Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm xây dựng phương trình dự đoán đa biến giúp chẩn đoán phân biệt viêm màng não mủ và viêm màng não siêu vi. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
XÂY DỰNG PHƯƠNG TRÌNH DỰ ĐỐN ĐA BIẾN GIÚP CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VIÊM MÀNG NÃO MỦ VÀ VIÊM MÀNG NÃO SIÊU VI Lê Văn Minh*, Nguyễn Trần Chính** TĨM TẮT Những bệnh nhân viêm màng não thông thường phải nhập viện định kháng sinh phổ rộng trước có kết ni cấy, phân biệt viêm màng não mủ (VMNM) viêm màng não siêu vi (VMNSV) thường khó khăn Mục tiêu: Xây dựng phương trình dự đốn đa biến đơn giản giúp chẩn đoán phân biệt VMNM với VMNSV người lớn Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu, phân tích Kêt quả: Với thang điểm A: Chúng xác định điểm ngưỡng tốt để giúp chẩn đoán phân biệt VMNM với VMNSV Khi thang điểm ≥ khả dự đoán VMNM với độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm diện tích đường cong ROC là: 100%, 98,39%, of 98,51%, 100% 0,998 Với thang điểm B Chúng xác định điểm ngưỡng tốt để giúp chẩn đoán phân biệt VMNM với VMNSV Khi thang điểm ≥ khả dự đoán VMNM với độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đốn âm diện tích đường cong ROC là: 95,45%, 90,32%, 91,30%, 94,92% 0,927 Kết luận: Cả hai thang điểm có điểm ngưỡng tốt Hai thang điểm đơn giản dễ dàng sử dụng ABSTRACT DEVELOPMENT OF A MULTIVARIABLE PREDICTIVE MODEL TO DISTINGUISH BACTERIAL FROM VIRAL MENINGITIS Le Van Minh, Nguyen Tran Chinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No - 2009: 419 - 423 The patients with meningitis are routinely admitted to the hospital and administered broad-spectrum antibiotics pending culture results because distinguishing bacterial meningitis (BM) from viral meningitis (VM) is often difficult Objective: To develop a simple multivariable model to distinguish bacterial meningitis from viral meningitis in adults Design: Retrospective, analysis study Patients: 128 adults, including 66 with confirmed BM and 62 with VM Results: With A scale: We have identified the best cut off for distinguishing bacterial meningitis from viral meningitis was The A scale ≥ predicted bacterial meningitis with the sensitivity, specificity, positive preditive value (PPV), negative predictive value (NPV) and receiver operating characteristic (ROC) curve were 100%, 98,39%, of 98,51%, 100% 0,998 With B scale: We have also identified the best cut off for distinguishing bacterial meningitis from viral meningitis was The B scale ≥ predicted bacterial meningitis with the sensitivit y, specificity, PPV, NPV and ROC curve were 95,45%, 90,32%, 91,30%, * Bộ Môn Tâm Thần Kinh, ĐHYD Cần Thơ ** Bộ Môn Nhiễm, ĐHYD TP HCM 94,92% 0,927 Conclusions: The cut off of both scale was Both the scale are simple and easy to use VMNM VMNSV Bệnh viện Bệnh nhiệt ĐẶT VẤNĐỀ đới từ ngày 01/1/2002 đến ngày 31/12/2004 có Phân biệt VMNM với VMNSV giai tiêu chuẩn chọn bệnh sau: đoạn sớm thường khó khăn Điều khiến Tiêu chuẩn chọn vào nhóm VMNM cho số bác sĩ có khuynh hướng điều trị kháng sinh trường hợp viêm màng Khi có đủ tiêu chuẩn sau: não, dù chưa xác định tác nhân vi trùng Lâm sàng có dấu hiệu gợi ý VMN Các xét nghiệm chẩn đốn xác định VMNM Khi có điều kiện thường sử dụng là: cấy DNT tìm vi khuẩn (12) sau gây bệnh, nhuộm gram hay tìm kháng ngun Cấy DNT có vi trùng mọc hòa tan DNT Những xét nghiệm có Nhuộm gram DNT dương tính độ chuyên cao độ nhạy thấp, đặc biệt Phản ứng latex tìm kháng nguyên hòa tan trường hợp điều trị kháng sinh vi khuẩn (+) cho N meningitidis trước đó(9,10,11,13) Bên cạnh xét nghiệm này, ≥ 10 bạch cầu/mm3DNT cấy máu (+) với có xét nghiệm gợi ý nguyên H influenzae type b, S pneumoniae, N meningitidis nhân VMN vi trùng hay siêu vi công … thức bạch cầu máu, CRP máu DNT, công thức số lượng bạch cầu DNT, Tiêu chuẩn chọn vào nhóm VMNSV lactate DNT, nồng độ protein đường Khi bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn sau(2): DNT Tuy nhiên, độ nhạy độ chuyên Lâm sàng có dấu hiệu gợi ý viêm màng số xét nghiệm riêng lẽ không não cao nên chúng có tính chất gợi ý chẩn đốn Bạch cầu DNT có tb/mm3 Trước thực tế này, có vài cơng Cận lâm sàng DNT khơng có tiêu trình nghiên cứu nhằm xây dựng mơ hình chẩn chuẩn nhóm bệnh VMNM đoán phân biệt VMNM VMNSV Diễn tiến tự hồi phục không cần điều trị cách xây dựng số pABM (công thức dự kháng sinh đoán khả VMNM) hay thang điểm Các Tiêu chuẩn loại số pABM thang điểm có độ nhạy độ chuyên cao để giúp chẩn đốn phân biệt Khi bệnh nhân có bệnh lý khác phối hợp làm VMNM với VMNSV Tuy nhiên, cách tính thay đổi dịch não tủy như: viêm màng não số pABM thang điểm lao, nấm, chấn thương sọ não, hậu phẫu thần phức tạp, khó áp dụng thực tế lâm sàng kinh, xuất huyết não màng não, nhiễm HIV Chọc DNT chạm mạch bệnh nhân Với lý trên, tiến hành phẫu thuật cắt lách hay dùng thuốc UCMD nghiên cứu nhằm xây dựng mơ hình chẩn đốn mới, đơn giản, phù hợp với đặc Phân tích số liệu điểm người Việt Nam Bước 1: Phân tích đơn biến để chọn ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu, cắt ngang phân tích Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân ≥ 16 tuổi chẩn đốn biến có tầm quan trọng việc phân biệt VMNM với VMNSV để đưa vào bước Bước 2: Phân tích hồi quy đa biến logistic Đầu tiên chúng tơi thành lập phương trình biểu liên quan biến độc lập với biến phụ thuộc (VMNM VMNSV) – phương trình hồi quy logistic có dạng sau: Y= b+ a1X1 + a2X2+ … +aiXi (4) Sau đó, từ phương trình Y này, xây dựng nên công thức tính điểm (thang điểm) để chẩn đốn phân biệt VMNM với VMNSV Bước 3: Aùp dụng thang điểm vừa thành lập lên mẫu nghiên cứu Từ xác định điểm ngưỡng tối ưu để chẩn đoán phân biệt VMNM với VMNSV KẾT QUẢ VÀ BÀNLUẬN Phân tích đơn biến Bảng 1: Tóm tắt kết phân tích đơn biến Biến Giới tính(nam %) Tuổi VMNM 77,3 VMNSV p 64,5 P > 0,05 P< 42,8 ± 1,9 29 ± 1,7 0,0001 38,3 ± 0,2 38 ± 0,1 P < 0,05 Nhiệt độä( C) Tam chứng màng 77,3 79 não(%) Dấu hiệu LS nặng(%) 68,2 50 Đường DNT 29,27 ± 69,09 ± (mg/dL) 2,41 3,12 Tỉ số đường DNT/đường 0,24 ± 0,59 ± máu 0,02 0,02 Protein 240,21 ± 62,76 ± DNT(mg/dL) 16,04 3,97 Lactate 10,33 ± 2,58 ± DNT(mmol/L) 0,73 0,12 111,91 ± 114,57 ± Chlor DNT(mEq/L) 1,35 1,03 2475 ± BC DNT(tb/mm ) 112 ± 15 522 BC lymphocytes 267 ± 39 192 ± 30 DNT(tb/mm ) BC neutrophils 2220 ± 53 ± 11 508 DNT(tb/mm ) BC máu(x10 17,42 ± 11,64 ± tb/mm ) 0,95 0,59 BC neutrophils 15,19 ± 8,66 ± 3 0,90 0,57 máu(x10 tb/mm ) P > 0,05 P < 0,05 P< 0,0001 P< 0,0001 P< 0,0001 P< 0,0001 P > 0,05 p< 0,0001 P > 0,05 p < 0,001 p< 0,0001 p< 0,0001 Trong bước phân tích đơn biến, có 11 biến có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm VMNM VMNSV (bảng 1) Trong 11 biến có ba cặp biến có giá trị trùng lập với (bảng 2) nên chúng so sánh để chọn biến có giá trị để đưa vào bước phân tích So sánh diện tích đường cong ROC số cặp biến Bảng 2: So sánh cặp biến diện tích đường cong ROC Biến Diện tích đường cong Roc Đường DNT 0,919 0,929 Tỉ số đường DNT/đường máu BC neutrophils DNT BC DNT 0,880 0,907 BC máu BC neutrophils máu 0,737 0,782 Xác định ngưỡng chẩn đoán biến định lượng Bảng 3: Xác định ngưỡng chẩn đoán biến định lượng Biến Tỉ số đường DNT/đường máu Protein DNT(mg/dL) Lactate DNT(mmol/L) BC DNT(tb/mm ) BC neutrophils máu 3 (x10 tb/mm ) Ngưỡng Độ Độ ROC nhạy(%) chuyên(%) ≤ 0,4 81,82 93,55 0,877 ≥ 120 80,30 96,77 0,885 ≥4 90,91 93,55 0,922 ≥ 310 77,27 85,48 0,814 ≥ 12 57,58 87,1 0,723 Phân tích hồi quy đa biến logistic Qua bước phân tích trên, chúng tơi chọn biến có giá trị để đưa vào phân tích hồi quy đa biến logistic Các biến là: tuổi, nhiệt độ, dấu hiệu lâm sàng nặng, tỉ số đường DNT/đường máu ≤ 0,4, protein DNT ≥ 120 mg/dL, bạch cầu DNT ≥ 310 tb/mm3, lactate DNT ≥ mmol/L, bạch cầu neutrophils máu ≥ 12(x103tb/mm3) Do xét nghiệm lactate DNT không phổ biến nhiều nên phần phân tích đưa hai trường hợp Một trường hợp có xét nghiệm lactate DNT, trường hợp khơng có xét nghiệm lactate DNT Khi có xét nghiệm nồng độ lactate DNT Sau phân tích hồi quy đa biến logistic biến nói trên, chúng tơi thành lập phương trình hồi quy logistic có dạng sau: Phương trình 3.(7) Để đơn giản, ta nhân hai vế phương trình G’ cho 0,8849 làm tròn số Khi đó, ta có phương trình sau: Y’ = -56,568 + 37,62(tỉ số đường DNT/đường máu ≤ 0,4) + 37,652(BC DNT ≥ 310 tb/mm ) + 37,65(lactate DNT ≥ mmol/L) + 19,609 (protein DNT ≥ 120 mg/dL) Dựa vào phương trình hồi quy (phương trình 3.(4)), ta suy cơng thức tính điểm số sau đặt tên thang điểm B: Để đơn giản, ta chia hai vế phương trình Y’ cho 19,609 làm tròn số ta có phương trình sau: Phương trình 3.(1) Y = Y’/19,609 = -3 + 2(tỉ số đường DNT/đường máu ≤ 0,4) + 2(BC DNT ≥ 310 tb/mm ) + 2(lactate DNT ≥ mmol/L) + 1(protein DNT ≥ 120 mg/dL) Dựa vào phương trình hồi quy (phương trình 3.(1)), chúng tơi lập cơng thức tính điểm số sau đặt tên thang điểm A: Thang điểm A: Điểm số = -3 + (nếu tỉ số đường DNT/đường máu ≤ 0,4) + (nếu BC DNT ≥ 310 tb/mm ) + (nếu lactate DNT ≥ mmol/L) + (nếu protein DNT ≥ 120 mg/dL) Xác định ngưỡng thang điểm a Khi áp dụng thang điểm A lên dân số nghiên cứu Chúng xác định điểm ngưỡng tốt phân biệt VMNM với VMNSV ≥ Khi đó, giá trị thang điểm điểm ngưỡng với độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm dự đoán khả VMNM là: 100%, 98,39%, 98,51%, 100% Khi khơng có xét nghiệm nồng độ lactate DNT Kết từ phân tích hồi quy đa biến logistic, chúng tơi xây dựng phương trình hồi quy logistic có dạng sau: Phương trình (2) Phương trình 3.(4) G = G’(0,8849) = -4 + 5(protein DNT ≥ 120 mg/dL) + 4(tỉ số đường DNT/đường máu ≤ 0,4) + 3(BC DNT ≥ 310 tb/mm ) Thang điểm B: Điểm số = -4 + (nếu protein DNT ≥ 120 mg/dL) + (nếu tỉ số đường DNT/đường máu ≤ 0,4) + (nếu BC DNT ≥ 310 tb/mm ) Xác định ngưỡng thang điểm B Khi áp dụng thang điểm B lên dân số nghiên cứu Chúng nhận thấy điểm ngưỡng tốt phân biệt VMNM với VMNSV ≥ Khi đó, giá trị thang điểm điểm ngưỡng với độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm dự đoán khả VMNM là: 95,45%, 90,32%, 91,30%, 94,92% So với số pABM hay thang điểm tác giả khác (bảng4), hai thang điểm chúng tơi có giá trị tương đương chí tốt dù chênh lệch không nhiều (đối với thang điểm A) Hơn nữa, cách tính thang điểm đơn giản dễ nhớ Bảng4: Giá trị số pABM hay thang điểm theo tác giả Tác giả Độ nhạy Độ chuyên 90,24% 98,9% Phan Việt Hưng(1) Bonsu cs (2) 98% 62% Hoen cs (5) 97% 82% Leblebicioglu 100% 82% cs (6) Nigrovic cs(7) 100% 97% Thang điểm A 100% 98,39% Thang điểm B 95,45% 90,32% PPV NPV 97,37% 95,54% 85% 90,5% 99% 100% 69% 98,51% 100% 91,30% 94,92% G’ = -4,52 + 5(protein DNT ≥ 120 mg/dL) + 4,43(tỉ số đường DNT/đường máu ≤ 0,4) + 3,26(BC DNT ≥ 310 tb/mm ) So sánh hai thang điểm với xét nghiệm khác khả chẩn đoán phân biệt VMNM với VMNSV Bảng5: Tóm tắt giá trị xét nghiệm Xét nghiệm Thang điểm A Thang điểm B Lactate DNT ≥ mmol/L Protein DNT ≥ 120 mg/dL Tỉ số đường DNT/đường máu ≤ 0,4 BC DNT ≥ 310 tb/mm BC neutrophils máu ≥ 12x10 tb/mm Độ nhạy 100% 95,45% 90,91% 80,30% 81,82% 77,27% 57,58 % KẾT LUẬN Dựa vào hai phương trình hồi quy logistic, chúng tơi xây dựng hai thang điểm giúp chẩn đoán phân biệt VMNM với VMNSV Chúng tơi gọi thang điểm A thang điểm B Ngưỡng tốt để phân biệt VMNM với VMNSV hai thang điểm ≥ Hai thang điểm A B đơn giản, dễ sử dụng có giá trị so với số pABM hay thang điểm tác giả khác sử dụng để chẩn đoán nguyên nhân VMN vi trùng hay siêu vi TÀI LIỆU THAM KHẢO Bonsu B K, Harper M B (2004) Differentiating acute bacterial meningitis from acute viral meningitis among children with cerebrospinal fluid pleocytosis: a multivariable regression model Pediatr Infect Dis J, 23(6): 511-7 Brivet F G, Ducuing S, Jacobs F, Chary I, Pompier R, Prat D, et al (2005) Accuracy of clinical presentation for differentiating bacterial from viral meningitis in adults: a multivariate approach Intensive Care Med, 31(12): 1654-60 Dawson-Saunder B, Trapp RG (1994) Statistical Methods for Multiple Variebles, 2nd ed, Appleton & Lange, pp: 210 - 231 Hoen B, Viel J F, Paquot C, Gerard A, Canton P (1995) Multivariate approach to differential diagnosis of acute meningitis Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 14(4): 267-74 Leblebicioglu H, Esen S, Bedir A, Gunaydin M, Sanic A (1996) The validity of Spanos' and Hoen's models for differential diagnosis of meningitis Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 15(3): 252-4 Nigrovic L E, Kuppermann N, Malley R (2002) Development and validation of a multivariable predictive model to distinguish bacterial from aseptic meningitis in children in the post-Haemophilus influenzae era Pediatrics, 110(4): 712-9 Phan Việt Hưng (2005) Giá trị cơng thức tính xác xuất viêm màng não vi trùng chẩn đoán phân biệt viêm màng não vi trùng siêu vi trẻ em Luận văn Thạc sĩ Y khoa Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh Saunders BD, Trapp RG (1994) Evaluating diagnostic procedures ed, Basic and clinical biostatistics, ed Vol 39 New York, A Lange medical book, Applenton & Lange, pp: Độ chuyên 98,39% 90,32% 93,55% 96,77% 93,55% 85,48% 87,1% 10 11 12 13 PPV 98,51% 91,30% 93,75% 96,36% 93,10% 85,00% 82,61% NPV 100% 94,92% 90,63% 82,19% 82,86% 77,94% 65,85% ROC 0,998 0,927 0,922 0,885 0,877 0,814 0,723 229 - 244 Seehusen D A, Reeves M M, Fomin D A (2003) Cerebrospinal fluid analysis Am Fam Physician, 68(6): 1103-8 Tunkel AR, Scheld W M (2005) Acute meningitis 6th ed, Principles and Practice of Infectious Diseaes, ed Vol New York, Churchill Livingstone Inc, 1083 - 1125 Tunkel A R, Hartman B J, Kaplan S L, Kaufman B A, Roos K L, Scheld W M, et al (2004) Practice guidelines for the management of bacterial meningitis Clin Infect Dis, 39(9): 1267-84 World_Health_Organization (2001) Comparison of vs 10 days of ceftriaxone therapy for bacterial meningitis in children WHO/CAH ID 98011, p 19 Wright J P, Ford H L (1995) Bacterial meningitis in developing countries Trop Doct, 25(1), p 5-8 ... era Pediatrics, 110(4): 712-9 Phan Vi t Hưng (2005) Giá trị cơng thức tính xác xuất vi m màng não vi trùng chẩn đoán phân biệt vi m màng não vi trùng siêu vi trẻ em Luận văn Thạc sĩ Y khoa Đại... KẾT LUẬN Dựa vào hai phương trình hồi quy logistic, chúng tơi xây dựng hai thang điểm giúp chẩn đoán phân biệt VMNM với VMNSV Chúng tơi gọi thang điểm A thang điểm B Ngưỡng tốt để phân biệt VMNM... trình nghiên cứu nhằm xây dựng mơ hình chẩn chuẩn nhóm bệnh VMNM đoán phân biệt VMNM VMNSV Diễn tiến tự hồi phục không cần điều trị cách xây dựng số pABM (công thức dự kháng sinh đoán khả VMNM) hay