ĐẶC điểm lâm SÀNG và cận lâm SÀNG của BỆNH PHỔI mô kẽ ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - K’ BRIL ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH PHỔI MÔ KẼ Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA MÃ SỐ: 87 20 107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS.BS LÊ THƯỢNG VŨ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM - 2021 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, kết nghiên cứu trình bày luận văn trung thực, khách quan chưa công bố nơi Tác giả luận văn Ký tên K’ Bril ii DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT AaDO2 Alveolar-arterial oxygen difference (khuynh áp oxy phế nang mao mạch) AIP Acute interstitial pneumonia (viêm phổi mô kẽ cấp) ANA Antinuclear antibody (kháng thể kháng nhân) Anti-GMB Antiglomerular basement membrane (kháng thể kháng màng đáy cầu thận) ARDS Acute respiratory distress syndrome (hội chứng nguy kịch hô hấp cấp) ATS/ERC American Thoracic Society/European Respiratory Society (Hội lồng ngực Hoa Kỳ/Hội hô hấp Châu Âu) BAL Bronchoalveolar lavage (dịch rửa phế quản phế nang) BOOP Bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia (viêm tiểu phế quản tắc nghẽn tổ chức hóa) BPMK Bệnh phổi mơ kẽ COP Cryptogenic organizing pneumonia (viêm phổi tổ chức hóa vơ căn) CRP C-reactive protein (protein phản ứng C) CTD Connective tissue disease (bệnh liên quan mô liên kết) CVD-PF Collagen vascular disease associated pulmonary fibrosis (bệnh mạch máu mô liên kết liên quan xơ phổi) ERS Erythrocyte sedimentation rate (tốc độ lắng máu) DIP Desquamative interstitial pneumonia (viêm phổi mơ kẽ tróc vẩy) iii DLCO Diffusing capacity for carbon monoxide (khả khuếch tán khí carbon monoxide qua màng phế nang mao mạch) FEV1 Forced expiratory volume in one second (thể tích thở gắng sức giây) FiO2 Fraction of inspired oxygen (tỷ lệ oxy khí hít vào) FVC Forced vital capacity (dung tích sống gắng sức) GERD Gastroesophageal reflux disease (bệnh trào ngược dày thực quản) GPA Goodpasture syndrome or granulomatosis (hội chứng Goodpasture hay u hạt) HP Hypersensitivity pneumonitis (viêm phổi mẫn) HRCT High resolution computed tomography (chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao) HX Histiocytosis X (bệnh mô bào X) IIP Idiopathic interstitial pneumonia (viêm phổi mô kẽ vô căn) ILD Interstitial lung disease (bệnh phổi mô kẽ) IPAF Interstitial pneumonia with autoimmune features (bệnh phổi mơ kẽ có đặc điểm tự miễn) IPF Idiopathic pulmonary fibrosis (xơ hóa phổi nguyên phát) LAM Lymphangiomyomatosis LCHP Langerhans' cell granulomatosis (bệnh mô bào Langerhans) LIP Lymphoid interstitial pneumonia (viêm phổi mô kẽ lympho bào) MCTD Mixed connective tissue disease (bệnh mô liên kết hỗn hợp) NSIP Nonspecific interstitial pneumonia (viêm phổi mô kẽ không đặc hiệu) iv OP Organizing pneumonia (viêm phổi tổ chức hóa) RB-ILD Respiratory bronchiolitis and interstitial lung disease (viêm phế quản hô hấp-bệnh phổi mô kẽ) SLB Surgical lung biopsy (sinh thiết phổi mở) TBLB Transbronchial lung biopsy (sinh thiết phổi xuyên phế quản) TBLC Transbronchial lung cryobiopsy (sinh thiết phổi áp lạnh xuyên thành) TBNA Transbronchial needle aspiration (chọc hút kim xuyên phế quản) TLC Total lung capacity (tổng dung tích phổi) UIP Usual interstitial pneumonia (viêm phổi mô kẽ thông thường) VATS Video-assisted thoracoscopic biopsy (nội soi sinh thiết trung thất, lồng ngực có hỗ trợ video) WHO World health organization (Tổ chức Y tế Thế Giới) v DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Hình ảnh tổn thương X quang ngực gợi ý nguyên nhân BPMK .17 Bảng 1.2 Những tiêu chí cần thiết quan trọng thực HRCT 18 Bảng 1.3 Đề xuất xét nghiệm huyết đánh giá bệnh nhân BPMK 20 Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu 31 Bảng 2.2 Chẩn đốn IPF dựa vào mơ bệnh học HRCT 38 Bảng 2.3 Phân độ hội chứng tắc nghẽn dựa vào FEV1 39 Bảng 2.4 Phân độ giảm DLCO theo ATS/ERS .39 Bảng 3.1 Dịch tễ phơi nhiễm (n=30) .44 Bảng 3.2 Tiền (n=30) .44 Bảng 3.3 Lý nhập viện (n=30) 46 Bảng 3.4 Thời gian chẩn đoán (n=30) .46 Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng (n=30) 47 Bảng 3.6 Bệnh đồng mắc (n=27) .49 Bảng 3.7 Xét nghiệm huyết đồ (n=30) .50 Bảng 3.8 Xét nghiệm sinh hóa 51 Bảng 3.9 Kết xét nghiệm sinh hóa (tiếp theo) 52 Bảng 3.10 Xét nghiệm kháng thể tự miễn 52 Bảng 3.11 Kết xét nghiệm vi sinh .53 Bảng 3.12 Kết khí máu động mạch (n=29) .54 Bảng 3.13 khí máu động mạch (n=29) (tiếp theo) 54 Bảng 3.14 Kết xét nghiệm tế bào BAL (n=17) 55 Bảng 3.15 Hình ảnh tổn thương X quang ngực thẳng (n=30) 55 vi Bảng 3.16 Hình ảnh tổn HRCT ngực (n=30) 56 Bảng 3.17 Hình ảnh tổn thương khác HRCT (n=30) 57 Bảng 3.18 Các dạng tổn thương HRCT ngực (n=30) .58 Bảng 3.19 Kết hô hấp ký (n=17) .58 Bảng 3.20 Kết DLCO (n=9) 59 Bảng 3.21 Phân nhóm nguyên nhân (n=30) .59 Bảng 3.22 Liên quan dạng tổn thương HRCT chẩn đoán nguyên nhân BPMK 60 Bảng 3.23 Dịch tễ tiền 61 Bảng 3.24 Lâm sàng 61 Bảng 3.25 Xét nghiệm 62 Bảng 3.26 HRCT 63 Bảng 3.27 Dịch tễ tiền 63 Bảng 3.28 Lâm sàng 64 Bảng 3.29 Xét nghiệm huyết đồ .65 Bảng 3.30 Xét nghiệm sinh hóa .65 Bảng 3.31 Khí máu động mạch 65 Bảng 3.32 HRCT 66 vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Phân loại bệnh phổi mô kẽ theo ATS/ERS 11 Sơ đồ 1.2 Lưu đồ chẩn đoán BPMK .25 Sơ đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu 30 BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 So sánh chẩn đoán cuối tỉ lệ không dùng thuốc chẩn đốn trước sau có thảo luận đa chun ngành [15] .24 Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi (n=30) 41 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính (n=30) .42 Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nơi (n=30) 42 Biểu đồ 3.4 Phân bố theo nhóm nghề nghiệp (n=30) 43 Biểu đồ 3.5 Theo dõi sau xuất viện 67 HÌNH Hình 3.1 Ban Gottron .48 Hình 3.2 Hình ảnh học BPMK bệnh nhân thăm gia nghiên cứu 57 viii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CÂU HỎI NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan bệnh phổi mô kẽ 1.2 Một số nghiên cứu nước 26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Thiết kế nghiên cứu 29 2.2 Đối tượng nghiên cứu .29 2.3 Liệt kê định nghĩa biến số .31 2.4 Thu thập liệu 39 2.5 Phân tích sử lý số liệu 39 2.6 Kiểm soát sai lệch 40 2.7 Y đức 40 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng nhóm BPMK 41 3.2 Đặc điểm nguyên nhân BPMK 59 3.3 So sách đặc điểm nhóm BPMK nhóm bệnh phổi khác có tổn thương mô kẽ 61 3.4 So sách đặc điểm nhóm BPMK liên quan tự miễn nhóm BPMK khác 63 3.5 Kết theo dõi nhóm BPMK sau xuất viện 67 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 69 4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng BPMK 69 4.2 Nguyên nhân bệnh phổi mô kẽ 84 ix 4.3 So sánh đặc điểm nhóm BPMK nhóm bệnh phổi khác có tổn thương mơ kẽ 88 4.4 So sách đặc điểm nhóm BPMK liên quan tự miễn nhóm BPMK khác 91 KẾT LUẬN 94 HẠN CHẾ 97 KIẾN NGHỊ .98 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU VÀ BẢNG CÂU HỎI CHEST CHO BỆNH PHỔI MÔ KẼ BỆNH ÁN MẪU MỘT CA BỆNH PHỔI MƠ KẼ Cụ thể ( có):……………………………… Khác…………………………………………………………… 7.3.Vi sinh  Cấy NTA dương tính □ âm tính □ Tên vi trùng:…………………………………  Cấy máu dương tính □ âm tính □ Tên vi trùng:……………………………………  Cấy nước tiểu dương tính □ âm tính □ Tên vi trùng:…………………………………… 7.4.Huyết chẩn đốn  CMV dương tính □ âm tính □  EBV dương tính □ âm tính □  Khác:……………………… dương tính □ âm tính □ 7.5.X-quang phổi: …………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 7.6.HRCT …………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… 7.7.Siêu âm  Bụng ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………  Ngực ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………  Tim ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… 7.8.Khí máu động mạch: ( FiO2:……….%)  Rối loạn thơng khí có □ khơng □ PaCO2:………………mmHg  Giảm thơng khí có □ khơng □  Tăng thơng khí có □ khơng □  Giảm Oxy hóa máu có □ khơng □ PaO2:…………………mmHg  Nhẹ (65-79 mmHg) có □ khơng □  Trung bình ( 45-59 mmHg) có □ khơng □  Nặng (≤ 45 mmHg) có □ khơng □ PaO2/FiO2:  201-300 có □ khơng □  101-200 có □ khơng □  ≤ 100 có □ khơng □  Toan kiềm: PH………  Toan hơ hấp có □ khơng □  Toan chuyển hóa có □ khơng □  Toan hỗn hợp có □ khơng □  Kiềm hơ hấp có □ khơng □  Kiềm chuyển hóa có □ khơng □  Kiềm hỗn hợp có □ khơng □  SaO2 < 95 % có □ khơng □  AaDO2…………… mmHg 7.9.DLCO có □ khơng □ Cụ thể:………………………………………………………………… 7.10.Hơ hấp ký có □ khơng □  FEV1………….L…………….% pred  FVC………… L…………….% pred  Rối loạn thông khí hạn chế có □ khơng □  Rối loạn thơng khí tắc nghẽn có □ khơng □ 7.11.Sinh thiết phổi có □ khơng □  Xun phế quản có □ khơng □ Cụ thể ( có ) ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………  Qua da Cụ thể ( có ) có □ khơng □ ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………  VATS có □ khơng □ Cụ thể ( có ) ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………  Mở ngực có □ khơng □ Cu thể ( có ) ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… 7.12.BAL có □ khơng □ Cụ thể ( có ) ……………………………………………………………………… ………… ………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… BỆNH ÁN MẪU MỘT CA BPMK I HÀNH CHÍNH Họ tên: LÊ TUYẾT NG Tuổi: 1975 ( 46t) Giới: Nữ Nghề nghiệp: hộ lý Địa chỉ: Măng Thít – Vĩnh Long Ngày vào viện: ngày 29/03/2021 II LÝ DO NHẬP VIỆN Khó thở cấp / mạn III BỆNH SỬ Cách nhập viện tuần, bệnh nhân đột ngột khó thở tăng, khó thở liên tục, hai thì, khó thở gắng sức (đi # mét khó thở), khơng khó thở nằm, khơng khó thở kịch phát đêm Đồng thời bệnh nhân đau ngực phải lan sau lưng, đau âm ỉ liên tục, cường độ ít, khơng rõ yếu tố tăng giảm, kèm ho liên tục, không khạc đàm, không ho máu  Đi khám nhập viện Bệnh Viện Hoàn Mỹ (Cần Thơ) điều trị nội trú ngày với chẩn đốn “Đợt cấp bệnh phổi mơ kẽ – Viêm da – Tăng men gan – Rối loạn điện giải – Theo dõi bệnh hệ thống”, điều trị kháng sinh Vancomycin, Piperacillin/Tazobactam, Methylprednisolon 40mg/ngày Sau ngày điều trị, tình trạng đau ngực ho cịn với tính chất tương tự, tình trạng khó thở tăng  Chuyển bệnh viện Chợ Rẫy • Tình trạng lúc nhập viện: Tỉnh, thở co kéo hô hấp phụ Mạch 96 l/ph Huyết áp 130/60 mmHg Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở 24 l/ph SpO2 94 % (Oxy cannula l/ph) Cân nặng: 50 kg • Da niêm hồng • Khơng phù chân • Tim Phổi ran nổ đáy phổi bên Bụng mềm IV TIỀN CĂN Khó thở gắng sức tháng, ăn uống kém, sụt cân kg/6 tháng, buồn nơn, dịch nơn lượng khơng lẫn máu, tần suất – lần/ngày, kèm đau thượng vị âm ỉ Đau khớp hông khớp gối bên tháng, đối xứng, đau nhiều vào buổi chiều sau vận động, không cứng khớp vào buổi sáng, khơng sưng – nóng – đỏ khớp, khơng gây giới hạn vận động, khớp khác không ghi nhận bất thường Vết loét mặt khuỷu tay mặt lưng ngón I tay trái tháng nay, khơng ngứa, không đau, không rỉ dịch vết loét Vết loét to dần tháng đóng mài Nội khoa: tăng huyết áp năm điều trị Amlodipin 5mg viên/ngày Chưa ghi nhận tiền lao phổi, đái tháo đường, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, suy thận Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền phẫu thuật Thói quen: Khơng hút thuốc lá, khơng uống rượu bia Không sử dụng củi, than Không nuôi động vật nhà PARA: 1001, chưa mãn kinh Dị ứng: chưa ghi nhận V KHÁM • Tỉnh, tiếp xúc được, nằm đầu ngang / thở nhanh • Co kéo nhẹ hơ hấp phụ • M: 86 l/ph, • HA: 120/80 mmHg • SpO2: 94% (Cannula ẩm lít/phút) Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở 24 l/ph • Da niêm hồng Không phù Tĩnh mạch cổ 45° (-) • Loét x cm vùng mu bàn tay trái, vị trí khớp bàn ngón I loét x cm vùng khuỷu tay bên trái Vết lt khơ, khơng rỉ dịch, đóng mài, có hồng ban xung quanh vết lt • Mỏm tim khơng sờ chạm, T1, T2 rõ • Phổi ran nổ – cuối hít vào 1/3 hai phổi, rung bên • Bụng mềm • Khơng biến dạng khớp • Khớp gối bên khơng sưng – nóng – đỏ • Khơng giới hạn vận động thụ động khớp Hình ảnh sang thương da bệnh nhân VI TÓM TẮT BỆNH ÁN BN nữ, 46 tuổi, nhập viện khó thở cấp / mạn Triệu chứng năng: • Khó thở cấp / mạn, khơng khó thở nằm, khơng khó thở kịch phát đêm • Đau ngực phải • Ho khan Triệu chứng thực thể: • Thở co kéo hơ hấp phụ SpO2 94 % (Cannula ẩm lít/phút) • Ran nổ – cuối thi hít vào 1/3 bên • Khớp hông, khớp gối bên: không sưng – nóng – đỏ • Ban Gottron mu bàn tay trái khuỷu tay trái Tiền căn: VII • Tăng huyết áp năm • Khó thở gắng sức tháng Đau khớp hông, khớp gối tháng ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hơ hấp cấp Khó thở mạn Đau khớp hông, khớp gối hai bên Ban Gottron mu bàn tay trái khuỷu tay trái Tiền căn: tăng huyết áp VIII CHẨN ĐOÁN Viêm phổi cộng đồng đáp ứng điều trị, biến chứng suy hô hấp cấp – Theo dõi đợt bù suy tim mạn – Theo dõi bệnh lý tự miễn  Thối hóa khớp hơng khớp gối bên – Tăng huyết áp CĐ phân biệt: Suy hô hấp cấp – Thun tắc phổi – Thối hóa khớp hơng khớp gối bên – Tăng huyết áp Suy hô hấp cấp – Tràn khí màng phổi phải – Thối hóa khớp hơng khớp gối bên – Tăng huyết áp Đợt cấp bệnh phổi mô kẽ biến chứng suy hô hấp cấp – Theo dõi bệnh lý tự miễn  Tăng huyết áp IX KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG 29/3 3/4 HGB (g/dl) 133 121 MCV (fL) 93 94 WBC (g/L) 4.83 5.22 NEU% 75.9 84.7 LYM (%) 13.0 9.0 LYM # 0.63 0.47 PLT (G/L) 177 132 CRP (mg/L) 9.5 30.6 CTM →CTM: không tăng bạch cầu, không thiếu máu, tăng CRP 27/03 30/03 31/03 ALT (U/L) 57 140 126 AST (U/L) 104 193 133 XÉT NGHIỆM Bilirubin Total 0.37 Bilirubin Direct 0.16 → Tăng men gan AST ALT tiến triển XÉT NGHIỆM BUN Creatinin 30/03 31/03 03/04 11 0.52 0.50 0.39 114.5 116.0 125.9 Na+ 140 137 133 K+ 3.2 2.8 3.5 Cl- 106 99 99 eGFR → Giảm kali máu nhẹ, chức thận bình thường XÉT NGHIỆM 27/3 05/4 07/4 GGT (U/L) 413 PA (U/L) 442 CPK (U/L) ANA 25.0 28.0 Âm tính Anti ds-DNA (IU/mL) 11.6