NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC HỌC VIÊN LÊ THỊ THANH THẢO ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHỨC NĂNG HÔ HẤP TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG CHỒNG LẤP HEN VÀ COPD (ACOS) ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CAO HỌC HỌC VIÊN LÊ THỊ THANH THẢO ĐẶC[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -oOo - BỘ Y TẾ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: HỌC VIÊN: LÊ THỊ THANH THẢO ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHỨC NĂNG HÔ HẤP TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG CHỒNG LẤP HEN VÀ COPD (ACOS) ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CAO HỌC TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -oOo - BỘ Y TẾ HỌC VIÊN: LÊ THỊ THANH THẢO ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHỨC NĂNG HÔ HẤP TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG CHỒNG LẤP HEN VÀ COPD (ACOS) CHUYÊN KHOA: NỘI TỔNG QUÁT MÃ SỐ: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CAO HỌC TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -oOo NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017 BỘ Y TẾ LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan luận văn tốt nghiệp Cao Học mang tên “ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHỨC NĂNG HÔ HẤP TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG CHỒNG LẤP HEN VÀ COPD (ACOS)” cơng trình nghiên cứu cá nhân tơi Các số liệu luận văn số liệu trung thực chưa cơng bố cơng trình khác TP Hồ Chí Minh, tháng … năm 2017 Họ Tên Học Viên DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ACOS Hội chứng chồng lấp hen- COPD FEV1 Thể tích thở gắng sức giây FVC Dung tích sống gắng sức VC Dung tích sống RV Thể tích khí cặn PEF Lưu lượng đỉnh thở TLC Tổng dung tích phổi MMRC Modified Medical Research Council ICS Corticoid hít LABA Thuốc kích thích β2 tác dụng kéo dài LAMA Thuốc đối kháng thụ thể muscarinic tác dụng kéo dài GOLD Chiến lược toàn cầu bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính GINA Chiến lược tồn cầu hen ĐẶT VẤN ĐỀ Hen COPD ngày nhận biết rõ với khác biệt lớn cá nhân biểu lâm sàng, diễn tiến bệnh, đáp ứng điều trị Ngày nay, người ta ghi nhận nhiều bệnh nhân có đặc điểm hai nhóm bệnh hen COPD Việc đưa hội chứng chồng lấp hen- COPD giúp nhận định lâm sàng tốt cải thiện điều trị bệnh nhân hen hay COPD Hội chứng chồng lấp hen- COPD (ACOS) đặc trưng giới hạn luồng khí khơng hồi phục; bệnh nhân vừa có vài triệu chứng bệnh nhân hen vừa có vài triệu chứng bệnh COPD Tuy nhiên, định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đốn ACOS cịn chưa rõ ràng cịn nhiều bàn cãi Vì thế, chẩn đốn ACOS thách thức cho bác sĩ lâm sàng khơng có dấu ấn sinh học cụ thể để phân biệt ACOS với hen hay COPD Tại Việt Nam, có báo cáo ca lâm sàng ACOS, hay nghiên cứu cịn q trình thực 7 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Định nghĩa ACOS Có nhiều định nghĩa ACOS theo hướng dẫn khác Hướng dẫn GOLD GINA chưa đưa định nghĩa rõ ràng cho ACOS6 Hướng dẫn đưa 11 đặc điểm lâm sàng, tiêu chuẩn diện ưu tiên chẩn đoán hen hay COPD Chi tiết tiêu chuẩn bảng phụ lục liên quan đến tuổi bắt đầu, nhóm triệu chứng hơ hấp, chức phổi, chức phổi đơt triệu chứng, tiền sử thân gia đình, thời gian, x quang ngực Sự diện hay nhiều đặc điểm lâm sàng dành cho hen hay COPD, khơng có triệu chứng hướng tới chẩn đoán khác, hỗ trợ chẩn đốn xác ACOS nên xem xét số lượng đặc điểm dành cho hen COPD Lưu hành độ ACOS Lưu hành độ ACOS báo cáo khác vì, tùy thuộc vào thiết kế dân số nghiên cứu, tác giả sử dụng tiêu chuẩn khác để chẩn đoán ACOS9 Nghiên cứu Độ tuổi Tiêu chuẩn chẩn đoán Lưu hành độ Từ dân số bệnh nhân chẩn đốn hen trước Milanese cs, 2014 ≥ tuổi 65 Từng bác sĩ chẩn đoán mắc bệnh hen + triệu chứng kinh điển viêm phế quản mạn và/hoặc DLCO < 80% 29% 2084 de Marco cs, 2013 tuổi Tiền bác sĩ chẩn đoán hen + tiền bác sĩ chẩn đoán COPD 1661% Từ dân số bệnh nhân chẩn đốn COPD trước Golpe cs, 2014 ≥ tuổi 40 Ít tiêu chuẩn 5.0% tiêu chuẩn kèm tiêu chuẩn tiếp xúc khói phụ thuốc lá; 21.3% Tiêu chuẩn chính: FEV1 sau tiếp xúc GPQ tăng ≥ 15% ≥ 400 ml so khói chất đốt với trước GPQ, FENO > 40 ppb, sinh khối có tiền hen Tiêu chuẩn phụ: tăng IgE huyết thanh, tiền dị ứng, FEV1 sau GPQ tăng ≥ 12% ≥ 200 ml so với trước GPQ lần thử Miravitlles cs, 2014 ≥ tuổi Tương tự Golpe cs ngoại trừ “FENO > 40 ppb” thay “tăng bạch cầu toan đàm” 6.5% Kitaguchi cs, 2012 71 ± COPD giai đoạn 2-4 (post-BD tuổi FEV1/FVC < 0.70 FEV1 < 80%) + có triệu chứng giống hen (những đợt khó thở, khị khè, ho, nặng ngực thường nặng lên vào ban đêm gần sáng) 27% Hardin cs, 2011 Marsh cs, 2008 40 4580 tuổi > tuổi 50 COPD giai đoạn 2-4 (post-BD FEV1/FVC < 0.70 FEV1 < 80%) + tiền bác sĩ chẩn đoán hen trước 40 tuổi 13% COPD (post-BD FEV1/FVC 20% tuần theo dõi, bác sĩ chẩn đoán hen có triệu 55% chứng phù hợp sử dụng thuốc dạng hít 12 tháng qua) Từ dân số bệnh nhân chẩn đoán hen COPD Fu cs, > 2014 tuổi 55 Triệu chứng hô hấp phù hợp + nghiệm pháp kích thích phế quản dương tính và/hoặc nghiệm pháp giãn phế quản dương tính + postBD FEV1/FVC < 70% post-BD FEV1 < 80% 56% Andersen cs, 2013 34 Từng điều trị hen + điều trị COPD trình theo dõi 16.1% 1885 Kauppi cs, 2011 tuổi COPD (post-BD FEV1/FVC cs, 2014 tuổi 40 COPD (post-BD FEV1/FVC tuổi 10 DiazGuzman cs, 2011 ≥ tuổi 25 Trả lời CĨ cho câu hỏi sau: “Có bác sĩ nói bạn bị bệnh hen?” “Có bác sĩ nói bạn bị bệnh viêm phế quản mạn tính khí phế thũng phổi?” 2.7% Đặc điểm lâm sàng 3.1 Tình trạng viêm: bạch cầu trung tính bạch cầu toan Có ba đặc điểm lâm sàng thường gặp bệnh phổi tắc nghẽn: viêm đường hơ hấp mạn tính, tắc nghẽn đường dẫn khí tăng đáp ứng phế quản Phản ứng viêm mạn tính đường thở cho bạch cầu toan thúc đẩy tế bào CD4 bệnh hen phế quản, bạch cầu đa nhân trung tính thúc đẩy tế bào CD8 BPTNMT Những bệnh nhân hen phế quản hút thuốc có tăng bạch cầu đa nhân đường thở, tương tự BPTNMT Đây nguyên nhân gây tăng đề kháng với Corticosteroid điều trị Ngược lại, phản ứng viêm tăng bạch cầu toan quan sát thấy số bệnh nhân BPTNMT có liên quan với khả phục hồi tắc nghẽn đường dẫn khí Tóm lại, nhiều nghiên cứu phản ứng viêm với gia tăng bạch cầu trung tính bạch cầu toan cao có liên quan nhiều đến suy giảm nhanh FEV1 3.2 Tăng bạch cầu toan đờm Kitaguchi cộng nghiên cứu bệnh nhân BPTNMT ổn định (FEV1 ≤ 80%) có nhóm triệu chứng Hen: khó thở nhiều, thở khò khè, ho tức ngực xấu vào ban đêm vào buổi sáng sớm (1: BPTNMT có chồng lấp), so với bệnh nhân BPTNMT không triệu chứng (2: BPTNMT đơn thuần) Họ nhận thấy số lượng bạch cầu toan ngoại vi số lượng bạch cầu toan đờm cao đáng kể nhóm Một tương quan đáng kể quan sát gia tăng 11 FEV1 đáp ứng với điều trị corticosteroid dạng hít (ICS) số lượng đờm bạch cầu toan Do đó, xét nghiệm đờm có tăng bạch cầu toan tiêu để chẩn đoán BPTNMT, hen ACOS 3.3 Phản ứng phế quản hệ thống Trong bệnh phổi tắc nghẽn hội chứng chồng lấp, nhận thấy tượng phản ứng phế quản hệ thống Hiện tượng bao gồm: phù nề niêm mạc, viêm, tăng tiết nhầy, hình thành ổ tiết nhầy, phì đại tăng sản lớp đường thở Độ dày thành đường dẫn khí tăng lên nhìn thấy phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng độ phân giải cao bệnh nhân có hội chứng chồng lấp 3.4 Tăng đáp ứng phế quản (BHR - Bronchial Hyperreactivity) Tăng đáp ứng phế quản phản ứng mức loạt tác nhân kích thích gây co thắt phế quản có mặt bệnh viêm đường hơ hấp Kích thích là: vật ni, phấn hoa, nấm, bụi, mùi hương, khơng khí lạnh, nhiễm, khói, hóa chất, tập thể dục, giận dữ, căng thẳng Người có gia tăng đáp ứng phế quản có đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản Sự đáp ứng xảy hầu hết bệnh nhân hen khoảng 2/3 bệnh nhân BPTNMT Để nhận hội chứng chồng lấp bệnh nhân BPTNMT tắc nghẽn luồng khí thở sử dụng test kiểm tra đơn giản mà không gây co thắt trơn mạnh như: histamine, mannitol, adenosine, muối ưu trương Tăng đáp ứng phế quản gia tăng tỷ lệ theo tuổi tiền sử hút thuốc Tính tăng đáp ứng đường thở đóng góp vai trò quan trọng chế bệnh sinh hội chứng chồng lấp 3.5 Đợt cấp Đợt cấp Hen BPTNMT làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong gánh nặng kinh tế bệnh Hội chứng chống lấp có tần số mức độ nghiêm trọng đợt cấp nhiều gấp ba lần so với người bị BPTNMT Đợt cấp khởi phát nhiều yếu tố: nhiễm trùng đường hô hấp vi khuẩn, virus dẫn đến suy giảm nhanh chức phổi tăng tỷ lệ tử vong đợt cấp 12 CHƯƠNG 2: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Câu hỏi nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng chức hô hấp bệnh nhân hội chứng chồng lấp hen COPD ( ACOS) theo hướng dẫn chẩn đoán GOLD-GINA 2015? Thực tế điều trị bệnh nhân ACOS đáp ứng lâm sàng sau tháng điều trị? Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu chính: - Mô tả đặc điểm lâm sàng chức hô hấp bệnh nhân ACOS phòng khám Các thuốc sử dụng điều trị bệnh nhân ACOS phịng khám Mục tiêu thứ cấp: - Mơ tả đặc điểm lâm sàng chức hô hấp bệnh nhân ACOS sau điều trị tháng với ICS/LABA±LAMA Tỉ lệ bệnh nhân ACOS theo hướng dẫn chẩn đốn GOLD-GINA 2015 phịng khám ngoại trú bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 13 CHƯƠNG 3: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên chẩn đoán hen hay COPD phịng khám hơ hấp bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Phương Pháp Nghiên Cứu 3.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, mô tả có phân tích 3.2.2 Địa điểm nghiên cứu Phịng khám hô hấp bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 3.2.3 Thời gian nghiên cứu Từ tháng 1/2017 đến tháng 6/2017 3.2.4 Dân số nghiên cứu Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên khám chẩn đốn hen hay COPD phịng khám hơ hấp bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1/2016 đến tháng 12/2016 3.2.5 Cỡ mẫu Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu ước lượng tỷ lệ: n= Z 1−α /2 p (1−p ) d2 Trong đó: n: số đối tượng nghiên cứu 14 α: xác suất sai lầm loại 1, chọn α = 0,05 Z: trị số từ phân phối chuẩn, với α = 0,05 Z1-α/2 = 1,96 d: sai số cho phép = 0,05 p: tỉ lệ bệnh nhân ACOS từ bệnh nhân chẩn đoán hen hay COPD trước Dựa theo nghiên cứu Overlap syndrome of asthma and COPD predicts low quality of life Kauppi et al, 20118,9, chọn p =14,6% Thay vào công thức ta số đối tượng nghiên cứu n = 191,6 Vậy số đối tượng nghiên cứu tối thiểu 192 người Kỹ thuật chọn mẫu Chọn mẫu liên tiếp Tiêu chuẩn chọn mẫu 3.4.1 Tiêu chuẩn đưa vào: Những bệnh nhân chẩn đoán ACOS dựa theo hướng dẫn chẩn đoán ACOS GOLD-GINA 2015 (phụ lục 1) từ bệnh nhân ≥18 tuổi chẩn đốn bệnh hen COPD phịng khám hơ hấp 3.4.2 Tiêu chuẩn loại ra: Bệnh nhân ≥ 18 tuổi có kèm theo tiêu chuẩn sau, bị loại khỏi nghiên cứu: Được chẩn đốn bệnh lý ác tính tiến triển Bệnh nhân nghi ngờ xác định có bệnh lý tâm thần Bệnh nhân có bệnh hơ hấp gây triệu chứng tượng tự với COPD giãn phế quản, lao gây tổn thương nhu mô phổi, lao nội phế quản, ung thư phổi bệnh nhân có tiền sử bệnh Bệnh nhân chẩn đoán viêm phổi viêm phế quản cấp Bệnh nhân khơng theo dõi tháng sau điều trị 15 Thu thập số liệu 3.5.1 Công cụ thu thập số liệu: 3.5.2 Phương pháp thu thập số liệu: Định nghĩa biến số Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân ACOS Biến số Giới Tuổi BMI (kg/m2) Hút thuốc (N %), số gói-năm Tiền hen, dị ứng (N %) Ho khạc đàm mạn (N%) Khó thở gắng sức dai dẳng (N %) mMRC Chức hô hấp trước sau test dãn phế quản VC (L) FEV1 (L) FEV1/FVC (%) PEF (L) Giải thích 16 RV (L) TLC (L) ∆FEV1 (ml) % thay đổi FEV1 (%) X quang ngực thẳng - Bình thường (N%) ứ khí (N%) Điều trị LAMA (N%) Điều trị LABA (N%) Điều trị ICS/LABA (N%) Sau điều trị ICS/LABA ±LAMA tháng Biến số mMRC Số đợt cấp Chức hô hấp trước sau test dãn phế quản VC (L) FEV1 (L) FEV1/FVC (%) Giải thích 17 RV (L) TLC (L) ∆FEV1 (ml) % thay đổi FEV1 (%) PHỤ LỤC Chẩn đoán ACOS theo GOLD-GINA 2015 Các bước tiến hành chẩn đoán: 1. Bước 1: Chẩn đoán bệnh đường hơ hấp mạn tính Xác định bệnh nhân có nguy có khả mắc bệnh đường thở mạn tính, loại trừ nguyên nhân khác triệu chứng hơ hấp mạn tính Điều dựa việc thăm khám lâm sàng tỉ mỉ, kết số thăm dị chẩn đốn Khai thác thông tin liên quan: a) Tiền sử: Gợi ý đến bệnh đường hô hấp mạn tính: - Tiền sử ho, khạc đờm mạn tính, khó thở, khị khè nhiễm trùng đường hơ hấp lặp lặp lại - Đã chẩn đoán bệnh hen BPTNMT - Đã được điều trị với thuốc dạng hít, xịt - Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào - Tiền sử tiếp xúc với khói, bụi nghề nghiệp, mơi trường sống nhiễm b) Khám lâm sàng: 18 - Có thể bình thường - Bằng chứng giãn phế nang, đặc điểm khác bệnh phổi mạn tính, dấu hiệu tâm phế mạn suy hơ hấp mạn tính c) Xquang: - Có thể bình thường giai đoạn đầu - Các bất thường Xquang phổi phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (thực lý tầm sốt ung thư phổi) như: ứ khí, dày thành phế quản, bóng khí, kén khí, biểu khác giãn phế nang - Có thể xác định chẩn đốn khác: giãn phế quản, lao, bệnh phổi kẽ, hay suy tim d) Bộ câu hỏi sàng lọc - Nhiều câu hỏi sàng lọc đề xuất giúp bác sĩ xác định đối tượng có nguy mắc bệnh hơ hấp mạn tính dựa vào xác định yếu tố nguy đặc điểm lâm sàng 2. Bước Chẩn đoán hội chứng hen, BPTNMT, ACOS ở người lớn Liệt kê đặc điểm thường gặp hen phế quản, BPTNMT ACOS (Bảng 1), tiếp cận đặc điểm giúp phân biệt hen BPTNMT (Bảng 2) a) Lắp ghép đặc điểm hướng tới chẩn đoán hen BPTNMT Khám lâm sàng tập trung vào đặc điểm: tuổi, triệu chứng (đặc biệt xuất tiến triển, biến đổi, xuất theo mùa, thời kỳ liên tục), tiền sử bệnh, yếu tố nguy nghề nghiệp bao gồm khói thuốc, tiếp xúc nghề nghiệp, chẩn đoán điều trị trước đây, đáp ứng với điều trị, đặc điểm hướng tới chẩn đoán hen BPTNMT Bảng kiểm bảng (liệt kê đặc điểm giúp phân biệt hen BPTNMT) sử dụng để phát những đặc điểm hầu như phù hợp với hen và/hoặc BPTNMT b) So sánh số lượng đặc điểm hướng tới chẩn đoán hen chẩn đoán BPTNMT Từ bảng 2, đếm số lượng triệu chứng cột Có số (ba nhiều hơn) đặc điểm liệt kê cho hen BPTNMT, khơng có những triệu chứng hướng tới chẩn đoán khác xem yếu tố gợi ý mạnh 19 chẩn đốn hen BPTNMT Tuy nhiên, việc khơng có triệu chứng có giá trị dự báo, khơng giúp loại trừ hồn tồn chẩn đốn Ví dụ: tiền sử dị ứng làm gia tăng khả chẩn đốn hen phế quản, nhiên, khơng hồn tồn triệu chứng giúp khẳng định chẩn đoán hen phế quản, hồn cảnh ngày càng có nhiềutrường hợp hen khơng có địa dị ứng phát hiện, có nhiều trường hợp bệnh nhân BPTNMT có địa dị ứng Nên đặt chẩn đốn ACOS có số triệu chứng gặp cả ở hen BPTNMT c) Xem xét mức độ chắn chẩn đoán xung quanh chẩn đoán hen BPTNMT, hoặc việc có hay khơng những đặc điểm gợi ý ACOS Trong trường hợp khơng có đặc điểm bệnh sinh, nhà lâm sàng thường chẩn đoán dựa mức độ nặng chứng Từ đưa chẩn đốn lâm sàng lựa chọn thuốc điều trị Trong trường hợp khơng hồn tồn chắn chẩn đoán, thầy thuốc lâm sàng thường lựa chọn điều trị an toàn cho người bệnh Bảng 1: Đặc điểm thường gặp hen phế quản, BPTNMT ACOS Đặc điểm Tuổi bắt đầu Hen BPTNMT ACOS Thường tuổi trẻ nhưng có Thường > 40 tuổi Thường ≥ 40 tuổi, thể khởi phát lứa có nhiều tuổi triệu chứng cịn nhỏ vị thành niên Các nhómtriệu chứng- Sự thay đổi triệu - Tiến triển triệu - Triệu chứng hô hấp 20 hô hấp chứng theo thời gian qua chứng mạn tính bao gồm khó thở gắng phút, giờ, điều trị, có sức dai dẳng ngày quãng thời điểmtốt lên dao động có thể đáng thời gian dài xấu kể - Triệu chứng thường - Triệu chứng xuất nặng lên vào ban đêm ngày khó thở sáng sớm gắng sức - Khởi phát gắng sức, - Ho, khạc đờm mạn tính cảm xúc bao gồm cười, trước khó thở, khơng bụi phơi nhiễm với dị liên quan tới tác nhân Chức năngphổi nguyên kích thích Rối loạn thơng khí tắc FEV1 cải thiện Hạn chế dịng khí thở nghẽn biến đổi tiền điều trị tồn không hồi phục sử tại, phục hồi FEV1/FVC sau test < 0,7 hồn tồn, có sau test giãn phế quản, thể thấy biến đổi rõ tăng đáp ứng đường thở tiền sử Chức phổi Có thể bình thường Rối loạn thơng khí tắc Rối loạn thơng khí tắc đợt triệu nghẽn dai dẳng nghẽn dai dẳng đợt triệu chứng chứng Tiền sử thân - Đã chẩn đoán hen - Đã chẩn đốn giađình phế quản - Tiền sử gia đình có BPTNMT, viêm phế quản (hiện từ mạn khí phế thũng trước), dị ứng tiền người mắc hen, - Tiếp xúc với yếu tố tình trạng dị ứng khác nguy cơ: hút thuốc lá, (viêm mũi dị ứng khói bụi eczema) Diễn biến bệnh - Được chẩn đốn hen sử gia đìnhhen và/hoặc tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, khói bụi - Thường cải thiện tự - Triệu chứng ngày - Triệu chứng nhiên với điều trị xấu qua thời gian mặc xuất lúc, nhưng phần lớn