Hẹp tĩnh mạch trung tâm là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân lọc máu theo chu kỳ. Tĩnh mạch bị hẹp thường là tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch chủ trên, còn những vị trí khác ít được nhắc đến. Một trường hợp lâm sàng vào viện do phù chân phải được trình bày trong báo cáo này có tiền sử suy thận mạn giai đoạn cuối đã được đặt catheter tĩnh mạch đùi phải để lọc máu nhân tạo.
Diễn đàn BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: HẸP TĨNH MẠCH CHẬU GỐC PHẢI Ở BỆNH NHÂN CHẠY THẬN NHÂN TẠO Đỗ Thị Ái* *Bệnh viện Hữu Nghị TÓM TẮT Hẹp tĩnh mạch trung tâm biến chứng thường gặp bệnh nhân lọc máu theo chu kỳ Tĩnh mạch bị hẹp thường tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch địn, tĩnh mạch chủ trên, cịn vị trí khác nhắc đến Một trường hợp lâm sàng vào viện phù chân phải trình bày báo cáo có tiền sử suy thận mạn giai đoạn cuối đặt catheter tĩnh mạch đùi phải để lọc máu nhân tạo Sau tháng bệnh nhân bị phù chân phải chẩn đoán hẹp tĩnh mạch chậu gốc phải Sau phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch chủ chậu, tình trạng phù chi khỏi hồn tồn Qua chúng tơi thấy phát phù chi không đối xứng bệnh nhân lọc máu chu kỳ cần ý đến biến chứng hẹp tĩnh mạch trung tâm I ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp tĩnh mạch trung tâm (CVS) phổ biến bệnh nhân lọc máu chu kỳ, ước tính có khoảng 40-42% trường hợp có bệnh lý tồn thời gian sống phải lọc máu chu kỳ, cho dù tạo cầu nối AVF/AVG hay đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm [5] Tỷ lệ hẹp tĩnh mạch trung tâm gia tăng thời gian lọc máu chu kỳ kéo dài, lưu lượng tuần hoàn qua cầu nối cao Có phương pháp để mở đường vào lịng mạch tiếp cận với tuần hồn hệ thống áp dụng phổ biến là: tạo cầu nối động tĩnh mạch tự thân AVF (autogenous arteriovenous fistular), tạo cầu nối động tĩnh mạch nhân tạo AVG (graft arteriovenous fistular) đặt ống thông vào tĩnh mạch (tunneled cuffed catheter, non-tunneled catheter) Mỗi phương pháp có ưu điểm, nhược điểm định riêng, tùy thuộc vào tình trạng người bệnh, cấu trúc giải phẫu mạch máu, nguy biến chứng gặp người bệnh Theo hướng dẫn Hiệp hội Thận quốc gia Hoa Kỳ (NKF) Châu Âu tạo cầu nối tĩnh mạch tự thân AVF phương pháp lựa chọn ưu tiên cho định lọc máu chu kỳ vĩnh viễn Đối với trường hợp có định lọc máu chu kỳ tạm thời đặt catheter nịng kép tĩnh mạch trung tâm phương pháp khuyến cáo sử dụng [3] Dù thực kỹ thuật mở đường vào lòng mạch xuất biến chứng phức tạp hẹp tĩnh mạch trung tâm Tỷ lệ biến chứng hẹp tĩnh mạch trung tâm bệnh nhân lọc máu chu kỳ thường gặp tĩnh mạch đòn (35%), tĩnh mạch cánh tay đầu, tĩnh mạch cảnh (10%) tĩnh mạch chủ [1] Biến chứng tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch chủ nhắc đến [2, 4] II CA BỆNH LÂM SÀNG Bệnh nhân nam, 79 tuổi, có tiền sử suy thận mạn, tăng huyết áp, đái tháo đường Cách năm (tháng - 2013) bệnh nhân phải lọc máu nhân tạo suy thận mạn giai đoạn IV Bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch đùi phải tuần, sau chuyển sang làm AVF tay phải Từ đến lọc máu chu kỳ lần/tuần Khoảng năm bệnh nhân xuất phù chân phải tăng dần, phù mềm, tím nhẹ, không đau cách hồi vận động Trong vài tháng đầu phù có giảm sau lọc máu chu kỳ Từ tháng - 2015 phù ngày tăng, sau chạy thận phù không giảm Tháng - 2015 bệnh nhân vào viện phù căng to chân bên phải Tình trạng lúc vào viện: Da vùng cẳng chân phải nâu sẫm, toàn chân phải phù căng cứng, ấn khơng lõm, vận động chân phải hạn chế nặng chân Đường kính chân phải Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam 79 Diễn đàn vào viện: Vòng đùi 59cm, bắp chân 39cm, chân trái: vòng đùi 50cm, bắp chân 32cm Phù chân không đáp ứng với lợi tiểu lọc máu chu kỳ Các xét nghiệm: Ure 34mmol/L, Creatinin 930Umol/ L, Protein 62g/L, Albumin 30g/L, Na+139mmol/ L, K+ 4.51mmol/L , Cl - 102mmol/L HC 3.74T/L, Hb 105g/L, BC 7.07G/L, TC 110.2G/L, Siêu âm doppler mạch chi dưới: Tình trạng tăng đơng tĩnh mạch sâu chi dưới, khơng thấy huyết khối động, tĩnh mạch Hình Xơ vữa nặng hệ động mạch chủ - chậu - đùi Điều trị: Bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch chủ chậu Tình trạng tĩnh mạch chậu gốc phải: viêm xơ gây hẹp vị trí mơ tả CT 64 lớp Hình Phù to đùi phải gây đối xứng đường kính vịng đùi hai bên qua MRI MRI tiểu khung: Bất thường tĩnh mạch chậu gốc phải (nghi ngờ teo nhỏ bẩm sinh), nhiên có mạng lưới tuần hồn bàng hệ phong phú không thấy huyết khối tĩnh mạch nông tĩnh mạch sâu Kết CT 64 dãy đánh giá hệ động tĩnh mạch chậu - đùi phải: Hẹp tĩnh mạch chậu gốc phải đoạn dài 38,8mm ngang mức chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ tĩnh mạch bị kẹt động mạch chậu động mạch chậu ngồi ngang ngã ba Vơi hóa, xơ vữa nặng hệ động mạch chủ - chậu- đùi Quá trình phẫu thuật: Tháo bỏ 1500ml máu tĩnh mạch chi bên phải tránh nguy suy tim cấp Bắc cầu tĩnh mạch chủ chậu đoạn mạch nhân tạo Sau phẫu thuật 10 ngày: Tình trạng lâm sàng bệnh nhân cải thiện rõ Chân phải đỡ phù, đường kính chân phải: Vòng đùi 51cm, bắp chân 32cm Hiện tại: Bệnh nhân tỉnh Huyết động ổn định Chân phải hết phù, vận động bình thường Hình ảnh lâm sàng sau phẫu thuật 10 ngày III BÀN LUẬN Hình Hẹp tĩnh mạch chậu gốc phải 80 Tạp chí Phù chi không nguyên nhân bạch mạch bệnh nhân cao tuổi thường bị chèn ép tĩnh mạch u, hạch nguyên nhân huyết khối tĩnh mạch Trường hợp sau làm Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Diễn đàn xét nghiệm loại trừ nguyên nhân Do vậy, cần tìm nguyên nhân khác Hẹp tắc tĩnh mạch trung tâm bệnh nhân lọc máu chu kỳ biến chứng thường gặp [5] Tuy nhiên vị trí hẹp tắc tĩnh mạch chậu gặp Nguyên nhân tình trạng hẹp tĩnh mạch tổn thương lớp nội mô lịng mạch Trong trường hợp đặt ống thơng tĩnh mạch trung tâm có sang chấn học trực tiếp từ đầu ống thông lên thành mạch Trong trường hợp tạo cầu nối động tĩnh mạch, áp lực cao động mạch dội vào thành tĩnh mạch làm tổn thương nội mơ lịng mạch Sự tổn thương nội mơ gia tăng áp lực lòng tĩnh mạch dẫn đến tăng sinh tế bào trơn thành mạch kèm phản ứng tạo xơ hóa nhằm trì thích nghi thành mạch điều kiện mới, hậu cuối hẹp - tắc lòng tĩnh mạch [5,6] Lâm sàng tình trạng phù nề khơng đối xứng nửa thể có can thiệp mở đường vào lòng mạch Các biểu lâm sàng thường gặp: • Đau vùng chi có cầu nối: biểu sớm nhất, thường đau liên tục tăng dần • Phù nề lan tỏa mơ mềm: sưng nề, tụ dịch, ấn lõm • Sung huyết tĩnh mạch: da đổi màu sẫm ứ máu, tĩnh mạch nơng da rõ • Hoại tử mơ mềm: giai đoạn nặng tình trạng sung huyết, ứ đọng máu kéo dài Tùy theo vị trí tĩnh mạch trung tâm bị hẹp - tắc mà biểu lâm sàng có vị trí khác Thường gặp hẹp - tắc tĩnh mạch đòn, cánh tay đầu với bên có AVF/AVG [5] Khi có tượng phù nề lan tỏa mô mềm chi tương ứng, lan đến nách, vai, nửa mặt bên Khi hẹp tĩnh mạch chủ có tượng phù áo khốc, tức phù nề toàn vùng đầu - mặt - cổ chi hai bên Khi hẹp tĩnh mạch chậu biểu chân bên Khi hẹp tĩnh mạch chủ biểu hai chân Trong trường hợp hẹp tĩnh mạch chậu phải nên biểu triệu chứng phù chân phải rõ IV KẾT LUẬN Hẹp tắc tĩnh mạch trung tâm bệnh nhân lọc máu chu kỳ biến chứng thường gặp, đặc biệt bệnh nhân có AVF/AVG bên chi có tiền sử can thiệp catheter Chúng tơi báo cáo ca lâm sàng khơng có biểu chi có AVF mà biểu chi có tiền sử đặt catheter trước biểu lâm sàng muộn (sa can thiệp caheter khoảng tháng) Hình ảnh “hẹp tĩnh mạch chậu gốc phải đoạn dài 38,8mm ngang mức chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ tĩnh mạch bị kẹt động mạch chậu động mạch chậu ngang ngã ba” phản ứng tạo xơ hóa khơng thành mạch mà mô liên kết lân cận mạch máu tổn thương [6] Viêm xơ hóa quan sát thấy q trình phẫu thuật, tạo nên hình ảnh “kẹt động mạch chậu chậu ngồi” giả tạo Do có triệu chứng phù chi có tính chất kéo dài dai dẳng, tăng dần bệnh nhân chạy thận chu kỳ, việc phải tìm nguyên nhân hẹp tĩnh mạch cần thiết TÀI LIỆU THAM KHẢO Stenosis and thrombosis in haemodialysis fistulae and grafts: the surgeon’s point of view Mickley V Nephrol Dial Transplant 2004 Feb;19(2):309-11 Post catheterisation vein stenosis in haemodialysis: comparative angiographic study of 50 subclavian and 50 internal jugular accesses AUSchillinger F, Schillinger D, Montagnac R, Milcent T SONephrol Dial Transplant 1991;6(10):722 Vascular Access Work Group: Clinical practice guidelines for vascular access Am J Kidney Dis 2006, 48(Suppl 1):S248–S273 Barrett N, Spencer S, McIvor J, Brown EA: Subclavian stenosis: A major complication of subclavian dialysis catheters Nephrol Dial Transplant 3:423–425, 1988 MacRae JM, Ahmed A, Johnson N, Levin A, Kiaii M: Central vein stenosis: a common problem in patients on hemodialysis ASAIO J 2005, 51:77–81 Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam 81 Diễn đàn Histologic changes in the human vein wall adjacent to indwelling central venous catheters AU Forauer AR, Theoharis C SOJ Vasc Interv Radiol 2003;14(9 Pt 1):1163 ABSTRACT Central venous stenosis is a common complication in patient on hemodialysis Stenosed veins are usually jugular, subclavian veins, superior vena cava, but other veins are rarely mentioned Reported in this paper, a clinical case with right leg edema treated in hospital had a history of end-stage chronic kidney disease and a catheter was installed in the right femoral vein for hemodialysis Six months later, the male patient suffered from edema in the right foot and he was diagnosed with stenosis in the right pelvic vein After pelvic vein bypass sugery, the lower limb edema completely disappeared From this case, it is seen that when asymmetric edema of limbs in patient on hemodialysis is detected, attention to central venous stenosis should be taken 82 Tạp chí Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX ... Khi hẹp tĩnh mạch chậu biểu chân bên Khi hẹp tĩnh mạch chủ biểu hai chân Trong trường hợp hẹp tĩnh mạch chậu phải nên biểu triệu chứng phù chân phải rõ IV KẾT LUẬN Hẹp tắc tĩnh mạch trung tâm bệnh. .. biểu lâm sàng muộn (sa can thiệp caheter khoảng tháng) Hình ảnh ? ?hẹp tĩnh mạch chậu gốc phải đoạn dài 38,8mm ngang mức chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ tĩnh mạch bị kẹt động mạch chậu động mạch chậu. .. phải: Hẹp tĩnh mạch chậu gốc phải đoạn dài 38,8mm ngang mức chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ tĩnh mạch bị kẹt động mạch chậu động mạch chậu ngang ngã ba Vơi hóa, xơ vữa nặng hệ động mạch chủ - chậu-