn giản và hiệu quả nhất cho bác sĩ. Mặc dù mỗi biểu hiện lâm sàng có thể liên quan đến vài loại bệnh cầu thận khác nhau được xác định theo nguyên nhân và bệnh học, nhưng cách tiếp cận chẩn đoán và điều trị theo hướng dẫn biểu hiện lâm sàng vẫn là cách tốt nhất.
BỆNH CẦU THẬN Bệnh cầu thận bao gồm các bệnh lý qua trung gian miễn dịch gây viêm vi cầu va các phần khác của thận Nguyên nhân của bệnh cầu thận có thể nguyên phát (chưa rõ nguyên nhân, được cho la triệu chứng của bệnh miễn dịch) hoặc thứ phát (có liên quan đến bệnh miễn dịch, nhiễm trùng, ác tính, chuyển hóa) Về bệnh học, người ta đề cập đến các tổn thương cầu thận, tổn thương phần tế bao va không tế bao của cầu thận Phân loại theo biểu hiện lâm sang la cách đơn giản va hiệu quả nhất cho bác sĩ Mặc dù mỗi biểu hiện lâm sang có thể liên quan đến vai loại bệnh cầu thận khác được xác định theo nguyên nhân va bệnh học, cách tiếp cận chẩn đoán va điều trị theo hướng dẫn biểu hiện lâm sang vẫn la cách tốt nhất 1) Phân loại theo bệnh học: − Tổn thương cầu thận: Tất cả cầu thận: lan tỏa Một số cầu thận: khu trú Sự lan rộng của bệnh cầu thận bị bệnh: từng phần, toan bộ − Tổn thương tế bào: Tăng số lượng tế bao (tăng sinh) Tích tụ Neutrophile (xuất tiết) Hoại tử tế bao nhìn thấy được dưới kính hiển vi quang học Tổn thương siêu cấu trúc chỉ thấy được bằng kính hiển vi điện tử (mất chân giả, mỏng mang đáy) − Tổn thương các thành phần không tế bào của cầu thận: Tích tụ gian bao hoặc ứ đọng phức hợp miễn dịch Vị trí tích tụ (trung mô, dưới nội mô, dưới biểu mô) 2) Phân loại theo lâm sàng: 1) 2) 3) 4) 5) Bất thường nước tiểu không triệu chứng Hội chứng thận viêm (viêm vi cầu thận cấp) Viêm cầu thận tiến triển nhanh Hội chứng thận hư Viêm vi cầu thận mạn Biểu hiện lâm sang hội chứng thận hư & hội chứng thận viêm của bệnh cầu thận BỆNH CẦU THẬN Bệnh cầu thận sang thương tối thiểu (Minimal Chang Glomerulopathy) Bệnh cầu thận mang (Membranous Glomerulopathy) Xơ cầu thận khu trú từng vùng (Focal and Segmental Glomerulosclerosis) Viêm cầu thận tơ huyết (Fibrillary Glomerulonephitis) Viêm cầu thận tăng sinh trung mô (Mesangial Proliferative Glomerulonephritis) HC thận hư HC thận viêm ++++ _ ++++ + +++ ++ +++ ++ ++ ++ Viêm cầu thận tăng sinh mang ++ +++ (Membranoproliferative Glomerulonephritis) Viêm vầu thận tăng sinh lan tỏa cấp (hậu + ++++ nhiễm trùng) Viêm cầu thận liềm (Crescentic + ++++ Glomerulonephritis) Tổn thương tế bào bệnh cầu thận: − Tế bào trung mô tiếp xúc trực tiếp với máu tuần hoan Lắng đọng phức hợp miễn dịch giữa những tế bao trung mô điển hình hay gặp bệnh thận IgA, sự lắng đọng dẫn đến tăng sinh va phát triển các tế bao gây tiểu máu, tiểu đạm va suy thận Bao gồm: bệnh thận IgA, Viêm vi cầu thận tăng sinh trung mô-mao mạch, Viêm thận Lupus class II, Bệnh thận Đái tháo đường − Tế bào biểu mô cùng với màng đáy cầu thận cho phép các chất điện giải huyết tương lọc qua ngăn cản các tế bao va Protein huyết tương Bệnh lý liên quan đến các tế bao chính la lắng đọng dưới lớp thượng bì va xẹp các chân giả của tế bao thượng bì chổ gắn kết với mang đáy cầu thận gây gãy mang lọc va tiểu đạm Bao gồm: Bệnh thận mang, Sang thương tối thiểu: Xơ chai cầu thận khu trú từng phần, Viêm thận Lupus class IV, Bệnh thận Đái tháo đường − Bệnh lý liên quan đến tế bào nội mô có thể la lắng đọng phức hợp miễn dịch (xãy viêm vi cầu thận tăng sinh trung mô-mao mạch), hoặc kháng thể kháng mang đáy (bệnh Goodpasture), hoặc chấn thương va kích hoạt hệ thống đông máu (hội chứng tán huyết Ure máu tăng) Tăng sinh va hoại tử tế bao nội mô có thể kèm với tích tụ bạch cầu, đứt gãy mang đáy, tăng sinh liềm… hậu quả la phá vỡ cấu trúc vi cầu thận (bệnh cảnh viêm thận tiến triển nhanh) Bao gồm: Viêm vi cầu thận kết hợp với nhiễm trùng, Viêm thận Lupus class III va IV, Bệnh kháng thể kháng mang đáy cầu thận HỘI CHỨNG THẬN HƯ HCTH la biểu hiện lâm sang của bệnh cầu thận, nhiều nguyên nhân, lam thay đổi tính thắm của mang đáy cầu thận đối với chất đạm, đặc trưng bằng tiểu đạm >3.5g/1.73m2 da/24 giơ (trong thực hanh lâm sang >3-3.5g/24 giơ), giảm Albumine máu, tăng Lipid máu, phù va những rối loạn chuyển hóa khác I/ NGUYÊN NHÂN: HCTH có thể bệnh cầu thận nguyên phát gây hoặc thứ phát sau các bệnh khác 1.1/ HCTH nguyên phát (do bệnh cầu thận nguyên phát): − Bệnh cầu thận sang thương tối thiểu (Minimal Chang Glomerulopathy) − Viêm cầu thận tăng sinh trung mô (Mesangial Proliferative Glomerulonephritis) − Xơ cầu thận khu trú từng vùng (Focal and Segmental Glomerulosclerosis) − Bệnh cầu thận mang (Membranous Glomerulopathy) − Viêm cầu thận tăng sinh mang (Membranoproliferative Glomerulonephritis) − Những bệnh khác: Viêm cầu thận liềm (Crescentic Glomerulonephritis), Bệnh thận IgA (IgA Nephropathy)… 1.2/ HCTH thứ phát: − Bệnh hệ thống: Lupus, hội chứng Goodpasture, ban xuất huyết Schonlein Henoch, Viêm khớp dạng thấp, Viêm nút đa động mạch − Bệnh chuyển hóa và di truyền gia đình: Đái tháo đường, hội chứng Alport, Amiloidosis − Do thuốc: các kim loại nặng thủy ngân, muối vang, thuốc kháng viêm Non-steroid, Captopril, Probenecid, Heroin, thuốc cản quang − Do nhiễm trùng: Viêm cầu thận hậu nhiễm, Viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng, Lao, bệnh Phong, Giang mai, Viêm gan siêu vi B,C, HIV, Sốt rét − Do ung thư: Hodkin, Leukemia, Carcinoma phổi, đại trang, dạ day, thận − Các dị nguyên, nọc độc: ong đốt, rắn cắn, kháng độc tố, vaccines − Các nguyên nhân khác: nhiễm độc thai, viêm tuyến giáp, phù niêm…Trong các nguyên nhân trên, HCTH nguyên phát bệnh cầu thận nguyên phát va HCTH thứ phát Lupus va Đái tháo đường chiếm đa số II/ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG: 2.1/ Tiểu đạm: đặc điểm nổi bật va quan trọng nhất của HCTH la tiểu đạm lượng nhiều Trong thực hanh thường qui định tiểu đạm mức độ thận hư la >3g/24giơ Cơ chế: Tổn thương lắng đọng các phức hợp miễn dịch gây hủy hoại lớp điện tích (-) của mang nền cầu thận, lam cầu thận để lọt dễ dang các phân tử mang điện tích (-) Albumine Thay đổi kích thước các khe lọc hiện tượng co kéo, mất các chân của tế bao biểu mô tạng 2.2/ Phù: la triệu chứng gây khó chịu nhất cho bệnh nhân, xuất hiện đột ngột va phù toan thân tăng nhanh (phù từ trung bình đến nặng), thường kèm theo tran dịch mang bụng va mang phổi ít tran dịch mang tim Cơ chế: Giảm Albumine máu dẫn đến tình trạng giảm áp lực keo huyết tương Nước thoát khỏi lòng mạch gây phù va lam giảm thể tích tuần hoan hiệu quả Tình trạng về mặt lý thuyết sẽ gây giảm lưu lượng máu tưới cho thận va hoạt hóa hệ thống Renin-Angiotensin, phối hợp với tăng tổng hợp va bai tiết Hormon chống bai niệu (ADH) gây tăng tái hấp thu Na + va nước ở ống thận, kết quả la gây hiện tượng giữ nước, đái ít va phù tăng, có thể kèm các rối loạn khác về nước va điện giải Tuy nhiên nhiều dữ liệu thực nghiệm lại không ủng hộ hoan toan quan điểm truyền thống Người ta thấy rằng không phải lúc nao cũng có hiện tượng giảm thể tích huyết tương, ngược lại rất nhiều bệnh nhân thận hư có tăng thể tích huyết tương, nhất la ở người trưởng Thường chỉ các bệnh nhi bị bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu mới có tình trạng giảm thể tích huyết tương Các tác giả ghi nhận phù ở những bệnh nhân có tăng thể tích huyết tương bởi tình trạng tăng hấp thu Na+ tiên phát viêm ống thận mô kẻ va giảm hệ số lọc của mao mạch cầu thận (gây Protein niệu) 2.3/ Thay đổi nồng độ Protein huyết tương: 2.3.1/ Giảm Albumine máu: Đa số HCTH có Albumine máu giảm dưới mức bình thường Nói chung tiểu đạm cang nhiều thì Albumine máu cang giảm, nhiên có những trường hợp tiểu đạm không nhiều Albumine máu giảm nặng va ngược lại 2.3.2/ Những Protein huyết tương khác: Ngoai giảm Albumine, những Protein khác có trọng lượng phân tử tương đương cũng bị giảm mất theo nước tiểu − α1 globulin bình thường hoặc giảm − IgG giảm − Antithrombin III giảm − Yếu tố IX, XI, XII giảm − Mất Protein gắn các kim loại quan trọng sắt, đồng, kẽm va các Protein có chức gắn hormon: Mất Transferrin gây thiếu máu nhược sắt hồng cầu nhỏ kháng trị sắt, mất Erythropoietin gây thiếu máu Mất Globulin gắn Thyroxin lam giảm nồng độ Thyroxin máu Mất Globulin gắn Cholecalciferol gây thiếu vit D, giảm Calcium huyết tương, hấp thu Calcium ở ruột giảm, tăng hormon cận giáp, cường cận giáp thứ phát gây nhuyễn xương (Osteomalacia), viêm xương xơ hóa (Osteitis fibrosa) 2.4/ Tăng Lipid máu và tiểu Lipid: 2.4.1/ Tăng Lipid máu: hầu hết HCTH có tăng Lipid toan phần, tăng Cholesterol, tăng Phospholipid va tăng Triglyceride (một số trường hợp không tăng Lipid máu, thường gặp HCTH Lupus va Amyloidosis), LDL va VLDL tăng, HDL bình thường hoặc giảm Tăng Lipid lâu lam tăng sự xơ vữa động mạch va lam nặng thêm bệnh thận Cơ chế: Do gan tăng tổng hợp Lipoprotein chứa Apolipoprotein B va Cholesterol để bù trừ cho tình trạng giảm áp lực keo của huyết tương va lam xuất hiện các thể lưỡng chiết quang va trụ mỡ nước tiểu Giảm quá trình dị hóa Lipid vì một số enzyme chuyển hóa Lipid Lipoproteinlipaza, Lexitin cholesterol tranferaza máu giảm bị mất qua nước tiểu 2.4.2/ Tiểu Lipid: nước tiểu có các hạt mỡ, trụ mỡ 3/ Biến chứng: 3.1/ Nhiễm trùng: − La biến chứng thường gặp nhất va la nguyên nhân tử vong của HCTH Thường gặp viêm mô tế bao, viêm phổi, viêm phúc mạc nguyên phát, viêm mang não Vi trùng thường la Streptococcus, Haemophilus hoặc Klebsiella − Viêm mô tế bao va viêm phúc mạc nguyên phát la biến chứng đặc biệt của HCTH Nếu được điều tri ngay, các biến chứng thường hết nhanh vòng vai Nếu điều trị muộn, có thể bị choáng nhiễm trùng va tử vong − Cơ chế: giảm Globulin miễn dịch mất qua nước tiểu, đáp ứng miễn dịch bị rối loạn, bất thường về miễn dịch trung gian tế bao, giảm đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu suy dinh dưỡng cùng với giảm khả miễn dịch điều trị bệnh bằng thuốc ức chế miễn dịch 3.2/ Huyết khối tắc mạch: Thường gặp huyết khối tĩnh mạch thận, huyết khối động–tĩnh mạch phổi, thuyên tắc phổi, huyết khối động-tĩnh mạch ngoại vi Cơ chế: tình trạng tăng đông Giảm Antithrombin III Bất thường hoạt động của Protein S va C Tăng Fibrinogen va giảm ly giải Fibrin Tăng kết dính tiểu cầu Tăng những yếu tố tiền đông huyết tương (Fibrinogen, yếu tố VIII) Sự ứ đọng, tăng Lipid máu, tăng độ nhớt máu, điều trị bằng Corticoide va tổn thương tế bao nội mạch 3.3/ Giảm thể tích tuần hoàn và suy thận cấp: − Tiểu đạm nhiều va Albumin máu giảm nặng lam giảm thể tích tuần hoan gây hạ huyết áp tư thế hoặc trụy tuần hoan gây suy thận cấp − Suy thận cấp cũng có thể xảy ở bệnh nhân tiểu đạm nhiều ma không có dấu hiệu giảm thể tích Trong những cas nay, suy thận cấp la đạm niệu nhiều gây tắc nghẽn ống thận va chèn ép ống thận phù nề mô kẽ − Do dùng thuốc lợi tiểu − Suy thận cấp huyết khối tĩnh mạch thận cả bên 3.4/ Những rối loạn chuyển hoá khác: − Tiểu protein nhiều va kéo dai gây suy dinh dưỡng thiếu protein − Thiếu máu nhược sắt hồng cầu nhỏ thiếu Transferrin − Giảm Calcium máu va cường cận giáp thứ phát thiếu vit D (thiếu protein gắn Cholecalciferol) gây loãng xương, viêm xương xơ hoá Đặc biệt còi xương va chậm phát triển thể chất thường gặp ở trẻ em HCTH IV/ CHẨN ĐOÁN: 4.1/ Chẩn đoán HCTH: 1) Tiểu đạm >3g/24 giờ 2) Tiểu Lipid 3) Giảm Albumin máu 1kg/ngày: truyền Albumin va các loại đạm khác không có tác dụng lam tăng đạm máu bị mất nhanh theo nước tiểu 24 giờ 5.2.2/ Điều trị tăng Lipid máu: − Điều trị tăng Lipid máu ở HCTH còn chưa thống nhất Hầu hết các trường hợp Lipid máu trở về bình thường HCTH lui bệnh − Chỉ điều trị những bệnh nhân có rối loạn Lipid máu kéo dai va những bệnh nhân có nguy cao của bệnh tim mạch − Điều trị bằng chế độ ăn thường không kết quả − Thuốc hạ Lipid máu được lựa chọn HCTH la nhóm Statin (Lovastatin, Pravastatin, Simvastatin) 5.2.3/ Điều trị biến chứng tắc mạch: − Điều trị phòng ngừa: tránh nằm bất động hoặc giảm thể tích tuần hoan Nếu có tiền sử huyết khối tắc mạch trước đó va có các yếu tố nguy khác (loạn dưỡng mỡ nhiều, độ nhớt máu tăng, Albumin máu 6g/L) thì phải dùng kháng đông dự phòng − Điều trị huyết khối: thuốc kháng đông phải dùng lâu dai, tới HCTH ổn định 5.2.4/ Suy dinh dưỡng: − Calo >35Kcal/kg/ngay − Đạm: ăn hạn chế Nếu không suy thận: 1g/kg/ngay + lượng đạm mất theo nước tiểu Nếu suy thận: 0.6-0.8g/kg/ngay + lượng đạm mất theo nước tiểu − Truyền đạm hoặc Albumin không thích hợp vì giá đắt va mất nhanh theo nước tiểu − Bổ sung thêm Vit D nếu thiếu 5.3/ Điều trị ức chế miễn dịch HCTH nguyên phát (các thuật ngữ): 1) Đáp ứng Steroid: hết đạm niệu tuần điều trị Corticoid lần đầu 2) Lệ thuộc Steroid: đáp ứng với Corticoid lần đầu tái phát giảm liều hoặc tuần ngưng thuốc 3) Kháng Steroid: không lui bệnh tuần điều trị đầu tiên (người lớn sau 12 tuần) 4) Lui bệnh hoàn toàn: 0-trace/dipstick liền 5) Lui bệnh không hoàn toàn: triệu chứng lâm sang giảm 150m/24 giờ < đạm niệu 1g/ngay hay đạm niệu tăng gấp đôi +Tái phát thương xuyên: đáp ứng với Corticoid lần đầu tái phát >2 lần/6 tháng +Tái phát không thương xuyên: đáp ứng với Corticoid lần đầu tái phát ≤2 lần/6 tháng 5.3.1/ Điều trị HCTH sang thương tối thiểu: − Chiếm 80% ở trẻ em