Bài viết báo cáo về 1 bệnh nhân bị biến chứng xuất huyết ổ bụng tự phát (XHOBTP) nguy hiểm tính mạng do sử dụng enoxaparin. Đó là 1 bệnh nhân nữ 38 tuổi nhập viện vì đau ngực trái, khó thở. Bệnh nhân vào bệnh viện tuyến trước chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp biến chứng blốc nút xoang hoàn toàn, được tạo nhịp tạm thời và điều trị lovenox, ASA, Plavix.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: XUẤT HUYẾT Ổ BỤNG TỰ PHÁT DO ENOXAPARIN Nguyễn Ngọc Anh*, Lê Hoàng Quân* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Enoxaparin ngày sử dụng rộng rãi lâm sàng phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu điều trị hội chứng vành cấp Mặc dù Enoxaparin hiệu heparin chưa phân đoạn nhờ tính chống đơng vượt trội tác dụng phụ, sử dụng Enoxaparin không nguy hiểm Chúng báo cáo bệnh nhân bị biến chứng xuất huyết ổ bụng tự phát (XHOBTP) nguy hiểm tính mạng sử dụng Enoxaparin Báo cáo ca lâm sàng: Bệnh nhân (bn) nữ 38 tuổi nhập viện đau ngực trái, khó thở Bn vào bệnh viện tuyến trước chẩn đoán NMCTcấp biến chứng blốc nút xoang hoàn toàn, tạo nhịp tạm thời điều trị Lovenox, ASA, Plavix Sau chuyển đến Bệnh viện 115 điều trị tiếp với Lovenox, ASA, Plavix Đến ngày thứ điều trị Enoxaparin, bn đột ngột đau bụng cấp vùng thượng vị, khám bụng đề kháng thành bụng rõ Siêu âm bụng: tràn dịch màng phổi bên lượng vừa, dịch ổ bụng lượng vừa Bệnh nhân ngưng Lovenox, ASA, Plavix truyền đơn vị HCL đơn vị PFC Phẫu thuật hút từ ổ bụng khoảng 1.8 lít dịch máu khơng tìm thấy tổn thương quan ổ bụng Bệnh nhân điều trị 24 ngày xuất viện tình trạng sức khỏe tốt khơng có biến chứng Kết luận: XHOBTP gặp tác dụng phụ nguy hiểm Enoxaparin Với thận trọng cao, thầy thuốc chẩn đoán từ bệnh sử, đánh giá lâm sàng CT scan XHOBTP cần phải chẩn đoán phân biệt bệnh nhân sử dụng Enoxaparin có triệu chứng sốc giảm thể tích, hội chứng tăng áp lực ổ bụng, giảm Hemoglobin khơng giải thích Từ khóa: Xuất huyết ổ bụng tự phát, enoxaparin ABSTRACT ENOXAPARIN-INDUCED SPONTANEOUS INTRA-PERITONEAL HEMORRHAGE: CLINICAL CASE REPORT Nguyen Ngoc Anh, Le Hoang Quan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 54 - 58 Abstract: Spontaneous abdominal haemorrhage is an uncommon life-threatening complication secondary to enoxaparin use With a high vigilance, early diagnosis and management are attainable and a remarkable improvement in survival is the likely outcome At this time, we report a case of Enoxaparin induced intraperitoneal haemorrhage The patient was managed successfully in our hospital with good clinical ending Case report: A 38-year-old woman had no special medical history, was admitted to the hospital with left chest pain and shortness of breath Enoxaparin was administered for acute MI at a dose of 1mg/kg subcutaneously twice a day for the last days prior to presentation The patient was presented with abrupt onset of sharp pain in the epigastrium On physical examination she was found to have a normal pulse (92 bpm) and normal blood pressure (130/80 mmHg), and a tender abdomen Her hemoglobin baseline was 11.1 g/dl Other blood parameters were in the normal range Abdominal computed tomographic (CT) scan and CBC were not performed at this time *Bệnh Viện Nhân Dân 115 Địa liên lạc: Bs CK2 Nguyễn Ngọc Anh, ĐT: 0913673757, Email: anhnguyenngoc_115@yahoo.com 54 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học An abdominal ultrasound documented the presence of a hematoma and bilateral hemothoraxs A clinical diagnosis of spontaneous intra-peritoneal haemorrhage was considered Enoxaparin and ASA were stopped And a prompt transfusion of units of fresh frozen plasma (FFP) and units of packed red blood cells (PRBC) was incapable of improving the patient's condition and a surgical drainage about 1.8 liters of blood from the intra-peritoneal hematoma was performed Patient's condition was improved subsequent to the operation and the patient was discharged from the hospital after weeks Discussion: The prevalence of Enoxaparin induced bleeding may extent to 17% in treated patients However, the incidence of spontaneous abdominal haemorrhage is infrequent and only a small number of cases had been described in the literature Factors that increase the risk of bleeding in patients receiving Enoxaparin are the use of high doses of Enoxaparin, advanced age, renal impairment, and the concomitant use of drugs affecting hemostasis This patient received current recommended dose of Enoxaparin mg/kg subcutaneously twice a day, was young, and had normal renal function, and received aspirin concomitantly Conclusions: Only a few cases with Enoxaparin-induced spontaneous abdominal hemorrhage were reported in the literature The reported cases were typically in the elderly, were the patients' age range from 58 to 83 years This observation will extend the physician's alertness to include the young patients who were treated by Enoxaparin Key words: Enoxaparin, spontaneous intra-peritoneal haemorrhage dễ dàng, giảm chi phi nằm viện Đó ĐẶT VẤN ĐỀ chứng thuyết phục cho việc sử dụng rộng Enoxaparin ngày sử dụng rộng rãi Enoxaprin kiểm soát bệnh nhân bị hội rãi lâm sàng phòng ngừa thuyên tắc chứng vành cấp(3,2,5,9,16) huyết khối tĩnh mạch sâu điều trị hội chứng Dù có lợi điểm trên, khơng phải việc vành cấp(3,2,5,9,18) sử dụng Enoxaparin khơng có nguy hiểm Theo nghiên cứu ESSENCE thấy Báo cáo mô tả bệnh nhân bị Enoxaparin hiệu heparin chưa phân biến chứng xuất huyết ổ bụng tự phát nguy đoạn (UFH) làm giảm tỉ lệ tử vong NMCT hiểm tính mạng sử dụng Enoxaparin đau thắt ngực tái phát bệnh nhân đau BÁO CÁO CA LÂM SÀNG thắt ngực không ổn định NMCT khơng sóng Q(5) Bệnh nhân nữ 38 tuổi nhập viện đau ngực trái, khó thở Khơng có tiền sử bệnh lý đặc Lợi ích trì sau năm theo biệt trước Bệnh nhân vào bệnh viện tuyến dõi, gây xuất huyết nhỏ (bầm máu vị trí (3,2,5,9,18) trước với ECG bất thường: blốc nút xoang hoàn tiêm) nhiều Enoxaparin tồn, nghi ngờ NMCT vòm hồnh + thất phải Với tính chống đơng vượt trội đáng tin cậy so với UFH, Enoxaparin có sinh khả dụng tốt liều thấp so với UFH gắn với nội mơ Cơ chế thải không phụ thuộc liều dùng thời gian bán hủy dài giúp không cần thiết phải theo dõi tất bệnh nhân trừ bệnh nhân có nguy cao Hơn nữa, Enoxaparin có tỉ lệ chảy máu thấp gắn với tiểu cầu nên ức chế chức tiểu cầu Enoxaparin có tỉ lệ gây giảm bạch cầu heparin thấp UFH Từ lợi điểm cộng thêm định sử dụng Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Bệnh nhân tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch đòn (P), điều trị ngày thuốc: Lovenox 80mg/ngày, ASA 81mg/ngày, Plavix 75mg/ngày (Bệnh nhân ghi nhận có TDMP (P) lượng ít) Sau đó, bệnh nhân chuyển đến Bệnh Viện 115 điều trị yêu cầu gia đình Tại đây, bệnh nhân nhập vào khoa Tim Mạch Can Thiệp để điều trị tiếp Các xét nghiệm bệnh nhân: Creatinin = 0.74mg% (P=58kg) CLcr = 95ml/phút PT = 66%, 55 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 INR = 1.3 CKMB = 52,6 U/L, Troponin I = 36, 152ng/ml ECG với nhịp nối tăng tốc 66 lần/phút ST chênh lên DII,III, aVF > mm Q < 0.04s Q # 0.04s ST chênh lên > mm V3R,V4R biến chứng gì, tổng thời gian nằm viện 24 ngày Bệnh nhân điều trị tiếp tục Lovenox 120mg/ngày (khoảng 1mg/kg 12giờ), ASA 81mg/ngày, Plavix 75mg/ ngày Đến ngày thứ (ngày thứ điều trị Enoxaparin ASA), bệnh nhân đột ngột đau bụng cấp vùng thượng vị, khám bụng đề kháng thành bụng rõ Huyết động bệnh nhân ổn định: M = 92 lần/phút, HA = 130/80mmHg Siêu âm bụng: tràn dịch màng phổi hai bên lượng vừa, dịch ổ bụng lượng vừa Sau hội chẩn với hai chuyên khoa Ngoại Tổng Quát Lồng Ngực Mạch Máu, bệnh nhân chuyển phòng mổ để mở bụng cấp cứu dẫn lưu màng phổi bên (Trong thời gian Bệnh nhân không làm Hb CT bụng - Hb ngày nhập viện = 11,1 g/dl) Bệnh nhân ngưng Lovenox, ASA, Plavix Bệnh nhân truyền đơn vị HCL đơn vị PFC Phẫu thuật hút từ ổ bụng khoảng 1.8 lít dịch máu khơng tìm thấy tổn thương quan ổ bụng DLMP bên khoảng 800ml dịch bên, với dịch máu đỏ sậm bên phổi trái (Chúng tơi ngờ có tổn thương sau đặt catheter tĩnh mạch đòn việc dùng kháng đơng hai ngày trước gây điều này) Đến ngày thứ 3, bệnh nhân chuyển từ Phòng Mổ Khoa GMHS, bệnh nhân tiếp tục thở máy hồi sức sau mổ Hb = 11 g/dl Troponin I = 18.81 ng/ml Ngày 4, rút DLMP bên, rút bỏ điện cực tạo nhịp tạm thời - ECG: nhịp xoang 87 lần/phút, cai máy thở, troponin I = 11,97 ng/ml Ngày 7, tình trạng bệnh nhân ổn định chuyển khoa Tim Mạch Can Thiệp, bệnh nhân điều trị thêm 17 ngày Sau đó, viện tình trạng sức khỏe tốt khơng có 56 Hình ảnh X-quang phổi giường ngày thứ sau điều trị Enoxaparin BÀN LUẬN Xuất huyết ổ bụng tự phát (XHOBTP) định nghĩa chảy máu không chấn thương hay bệnh lý ổ bụng XHOBTP gặp chủ yếu chẩn đoán loại suy bệnh cảnh có dùng thuốc chống đơng, rối loạn đơng máu lọc máu ngồi thận.(19) Cơ chế XHOBTP chưa rõ, vài giả thuyết cho căng mức, hoại tử động mạch nhỏ lan tỏa, bệnh vi mạch miễn dịch heparin chấn thương nhỏ không nhận ra.(10,14,20) So sánh với UFH, Enoxaparin có khả chống đơng vượt trội đáng tin cậy, Enoxaparin có sinh khả dụng tốt liều thấp so với UFH gắn với nội mô Cơ chế thải không phụ thuộc liều dung thời gian bán hủy dài giúp không cần thiết phải theo dõi tất bệnh nhân trừ bệnh nhân có nguy cao(4,21) Hơn nữa, enoxaparin có tỉ lệ chảy máu thấp gắn với tiểu cầu nên ức chế chức tiểu cầu Enoxaparin có tỉ lệ gây giảm bạch cầu heparin thấp UFH Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Từ lợi điểm cộng thêm việc sử dụng dễ dàng (tiêm da ngày lần so với UFH bơm tĩnh mạch liên tục) giảm chi phi nằm viện Đó chứng thuyết phục cho việc sử dụng rộng rãi enoxaprin kiểm soát bệnh nhân bị hội chứng vành cấp(3,2,5,9,18) Tuy nhiên, nhà lâm sàng cần thận trọng biến chứng tiềm tàng Tác dụng hợp đồng Aspirin Enoxaparin báo cáo Noble(17) Báo cáo xuất huyết tủy sống sau sử dụng Enoxaparin mô tả(12) XHOBTP Enoxaparin gặp, số ca mơ tả y văn XHOBTP Enoxaparin thường gặp giới nữ nhiều hơn(6,15) Nghiên cứu Y học Trong báo cáo chúng tôi, Bệnh nhân điều trị Bệnh Viện 24 ngày viện tình trạng sức khỏe tốt khơng có biến chứng XHOBTP chẩn đốn sớm nhờ CT scan Đó diện mức dịch-tế bào lắng xuống nguyên tố tế bào khối máu tụ gọi Hematocrit sign, có độ nhạy cao (87%), dấu hiệu đặc hiệu chảy máu bệnh lý đông máu Khi chụp CT với thuốc cản quang phát mạch hoạt động bệnh lý đông máu, thường gặp tĩnh mạch động mạch(7) Qua thống kê số ca lâm sàng báo cáo y văn, số 16 ca XHOBTP thấy phần lớn xuất huyết ổ bụng tự phát xảy vào ngày thứ sau sử dụng Enoxaparin (50% - ca), ca xảy vào ngày thứ 2, hai ca xảy vào ngày thứ 3, ba ca xảy vào ngày thứ 5, ca xảy vào ngày thứ (1,6) Trường hợp báo cáo XHOBTP xảy vào ngày thứ sau sử dụng Enoxaparin (2 ngày sử dụng bệnh viện tuyến trước, sử dụng Enoxaparin BV 115 ngày thứ 2) Những trường hợp báo cáo thường người lớn tuổi 58 – 83(8,15) Đây sở lý luận cho liên quan yếu tố tuổi cao yếu tố nguy cao XHOBTP Enoxaparin(6,13,15) Ali A Albshabshe cộng (2006-2007) lần báo cáo XHOBTP Enoxaparin ba Bệnh nhân nữ trẻ tuổi (16, 26, 29 tuổi)(1) Trong báo cáo Bệnh nhân nữ trẻ tuổi (38 tuổi) Điều cho thấy cần gia tăng cảnh giác với bệnh nhân trẻ tuổi điều trị Enoxaparin Qua thập kỷ (1999-2008) khoảng 20 ca báo cáo, tỷ lệ sống sót khoảng 55%(6,15) Bệnh nhân thường chết suy đa tạng sốc nhiễm trùng(11,16) Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Bệnh nhân nam 50 tuổi điều trị heparin phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu với xuất huyết sau phúc mạc tự phát: vùng tăng đậm độ khoang quanh thận phải (dấu hoa thị) KẾT LUẬN XHOBTP gặp tác dụng phụ nguy hiểm Enoxaparin Với thận trọng cao, thầy thuốc chẩn đốn từ bệnh sử, đánh giá lâm sàng CT scan XHOBTP cần phải chẩn đoán phân biệt bệnh nhân sử dụng Enoxaparin có triệu chứng sốc giảm thể tích, hội chứng tăng áp lực ổ bụng (Abdominal Compartment Syndrome), giảm Hemoglobin khơng giải thích 57 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Chẩn đoán sớm kiểm soát tốt làm tăng tỷ lệ sống đáng kể cho người bệnh 10 TÀI LIỆU THAM KHẢO 58 Ali A., Hyder AO., Mohammed AA, Anwar AH (2011) Enoxaparin induced retro and intra-peritoneal hematoma: report of five cases and review of literature Journal of Medicine and Medical Science, Vol 2(6): 889-893 Antman EM, Cohen M, Radley D, et al (1999) Assessment of the treatment effect of enoxaparin for unstable angina/non-Qwave myocardial infarction: TIMI IIB-ESSENCE meta-analysis Circulation, 100: 1602–1608 Antman EM, Mccabe CH, Gurfinkel EP, et al (1999) Enoxaparin prevents death and cardiac ischemic events in unstable angina/non-Q-wave myocardial infarction: Results of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) IIB trial Circulation, 100: 1593–1601 Boneu B, Caranobe C, Sie P (1990) Pharmacokinetics of heparin and low molecular weight heparin Baillieres Clin Haematol, 3(3): 531-544 Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, et al (1997) A comparison of low-molecular- weight heparin with unfractionated heparin for unstable coronary artery disease: Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-Wave Coronary Events Study Group N Engl J Med, 337: 447–452 Cherfan A, Arabi Y, Al Askar A, AL Shimemeri A (2007) Recombinant activated factor VII treatment of retroperitoneal hematoma in a patient with renal failure receiving enoxaparin and clopidogrel Pharmacother, 27(5): 755-759 Furlan A, Fakhran S, Federle MP (2009) Spontaneous Abdominal Hemorrhage: Causes, CT Findings, and Clinical Implications AJR, 193: 1077-1087 Green B, Greenwood M, Saltissi D, Westhuyzen J, Kluver L, Rowell J, Atherton J (2005) Dosing strategy for enoxaparin in patients with renal impairment presenting with acute coronary syndromes Br J Clin Pharmacol, 59(3): 281–290 Gurfinkel EP, Manos EJ, Mejail RI, et al (1995) Low molecular weight heparin versus regular heparin or aspirin in the 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 treatment of unstable angina and silent ischemia J Am Coll Cardiol, 26: 313–318 Heim M, Horoszowski H, Seligsohn U, Martinowitz U, Strauss S (1982) Ilio-psoas hematoma its detection, and treatment with special reference to hemophilia Arch Orthop Trauma Surg, 99:195-7 Hunter JD, Damani Z (2004) Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome Anaesthesia, 59: 899907 Lumpkin MM (2004) FDA public health advisory Anesthesiology, 88: 27A-28A Macie C, Forbes L, Foster GA, Douketis JD (2004) Dosing practices and risk factors for bleeding in patients receiving enoxaparin for the treatment of an acute coronary syndrome Chest, 125(5): 1616-1621 McCort JJ (1976) Intraperitoneal and retroperitoneal hemorrhage Radiol Clin North Am, 14: 391-405 Montoya JP, Pokala N, Melde SL (1999) Retroperitoneal hematoma and enoxaparin Ann Intern Med, 131(10): 796-797 Moore AF, Hargest R, Martin M, Delicata RJ (2004) Intraabdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome Br J Surg, 91: 1102-10 Noble S, Peters DH, Goa KL (1995) Enoxaparin: A reappraisal of its pharmacology and clinical applications in the prevention and treatment of thromboembolic disease Drugs, 49: 388-410 Noble S, Spencer CM (1998) Enoxaparin: A review of its clinical potential in the management of coronary artery disease Drugs, 56: 259–272 Pode D, Caine M (1995) Spontaneous retroperitoneal hemorrhage J Urol, 147: 311-8 Torres GM, Cernigliaro JG, Abbitt PL, Mergo PJ, Hellein VF, Fernandez S, ET AL (1995) Iliopsoas compartment: normal anatomy and pathologic processes Radiographics, 15: 1285-97 warkentin TE, Levine MN, Hirsh J (1995) Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with low-molecularweight heparin or unfractionated heparin N Engl J Med, 332(20): 1330–1335 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức ... sàng báo cáo y văn, số 16 ca XHOBTP thấy phần lớn xuất huyết ổ bụng tự phát xảy vào ngày thứ sau sử dụng Enoxaparin (50% - ca) , ca xảy vào ngày thứ 2, hai ca xảy vào ngày thứ 3, ba ca xảy vào... dụng hợp đồng Aspirin Enoxaparin báo cáo Noble(17) Báo cáo xuất huyết tủy sống sau sử dụng Enoxaparin mô tả(12) XHOBTP Enoxaparin gặp, số ca mơ tả y văn XHOBTP Enoxaparin thường gặp giới nữ nhiều... ESSENCE thấy Báo cáo mô tả bệnh nhân bị Enoxaparin hiệu heparin chưa phân biến chứng xuất huyết ổ bụng tự phát nguy đoạn (UFH) làm giảm tỉ lệ tử vong NMCT hiểm tính mạng sử dụng Enoxaparin đau