Nguyên nhân bệnh phổi mô kẽ

Trong 30 ca được xác định là BPMK. Thông qua nghiên cứu chúng tôi đã xác định được 6 nhóm nguyên nhân chiếm tỷ lệ 76,7% bao gồm BPMK liên quan bệnh mô liên kết (43,3%), BPMK có đặc điểm tự miễn (IPAF) (13,3%), viêm phổi quá mẫn (10,0%), viêm tiểu phế quản hô hấp-BPMK/viêm phổi mô kẽ tróc vẫy (3,3%), bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan (3,3%) và viêm phổi mô kẽ do thuốc (3,3%). Trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất là BPMK liên quan bệnh mô liên kết với 43,3%.trong nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm tại Ấn Độ của tác giả Singh S. thì họ tìm được 18 nhóm nguyên nhân [59]. Trong nghiên cứu hồi cứu với 1945 bệnh nhân của tác giả Guo B tại Trung Quốc thì họ tìm thấy 17 nhóm nguyên nhân [28]. Còn tại Châu Âu trong nghiên cứu hồi cứu với 431 bệnh nhân tại Đan Mạch họ tìm thấy được 12 nhóm nguyên nhân [29]. Sự khác biệt này có thể do số mẫu và thời gian nghiên cứu chúng tôi nhỏ hơn so với các nghiên cứu trên.

Nghiên cứu của chúng tôi có 23,3% chưa xác định được nguyên nhân, tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu được thực hiện ở trẻ em của tác giả Nguyễn Thị Nhân Mỹ với 49,8% [5] và gần tương đương với nghiên cứu của tác giả Trần Thị Thùy Dung với 21,5% [3]. Tuy nhiên tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu từ Châu Âu của tác giả Karakatsani A. thực hiện tại Hy Lạp với 8,5% [33], của tác giả Thomer M. J. thực hiện tại Bỉ với 9,0% [62] và cũng cao hơn hai nghiên cứu đến từ Ấn Độ của hai tác giả Singh S. với 0,2% [59] và Dhooria S. với 0,9% [22]. Điều này có thể là do nghiên cứu của chúng tôi chưa thể làm đầy đủ các xét nghiêm cần thiết để tìm nguyên nhân

bệnh do các yếu tố chủ quan cũng như khách quan như: bệnh nhân và thân nhân không đồng ý, tình trạng bệnh nhân không đảm bảo, thiếu trang thiết bị.

Trong nghiên cứu của chúng tôi không phát hiện xơ phổi nguyên phát, mặc dù đây là bệnh lý quan trọng trong nhóm BPMK, nhìn chung các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy xơ phổi nguyên phát chiếm một tỷ lệ quan trọng trong nhóm BPMK. Nhiều nghiên cứu đến từ Châu Á, điển hình như nghiên cứu tại Ấn Độ của tác giả Singh S. với 13,7% [59], hay tác giả Guo B. thực hiện tại Trung Quốc với 20,3% [28]. Ở các nước Châu Âu một số nghiên cứu cũng cho thấy bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất là xơ phổi nguyên phát dao động từ 19,8%-38,6% (nghiên cứu tại các nước Bỉ [63], Tây Ban Nha [70] và Italia [8]),tại Đức xơ phổi nguyên phát xếp thứ hai với 32,5% [55]. Điều này một phần có thể do thời gian nghiên cứu của chúng tôi tương đối ngắn, mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ so với các nghiên cứu trên, thứ hai có thể là do trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ áp dụng chẩn đoán bằng mô bệnh học còn thấp.

*BPMK liên quan mô liên kết

Trong nghiên cứu của chúng tôi BPMK liên quan bệnh mô liên kết chiếm tỷ lệ cao nhất với 43,3%, tỷ lệ này nhìn chung cao hơn các nghiên cứu khác như nghiên cứu tại Ấn Độ tỷ lệ này dao động từ 12,7%-34,9% [22], [59], [65]. Tại Châu Âu cũng cho thấy tỷ lệ BPMK liên quan bệnh mô liên kết cũng thấp hơn của chúng tôi, như một số nghiên cứu tại Đức, Bỉ và Tây Ban Nha tỷ lệ này dao động từ 1,8% - 10,0% [55], [62], [70]. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm BPMK liên quan bệnh mô liên kết bao gồm: viêm đa cơ/viêm da cơ tự miễn (13,3%), lupus đỏ hệ thống (13,3%), xơ cứng hệ thống (10,0%), bệnh mô liên kết hỗn hợp (6,7%). Trong nghiên cứu của tác giả Guo B. thì cho thấy bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm BPMK liên quan bệnh mô liên kết là viêm khớp dạng thấp 6,0%, viêm da cơ tự miễn 4,6%, hội chứng Sjogren 2,6%, xơ cứng hệ thống 2,5%, viêm mạch máu tự miễn 1,7%, bệnh mô liên kết hỗn hợp 0,8% và lupus đỏ hệ thống 0,2% [28]. Nhìn chung tỷ lệ các bệnh tự miễn thấp hơn chúng tôi và có một số bệnh tự miễn mà trong nghiên cứu của chúng tôi

không ghi nhận như: viêm khớp dạng thấp, hội chứng Sjogren, viêm mạch máu tự miễn. Còn theo nghiên cứu của Valappil A. T. thì cũng cho thấy bệnh tự miễn chiếm tỷ lệ cao nhất là là viêm khớp dạng thấp với 14,7%, xơ cứng hệ thống 10,9%, hội chứng Sjogren, lupus đỏ hệ thống và bệnh mô liên kết hỗn hợp cùng chiếm 2,3%, viêm khớp dạng thấp + xơ cứng hệ thống và viêm da cơ/viêm đa cơ tự miễn cùng chiếm 0,77% [65]. Sự khác biệt này có thể do khác nhau về chủng tộc cũng như số mẫu nhỏ trong nghiên cứu của chúng tôi so với hai nghiên cứu trên.

*BPMK có đặc điểm tự miễn

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 13,3% BPMK có đặc điểm tự miễn điều này là do chúng tôi áp dụng hướng dẫn của ATS/ERS 2018 mà đa số các nghiên cứu tại Ấn Độ chưa áp dụng để chẩn đoán những bệnh nhân có các đặc điểm tự miễn trên lâm sàng và cận lâm sàng mà không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán một bệnh tự miễn cụ thể nào [26]. Trong nghiên cứu hồi cứu với 1945 bệnh nhân của tác giả Guo B. thì có tỷ lệ BPMK có đặc điểm tự miễn cao hơn của chúng tôi với 17,9% [28]. Khác biệt này có thể do thời gian nghiên cứu và mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn nhiều so với nghiên cứu trên và nghiên cứu của họ áp dụng nhiều xét nghiệm chẩn đoán hơn chúng tôi.

*Viêm phổi quá mẫn

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 10,0% trường hợp ghi nhận viêm phổi quá mẫn, xếp vị trí thứ ba trong các nguyên nhân BPMK của chúng tôi. Trong các nghiên cứu tại Ấn Độ viêm phổi quá mẫn là bệnh lý quan trọng và phổ biến như trong nghiên cứu của Singh S. viêm phổi quá mẫn chiếm vị trí cao nhất với 47,3% [59], trong nghiên cứu tại Trung Quốc của Gou B. thì viêm phổi quá mẫn chiếm tỷ lệ ít hơn với 3,0% [28]. Tại Châu Âu tỷ lệ này dao động tùy mỗi quốc gia như nghiên cứu của Karakatsani A. tại Hy Lạp là 2,6% [33], tại Đức và Bỉ thì tỷ lệ cao hơn với lần lượt là 12,7% [55] và 12,0% [63]. Sự khác biệt này ngoài khác nhau về số mẫu nghiên cứu còn có thể do phụ thuộc môi trường, kinh tế xã hội của mỗi quốc gia.

*Viêm tiểu phế quản hô hấp-BPMK/Viêm phổi mô kẽ tróc vẫy

Trong nghiên cứu chúng tôi cũng ghi nhận 1 trường hợp (3,3%) viêm tiểu phế quản hô hấp-BPMK/viêm phổi mô kẽ tróc vẫy. Tỷ lệ này cao hơn các tác giả tại Ấn Độ như Dhooria S. với 0,5% [22], hay tác giả Singh S. với 0,3% [59] nhưng thấp hơn nghiên cứu của tác giả Hyldhaard C. thực hiện tại Đan Mạch với 5% [29]. Nguyên nhân có thể là do khác nhau về tỷ lệ hút thuốc lá trong nghiên cứu của chúng tôi so với các nghiên cứu trên.

*Bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan

Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ 3,3% bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan. Tỷ lệ bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan thấp trong nhiều nghiên cứu khác nhau và đa số đều thấp hơn tỷ lệ của chúng tôi như nghiên cứu tại Đan Mạch của Hyldgaard C. là 1,0% [29], tác giả Karakatsani A. tại Hy Lạp là 2,2% [33], tác giả Singh S. tại Ấn Độ là 0,3% [59].

*Viêm phổi mô kẽ do thuốc

Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 1 ca (3,3%) viêm phổi mô kẽ do thuốc Osimertinid trên một bệnh nhân đang điều trị ung thư phổi, đây là một thuốc ức chế tyrosine kynase, đã có nhiều báo cáo về tổn thương mô kẽ phổi trên bệnh nhân đang sử dụng Osimertinid như của tác giả Matsumoto Y. tại Nhật Bản [43] hay của tác giả Lu H. tại Hoa Kỳ [42]. Trong các nghiên cứu cũng ghi nhận viêm phổi mô kẽ do thuốc đa số có tỷ lệ thấp như của tác giả Singh S. là 0,3% [59], tác giả Hyldgaard C. là 5% [29], tác giả Karakatsani A. là 1,8% [33].

* Liên quan chẩn đoán và dạng tổn thương HRCT

Trong nhóm BPMK liên quan bệnh mô liên kết của chúng tôi 30,8% trường hợp là tổn thương dạng UIP, 23,1% là dạng NSIP + OP, các dạng OP, NSIP và dạng không phân loại được đều cùng chiếm 15,4%. Trong nghiên cứu của Singh S. thì 31,8% là dạng UIP, 54,3% là dạng NSIP, 4% là dạng OP, 7,9% là dạng chưa xác định UIP, các dạng như HP, LIP, loạn sừng bẩm sinh với BPMK cùng chiếm 0,7% [59].

Trong nhóm BPMK có đặc điểm tự miễn của chúng tôi có 75,0% là dạng UIP, 25% còn lại là dạng không phân loại được.

Trong nhóm viêm phổi quá mẫn của chúng tôi các dạng chưa xác định UIP chiếm 66,7%, dạng CHP chiếm 33,3%. Trong nghiên cứu của Singh S., 47,9% là dạng HP, 31,6% là dạng chưa xác định UIP, 15,4% là dạng UIP, 4,1% là dạng NSIP, 0,4% là dạng OP và Sarcoidosis, 0,2% là dạng RB-ILD/DIP [59].

Trong nghiên cứu của chúng tôi các bệnh lý còn lại như bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan và viêm phổi mô kẽ do thuốc 100% đều là dạng không phân loại được, viêm tiểu phế quản hô hấp-BPMK/viêm phổi mô kẽ tróc vẫy 100% là dạng RB-ILD/DIP.

Trong các trường hợp chưa xác định được nguyên nhân thì 42,8% thuộc dạng không phân loại được, các dạng UIP, NSIP, NSIP + OP và dạng chưa xác định UIP cùng chiếm 14,3%.

4.3. So sánh các đặc điểm của nhóm BPMK và nhóm bệnh phổi khác có tổn thương mô kẽ

Tuổi trung vị của nhóm BPMK thấp hơn của nhóm bệnh phổi khác có tổn thương mô kẽ nhưng không có ý nghĩa thống kê với p = 0,5965, tỷ lệ nam giới của nhóm BPMK cũng thấp hơn của nhóm bệnh phổi khác có tổn thương mô kẽ nhưng không có ý nghĩa thống kê với p = 0,082. Điều này có thể do trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm BPMK có tới 56,7% là các bệnh lý liên quan tự miễn chính vì vậy mà tuổi và tỷ lệ nam giới thấp hơn so với nhóm bệnh phổi khác có tổn thương mô kẽ, tuy nhiên có thể do số mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ và hơn nữa trong nhóm bệnh phổi khác có tổn thương mô kẽ có 14,3% có bệnh nền là bệnh tự miễn nên khác biệt về tuổi trung bình và tỷ lệ nam giới giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê.

Về tiền căn nhóm BPMK có tỷ lệ hút thuốc lá thấp hơn nhóm bệnh phổi khác có tổn thương mô kẽ, nhưng các tiền căn còn lại như bệnh về phổi, bệnh tự miễn, dùng thuốc liên quan đến BPMK thì nhóm BPMK đều cao hơn nhóm bệnh phổi khác có tổn thương mô kẽ. Tuy nhiên đều không có ý nghĩa thống kê với p lần lượt là 0,287; 0,170; 0,282; 0,052.

Về đặc điểm lâm sàng thì thời gian chẩn đoán, thời gian ho, thời gian khó thở của nhóm BPMK dài hơn nhóm bệnh phổi khác có tổn thương mô kẽ có ý nghĩa thống kê với p đều < 0,001, điều này có thể do BPMK là nhóm bệnh khó chẩn đoán và gần như là chẩn đoán loại trừ chính vì vậy mà thời gian từ khi có triệu chứng đến khi được chẩn đoán của nhóm BPMK dài hơn nhiều so với nhóm bệnh phổi khác có tổn thương mô kẽ.

BMI của nhóm BPMK cao hơn nhóm bệnh phổi khác có tổn thương mô kẽ nhưng không có ý nghĩa thống kê với p = 0,1453. Các triệu chứng về ran phổi, khó thở, ho, đau hoặc sưng khớp, sụt cân, phát ban hoặc thay đổi ở da, loét miệng, phù chi dưới, bầm tím, khô mắt hoặc miệng, ngón tay dùi trống, loét bàn tay thì nhóm BPMK đều có tỷ lệ cao hơn nhóm bệnh phổi khác có tổn thương mô kẽ nhưng đều không có ý nghĩa thống kê. Các triệu chứng nhạy cảm ánh sáng và đau ngực thì nhóm BPMK chiếm tỷ lệ thấp hơn nhóm bệnh phổi khác có tổn thương mô kẽ nhưng đều không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, các triệu chứng ợ nóng hoặc trào ngược, khó nuốt thì nhóm BPMK chiềm tỷ lệ cao hơn nhóm bệnh phổi khác có tổn thương mô kẽ có ý nghĩa thống kê với p lần lượt là 0,040; 0,041. Các triệu chứng trên đa số là triệu chứng liên quan bệnh lý tự miễn, mạc dù trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 56,7% là bệnh liên quan tự miễn nhưng có thể do mẫu nghiên cứu nhỏ và trong nhóm bệnh phổi khác có tổn thương mô kẽ cũng có một số ca có bệnh tự miễn nên tỷ lệ của nhiều triệu chứng khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Nhóm BPMK có tỷ lệ triệu chứng sốt thấp hơn nhóm bệnh phổi khác có tổn thương mô kẽ có ý nghĩa thống kê với p < 0,001, điều này có thể do trong nhóm bệnh phổi khác có tổn thương mô kẽ các nguyên nhân liên quan nhiễm trùng (lao, PJP, vi khuẩn) chiếm 92,7%, nên sốt là triệu chứng phổ biến trong nhóm bệnh phổi khác có tổn thương mô kẽ.

Về cận lâm sàng nhóm BPMK có số lượng bạch cầu và tiểu cầu thấp hơn nhóm bệnh phổi khác có tổn thương mô kẽ nhưng không có ý nghĩa thống kê với P lần lượt là 0,5793; 0,7054. Lượng Hgb, AST, ALT của nhóm BPMK đều cao hơn nhóm bệnh phổi khác có tổn thương mô kẽ nhưng đều không có ý nghĩa thống kê với p lần lượt là 0,3133; 0,5525; 0,9497. Tuy nhiên nồng độ CRP của nhóm BPMK thấp hơn nhóm

bệnh phổi khác có tổn thương mô kẽ có ý nghĩa thống kê với p = 0,0138, điều này có thể do các nguyên nhân nhiễm trùng chiếm tới 92,7% trong nhóm bệnh phổi khác có tổn thương mô kẽ, hơn nữa trong nhóm BPMK có 46,7% đang dùng thuốc ức chế miễn dịch chính vì vậy nồng độ CRP có sự khác biệt lớn giữa hai nhóm.

Tỷ lệ giảm PaO2 ở các mức độ khác nhau cũng như tỷ lệ ARDS và tổn thương màng phế nang mao mạch cuả nhóm BPMK đều thấp hơn nhóm bệnh phổi khác có tổn thương mô kẽ trong đó tỷ lệ giảm PaO2 không có ý nghĩa thống kê với p = 0,260. Tỷ lệ ARDS và tổn thương màng phế nang mao mạch khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm với p lần lượt là 0,026; 0,019.

Về HRCT ngực thì tổn thương dạng lưới và tổn thương dạng kính mờ ở nhóm BPMK có tỷ lệ cao hơn nhóm bệnh phổi khác có tổn thương mô kẽ có ý nghĩa thống kê với p lần lượt là 0,002; 0,047. Tỷ lệ tổn thương dạng nốt ở nhóm BPMK thấp hơn nhóm bệnh phổi khác có tổn thương mô kẽ có ý nghĩa thống kê với p = 0,006, điều này có thể do trong nghiên cứu của chúng tôi lao phổi chiếm tới 57,1% trong nhóm bệnh phổi khác có tổn thương mô kẽ, mà tổn thương dạng nốt là tổn thương hay gặp nhất ở bệnh lao phổi [31], [35], có lẽ chính vì vậy mà tổn thương nốt khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. Tỷ lệ các dạng tổn thương khác như dãn phế quản, đông đặc, nốt-lưới, khí phế thủng, kén khí, khảm, tổ ong, chồi cây đều khác nhau không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm với p lần lượt là 0,349; 0,858; 0,581; 0,307; 1,000; 1,000; 0,540; 0,096. Về phân bố tổn thương thì tỷ lệ tổn thương thùy dưới ở nhóm BPMK cao hơn nhóm bệnh phổi khác có tổn thương mô kẽ có ý nghĩa thống kê với p = 0,003, tương tự thì điều này có thể do tổn thương thùy trên hay gặp hơn ở bệnh nhân lao phổi có hệ miễn dịch bình thường [52], còn trong nhóm BPMK tổn thương ưu thế thùy dưới được cho thấy là phổ biến hơn trong nhiều nghiên cứu [22], [38]. Tỷ lệ tổn thương thùy trên, thùy giữa và lan tỏa cả 3 thùy của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p lần lượt là 0,307; 0,096; 0,052.

4.4. So sách các đặc điểm của nhóm BPMK liên quan tự miễn và nhóm BPMK khác khác

Tuổi trung vị của nhóm BPMK liên quan tự miễn thấp hơn nhóm BPMK khác có ý nghĩa thống kê với p = 0,0012. Tỷ lệ giới nam trong nhóm BPMK liên quan bệnh mô liên kết thấp hơn nhóm BPMK khác nhưng không có ý nghĩa thống kê với p = 0,785.

Tiền căn bệnh về phổi, tiền căn gia đình có bệnh về phổi của nhóm BPMK liên quan tự miễn cao hơn nhóm BPMK khác nhưng đều không có ý nghĩa thống kê với