Điều trị bệnh lao đã và đang là một thách thức. Hầu hết các loại thuốc chống lao đều có tác dụng không mong muốn nhưng phản ứng nghiêm trọng không phổ biến. Phản ứng có hại do rifampicin thường liên quan đến liều hoặc dị ứng. Bài viết trình bày mô tả một bệnh nhân giảm tiểu cầu khi dùng lại rifampicin sau khi ngừng thuốc, mời các bạn cùng tham khảo!
CHÀO MỪNG KỶ NIỆM 65 NĂM THÀNH LẬP VÀ PHÁT TRIỂN BỆNH VIỆN 18/5/1955 - 18/5/2020 BÁO CÁO CA LÂM SÀNG HIẾM GẶP: GIẢM TIỂU CẦU DO RIFAMPICIN Nguyễn Chí Tuấn*, Đỗ Quyết*, Mai Xuân Khẩn*, Nguyễn Thanh Tùng* * Học viện Qn Y Người nhận phản hời: Nguyễn Chí Tuấn (chituan268@gmail.com) TÓM TẮT Điều trị bệnh lao thách thức. Hầu hết loại thuốc chống lao có tác dụng khơng mong muốn phản ứng nghiêm trọng khơng phổ biến. Phản ứng có hại rifampicin thường liên quan đến liều dị ứng. Giảm tiểu cầu phản ứng gặp đe dọa tính mạng sử dụng rifampicin Đây thuốc gây giảm tiểu cầu thường gặp số thuốc chống lao bên cạnh isoniazid, pyrazinamid ethambutol Chúng báo cáo trường hợp bệnh nhân giảm tiều cầu rifampicin điều trị bệnh lao phổi Từ khóa: Rifampicin, giảm tiểu cầu SUMMARY Treatment for tuberculosis has been a challenge Most of the anti-tuberculosis drugs have side effects but serious reactions to anti-tuberculosis drugs are not common Adverse reactions due to rifampicin are either dose related or allergic Thrombocytopenia is a rare but potentially lifethreatening reaction when using rifampicin This is the most common thrombocytopenic antituberculosis drugs among the isoniazid, pyrazinamide and ethambutol We are reporting a case of rifampicin-induced thrombocytopenia which was being treated for pulmonary tuberculosis Keywords: Rifampicin, thrombocytopenia I ĐẶT VẤN ĐỀ Giảm tiểu cầu tác dụng không mong muốn gặp đe dọa tính mạng bệnh nhân, đặc trưng giảm nhanh chóng số lượng tiểu cầu Ca giảm tiểu cầu liên quan đến rifampicin Blajchman báo cáo lần vào năm 1970 [1] Việc xác định giảm tiểu cầu thuốc đơn độc bệnh nhân dùng nhiều loại thuốc thách thức lâm sàng, xét nghiệm tìm kháng thể chống tiểu cầu phụ thuộc thuốc khơng có sẵn hầu hết phịng thí nghiệm lâm sàng [2] Theo Blajchman (1970) chẩn đoán giảm tiểu cầu thuốc xác định cách giải giảm tiểu cầu sau ngừng điều trị với thuốc nghi ngờ [1] Phần lớn ca giảm tiểu cầu xảy sử dụng rifampicin liều cao phác đồ ngắt quãng (1200 mg x lần tuần) Chỉ số trường hợp giảm tiểu cầu rifampicin xảy dùng phác đồ hàng ngày dùng lại rifampicin sau thời gian ngừng thuốc [5] Báo cáo mô tả bệnh nhân giảm tiểu cầu dùng lại rifampicin sau ngừng thuốc II THÔNG TIN TRƯỜNG HỢP BỆNH Bệnh nhân Nguyễn Đ D., nam, 47 tuổi, khơng có tiền sử dị ứng, ghép thận trái năm thứ 4, dùng thuốc Neoral (cyclosporin x 150mg/ngày) Medrol (methyl prednisolon x 4mg/ngày) chuyển tới khoa Lao, Trung tâm Nội hô hấp - Bệnh viện Quân Y 103 ngày 19/6/2019, ho khan, sốt nhẹ tuần, chụp XQ phổi thấy tổn thương nhiều đám nốt mờ nhạt rải rác phổi, xét nghiệm GeneXpert dịch phế quản (+), bệnh nhân dùng thuốc lao (rifampicin 600mg/ngày, isoniazid 300mg/ngày, pyrazinamid 1500mg/ngày) ngày, bất 265 HỘI NGHỊ KHOA HỌC LAO VÀ BỆNH PHỔI LẦN THỨ XII thường, chuyển Bệnh viện Trung ương K74 ngày 25/6/2019 Ngày 28/6/2019 Bệnh viện Trung ương K74 bệnh nhân uống viên tuberzid (150mg rifampicin + 75mg isoniazid + 400mg pyrazinamid) viên ethambutol 400mg xuất ngứa toàn thân, xuất huyết dạng mảng vùng đùi, cẳng chân bên vùng lưng, xét nghiệm tiểu cầu: G/l, sau chuyển tới Bệnh viện quân y 103 ngày 29/6/2019 Các xét nghiệm số lượng công thức bạch cầu, hồng cầu, đông máu tồn bộ, chảy máu giới hạn bình thường, xét nghiệm Dengue âm tính Bệnh nhân cho ngừng thuốc lao, truyền 250ml khối tiểu cầu, dùng corticoid 40mg/ngày Sau ngày bệnh nhân hết ngứa, mảng xuất huyết giảm nhiều, ngày sau số lượng tiểu cầu trở bình thường (162 G/l) ổn định Dưới diễn biến xét nghiệm số lượng tiểu cầu bệnh nhân: Hình Số lượng tiểu cầu lần Ngày 6/7/2019 bệnh nhân dùng thử lại viên rifampicin 300mg xuất ngứa tồn thân, có xuất huyết vùng lưng, xét nghiệm tiểu cầu giảm (9 G/l) Bệnh nhân truyền 250ml khối tiểu cầu, dùng corticoid 40mg/ngày Sau ngày bệnh nhân hết ngứa, mảng xuất huyết giảm nhiều, sau ngày xét nghiệm tiểu cầu bình thường (208 G/l) Hình Số lượng tiểu cầu lần 266 CHÀO MỪNG KỶ NIỆM 65 NĂM THÀNH LẬP VÀ PHÁT TRIỂN BỆNH VIỆN 18/5/1955 - 18/5/2020 III BÀN LUẬN Các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu bao gồm nhiễm virus, rối loạn miễn dịch, bệnh mạch máu collagen, rối loạn tế bào lympho thuốc [6] Các loại thuốc biết gây giảm tiểu cầu quinine, quinidine, chloroquine, sulfonamides, tolbutamide, chlorothiazide, digoxin, penicillamine, amphotericin B, thuốc an thần, thuốc chống co giật, methyldopa, aspirin,.v.v Các thuốc gây giảm tiểu cầu dẫn đến ức chế sản xuất tiểu cầu phá hủy tiểu cầu miễn dịch; hầu hết thuốc gây giảm tiểu cầu theo chế tiểu cầu bị tổn thương kích hoạt hình thành phức hợp kháng nguyên - kháng thể tiểu cầu thuốc Bằng chứng xác định nguyên nhân thuốc gia tăng nhanh chóng số lượng tiểu cầu ngừng thuốc nghi ngờ [2] Trong trường hợp isoniazid, xảy phản ứng huyết học [7] Có báo cáo ethambutol [8] pyrazinamide [9] giảm tiểu cầu, liên quan đến chế miễn dịch Trên giới giảm tiểu cầu xảy với tần suất dao động từ 0,1% đến 3,5% số bệnh nhân sử dụng rifampicin [3,4,10] Tại Ấn Độ, trung tâm nghiên cứu bệnh lao Chennai, báo cáo trường hợp giảm tiểu cầu rifampicin gây số 8000 bệnh nhân điều trị bệnh lao 30 năm [10] Trong Cơ sở liệu Quốc gia Việt Nam phản ứng có hại từ năm 2010 đến năm 2012, có báo cáo xuất huyết giảm tiểu cầu tổng số 301 báo cáo phản ứng có hại liên quan đến rifampicin [3] Phản ứng có hại nghiêm trọng rifampicin, qua trung gian phức hợp miễn dịch, hầu hết gặp thời gian điều trị ngắt quãng điều trị lại sau thời gian ngừng thuốc [5] bệnh nhân dùng liều cao có nguy mắc bệnh (tuổi cao, người nghiện rượu, mẫn thuốc trước đây, nhiễm HIV) [7] Giảm tiểu cầu rifampicin thường liên quan đến chế miễn dịch Thuốc liên kết đồng hóa trị (noncovalent) với glycoprotein màng tế bào, tạo epitope (vị trí kháng nguyên liên kết với kháng thể đặc hiệu tạo nên phức hợp kháng nguyên-kháng thể) gây biến đổi mặt cấu trúc kháng thể đặc hiệu Thêm vào đó, kháng thể phụ thuộc rifampicin gắn với tiểu cầu làm tăng phá hủy tiểu cầu [4] Trong trường hợp chúng tơi, bệnh nhân khơng có tiền sử dị ứng trước đây, lần đầu dùng rifampicin liều lượng theo cân nặng (600mg/ngày), dùng hàng ngày ngày khơng có biểu bất thường Bệnh nhân khơng có yếu tố nguy trên, nhiên bệnh nhân ghép thận dùng cyclosporin hàng ngày, có lẽ yếu tố thúc đẩy mẫn [8] Các dấu hiệu lâm sàng giảm tiểu cầu xuất số lượng tiểu cầu giảm xuống mức độ định Khi số lượng tiểu cầu thấp 20 G/l, xuất chảy máu vết bầm tím tự phát chân tay bệnh nhân Trong lần bệnh nhân xuất ngứa ban xuất huyết sau dùng thuốc có rifampicin sau ngày ngày dừng thuốc Dường có chế mẫn diễn Mặc dù phần lớn triệu chứng thuyên giảm số lượng tiểu cầu trở lại bình thường từ sau 36 đến 10 ngày sau dừng thuốc mà không cần điều trị [4] Tuy nhiên số lượng tiểu cầu 20 G/l có xuất huyết nghiêm trọng cần dùng corticosteroid truyền tiểu cầu. Việc sử dụng lại thuốc cần cân nhắc cần lượng thuốc nhỏ để gây phản ứng miễn dịch gây giảm tiểu cầu Nếu xuất ban xuất huyết, nên ngừng sử dụng rifampicin không nên dùng lại dùng liều nhỏ [5] Bệnh nhân lần số lượng tiểu cầu trở lại bình thường sau ngày ngày kể từ ngừng thuốc điều trị glucocorticoid với truyền khối tiểu cầu số lượng tiểu cầu 20 G/l kèm 267 HỘI NGHỊ KHOA HỌC LAO VÀ BỆNH PHỔI LẦN THỨ XII theo ban xuất huyết Ở lần thứ số lượng tiểu cầu trở bình thường sau ngày, lần thứ số lượng tiểu cầu trở bình thường sau ngày Có lẽ có tích lũy kháng ngun - kháng thể bệnh nhân Vì Ramakant (2012) khuyến cáo giảm tiểu cầu chống định tuyệt đối tiếp tục sử dụng rifampicin để điều trị Tuy nhiên, nên cân nhắc tái sử dụng thuốc nghi ngờ trước định dừng hoàn toàn rifampicin [5] IV KẾT LUẬN Giảm tiểu cầu rifampicin thường gặp, xảy bệnh nhân dùng thuốc hàng ngày dùng lại thuốc sau thời gian ngừng thuốc, phần lớn xảy dùng thuốc liều cao ngắt quãng Tuy nhiên, trường hợp bệnh nhân giảm tiểu cầu dùng lai rifampicin sau thời gian ngừng thuốc từ đến ngày Vì vậy, xác định giảm tiểu cầu rifampicin tuyệt đối không sử dụng lại; chưa xác định nguyên nhân mà cần dùng lại rifampicin phải giám sát chặt chẽ bệnh nhân, theo dõi đặn số lượng tiểu cầu Phần lớn triệu chứng thuyên giảm số lượng tiểu cầu trở lại bình thường từ sau 36 đến 10 ngày sau dừng thuốc có ban xuất huyết số lượng tiểu cầu 20 G/l cần điều trị corticosteroid truyền khối tiểu cầu TÀI LIỆU THAM KHẢO Blajchman MA, Lowry RC, Petil JE, Stradling P Rifampicin induced immune thrombocytopenia BMJ 1970;3:24-6 Bassi L, Perna G, Silvestri LG Antibodies against rifampicin in patients with tuberculosis after discontinuation of daily treatment Am Rev Respir Dis 1976;114:1189-90 Bộ Y tế, Dược thư Quốc gia Việt Nam, 2012, tập I, trang 369 Fatih Yakar, Namşan Yildiz, Aysun Yakar, Zeki Klỗaslan Isoniazid- and rifampicin-induced thrombocytopenia, Multidisciplinary Respiratory Medicine,2013, (13) Ramakant Dixit, Jacob George, Arun Kumar Sharma , Thrombocytopenia due to rifampicin, Lung India, 2012, 29 (1): 90–92 Robbins SL, Kumar V, Cotran RS Diseases of red cells and bleeding disorders In: Robbins pathological basis of diseases 4th ed Philadelphia: W.B Saunders Co 1989 pp 657-702 Ross JD, Horne NW Drugs used in chemotherapy In: Horne NW, editor Modern drug treatment of tuberculosis 1st Indian ed New Delhi: Oxford University Press 1992 pp 1-17 Prasad R, Mukerji PK Rifampicin induced thrombocytopenia Indian J Tuberc 1989;36:44 Jain VK, Vardhar H, Prakash OM Pyrazinamide induced thrombocytopenia Tubercle 1988;69:217-8 10 Banu Rekha VV, Adhilakshmi AR, Jawahar MS Rifampicin-induced acute thrombocytopenia. Lung India. 2005;22:122–4. 268 ... chống co giật, methyldopa, aspirin,.v.v Các thuốc gây giảm tiểu cầu dẫn đến ức chế sản xuất tiểu cầu phá hủy tiểu cầu miễn dịch; hầu hết thuốc gây giảm tiểu cầu theo chế tiểu cầu bị tổn thương kích... hàng ngày, có lẽ yếu tố thúc đẩy mẫn [8] Các dấu hiệu lâm sàng giảm tiểu cầu xuất số lượng tiểu cầu giảm xuống mức độ định Khi số lượng tiểu cầu thấp 20 G/l, xuất chảy máu vết bầm tím tự phát chân... Chennai, báo cáo trường hợp giảm tiểu cầu rifampicin gây số 8000 bệnh nhân điều trị bệnh lao 30 năm [10] Trong Cơ sở liệu Quốc gia Việt Nam phản ứng có hại từ năm 2010 đến năm 2012, có báo cáo xuất