Bạch hầu là bệnh có nguy cơ tử vong gây bởi vi trùng Corynebacterium diphtheria. Triệu chứng có biểu hiện từ nhẹ tới nặng. Giả mạc có thể gây tắc nghẽn đường hô hấp trong khi đó ngoại độc tố gây biến chứng tim, thận và thần kinh. Ca lâm sàng là 1 trường hợp bạch hầu điển hình với đầy đủ các biến chứng. báo cáo ca lâm sàng 1 bé trai 5 tuổi nhập viện vì đau họng và sốt vào ngày 2 của bệnh.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học BẠCH HẦU TRẺ EM BIẾN CHỨNG TIM, THẦN KINH VÀ THẬN: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG Lê Thị Thuý Hằng1, Phan Tứ Q2 TĨM TẮT Bạch hầu bệnh có nguy tử vong gây vi trùng Corynebacterium diphtheria Triệu chứng có biểu từ nhẹ tới nặng Giả mạc gây tắc nghẽn đường hơ hấp ngoại độc tố gây biến chứng tim, thận thần kinh Ca lâm sàng trường hợp bạch hầu điển hình với đầy đủ biến chứng báo cáo ca lâm sàng bé trai tuổi nhập viện đau họng sốt vào ngày bệnh Nhiều giả mạc trắng dai hai bên amidan khám họng Cùng với yếu tố dịch tễ địa phương tiền chưa chích ngừa, bé xác định chẩn đoán bạch hầu với kết PCR dương với Corynebacterium diphtheria sinh độc tố Bé dùng kháng sinh không dùng kháng độc tố (SAD) bệnh viện địa phương tuần sau bé có biểu viêm tim với Troponin I tăng cao chức co bóp tim (EF) giảm Biến chứng tim hồi phục khơng hồn tồn sau xuất viện Từ tuần thứ bệnh, bé yếu tứ chi, yếu liệt hơ hấp hồi phục hồn tồn sau tuần đặt nội khí quản thở máy Chức thận giảm thống qua trở bình thường thời gian ngắn Bạch hầu bệnh nhiễm trùng phịng ngừa nhờ vắc xin Chẩn đốn trễ trì hỗn điều trị kháng độc tố gây nhiều biến chứng nghiêm trọng Từ khố: bạch hầu, kháng độc tố bạch hầu ABSTRACT PEDIATRIC DIPHTHERIA WITH CARDIAC, NEUROLOGIC AND RENAL TOXICITY: CASE REPORT Le Thi Thuy Hang, Phan Tu Qui * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 128 - 131 Diphtheria is a potentially fatal disease caused by the bacteria Corynebacterium diphtheria Symptoms present from mild to life-threatening Pseudomembrane obstruct airway while exogenic toxin caused cardiac, neurologic and renal complication Case report a year old boy was admitted due to sore throat and fever in day of disease A lot of white and durative pseudomembrane was in both amidales on examination With epidemiologic and non vaccination factor, patient was confirmed diagnosis of diphtheria when PCR is positive with Corynebacterium diphtheria tox (+) Then patient was treated by antibiotic but no serum diphtheria antitoxin (SAD) at local hospital One week later patient developed myocarditis with increased concentration of Troponin I in serum and decreased ejection fraction in cardiac ultrasound This complication unrecovered completely at discharge From 6th week of disease, patient experienced weakness then paralysis of lower and upper extremities and respiratory muscles but totally recovered after weeks in intubation and mechanical ventilation Renal function reduced spontaneously and was in normal range in a very short period Diphtheria is a infectious disease which can be prevented by vaccine Late diagnosis and delayed antitoxin treatment can cause many serious complications Keyword: diphtheria, serum diphtheria antitoxin ĐẶT VẤN ĐỀ Bạch hầu bệnh truyền nhiễm cấp tính lây từ đường hơ hấp gây trực trùng gram dương có tên Corynebacterium diphtheria Bệnh có Bộ mơn Nhiễm ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Lê Thị Thuý Hằng ĐT: 0983337756 128 Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Email: thuyhangy99a@gmail.com Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm Nghiên cứu Y học thể biểu nhẹ với giả mạc nơi vi trùng xâm nhập, nhiên bệnh diễn tiến nặng với tỉ lệ tử vong cao Vi trùng gây bệnh chỗ có biểu giả mạc trắng, bám chắc, dai lan nhanh Giả mạc gây tắc nghẽn khí quản gây suy hơ hấp Ngồi ra, sau tiết vào máu, độc tố gắn vào tim gây hoại tử tim, gắn vào thận gây suy thận gắn vào dây thần kinh gây thoái hoá myelin thần kinh ngoại biên(1,2) Mặc dù chương trình tiêm chủng mở rộng có vắc xin ngừa bệnh bạch hầu triễn khai từ năm 1981 Việt Nam(3), năm gần dịch bệnh xảy lẻ tẻ số địa phương nước(4) Kháng độc tố định chẩn đoán nghi ngờ bệnh bạch hầu nhằm trung hoà độc tố máu sớm tốt Kháng sinh dùng để diệt vi trùng ngăn chặn sinh độc tố giúp làm vi trùng, tránh trở thành người lành mang trùng - nguồn lây quan trọng cộng đồng(1,2,5) Bệnh nhân trường hợp bé trai tuổi, người dân tộc thiểu số, khơng chích ngừa bạch hầu Với triệu chứng lâm sàng PCR dương tính với Corynebacterium diphtheria, bé chẩn đoán bạch hầu Kháng độc tố sử dụng trễ, bé xuất nhiều biến chứng gồm tim, thần kinh thận phục hồi hoàn toàn ngoại trừ biến chứng tim CA LÂM SÀNG Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 siêu âm tim có EF 65,9% PCR phết mũi họng dương tính với Corynebacterium diphtheria sinh độc tố Bé chuyển đến bệnh viện Bệnh nhiệt đới điều trị khoa Cấp cứu hồi sức tích cực chống độc trẻ em Lúc nhập viện (ngày thứ 9), bé không sốt, mạch 80 lần/phút, huyết áp 85/55 mmHg, thở êm 24 lần/phút, họng không thấy giả mạc Điện tim nhịp xoang, EF 48%, Troponin I 35700 pg/ml Bé chẩn đoán bạch hầu mũi họng biến chứng viêm tim, dùng kháng độc tố SAD, tiếp tục Erythromycin thuốc trợ tim Diễn biến suốt trình nằm viện (đến xuất viện) Troponin I giảm dần, chức tim không xấu (EF 50%), ECG nhịp xoang 90 lần/phút Chức thận giảm thoáng qua trình bệnh lượng nước tiểu bình thường Từ ngày thứ 40, bé bắt đầu có nuốc sặc, yếu tứ chi, hô hấp yếu dần liệt hẳn Bé đặt nội khí quản thở máy Sau thở máy 15 ngày, hô hấp hồi phục dần thể qua thông số máy thở PI, Vte, PEEP, Fi02 nhịp thở cải thiện Bé rút nội khí quản ngưng thở máy vào ngày 70 bệnh Sức tứ chi cải thiện dần, bé tự ngồi lại Sau tháng nằm viện, bé xuất viện với biến chứng thần kinh thận hồi phục hoàn toàn, ngoại trừ biến chứng tim cần theo dõi lâu dài Diễn biến lâm sàng xét nghiệm mô tả Hình 1, Bé trai tuổi, người dân tộc Bana sống với ơng bà ngoại dì huyện vùng sâu tỉnh Kon Tum, vùng có dịch bạch hầu bé chưa chích ngừa bạch hầu Bé sốt cao ngày kèm đau họng, ho khan, họng đầy giả mạc trắng bệnh viện địa phương nghi ngờ bệnh bạch hầu định Erythromycin Azithromycin chưa chích kháng độc tố tuần sau, bé hết sốt giả mạc xuất tức ngực Kết thăm khám cho bé ghi nhận bạch cầu máu tăng 25,8 k/ul, Troponin I 32225 pg/ml Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm Hình 1: Thời điểm xuất thời gian kéo dài triệu chứng 129 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Hình 2: Diễn tiến Troponin I, Creatinin EF BÀN LUẬN Ở Việt Nam chương trình tiêm chủng mở rộng bắt đầu triển khai từ năm 1981 với bệnh thường gặp có bạch hầu Ban đầu chương trình áp dụng cho số tỉnh thành, từ năm 1985 đến chương trình áp dụng khắp nước(3) Tuy nhiên, năm gần đây, dịch bệnh bạch hầu xảy lẻ tẻ số địa phương đặc biệt vùng sâu vùng xa Phần lớn trường hợp bạch hầu chưa chích ngừa chích ngừa khơng đầy đủ Ngoài ra, thực tế đáng buồn trào lưu chống vắc xin ngày len lõi vào phận người dân tỉnh thành lớn Điều tăng lên lo ngại cho tình trạng thiếu hụt miễn dịch cộng đồng bùng phát dịch Theo khuyến cáo tổ chức y tế giới(6) chương trình tiêm chủng mở rộng nước ta(5), vắc xin bạch hầu chích mũi đầu cách từ 1-2 tháng tháng đầu đời, nhắc lại mũi thứ vào thời điểm 16-18 tháng tuổi, nhắc mũi thứ vào lúc 4-6 tuổi, nhắc mũi thứ vào lúc 9-15 tuổi Bệnh bạch hầu có biến chứng giả mạc gây tắc nghẽn đường hô hấp biến chứng độc tố gồm biến chứng tim, thần kinh thận Các biến chứng mô tả đầy đủ y văn(1,2) báo phân tích gộp năm 2020(7) Bệnh nhân trường hợp có đầy đủ biến chứng độc tố bạch hầu gồm biến chứng viêm tim, liệt hô hấp suy thận 130 Nghiên cứu Y học Với chẩn đoán sớm điều trị kháng độc tố trễ (ngày thứ 10 bệnh), biến chứng xuất gồm biến chứng tim, thận biến chứng thần kinh Kháng độc tố hiệu vòng 24-48h độc tố lưu hành máu chưa gắn vào quan đích(7), kháng độc tố cần điều trị sớm tốt nghi ngờ chẩn đoán bạch hầu Điều đặc biệt bệnh nhân này, viêm tim biểu sớm rõ ràng với Troponin I tăng cao chức co bóp tim dường không giảm song hành với mức độ hoại tử tim phục hồi phần sau tháng mà không cần can thiệp sâu hỗ trợ tim phổi lồng ngực (ECMO) theo phác đồ điều trị bệnh bạch hầu(8) Mục tiêu ECMO hỗ trợ tim phổi tạm thời chờ chức co bóp tim phục hồi chờ ghép tim chức co bóp tim khơng thể cải thiện Một điều thú vị bệnh nhân biến chứng thần kinh xuất sau tháng với biến chứng yếu liệt hô hấp, biến chứng thần kinh gặp, yếu liệt tứ chi Bệnh nhân hỗ trợ hơ hấp kể đặt nội khí quản thở máy tuần hồi phục hồn tồn sau Trong y văn báo cáo, biến chứng thần kinh xuất trễ thường sau tuần thứ hồi phục hoàn toàn biến chứng liệt hô hấp(1,2,7) Với biến chứng thận, chức thận giảm thống qua, khơng có triệu chứng lâm sàng hồi phục hoàn toàn sau Cấy mọc vi trùng phản ứng sinh độc tố tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Tuy nhiên tỉ lệ cấy mọc vi trùng tương đối thấp phụ thuộc nhiều yếu tố chất lượng phòng xét nghiệm việc sử dụng kháng sinh trước PCR tìm vi trùng sinh độc tố, xét nghiệm sinh học phân tử có độ nhạy cao hơn, góp phần tăng khả chẩn đoán xác định bệnh(8) KẾT LUẬN Bạch hầu bệnh hồn tồn phịng ngừa nhờ hiệu bảo vệ vắc xin Vì Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm Nghiên cứu Y học việc tăng cường quản lí giám sát chương trình tiêm chủng mở rộng tiêm mũi nhắc trẻ lớn cần thiết nhằm tăng cường miễn dịch cộng đồng với bệnh bạch hầu Bệnh có triệu chứng có biến chứng nghiêm trọng gồm biến chứng tim thần kinh Việc theo dõi biến chứng xuất trễ, thường sau 3-4 tuần, cần thiết nhằm phát xử trí kịp thời Phát hiện, điều trị kháng độc tố kháng sinh sớm giảm biến chứng tỉ lệ tử vong bệnh nhân bệnh bạch hầu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 TÀI LIỆU THAM KHẢO MacGregor RR (2015) Corynebacterium diphtheriae In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Disease, 8th ed, pp.236623711 Elsevier Saunders, Philadelphia William RB, John RM (2018) Diphtheria and other Corynebacterial Infections In: Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm et al Harrison’s Principles of Internal Medicine, V1, 20th ed, pp.1095-1098 McGraw-Hill, New York Lịch sử chương trình tiêm chủng mở rộng Việt Nam URL: http://www.tiemchungmorong.vn/vi/content/lich-su-tcmr.html Cục Y tế dự phịng (2020) Tình hình dịch bệnh bạch hầu biện pháp phòng chống trọng tâm Bộ Y tế (2020) Hướng dẫn giám sát, phòng chống bệnh bạch hầu Quyết định số 3597/QĐ-BYT World Health Organization Diphtheria vaccine, Table Summary of WHO position papers - Recommended routine Immunizations for Children, (2020) URL: https://www.who.int/teams/immunization-vaccines-andbiologicals/policies/who-recommendations-for-routineimmunization -summary-tables Truelove SA, Keegan LT, Moss WJ, et al (2020) Clinical and Epidemiological Aspects of Diphtheria: A Systematic Review and Pooled Analysis Clin Infect Dis, 71(1):89-97 Bộ Y tế (2020) Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh bạch hầu Quyết định số 2957/QĐ-BYT Ngày nhận báo: 08/12/2020 Ngày nhận phản biện nhận xét báo: 20/02/2021 Ngày báo đăng: 10/03/2021 131 ... mũi thứ vào lúc 4-6 tuổi, nhắc mũi thứ vào lúc 9-15 tuổi Bệnh bạch hầu có biến chứng giả mạc gây tắc nghẽn đường hô hấp biến chứng độc tố gồm biến chứng tim, thần kinh thận Các biến chứng mô... y văn báo cáo, biến chứng thần kinh xuất trễ thường sau tuần thứ hồi phục hoàn tồn biến chứng liệt hơ hấp(1,2,7) Với biến chứng thận, chức thận giảm thống qua, khơng có triệu chứng lâm sàng hồi... chích ngừa bạch hầu Với triệu chứng lâm sàng PCR dương tính với Corynebacterium diphtheria, bé chẩn đoán bạch hầu Kháng độc tố sử dụng trễ, bé xuất nhiều biến chứng gồm tim, thần kinh thận phục