Bài viết đề cập đến sự cần thiết của phối hợp lâm sàng, cận lâm sàng, sinh thiết thận, đặc biệt đáp ứng với điều trị trong những trường hợp khó, và cập nhật một số hiểu biết mới về lâm sàng và mô bệnh học viêm cầu thận màng.
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: VIÊM CẦU THẬN MÀNG NGUYÊN PHÁT VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VỚI VIÊM CẦU THẬN MÀNG DO LUPUS Nguyễn Bách1, Huỳnh Ngọc Linh2, Nguyễn Minh Quân1 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm cầu thận màng thường gặp bệnh nhân trưởng thành bị hội chứng thận hư Chẩn đoán phân biệt viêm cầu thận màng (VCTM) nguyên phát thứ phát cần dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng, đặc biệt giải phẫu bệnh Trong VCTM có lắng đọng phức hợp miễn dịch dạng hạt lớp biểu mô vùng hay liên tục ≥ 50% số màng đáy cầu thận ≥ 50% số cầu thận quan sát, tổn thương khác cầu thận thường gặp nhiều VCTM lupus Biểu lâm sàng VCTM lupus thường đa dạng Mục đích báo cáo muốn đề cập đến cần thiết phối hợp lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh, đặc biệt đáp ứng với điều trị để chẩn đoán VCTM nguyên phát trường hợp khó, cập nhật số hiểu biết lâm sàng mô bệnh học VCTM Ca lâm sàng: Chúng tơi trình bày ca lâm sàng, nhập viện với biểu hội chứng thận hư hội chứng viêm thận Sinh thiết thận tiến hành để chẩn đốn bệnh Sau đó, việc đối chiếu lâm sàng, giải phẫu bệnh xét nghiệm khác, việc lựa chọn thuốc điều trị thích hợp cho bệnh nhân đem đến kết điều trị tốt, giúp kết luận phù hợp viêm cầu thận màng nguyên phát Kết luận: VCTM thực tế khó chẩn đốn ngun nhân Việc chẩn đốn phân biệt VCTM nguyên phát VCTM lupus gặp khó khăn số tình lâm sàng – giải phẫu bệnh đặc biệt, khoa giải phẫu bệnh nên trang bị thêm kháng thể hữu ích PLA2R1 Tuy nhiên điều kiện Việt Nam việc dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng, hướng dẫn chuyên ngành, đối chiếu thật tốt chặt chẽ lâm sàng giải phẫu bệnh, lựa chọ điều trị phù hợp đem đến kết tốt cho bệnh nhân Từ khoá: viêm cầu thận màng nguyên phát, viêm cầu thận màng lupus ABSTRACT CASE REPORT: A CASE OF PRIMARY MEMBRANOUS GLOMERULONEPHRITIS AND THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF LUPUS NEPHRITIS Background: Membranous Glomerulonephritis (MGN) is common in the adult population with nephrotic syndrome The differential diagnosis of primary and secondary membrane glomerulonephritis should be based on clinical, subclinical, and especially pathological criteria.There are global or segmental granular subepithelial deposits along the Glomerular Basal Membrane in > 50% of capillaries of > 50% of glomeruli Other glomerular lesions are more common in lupus nephrtis The clinical Bệnh viện Thống Nhất, Tp Hồ Chí Minh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Liên hệ tác giả: ThS.BS Huỳnh Ngọc Linh Email: huynhngoclinh@pnt.edu.vn ĐT: 0765462216 60 manifestations in lupus nephritis is often more diverse.The aim of this report is to address the need of correlation between clinical, subclinical and pathological data, and especially the response to appropriate treatment in difficult cases, and update some new clinical guideline and pathological criteria Case presentation: We reported a case admitted to the Thong Nhat hospital with nephrotic and nephritic syndrome The renal biopsy was performed for the diagnosis Thereafter, the correlation between clinical, subclinical and pathological data, and the appropriate drugs choice for the treatment bring the good result for the patient, and support for the diagnosis of primary MGN Conclusion: In fact, the MGN it is difficult to diagnose the cause The differential diagnosis of primary MGN and lupus MGN is difficult in some clinical situations, in which the pathology department should be equipped with the useful antibody PLA2R1 However, in the conditions in Vietnam, we made the diagnosis based on clinical criteria, useful guidelines, and the good correlation between clinical and pathological data, and choosing appropriate treatment That still brings the good results for the patient Keyword: primary membranous glomerulonephritis (MGN), lupus nephritis ĐẶT VẤN ĐỀ Chẩn đoán phân biệt viêm cầu thận màng (VCTM) nguyên phát thứ phát cần dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng, đặc biệt giải phẫu bệnh Trong VCTM Lupusnhóm V có lắng đọng phức hợp miễn dịch lớp biểu mô (subepithelial immune complexes) dạng hạt liên tục vùng hay toàn ≥ 50% số mao mạch cầu thận, biến đổi khỏang gian mạch.Một số trường hợp khơng có lắng đọng nội mơ kính hiển vi quang học nhận kính hiển vi huỳnh quang Biểu lâm sàng bật viêm thận Lupus nhóm V đạm niệu ngưỡng hội chứng thận hư (HCTH), có tiểu máu không suy thận [1] Chúng báo cáo trường hợp khó khăn chẩn đốn bệnh nhân (BN) HCTH biểu lâm sàng không gợi ý đến bệnh lýlupus Trong đó, vài xét nghiệm cận lâm sàng đặc biệt kết giải phẫu bệnh phù hợp với viêm thận lupusnhóm V (phân loại theo hiệp hội thận học quốc tế hội bệnh học thận) Bác sĩ lâm sàng đặt câu hỏi dựa vào kết giải phẫu bệnh (GPB) có chẩn đoán đượcviêm thận Lupus trường hợp lâm sàng hay khơng, với điều kiện chẩn đốn giải phẫu bệnh nay, bác sĩ GPB nên đối chiếu lâm sàng trước kết luận VCTM lupus Chúng tơi có điều kiện làm tương đối đầy đủ xét nghiệm khác theo dõi BN liên tục đáp ứng điều trị 05 tháng với sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (ƯCMD) Mục tiêu báo cáo muốn đề cập đến cần thiết phối hợp lâm sàng, cận lâm sàng, sinh thiết thận, đặc biệt đáp ứng với điều trị trường hợp khó, cập nhật số hiểu biết lâm sàng mô bệnh học viêm cầu thận màng CA LÂM SÀNG Bệnh nhân: DANH X, sinh năm 1982, dân tộc: Kh’mer 61 Nghề nghiệp: làm rẫy Địa chỉ: phường 4, TX Cai Lậy, Tiền Giang Vào viện lúc ngày 05/11/2020 với lý mệt gắng sức Bệnh sử: cách nhập viện tháng, BN làm rẫy thấy mệt, chóng mặt, giảm nghỉ ngơi Tình trạng kéo dài nhiều ngày, BN khám xét nghiệm vài bệnh viện, chẩn đoán thiếu máu mạn chưa rõ nguyên nhân, điều trị khơng đặc hiệu BN cịn mệt gắng sức Cách nhập viện tuần, BN thấy phù chi dưới, tiêu tiểu bình thường, đến khám điều trị BV Thống Nhất Tiền sử chưa ghi nhận bệnh lý trước đây, khơng có tiền phù, đau khớp, rụng tóc, tổn thương da trước Lúc nhập viện (5/11-23/11/20): BN tỉnh táo, da niêm nhạt, HA 140/90 mmHg, cân nặng:79 kg (tăng 3-4 kg), tiểu 1500-2000 ml/24 giờ, nước tiểu vàng trong, phù nhẹ chi dưới, không sốt, khơng đau ngực, khơng khó thở, khơng lt miệng, khơng đau khớp, khơng dấu xuất huyết Bảng Tóm tắt cận lâm sàng lúc nhập viện Cận lâm sàng Công thức máu Bạch cầu (K/uL) Hb (g/dL) PLT (M/uL) Huyết đồ Sắt huyết (ng/mL) Ferritin (µmol/L) Transferin (mg/dL) Erythropoietin (mIU/ml) Điện di Hemoglobin Combs Test trực tiếp Coombs Test gián tiếp Protid máu (g/L) Albumin máu (g/L) Cholesterol máu (mmol/l) Triglycerid máu(mmol/l) ĐLCT (ml/phút/1,73m2) HBsAg, AntiHCV, Anti HIV β2-microglobulin (mg/L) VS C3/C4 ANA, Anti-dsDNA, AntiSm, ANCA Sreen, Antiphospholipid IgM, Antiphospholipid IgG Phản ứng Meyer Nội soi dày Nước tiểu 10 thông số Đạm niệu (g/24 giờ) Cặn Addis (lượng nước tiểu 500mL) Protein Benjone Siêu âm tim Siêu âm bụng 62 Giá trị (bình thường) 8,68 7,8 209 Thiếu máu mạn mức độ TB HC đẳng sắc đẳng bào HC lưới: 7,61% (0,88-2,37%) 9,91 649,8 104,3 70,7 (4,3-29) Minor Thalassaemia + Bệnh lý HbE (22,7%) Dương tính Dương tính 58 29 5,9 4,2 57,98 âm tính 2,7 150 mm 72,66/8,22 Âm tính Âm tính Viêm sung huyết hang vị mức độ nhẹ Hồng cầu (++), Protein (+++) 3,46 (V=2000 ml) HC 6389/phút, BC 3333 HC/phút, Trụ (-) Âm tính Chức tâm thu thất trái bảo tồn (EF 70%), không tràn dịch màng tim, PAPs 25 mmHg Thận kích thước bình thường, phân biệt vỏ-tủy rõ ĐLCT: độ lọc cầu thận Kết sinh thiết thận Mơ sinh thiết thận vùng vỏ, có 39 cầu thận (CT), 02 CT xơ hóa tồn bộ, 29 CT tăng sinh gian mạch, 07 CT tăng sinh mao mạch, 18 CT có xâm nhập bạch cầu, 08 CT có wire-loop, 07 CT lắng đóng hyaline quai gian mao mạch, 04 CT xơ hyaline hóa phần, màng đáy CT dày, có gai có lỗ Ống thận (OT) có trụ hồng cầu, OT teo 24 % Mơ kẽ có vài đám lymphơ bào tương bào, mơ kẽ xơ hóa 24 % Động mạch khơng viêm, 02 động mạch xơ dày áo (Hình 1, 2, 3) Miễn dịch huỳnh quang: có đủ IgA, IgG, IgM, C1q, C3 quai gian mạch cầu thận Kết luân giải phẫu bệnh bệnh nhân bị viêm cầu thận màng (chưa loại trừ hoàn toàn viêm thận lupus nhóm V) (Hình 4) Hình 1: màng đáy cầu thận dày có gai Hình 2: cầu thận xơ hóa phần (ngơi - lỗ (mũi tên), (nhuộm bạc x 400) sao) động mạch xơ dày áo (mũi tên) (nhuộm PAS, X200) Hình 3: lắng đóng hyaline quai mạch Hình 4: Có kháng thể kháng IgG lắng cầu thận (mũi tên), (nhuộm HE, x400) đóng chủ yếu biểu mô gắn vào màng đáy cầu thận (mũi tên) (nhuộm miễn dịch huỳnh quang, x400) Bảng Diễn tiến điều trị sau 05 tháng Thời gian Chỉ số HA (mmHg) Lương nước tiểu (L/ngày) Cân nặng (kg) 11/20 (T0) 140/90 ,5 1/12/20 (T1) 130/80 1.5 29/12/20 (T2) 120/80 1.6 26/1/21 (T3) 120/80 23/2/21 (T4) 120/80 23/3/21 (T5) 120/80 79 77 75 75 75 75 63 Phù Hb (g/dL) ĐLCT (ml/phút/1,73m2) Cholesterol (mmol/L) Triglycerid Albumin HT (g/L) Tổng phân tích nước tiểu PCR Thuốc ức chế miễn dịch +++ 7,8 57,98 + giảm 8,0 73,91 (-) 9,7 88,55l (-) 10.2 75.81 5,9 5,1 3,9 3.8 31,9l HC (3+), PRO(3+) 3,11 CYC 100 mg/ngày Pred mg/ngày 38,90 HC (3+), PRO(3+) 2,75 CYC 100 mg/ngày Pred mg/ngày 2.0 35,00 HC (3+), PRO(3+) 2,23 CYC 100 mg/ngày Pred mg/ngày 4,2 29,00 HC (3+), PRO(3+) 3,46 Medrol 16 mg x3/ngày (-) (-) HC (3+), HC (3+), PRO(3+) PRO(1+) 0,17 1,36 CYC 75 CYC 75 mg/ngày mg/ngày Pred Pred mg/ngày mg/ngày CYC: Cyclosporin A; Pred: prednisolone; PCR: protein-creatinin ratio BÀN LUẬN Về biểu bệnh lý thận: BN có HCTH đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đốn viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh với tiểu máu, THA, giảm chức thận Vì vậy, cần có chẩn đoán xác định sớm để điều trị kịp thời giúp giảm biến chứng suy thận mạn Chẩn đoán giải phẫu bệnh VCTM BN có phù hợp độ tuổi khởi phát biểu HCTH điển hình VCTM thường gặp người trưởng thành, đặc biệt 40 tuổi chiếm khoảng 15-50% nguyên nhân HCTH [2] Tuy nhiên Việt Nam, tổn thương mơ bệnh học gặp người trưởng thành [3] chưa có nhiều nghiên cứu tổn thương này.Để đảm bảo độ xác cao chẩn đốn VCTM BN cần thêm chứng sang thương kính hiển vi điện tử xét nghiệm kháng thể tuần hồn kháng PLA2R Phần lớn BN VCTMđều có kháng thể tuần hoàn kháng PLA2R (thụ thể màng bề mặt tế bào có chân) Sự lắng đọng phức hợp miễn dịch thường kèm với tình trạng tăng tính thấm cầu thận protein lâm sàng thường biểu HCTH [4] Kinh điển mặt lâm sàng BN có điểm khơng thường gặp VCTM nguyên phát: (1).Tổn thương huyết học với thiếu máu tán huyết tự miễn, (2) Tiểu máu quan sát mẫu nước tiểu tổng phân tích cặn lắng addis, (3).Tăng huyết áp, suy thận Vì vậy, cần tìm nguyên nhân thứ phát Một nguyên nhân thường gặp độ tuổi VCTM bệnh lý Lupus Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán Lupus ACR 1997, SLICC 2012 EULAR-ACR 2019, BN không phù hợp với viêm thận Lupus Chẩn đoán Lupus xét theo tiêu chuẩn ACR 1997, BN có tiêu chuẩn thận huyết học, không thỏa điều kiện 4/11 tiêu chuẩn Chẩn đoán lupus xét theo tiêu chuẩn SLICC 2012, BN có 03 tiêu chuẩn viêm thận (HC niệu, đạm niệu >0,5g/24 giờ), thiếu máu tán huyết giảm bổ thể C3, C4.Khơng đạt 4/17 tiêu chuẩn Chẩn đốn lupus xét theo tiêu chuẩn EULAR-ACR 2019, BN khơng có kết ANA dương tính ≥ 1/80 nên khơng xét chẩn đoán lupus Xét tiêu chuẩn bổ sung BN có đạt tổng số điểm ≥ 10 điểmvớitán huyết tự miễn (4 64 điểm), protein >0,5g/24 (2 điểm) sinh thiết thận nhóm V (8 điểm) tổng công 12 điểm [5] Xét phương diện giải phẫu bệnh, BN có điểm phù hợp viêm thận Lupus nhóm V: mơ học, cầu thận có số tổn thương thường gặp lupus hình ảnh “wire-loop” (quai mạch cầu thận dạng “dây thừng”), lắng đóng hyaline quai mạch cầu thận (tuy nhiên tổn thương khơng hình ảnh đặc hiệu cho viêm thận lupus) Trên miễn dịch huỳnh quang trường hợp này, kết “full-house” (có IgG, IgM, C1q, C3 IgA quai mạch cầu thận, dạng lắng đóng túc bào (subepithelial deposits) Tuy nhiên việc có IgA quai mạch cầu thận lại hướng chẩn đoán viêm cầu thận màng nguyên phát Ngồi ra, việc chẩn đốn phân biệt viêm cầu thận màng nguyên phát viêm thận lupus nhóm V (có viêm cầu thận màng) khả thi có kháng thể PLA2R1 (the podocyte phospholipase A2 receptor) dương tính 70% trường hợp VCT màng nguyên phát ( nghĩa mặt kỹ thuật, nhuộm đồng thời kháng thể PLA2R IgG viêm thận lupus viêm cầu thận màng ngun phát có vị trí lắng đóng kết hợp khác nhau[6] Khoa giải phẫu bệnh trang bị thêm kháng thể PLA2R1 (khá tốn kém) nước tiên tiến việc phân biệt thực thể bệnh thuận lợi hơn) [6] Câu hỏi bác sĩ lâm sàng thường đặt nên chọn lựa thuốc ức chế miễn dịch để điều trị cho BN Điều trị VCTM ngun phát khó chưa có phác đồ điều trị thống Phác đồ điều trị thống thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể men chuyển để giảm đạm niệu Thuốc ức chế miễn dịch sử dụng nhóm ức chế kênh calcineurin, Rituximab nhóm thuốc độc tế bào Hướng dẫn KDIGO 2012 đề nghị phác đồ Cyclophosphamide Cyclosporine A kết hợp corticoid tháng [7] Theo nhiều nghiên cứu từ năm 2001 đến chọn lựa Cyclosporin A phù hợp cho VCTM nguyên phát [8], [9], [10] Tuy nhiên MMF Cyclophosphamide chọn lựa ưu tiên cho hướng chẩn đoán VCTM Lupus [10] Do BN chúng tơi loại trừ chẩn đốn Lupus nên định điều trị VCTM nguyên phát với giảm liều Methyl Prednisolon chọn phác đồ Cyclosporin kết hợp predisolon liều thấp [7] Do BN có suy thận (ĐLCT 57,98 ml/phút/1,73m2) tình trạng phù khơng nhiều, Albumin máu khơng giảm nặng nên không sử dụng Cyclosporin liều cơng mg/kg mà chọn liềuthấp, mức liều trì 1,5 mg/kg kết hợp Prednisolon 0,1 mg/kg Kết điều trị sau tháng tóm tắt bảng cho thấy đáp ứng lâm sàng tốt với giảm phù, huyết áp ổn, đạm niệu giảm dần, albumin huyết tăng, chức thận bình thường, thiếu máu cải thiện Nồng độ thuốc Cyclosporin huyết đáyđạt giới hạn cho phép 68 ng/mL (mức khuyến cáo 80-120ng/mL).BN theo dõi điều trị tiếp tục 1-2 năm với Cyclosporin liều trì KẾT LUẬN Báo cáo ca lâm sàng bệnh lý viêm cầu thận màng khó chẩn đốn ngun nhân kể có kết sinh thiết xem tiêu chuẩn vàng chẩn đốn Sự khơng phù hợp lâm sàng giải phẫu bệnh gặp số tình lâm sàng 65 đặc biệt Tuy nhiên điều kiện Việt Nam việc dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng, hướng dẫn chuyên ngành, đối chiếu thật tốt chặt chẽ lâm sàng giải phẫu bệnh đem đến kết điều trị tốt cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Aringer, M., Leuchten, N & Johnson, S.R New Criteria for Lupus Curr Rheumatol Rep 22, 18 (2020) [2] William G Couser, Daniel Cattran Membranous Nephropathy (2010) Minimal change nephrotic syndrome Comprehensive Clinical Nephrology 4th Edition, Elsevier Sauders, pp 248-259 [3] Bach N, Linh HN, Duc Thang TH (2016) Indications and Histologic Patterns of Biopsy-Proven Kidney Diseases in Vietnamese Adult Patients J Clin Nephrol Res 3(5): 1052 [4] Patrick H Nachman, J Charlers Jennelte Ronald J Falk (2012), “Primary glomerular diseases Glomerular diseases that cause nephrotic syndrome” The kidney 9th edition Sauders Elsevier, pp 1103- 1110 [5] KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis (2012) Am J Kidney Dis 62(3):403-441 [6] Robert B Colvin Diagnostic Pathology of Kidney Diseases 3nd edition, 2016 [7] Cattran DC, Appel GB, Hebert LA, Hunsicker LG, PohlMA, HoyWE, Maxwell DR, Kunis CL; North America Nephrotic Syndrome Study Group: Cyclosporine in patients with steroid resistant membranous nephropathy: A randomized trial Kidney Int 59: 1484–1490, 2001 [8] McQuarrie EP, Stirling CM, Geddes CC: Idiopathic membranous nephropathy and nephrotic syndrome: outcome in the era of evidence-based therapy [published online ahead of print May 10, 2011] Nephrol Dial Transplant doi:10.1093/ndt/gfr220 [9] Melahat Coban, Rernziye Nur Eke, Filz Kizilates, Secil Ucar, Fatih Dede Effect of steroid and cyclosporine in membranous nephropathy that is resistant to steroid and/or cytotoxic treatment Int J Clin Exp Med 2014; 7(1): 255-261 [10] Kostopoulou M, et al Management of lupus nephritis: a systematic literature review informing the 2019 update of the joint EULAR and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations RMD Open 2020;6:e001263 doi:10.1136/rmdopen-2020-001263 66 ... IgA quai mạch cầu thận lại hướng chẩn đốn viêm cầu thận màng ngun phát Ngồi ra, việc chẩn đoán phân biệt viêm cầu thận màng nguyên phát viêm thận lupus nhóm V (có viêm cầu thận màng) khả thi... (MGN), lupus nephritis ĐẶT VẤN ĐỀ Chẩn đoán phân biệt viêm cầu thận màng (VCTM) nguyên phát thứ phát cần dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng, đặc biệt giải phẫu bệnh Trong VCTM Lupusnhóm... (the podocyte phospholipase A2 receptor) dương tính 70% trường hợp VCT màng nguyên phát ( nghĩa mặt kỹ thuật, nhuộm đồng thời kháng thể PLA2R IgG viêm thận lupus viêm cầu thận màng nguyên phát