NGHIÊN cứu đặc điểm gây mê hồi sức TRONG PHẪU THUẬT nội SOI RUỘT THỪA có bơm THÁN KHÍ vào ổ BỤNG

MỤC LỤCĐẶT VẤN ĐỀ1CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU31.1. Một số nét về gây mê hồi sức:31.2. Lịch sử của phẫu thuật nội soi hiện đại:31.3. Danh sách một số phẫu thuật nội soi ổ bụng thường được thực hiện ngày nay:41.4. Lợi ích của phẫu thuật nội soi so với mổ mở:51.5. Ảnh hưởng của sinh lý của bơm hơi ổ bụng51.6. Thăm khám trước khi gây mê:81.7. Chỉ định, chống chỉ định của phương pháp gây mê nội khí quản.81.8. Dược lý học của thuốc gây mê.91.9. Một số biến chứng thường gặp trong quá trình gây mê và sau phẫu thuật.13CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU172.1. Đối tượng nghiên cứu và và tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:172.2.Thiết kế nghiên cứu172.3.Phương pháp tiến hành172.4. Các chỉ tiêu theo dõi và phương pháp đánh giá.19CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU213.1. Đặc điểm chung213.2. Đánh giá thời gian phẫu thuật.243.3. Các biến chứng trong thời kỳ khởi mê243.4. Biến chứng trong quá trình gây mê.253.5. Ảnh hưởng của quá trình gây mê tới hô hấp và tuần hoàn253.6. Các biến chứng của phẫu thuật nội soi.273.7. Biến chứng sau khi rút ống nội khí quản283.8. Đánh giá thời gian nằm viện28CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN29CHƯƠNG V: KẾT LUẬN31TÀI LIỆU THAM KHẢO32 ĐẶT VẤN ĐỀGây mê nội khí quản là kĩ thuật gây mê toàn thân được thực hiện bằng cách đặt một ống thông làm bằng cao su hay chất dẻo đi từ miệng hoặc mũi vào trong khí quản của bệnh nhân với mục đích kiểm soát hô hấp trong suốt cuộc phẫu thuật và hồi sức sau phẫu thuật.Kỹ thuật này nhằm mục đích duy trì thông thoáng đường hô hấp trên, hút khí quản dễ dàng, dễ dàng hỗ trợ hay chỉ huy hệ hô hấp; đồng thời đảm bảo hô hấp trong suốt cuộc gây mê toàn thân.Như vậy, khi gây mê nội khí quản, bệnh nhân sẽ mất tri giác tạm thời dưới tác dụng của 1 hoặc nhiều loại thuốc gây mê. Nói cách khác, trong quá trình phẫu thuật bệnh nhân sẽ ngủ và không nhớ gì về quá trình phẫu thuật, làm giảm bớt lo ây, gánh nặng về tâm lý trong phẫu thuật. Viêm ruột thừa cấp là bệnh ngoại khoa thường gặp trong cấp cứu hàng ngày ở các bệnh viện. Từ hơn 100 năm trước, năm 1886 Mac Burney đã mô tả phẫu thuật cắt ruột thừa và cho đến ngày nay phẫu thuật này vẫn còn được áp dụng. Sau khi Philippe Mouret cắt túi mật nội soi năm 1987 đầu tiên ở Pháp cùng với sự xuất hiện camera có vi mạch điện tử phẫu thuật nội soi nhanh chóng phổ biến khắp thế giới và ngày nay đã tiến một bước vượt bậc(4) .Ở Việt nam, phương pháp mổ nội soi được các bác sĩ ngoại khoa áp dụng trong các ngành như: phụ khoa, ngoại tổng quát, niệu khoa… và phát triển ngày càng mạnh mẽ.Trong những năm gần đây nhiều bệnh viện, trong đó có Bệnh viện Bạch Mai đã triển khai phẫu thuật nội soi, nhiều trường hợp cấp cứu đã được phẫu thuật bằng phương pháp nội soi ổ bụng trong đó có bệnh viêm ruột thừa. So với phương pháp mổ mở, phẫu thuật cắt ruột thừa bằng nội soi đem lại thẩm mỹ cao, ít đau sau mổ, ít nhiễm trùng vết mổ, thời gian nằm viện ngắn. Mặt khác về lâu dài có thể tránh được những biến chứng của đường mổ dài như thoát vị vết mổ, tắc ruột. Ngoài ra về tâm lý bệnh nhân thích được mổ nội soi hơn nên đã làm cho chỉ định này ngày càng rộng rãi. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi vẫn có những bất lợi về hô hấp và tuần hoàn hậu quả của việc bơm thán khí vào ổ bụng trong lúc mổ. Đặc biệt những bệnh nhân chưa được bồi phục thể tích tuần hoàn trước mổ và các bệnh kèm theo chưa được phát hiện, chưa được điều trị đã khiến cho các bác sĩ gây mê hồi sức gặp nhiều khó khăn. Để đánh giá một cách khách quan những ưu nhược điểm của phương pháp trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài với các mục tiêu sau:1. Nghiên cứu đặc điểm của gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa có bơm thán khí vào ổ bụng. 2. Đánh giá những biến động, biến chứng xảy ra trước, trong và sau quá trình gây mê CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1. Một số nét về gây mê hồi sức:Gây mê hồi sức (ANESTHESIA – REANIMATION) là một chuyên khoa có nhiệm vụ phối hợp với phẫu thuật viên tiến hành cuộc mổ thuận lợi và giữ cho người bệnh an toàn về sức khỏe trong mổ và sau mổ, gây mê hồi sức bao hàm hai lĩnh vực: gây mê và hồi sứcGây mê là việc đưa vào cơ thể người bệnh một lượng thuốc mê, thuốc ngủ, an thần… hay thuốc tê (trong gây tê) bằng các kỹ thuật khác nhau để làm cho người bệnh ngủ sâu không biết cảm giác đau, mềm cơ trong thời gian cần thiết giúp phẫu thuật thuận lợi, cuộc phẫu thuật thành công. Bệnh nhân ở mức độ mê hoàn toàn hay chỉ an thần tùy thuộc vào tính chất phẫu thuật, phụ thuộc vào liều lượng thuốc mê, thuốc ngủ, an thần cần thiết mà bác sỹ gây mê đưa vào người bệnh nhân, trong quá trình trước, trong và sau mổ khi cần thiết.Trước mổ, trong mổ và kể cả sau mổ do quá trình bệnh lý, do tác động của quá trình phẫu thuật gây sang chấn, chảy máu, tác dụng bất lợi của thuôc mê, thuốc tê phảu dùng, do tình trạng bệnh lý của cơ quan đích, bệnh lý đi kèm, bệnh nhân tuổi già, trẻ nhỏ… mà có thể có các rối loạn về tuần hoàn, hô hấp, thần kinh, chuyển hóa…. Thậm chí đôi khi đe dọa đến tính mạng người bệnh, người gây mê phải dùng kiến thức, kinh nghiệm và cả trang thiết bị máy móc để thực hiện công tác hồi sức để đưa các chỉ số sinh lý, huyết động của cơ thể bệnh nhân về cân bằng, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.1.2. Lịch sử của phẫu thuật nội soi hiện đại:Trường hợp sử dụng nội soi ổ bụng chẩn đoán lâm sàng trên người đầu tiên được thực hiện bởi H.Jacobaeus vào năm 1910. Cho tới thập kỷ 70 do có sự cải tiến về công nghệ và an toàn thiết bị cho nên phẫu thuật nội soi phụ khoa qua đường ổ bụng được thực hiện thường quy hơn. Lần đầu tiên vào năm 1983 tác giả Semm đã thực hiện phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi, và vào năm 1985 tác giả Muhe đã thực hiện phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Từ đó phẫu thuật nội soi đã nhanh chóng phát triển và mở rộng bao gồm nhiều loại phẫu thuật khác nhauPhẫu thuật xâm lấn tối thiểu là sử dụng loại dụng cụ chính xác để giảm kích thước vết mổ cũng như giảm tổn thương mô xung quanh và thường thực hiện dưới nội soi. Phẫu thuật nội soi (laparoscopy) là kỹ thuật thường sử dụng nhất để chẩn đoán và phân loại giai đoạn, là phẫu thuật cấp cứu cũng như chương trình bao gồm cắt thực quản (oesophagectomy), cắt nữa đại tràng (hemicolectomy), cắt gan (liver resection), cắt dạ dày (gastrectomy), cắt thận (nephrectomy), cắt tuyến tiền liệt tận gốc (radical prostatectomy), cắt bàng quang (cystectomy) và cắt thân đuôi tụy (distal pancreatectomy) (Gerges FJ, 2006; Doyle PW, 2009). Ngoài ra, phẫu thuật robot (robotic surgery) đang ngày càng phổ biến hơn. Phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm hơn mổ hở. Nó giảm đáp ứng stress, giảm chảy máu trong mổ, giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ sau mổ, suy giảm chức năng hô hấp và biến chứng phổi ít hơn, ít đau và khó chịu sau mổ và thời gian nằm viện ngắn và thẩm mỹ hơn (Haque Z, 2004; Lee JY, 2014; Gerges FJ, 2006; Doyle PW, 2009). Phẫu thuật nội soi có nhược điểm là giới hạn tầm nhìn phẫu trường, thời gian phẫu thuật dài hơn, thay đổi sinh lý bệnh do bơm hơi ổ bụng, khó đánh giá lượng máu mất nhưng lợi ích vượt qua những nhược điểm này (Arulpragasam SP, 2013; Safran DB, 1994). Phẫu thuật nội soi cần bơm khí vào ổ bụng để có tầm nhìn phẫu thuật. Thông thường bơm từ 2,55 lít khí CO2 (Gerges FJ, 2006). Phẫu thuật ổ bụng cần áp lực trong ổ bụng (IAP: intraabdominal pressure) lên đến 15 mmHg. CO2 được sử dụng vì không gây cháy, giá rẻ, loại thải nhanh hơn các khí khác và hòa tan trong máu rất cao nên làm giảm nguy cơ thuyên tắc khí. Bất lợi là hấp thu CO2 vào máu gây tăng thán khí và toan hô hấp.Gây mê cho những phẫu thuật nội soi chọn lọc thường thực hiện trên bệnh nhân trẻ khỏe mạnh như khâu treo thành trước dạ dày vào thành bụng trước (gastropexy), cắt buồng trứng (ovariectomy) có vẻ đơn giản, nhưng phẫu thuật nội soi có thể gây thay đổi hệ thống đáng kể, ngay cả ở bệnh nhân khỏe mạnh và có thể bị các biến chứng (Gutt CN, 2004; Fors D, 2010). Gây mê cho các phẫu thuật nội soi không chọn lọc như cắt tuyến thượng thận (adrenalectomy), cắt túi mật, thắt shunt cửa chủ (portosystemic shunt ligation), sinh thiết khối u và sinh thiết gan phức tạp hơn vì bệnh nhân thường có bệnh lý đi kèm. Những bệnh nhân này bị thay đổi hệ thống tương tự hoặc nặng hơn bệnh nhân khỏe mạnh và tỷ lệ biến chứng có thể cao hơn. Hơn nữa, bệnh nhân còn bị ảnh hưởng bởi gây mê (Bille C, 2002).Bác sĩ gây mê phải hiểu những thay đổi hệ thống và biến chứng của phẫu thuật nội soi trước khi gây mê cho bệnh nhân, thậm chí là bệnh nhân khỏe mạnh. Mặc dù, cũng cần phải biết các bệnh lý đi kèm bị ảnh hưởng bởi gây mê như thế nào, nhưng bài viết này chỉ tập trung vào kiểm soát gây mê cho bệnh nhân phẫu thuật nội soi ổ bụng, những thay đổi hệ thống và biến chứng có thể xảy ra.1.3. Danh sách một số phẫu thuật nội soi ổ bụng thường được thực hiện ngày nay:1.3.1. Phẫu thuật phụ khoa: cắt tử cung qua đường âm đạo, thắt ống dẫn trứng, soi tử cung, cắt bỏ buồng trứng, tạo hình vòi trứng1.3.2. Phẫu thuật dạ dày ruột: ruột thừa, đại tràng, ruột non, túi mật và ống mật chủ, dạ dày, thực quản, gan, lách, tụy, tuyến thượng thận, sửa chữa thoát vị, nội soi ổ bụng chẩn đoán, gỡ dính1.4. Lợi ích của phẫu thuật nội soi so với mổ mở:1.4.1. Lợi ích trong phẫu thuật: Đáp ứng với stress giảm với giảm các chất phản ứng giai đoạn cấp (protein C phản ứng và interleukin6), giảm đáp ứng chuyển hóa với giảm tăng đường máu và tăng bạch cầu, giảm dịch chuyển dịch thể, chức năng miễn dịch hệ thống được bảo tồn tốt hơn, và tránh được phơi bày các tạng trong ổ bụng1.4.2. Lợi ích sau phẫu thuật: Đau sau phẫu thuật ít hơn, giảm nhu cầu thuốc giảm đau, cải thiện chức năng hô hấp do bởi đau ít hơn, giảm xẹp phổi, vận động sớm hơn, cải thiện thẩm mỹ do đường rạch nhỏ hơn, nhiễm trùng vết mổ ít hơn, giảm tắc ruột sau phẫu thuật, giảm thời gian nằm viện.1.5. Ảnh hưởng của sinh lý của bơm hơi ổ bụng Phẫu thuật nội soi cần phải bơm khí (helium, argon, nitơ oxide hoặc CO2) vào ổ bụng để cải thiện phẫu trường (Gupta A, 2002; Wong YT, 2005). CO2 là khí được sử dụng nhiều nhất vì có đặc điểm lý tưởng: hòa tan nhanh trong máu, do đó một lượng lớn khí sẽ lưu trữ trong máu và làm giảm khả năng thuyên tắc CO2, CO2 bị loại bỏ nhanh chóng qua phổi, không có tác dụng gây mê ở nồng độ lâm sàng, không cháy được và không kích thích các mô (Richter S, 2012). Tuy nhiên, bơm bất kỳ khí nào vào ổ bụng đều gây tràn khí ổ bụng (pneumoperitoneum) và cần phải có trang

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI RUỘT THỪA CĨ BƠM THÁN KHÍ VÀO Ổ BỤNG Chủ đề tài: Nguyễn Văn Nam Cộng sự: Lê Văn Thành Hồ Sỹ Mạnh Hà Nội, 10 -2021 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Gây mê nội khí quản kĩ thuật gây mê toàn thân thực cách đặt ống thông làm cao su hay chất dẻo từ miệng mũi vào khí quản bệnh nhân với mục đích kiểm sốt hơ hấp suốt phẫu thuật hồi sức sau phẫu thuật Kỹ thuật nhằm mục đích trì thơng thống đường hơ hấp trên, hút khí quản dễ dàng, dễ dàng hỗ trợ hay huy hệ hô hấp; đồng thời đảm bảo hơ hấp suốt gây mê tồn thân Như vậy, gây mê nội khí quản, bệnh nhân tri giác tạm thời tác dụng nhiều loại thuốc gây mê Nói cách khác, trình phẫu thuật bệnh nhân ngủ khơng nhớ q trình phẫu thuật, làm giảm bớt lo ây, gánh nặng tâm lý phẫu thuật Viêm ruột thừa cấp bệnh ngoại khoa thường gặp cấp cứu hàng ngày bệnh viện Từ 100 năm trước, năm 1886 Mac Burney mô tả phẫu thuật cắt ruột thừa ngày phẫu thuật áp dụng Sau Philippe Mouret cắt túi mật nội soi năm 1987 Pháp với xuất camera có vi mạch điện tử phẫu thuật nội soi nhanh chóng phổ biến khắp giới ngày tiến bước vượt bậc(4) Ở Việt nam, phương pháp mổ nội soi bác sĩ ngoại khoa áp dụng ngành như: phụ khoa, ngoại tổng quát, niệu khoa… phát triển ngày mạnh mẽ Trong năm gần nhiều bệnh viện, có Bệnh viện Bạch Mai triển khai phẫu thuật nội soi, nhiều trường hợp cấp cứu phẫu thuật phương pháp nội soi ổ bụng có bệnh viêm ruột thừa So với phương pháp mổ mở, phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi đem lại thẩm mỹ cao, đau sau mổ, nhiễm trùng vết mổ, thời gian nằm viện ngắn Mặt khác lâu dài tránh biến chứng đường mổ dài thoát vị vết mổ, tắc ruột Ngoài tâm lý bệnh nhân thích mổ nội soi nên làm cho định ngày rộng rãi Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi có bất lợi hơ hấp tuần hồn hậu việc bơm thán khí vào ổ bụng lúc mổ Đặc biệt bệnh nhân chưa bồi phục thể tích tuần hoàn trước mổ bệnh kèm theo chưa phát hiện, chưa điều trị khiến cho bác sĩ gây mê hồi sức gặp nhiều khó khăn Để đánh giá cách khách quan ưu nhược điểm phương pháp trên, tiến hành thực đề tài với mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm gây mê hồi sức phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa có bơm thán khí vào ổ bụng Đánh giá biến động, biến chứng xảy trước, sau trình gây mê CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số nét gây mê hồi sức: Gây mê hồi sức (ANESTHESIA – REANIMATION) chuyên khoa có nhiệm vụ phối hợp với phẫu thuật viên tiến hành mổ thuận lợi giữ cho người bệnh an toàn sức khỏe mổ sau mổ, gây mê hồi sức bao hàm hai lĩnh vực: gây mê hồi sức Gây mê việc đưa vào thể người bệnh lượng thuốc mê, thuốc ngủ, an thần… hay thuốc tê (trong gây tê) kỹ thuật khác để làm cho người bệnh ngủ sâu cảm giác đau, mềm thời gian cần thiết giúp phẫu thuật thuận lợi, phẫu thuật thành cơng Bệnh nhân mức độ mê hồn tồn hay an thần tùy thuộc vào tính chất phẫu thuật, phụ thuộc vào liều lượng thuốc mê, thuốc ngủ, an thần cần thiết mà bác sỹ gây mê đưa vào người bệnh nhân, trình trước, sau mổ cần thiết Trước mổ, mổ kể sau mổ trình bệnh lý, tác động trình phẫu thuật gây sang chấn, chảy máu, tác dụng bất lợi thuôc mê, thuốc tê phảu dùng, tình trạng bệnh lý quan đích, bệnh lý kèm, bệnh nhân tuổi già, trẻ nhỏ… mà có rối loạn tuần hồn, hơ hấp, thần kinh, chuyển hóa… Thậm chí đơi đe dọa đến tính mạng người bệnh, người gây mê phải dùng kiến thức, kinh nghiệm trang thiết bị máy móc để thực cơng tác hồi sức để đưa số sinh lý, huyết động thể bệnh nhân cân bằng, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân 1.2 Lịch sử phẫu thuật nội soi đại: Trường hợp sử dụng nội soi ổ bụng chẩn đoán lâm sàng người thực H.Jacobaeus vào năm 1910 Cho tới thập kỷ 70 có cải tiến cơng nghệ an tồn thiết bị phẫu thuật nội soi phụ khoa qua đường ổ bụng thực thường quy Lần vào năm 1983 tác giả Semm thực phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi, vào năm 1985 tác giả Muhe thực phẫu thuật cắt túi mật nội soi Từ phẫu thuật nội soi nhanh chóng phát triển mở rộng bao gồm nhiều loại phẫu thuật khác Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu sử dụng loại dụng cụ xác để giảm kích thước vết mổ giảm tổn thương mơ xung quanh thường thực nội soi Phẫu thuật nội soi (laparoscopy) kỹ thuật thường sử dụng để chẩn đoán phân loại giai đoạn, phẫu thuật cấp cứu chương trình bao gồm cắt thực quản (oesophagectomy), cắt đại tràng (hemicolectomy), cắt gan (liver resection), cắt dày (gastrectomy), cắt thận (nephrectomy), cắt tuyến tiền liệt tận gốc (radical prostatectomy), cắt bàng quang (cystectomy) cắt thân đuôi tụy (distal pancreatectomy) (Gerges FJ, 2006; Doyle PW, 2009) Ngoài ra, phẫu thuật robot (robotic surgery) ngày phổ biến Phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm mổ hở Nó giảm đáp ứng stress, giảm chảy máu mổ, giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ sau mổ, suy giảm chức hơ hấp biến chứng phổi hơn, đau khó chịu sau mổ thời gian nằm viện ngắn thẩm mỹ (Haque Z, 2004; Lee JY, 2014; Gerges FJ, 2006; Doyle PW, 2009) Phẫu thuật nội soi có nhược điểm giới hạn tầm nhìn phẫu trường, thời gian phẫu thuật dài hơn, thay đổi sinh lý bệnh bơm ổ bụng, khó đánh giá lượng máu lợi ích vượt qua nhược điểm (Arulpragasam SP, 2013; Safran DB, 1994) Phẫu thuật nội soi cần bơm khí vào ổ bụng để có tầm nhìn phẫu thuật Thơng thường bơm từ 2,5-5 lít khí CO2 (Gerges FJ, 2006) Phẫu thuật ổ bụng cần áp lực ổ bụng (IAP: intraabdominal pressure) lên đến 15 mmHg CO2 sử dụng khơng gây cháy, giá rẻ, loại thải nhanh khí khác hòa tan máu cao nên làm giảm nguy thuyên tắc khí Bất lợi hấp thu CO2 vào máu gây tăng thán khí toan hô hấp Gây mê cho phẫu thuật nội soi chọn lọc thường thực bệnh nhân trẻ khỏe mạnh khâu treo thành trước dày vào thành bụng trước (gastropexy), cắt buồng trứng (ovariectomy) đơn giản, phẫu thuật nội soi gây thay đổi hệ thống đáng kể, bệnh nhân khỏe mạnh bị biến chứng (Gutt CN, 2004; Fors D, 2010) Gây mê cho phẫu thuật nội soi không chọn lọc cắt tuyến thượng thận (adrenalectomy), cắt túi mật, thắt shunt cửa chủ (portosystemic shunt ligation), sinh thiết khối u sinh thiết gan phức tạp bệnh nhân thường có bệnh lý kèm Những bệnh nhân bị thay đổi hệ thống tương tự nặng bệnh nhân khỏe mạnh tỷ lệ biến chứng cao Hơn nữa, bệnh nhân bị ảnh hưởng gây mê (Bille C, 2002) Bác sĩ gây mê phải hiểu thay đổi hệ thống biến chứng phẫu thuật nội soi trước gây mê cho bệnh nhân, chí bệnh nhân khỏe mạnh Mặc dù, cần phải biết bệnh lý kèm bị ảnh hưởng gây mê nào, viết tập trung vào kiểm soát gây mê cho bệnh nhân phẫu thuật nội soi ổ bụng, thay đổi hệ thống biến chứng xảy 1.3 Danh sách số phẫu thuật nội soi ổ bụng thường thực ngày nay: 1.3.1 Phẫu thuật phụ khoa: cắt tử cung qua đường âm đạo, thắt ống dẫn trứng, soi tử cung, cắt bỏ buồng trứng, tạo hình vịi trứng 1.3.2 Phẫu thuật dày ruột: ruột thừa, đại tràng, ruột non, túi mật ống mật chủ, dày, thực quản, gan, lách, tụy, tuyến thượng thận, sửa chữa thoát vị, nội soi ổ bụng chẩn đốn, gỡ dính 1.4 Lợi ích phẫu thuật nội soi so với mổ mở: 1.4.1 Lợi ích phẫu thuật: Đáp ứng với stress giảm với giảm chất phản ứng giai đoạn cấp (protein C phản ứng interleukin-6), giảm đáp ứng chuyển hóa với giảm tăng đường máu tăng bạch cầu, giảm dịch chuyển dịch thể, chức miễn dịch hệ thống bảo tồn tốt hơn, tránh phơi bày tạng ổ bụng 1.4.2 Lợi ích sau phẫu thuật: Đau sau phẫu thuật hơn, giảm nhu cầu thuốc giảm đau, cải thiện chức hơ hấp đau hơn, giảm xẹp phổi, vận động sớm hơn, cải thiện thẩm mỹ đường rạch nhỏ hơn, nhiễm trùng vết mổ hơn, giảm tắc ruột sau phẫu thuật, giảm thời gian nằm viện 1.5 Ảnh hưởng sinh lý bơm ổ bụng Phẫu thuật nội soi cần phải bơm khí (helium, argon, nitơ oxide CO2) vào ổ bụng để cải thiện phẫu trường (Gupta A, 2002; Wong YT, 2005) CO2 khí sử dụng nhiều có đặc điểm lý tưởng: hịa tan nhanh máu, lượng lớn khí lưu trữ máu làm giảm khả thuyên tắc CO2, CO2 bị loại bỏ nhanh chóng qua phổi, khơng có tác dụng gây mê nồng độ lâm sàng, khơng cháy khơng kích thích mơ (Richter S, 2012) Tuy nhiên, bơm khí vào ổ bụng gây tràn khí ổ bụng (pneumoperitoneum) cần phải có trang thiết bị kỹ thuật chuyên dụng Sau đặt kim trocar kỹ thuật kín (kim Veress) hay hở (kỹ thuật Hasson) bắt đầu bơm khí trước đặt lỗ Bơm khí tạo nhiều khơng gian thành bụng quan ổ bụng, làm giảm tổn thương quan ổ bụng đặt ống Bơm CO2 ổ bụng gây tác động bất lợi tăng IAP, tăng thán khí, thay đổi huyết động thơng khí IAP cao (Safran DB, 1994; Gutt CN, 2010) Người khỏe mạnh thường dung nạp tốt có hại bệnh nhân có bệnh tim phổi Do đó, cần theo dõi sát tốc độ bơm khí IAP trình bơm để điều chỉnh nhằm tránh áp lực cao 1.5.1 Ảnh hưởng hô hấp : Trong trình bơm khí CO2 ổ bụng, CO2 khuếch tán qua màng bụng vào mạch máu hấp thụ vào máu Điều dẫn đến tăng áp lực riêng phần CO2 máu động mạch, tăng CO2 phổi lên đến 50% (Grabowski JE, 2009) Nồng độ CO2 động mạch (PaCO2), phế nang (PACO2) tĩnh mạch trộn PCO2 thường tăng 10 mmHg phút sau bơm, chúng gây tăng thán khí nhiễm toan hô hấp (Safran DB, 1994) Thông thường thời gian bơm ổ bụng, lượng CO2 hấp thu qua màng bụng nhỏ để gây nhiễm toan máu nặng, tổn thương vi mạch máu phúc mạc rách mạch máu khoang phúc mạc trình luồn kim/trocar thao tác nội tạng, CO2 khuếch tán trực tiếp vào máu gây nhiễm toan máu nặng (Gutt CN, 2010) phúc mạc> phúc mạc > PT chỉnh hình ( tổn thương trực tiếp mạch máu nên PaCO2 tăng cao) 1.5.2 Ảnh hưởng tăng áp lực ổ bụng IAP, tư bệnh nhân thể tích nội mạch ảnh hưởng đến huyết động trình bơm ổ bụng Khi IAP =15 mmHg, cung lượng tim thể tích nhát bóp giảm 30% giảm hồi lưu tĩnh mạch tăng hậu tải (Grabowski JE, 2009) Giảm cung lượng tim lớn IAP cao Giảm cung lượng tim bệnh nhân béo phì hơn, có lẽ họ thường bị tăng IAP mãn tính từ 9-10 mmHg (Nguyen NT, 2005) Ức chế tim thường thoáng qua với số tim quay mức ban đầu vòng 10-15 phút sau bơm ổ bụng (Zuckerman RS, 2002) IAP cao (IAP =15 mmHg) gây co mạch ngoại biên (tăng kháng lực mạch máu hệ thống) tăng huyết áp động mạch (Safran DB, 1994; Gutt CN, 2010) Sự co mạch giải phóng yếu tố hormon thần kinh (neurohormonal factor) vasopressin catecholamine hoạt động renin angiotensin (Doyle PW, 2009; Wahba RW, 1995; Neudecker J, 2002) Nhịp tim tăng tăng hậu tải làm tăng sức căng thành tâm sthất (ventricular wall tension), tăng nguy thiếu máu cục tim (Grabowski JE, 2009) Kích thích thần kinh phế vị (vagal) mạnh chọc kim Veress/trocar, căng phúc mạc, thuyên tắc CO2 kích thích ống dẫn trứng trình đốt điện lưỡng cực (bipolar electrocauterization) gây nhịp chậm xoang, nhịp chậm nút nhĩ thất, phân ly nhĩ thất thận chí vơ tâm thu (Gerges FJ, 2006) Thường điều trị atropine ngừng kích thích 1.5.3 Ảnh hưởng tăng thán khí: PaCO2 từ 45-50 mmHg ảnh hưởng huyết động PaCO2 từ 55-70 mmHg, tăng thán khí nhiễm toan có tác động trực tiếp gián tiếp Tăng thán khí ức chế trực tiếp co bóp tim gây dãn mạch, thể chống lại cách kích thích giao cảm trung ương làm tăng nhịp tim, co bóp tim co mạch Nhìn chung, tác động gián tiếp kích thích giao cảm lớn 1.5.4 Ảnh hưởng thận: Tăng IAP làm giảm lưu lượng máu thận, độ lọc cầu thận lưu lượng nước tiểu (Grabowski JE, 2009) Giảm lưu lượng máu thận tác động trực tiếp lưu lượng máu vỏ thận mạch máu thận, tăng hormon chống niệu, aldosterone renin Lượng nước tiểu giảm đáng kể q trình bơm khí trở lại bình thường sau áp lực ổ bụng trở lại bình thường (Chiu AW, 1995) Khơng có chứng cho thấy có ảnh hưởng có hại lâu dài chức thận 1.5.5 Ảnh hưởng quan khác: Chức não bị ảnh hưởng bơm ổ bụng Có mối tương quan trực tiếp lưu lượng máu não (LLMN) áp lực nội sọ (ALNS), LLMN tăng ALNS tăng PaCO2 nhân tố ảnh hưởng đến LLMN tăng PaCO2 làm tăng LLMN dãn mạch máu não dẫn đến tăng ALNS (Mikhail MS, 2002) Bơm ổ bụng làm tăng ALNS làm giảm áp lực tưới máu não có ý nghĩa lâm sàng người khỏe mạnh Ở bệnh nhân có khối u chốn chỗ nội sọ, tăng ALNS PaCO2 cao bơm CO2 ổ bụng làm tình trạng bệnh nhân xấu Mặc dù, trì PaCO2 phạm vi bình thường bơm ổ bụng làm tăng LLMN cách độc lập tăng ALNS (Schob OM, 1996; Josephs LG, 1994) Vì lý này, bệnh nhân biết có nghi ngờ có khối u chốn chỗ nội sọ, nên tránh bơm ổ bụng Tăng IAP làm giảm lưu lượng tĩnh mạch đùi tăng ứ máu tĩnh mạch (venous stasis) (Nguyen NT, 2005) Điều tăng áp lực tĩnh mạch chủ tĩnh mạch chậu làm giảm lưu lượng máu tĩnh mạch chi Nồng độ protein phản ứng viêm (CRP) interleukin (IL-6) sau mổ tăng sau mổ nội soi so với mổ hở, cho thấy giảm đáp ứng viêm phẫu thuật (Grabowski JE, 2009) IL-6 cytokine quan trọng qua trung gian đáp ứng giai đoạn cấp nồng độ tăng tương ứng với chấn thương mô (Grabowski JE, 2009) CO2 phối hợp với phản ứng viêm (đo dấu ấn sinh học viêm) so với khí heli, khơng khí khung nâng thành bụng (abdominal wall lifting) (Grabowski JE, 2009) Bơm ổ bụng làm giảm lưu lượng máu cửa 53% gây tăng men gan thoáng qua (ALT AST) (Nguyen NT, 2005) 1.5.6 Tư Trendelenburg: Tư hạ thấp đầu làm tăng hồi lưu tĩnh mạch, có xu hướng tăng thể tích nhát bóp cung lượng tim trở bình thường Chức hơ hấp bị suy giảm nhiều đẩy cao hoành Giảm dung tích cặn chức năng, dung tích phổi tồn (TLC: total lung capacity) dãn nở phổi, xẹp phổi nặng ALNS bị tăng nhiều 1.5.7 Tư Trendelenburg ngược 10 3.2 Đánh giá thời gian phẫu thuật Bảng 6: Đánh giá thời gian phẫu thuật Thời gian Nhanh Lâu Trung bình Bệnh lý Viêm ruột thừa 27 50 Viêm phúc mạc ruột thừa 47 70 36,05 ± 1,43 58,34 ± 2,83 Nhận xét: - Thời gian phẫu thuật bệnh lý viêm ruột thừa nhanh 27 phút, lâu 50 phút, thời gian trung bình 36,05 ± 1,43 phút - Thời gian phẫu thuật bệnh lý viêm phúc mạc ruột thừa nhanh 47 phút, lâu 70 phút, thời gian trung bình 58,34 ± 2,83 phút - Thời gian phẫu thuật bệnh viêm phúc mạc ruột thừa lâu thời gian bệnh lý đến muộn, phải tiến hành lau rửa ổ bụng đặt sonde dẫn lưu 3.3 Các biến chứng thời kỳ khởi mê Bảng 7: Các biến chứng thời kỳ khởi mê Các tai biến Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Đặt nội khí quản thất bại 0 Co thắt phế quản 0 Co thắt quản 0 Nôn, trào ngược 0 Hạ huyết áp 15 17,65 Tăng huyết áp 3,53 Không tai biến 67 78,82 Tổng 85 100 Nhận xét: Trong 85 bệnh nhân có 15 bệnh nhân (17,65%) hạ huyết áp, bệnh nhân (3,53) bệnh nhân tăng huyết áp, sau xử lý bệnh nhân ổn định khơng có tai biến 29 3.4 Biến chứng trình gây mê Bảng 8: Các biến chứng trình gây mê Các biến chứng Thiếu oxy ( SpO2 45 cmH2O Sau điều chỉnh áp lực, thơng khí bệnh nhân ổn định Sau kết thúc phẫu thuật an tồn, q trình mê bệnh nhân nằm tầm kiểm sốt, có bệnh nhân có tăng tiết đờm rãi, sau hút đờm rãi xử lý bệnh nhân ổn định Tất trường hợp phẫu thuật theo dõi, điều trị xuất viện an tồn, khơng có trường hợp gặp biến chứng sau mổ Đánh giá thời gian nằm viện trung bình bệnh viêm ruột thừa cấp 6,76 ngày, viêm phúc mạc ruột thừa 7,82 ngày 35 36 CHƯƠNG V: KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm phẫu thuật tiến hành rộng rãi, nhiên việc bơm vào ổ bụng xảy số nguy biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhân Do việc gây mê điều chỉnh áp lực bơm tốc độ bơm thán khí vào ổ bụng phải điều chỉnh cẩn thận để hạn chế rối loạn huyết động hô hấp Qua nghiên cứu thấy việc phẫu thuật nội soi thực tốt bệnh nhận Sự thay đổi huyết động, hô hấp tai biến biến chứng tầm kiểm soát Giúp bệnh nhân yên tâm điều trị 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bhavani SK, Steinbrook RA, Brooks DC, Datta S (2000), “Arterial to end-tidal carbon dioxide pressure difference during laparoscopic surgery in pregnancy”, Anesthesiology, 93(2), pp 370-373 Carrasco PM, Aledo V S, Mompean JAL, Zambudio A R, Flores D P, Paricio P P (2002), “Role of appendectomy in training for laparoscopic surgery”, Surg Endosc; 17, pp 111114 Huỳnh Công Hiếu, Đào Trung HIếu (2008), “Khảo sát yếu tố an toàn phẫu thuật nội soi nhi: áp lực ổ bụng”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 12(1), tr 120- 126 Lê Quang Quốc Ánh (2006), “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt ruột thừa viêm cấp qua nội soi ổ bụng”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 10(1), tr 410- 415 Lê Văn Nghĩa, Nguyễn Thế Hưng, Lê Cao Trung, Phan Mộng Hương cộng (2006), “Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 10 (1), tr 430- 434 Moreno-Sanz C, Pascual-Pedreno A, Picazo-Yeste JS, Gonzalez JBS (2007), “Laparoscopic appendectomy during pregnancy: between personal experiences and scientific evidence”, J Am Coll Surg, 205(1), pp 37- 42 Nguyễn Hùng Vĩ, Võ Văn Hùng, Đinh Văn Trung, NguyễnVăn Phúc (2006), “Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa Bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 10(1), tr 416- 419 Nguyễn Ngọc Anh (2002), Gây mê hồi sức mổ nội soi ổ bụng Trong: Bài Giảng Gây Mê Hồi Sức,Trường Đại Học Y Hà Nội, Nhà xuất Y học, tr 311- 318 Nguyễn Văn Chừng (2004), Gây mê hồi sức để mổ nội soi ổ bụng Trong: Gây Mê Hồi Sức, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh, Nhà xuất Y học, tr 141- 148 10 Tan PL, Lee TL, Tweed WA (1992), “Carbon dioxide absorption and gas exchange during pelvic laparoscopy”, Can J Anaesth, 39, pp 677- 680 38 DANH SÁCH BỆNH NHÂN NHÓM NGHIÊN CỨU ST T Họ tên 37 Nguyễn Thị Ph Nguyễn Xuân Anh 23 A Hoàng Thị Kh Trương Thị H Nguyễn Hữu Đ 25 Nguyễn Thị O 32 Nguyễn Thị M 34 10 Lâm Văn L 28 11 Trịnh Thế Kh 18 12 13 Đỗ Thị H Nguyễn Công T 14 Trịnh Thị L 41 15 Võ Thị Hồi M 11 16 Dư Cơng T Lê Trần Mai A Bùi Đình Ch Giới/Tu ổi 22 61 69 55 11 34 12 Địa Quảng Tâm – TP Hà Nội Quảng Bình – Quảng Xương Quảng Cư – TP Sầm Sơn Cẩm Lệ - Đà Nẵng Mã số KCB 6198 6986 7000 3347 Quảng Xuơng Quảng Quảng Sơn Quảng Haỉ - Quảng 8629 Tâm – TP Hà Nội Châu – TP Sầm 8676 9393 Phú – TP Hà Nội Quảng Sơn Quảng Sơn Quảng Sơn Quảng Quảng Sơn Quảng Sơn Quảng Sơn Quảng Vinh – TP Sầm 1017 1104 1104 1129 9117 1159 1162 1267 1284 39 Hùng – TP Sầm Châu – TP Sầm Cát – TP Hà Nội Minh – TP Sầm Đại – TP Sầm Châu – TP Sầm Vinh – TP Sầm 72 Sơn Quảng Tâm – TP Hà Nội Hoàng Thị S 78 P Trường Sơn – TP Sầm Sơn Quảng Cát – TP Hà Nội 20 Phạm Thị H 12 Quảng Cát – TP Hà Nội 21 Hoàng Thị H 51 Bá Thước – Hà Nội 22 Nguyễn Trọng Gi 23 Nguyễn Thị H 35 Quảng Thành –TP Hà Nội Quảng Cát – TP Hà Nội 24 Nguyễn Thùy D 13 Quảng Phú – TP Hà Nội 25 Lê Vạn D 26 Nguyễn Thị K 63 Quảng Minh – TP Sầm Sơn Quảng Phú – TP Hà Nội 27 Nguyễn Thị X 61 Quảng Cát – TP Hà Nội 28 Trần Thị Ch 53 Quảng Tâm – TP Hà Nội 29 Trần Thị M 49 Quảng Cát – TP Hà Nội 30 Lê Thị Ngọc A 27 Quảng Phú –TP Hà Nội 31 Nguyễn Thị Ng 66 32 Lê Viết Đ 33 Lê Thị Tr 59 34 Dư Thị T 65 35 Nguyễn Thị Th 28 Quảng Thọ - TP Sầm Sơn Quảng Vinh – TP Sầm Sơn Quảng Vinh – TP Sầm Sơn Quảng Vinh – TP Sầm Sơn Hóa Quỳ - Như Xuân 36 Đỗ Thị K 55 37 Bùi Thị L 53 17 Nguyễn Thị B 18 Nguyễn Hữu C 19 37 34 84 65 Quảng Châu – TP Sầm Sơn Quảng Hải – Quảng 40 1306 1403 1404 1435 1454 1458 1507 1508 1532 1612 1613 1730 1735 1735 1735 1778 1818 1826 1952 1960 1989 17 Xương Quảng Vinh – TP Sầm Sơn Quảng Châu – TP Sầm Sơn Quảng Cát – TP Hà Nội 38 Dư Thị Lan A 39 Nguyễn Hữu S 56 40 Nguyễn Ngọc D 41 41 Nguyễn Thị T 71 Quảng Tâm – TP Hà Nội 42 Lê Thị Ch 55 43 Nguyễn Đức Th 36 Quảng Thành –TP Hà Nội Quảng Phú – TP Hà Nội 44 Nguyễn Đăng L 63 Quảng Phú – TP Hà Nội 45 Nguyễn Thị L 49 46 19 47 Nguyễn Thị Phương Th Nguyễn Đăng Nh 48 Trần Thị T 49 Nguyễn Văn H 39 50 Nguyễn Thanh Ng 70 51 Phạm Thị B 52 Lê Văn Tr 63 53 Phạm Ngọc Th 31 54 Trần Thị Th 49 55 Vũ Thị B 62 TT Nông Cống – Nông Cống Quảng Phú – TP Hà Nội 56 Đỗ Thị S 66 Quảng Tâm – TP Hà Nội 57 Mai Thị H 30 58 Nguyễn Thị T 33 Quảng Giao –Quảng Xương Quảng Cát – TP Hà Nội 69 64 64 Quảng Xương Quảng Sơn Quảng Nội Quảng Sơn Quảng Lộc – Quảng Tiến – TP Sầm Thành –TP Hà Vinh – TP Sầm Cát – TP Hà Nội Quảng Lộc – Quảng Xương Quảng Tâm – TP Hà Nội Quảng Châu – TP Sầm Sơn P Lam Sơn –TP Hà Nội 41 2014 2114 2127 2129 2232 2233 2246 2289 2315 2370 2405 2421 2598 2682 2730 2733 2834 2839 2892 2904 2892 59 60 Nguyễn Thị Hồng Nh Hoàng Thị H 17 Quảng Tâm – TP Hà Nội 50 Quảng Đại –TP Hà Nội 61 Lê Trọng Th 62 Trần Thị T 65 Quảng Tâm – TP Hà Nội 63 Hoàng Thị D 49 64 Lâm Công Tr Quảng Hùng – TP Sầm Sơn Quảng Phú –TP Hà Nội 65 Lê Thị H 55 66 Lê Hữu T 33 67 Lê Văn Th 66 68 Nguyễn Ngọc N 72 69 Nguyễn Thị T 16 70 Hồ Thị H 57 Quảng Sơn Quảng Sơn Quảng Sơn Quảng Nội Quảng Nội Quảng 71 Nguyễn Đức Đ 72 Lê Thị Th 43 Quảng Lưu- Quảng Xương Quảng Tâm – TP Hà Nội 73 Nguyễn Thị Th 69 Quảng Phú – TP Hà Nội 74 Nguyễn Huy C 75 Nguyễn Thị Th 56 Quảng Minh – TP Sầm Sơn Quảng Tâm – TP Hà Nội 76 Đồn Cơng T 15 77 Nguyễn Đình T 51 78 Cao Thị Th 79 Vũ Thanh T 29 Thiệu Lý – Thiệu Hóa 18 26 44 Châu – TP Sầm Châu – TP Sầm Thành –TP Hà Thành –TP Hà Cát – TP Hà Nội Quảng Hải – Quảng Xương Quảng Tâm – TP Hà Nội 57 42 Hùng – TP Sầm Quảng Tâm – TP Hà Nội Thống Nhất – Yên Định 42 2934 3033 3134 3169 3169 3175 3216 3233 3273 3312 3334 3390 3446 3649 3585 3606 3698 3719 4038 4037 4030 80 Lưu Thị H 46 81 Chu Thị Th 15 Quảng Sơn Quảng 82 Nguyễn Thị L 72 Quảng 83 Trần Thị L 33 Quảng 84 Tạ Thị L 38 Quảng 85 Doãn Văn C 56 Quảng 43 Đại – TP Sầm 4105 Đông – TP Hà Nội 4212 Cát- TP Hà Nội 4263 Cát – TP Hà Nội 4431 Tâm – TP Hà Nội 4463 Cát – TP Hà Nội 4596 ... khách quan ưu nhược điểm phương pháp trên, tiến hành thực đề tài với mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm gây mê hồi sức phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa có bơm thán khí vào ổ bụng Đánh giá biến... mổ nội soi ổ bụng Trong: Bài Giảng Gây Mê Hồi Sức, Trường Đại Học Y Hà Nội, Nhà xuất Y học, tr 311- 318 Nguyễn Văn Chừng (2004), Gây mê hồi sức để mổ nội soi ổ bụng Trong: Gây Mê Hồi Sức, Đại Học... có shunt tim phải-trái cịn lỗ bầu dục tổn thương mô quan ổ bụng Đối với bệnh nhân này, mổ hở nội soi ổ bụng khơng dùng khí an toàn so với nội soi ổ bụng bơm ổ bụng 1.8 Dược lý học thuốc gây mê