Vỡ bàng quang tự nhiên do viêm bàng quang sinh khí: Nhân một trường hợp tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Bài viết trình bày báo cáo một trường hợp vỡ bàng quang tự nhiên do viêm bàng quang sinh khí tại bệnh viện Chợ Rẫy. Trình bày ca bệnh: Bệnh nhân nữ, 47 tuổi bị đái tháo đường típ 2, không kiểm soát tốt đường huyết, nhập viện với triệu chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới. Xét nghiệm nước tiểu có biểu hiện tiểu máu và tiểu mủ.

VỠ BÀNG QUANG TỰ NHIÊN DO VIÊM BÀNG QUANG SINH KHÍ: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Vũ Đức Huy1,2, Phạm Đức Minh1,2, Nguyễn Hoài Phan2, Lê Hữu Thuận2, Lý Hồi Tâm2, Thái Minh Sâm1,2, Ngơ Xn Thái1,2 TĨM TẮT Mục tiêu: Chúng tơi báo cáo trường hợp vỡ bàng quang tự nhiên viêm bàng quang sinh khí bệnh viện Chợ Rẫy Trình bày ca bệnh: Bệnh nhân nữ, 47 tuổi bị đái tháo đường típ 2, khơng kiểm sốt tốt đường huyết, nhập viện với triệu chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu Xét nghiệm nước tiểu có biểu tiểu máu tiểu mủ Klebsiella pneumoniae xác định qua cấy nước tiểu Trên hình ảnh học cho thấy có khí bàng quang, bàng quang căng to ổ tụ khí dịch bên thành trước bàng quang, bể thận niệu quản hai bên dãn sở thể tích nước tiểu giảm, thể tích nước tiểu tồn lưu qua đặt thơng niệu đạo, chẩn đốn viêm bàng quang sinh khí bàng quang hỗn loạn thần kinh đái tháo đường có biến chứng thủng bàng quang ngồi phúc mạc thành lập Bệnh nhân điều trị kháng sinh, kiểm soát đường huyết can thiệp phẫu thuật khâu bàng quang, dẫn lưu bàng quang cạnh bàng quang Bệnh nhân hồi phục tốt xuất viện sau ngày Sau tháng theo dõi, bệnh nhân hồn tồn khỏe mạnh, khơng cịn hình ảnh khí dịch quanh bàng quang CT-scan Kết luận: Vỡ bàng quang tự nhiên biến chứng gặp, đặc biệt bệnh cảnh viêm bàng quang sinh khí Điều trị phải phối hợp nhiều chuyên khoa để kiểm sốt rối loạn nội mơi đồng thời phát sớm xử trí kịp thời biến chứng xảy Từ khóa: Vỡ bàng quang, viêm bàng quang sinh khí, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, đái tháo đường ABSTRACT SPONTANEOUS BLADDER RUPTURE DUE TO EMPHYSEMATOUS CYSTITIS: CASE REPORT AT CHO RAY HOSPITAL Objectives: We report a case of emphysematous cystitis with a rare complication of bladder rupture at Cho Ray hospital Case presentation: A 47-year-old woman with poorly controlled diabetes mellitus type was admitted to hospital with low urinary tract symptoms She had hematuria, bacteriuria and urine culture grew out Klebsiella pneumonia Imaging examinations revealed air in distended bladder wall and air-fluid level in pre-vesical space In addition to bilateral hydronephrosis, decrease in urine volume and elevated post-voiding residual, a condition of emphysematous cystitis with neurogenic bladder due to diabetes mellitus with complication of bladder rupture was diagnosed Intravenous fluids and Bộ môn Tiết niệu học, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: BS Phạm Đức Minh ĐT: (+84) 937 392 789 Email: phamducminh159@gmail.com 89 broad-spectrum antibiotics were administered, followed by surgical intervention for bladder repair and drainage under well controlled glycemia The patient recovered dramatically and was discharged after days One month later, patient was in good condition, neither air nor fluid was showed in peri-vesical space in follow-up CT-scan Conclusion: Bladder rupture is a very rare complication, especially due to emphysematous cystitis Multi-disciplinary treatment is necessary to control homeostasis disorders and surgical interventions should be considered Keywords: Emphysematous cystitis, Bladder perforation, Urinary tract infections, Diabetes mellitus ĐẶT VẤN ĐỀ Sự diện khí đường tiết niệu liên quan đến dụng cụ can thiệp đường tiết niệu trước đó, rị đường tiêu hóa đường tiết niệu hay tình trạng hoại tử mô nhiễm khuẩn(2) Viêm bàng quang sinh khí (emphysematous cystitis) tình trạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu gặp, phức tạp đặc trưng diện khí thành lịng bàng quang Kể từ trường hợp báo cáo vào năm 1671 có khoảng 237 trường hợp báo cáo y văn (1), (13) Viêm bàng quang sinh khí có biến chứng thủng bàng quang trường hợp gặp, nghiêm trọng, đe dọa tính mạng bệnh nhân cần phải đánh giá điều trị thích hợp TRÌNH BÀY CA BỆNH Một trường hợp nữ, 47 tuổi, nhập viện với triệu chứng tiểu lắt nhắt, tiểu gắt, tiểu khó, đau âm ỉ vùng hạ vị, nơn ói Khám ghi nhận: tri giác tỉnh, tiếp xúc tốt, thân nhiệt: 36.5 độ C, nhịp thở: 22 lần/phút, mạch: 80 lần/phút, huyết áp: 110/70 mmHg Niêm mạc mắt nhạt, thể trạng suy kiệt với cân nặng: 42kg, chiều cao: 150cm, BMI 18.6 kg/m2 Thăm khám lâm sàng ghi nhận: bụng mềm, ấn đau vùng hạ vị, không đề kháng thành bụng Khám âm đạo trơn láng, cổ tử cung bình thường, khơng xuất huyết âm đạo, khám trực tràng trơn láng, không ghi nhận bướu, không máu theo găng Các quan khác không ghi nhận bất thường Bệnh nhân có tiền lao phổi 15 năm trước, điều trị thuốc kháng lao tháng Bệnh nhân chẩn đốn đái tháo đường típ cách năm, điều trị không thường xuyên Cách tháng, bệnh nhân chẩn đoán viêm xương - tuỷ xương, loét da cẳng chân trái, phẫu thuật ghép da Xét nghiệm cận lâm sàng ghi nhận bạch cầu máu: 8,8 G/L, hemoglobin: 82g/L, hematocrit: 27,6 %, tiểu cầu: 261 G/L Chỉ số Creatinin huyết 1,81 mg/dL, BUN: 39 mg/dL, eGFR (SKD-EPI): 32,72 ml/ph/1,73 m2 da Protid máu: 5,3 mg/dL, Albumin: 2,3 mg/dL Đường huyết nhập viện: 385 mg/dL, HbA1C 13,8 %, ceton máu 20 mg/dL, CRP: 103 mg/L Tổng phân tích nước tiểu ghi nhận 500 WBC/uL, 200 RBC/uL, nitrite âm tính Cấy nước tiểu: Klebsiella pneumoniae PCR lao nước tiểu: âm tính 90 Xét nghiệm hình ảnh học: KUB CT scan ghi nhận có khí bàng quang, bàng quang căng to ổ tụ khí, dịch thành trước bàng quang, bể thận niệu quản hai bên dãn đến đoạn chậu (Hình 1, Hình 2) Hình Nhiều bóng khí lịng quanh bàng quang K.U.B (mũi tên trắng) Hình 2: Hình ảnh CT-scan: thận ứ nước, bàng quang căng to, ổ tụ dịch, khí khoang trước vùng đỉnh bàng quang (mũi tên ngắn) khí thành bàng quang (đầu mũi tên), khí bàng quang (mũi tên dài) Từ triệu chứng cận lâm sàng có được, chẩn đốn: Áp xe cạnh bàng quang thủng bàng quang - Viêm bàng quang sinh khí – Bàng quang hỗn loạn thần kinh đái 91 tháo đường - Nhiễm toan ceton – Tổn thương thận cấp - Lao phổi cũ - Suy dinh dưỡng xác lập Kết điều trị: Bệnh nhân điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch Meropenem 2g/ngày ngày, kiểm soát đường huyết Insulin, điều chỉnh rối loạn nước, điện giải thăng kiềm toan, dinh dưỡng tĩnh mạch, đặt thông niệu đạo theo dõi nước tiểu Sau ngày điều trị, tổng trạng bệnh nhân tốt tiến hành can thiệp phẫu thuật, ghi nhận khoang trước bàng quang có ổ áp xe kích thước 4x5 cm, vách dày có khoảng 50 ml mủ vàng đục, thành bàng quang dày 1,5 cm, có thủng lỗ đường kính mm vùng đỉnh, thơng với ổ áp xe, sinh thiết vị trí bàng quang thủng, cắt lọc mô quanh lỗ thủng đến mô hồng, mềm mại Khâu lỗ thủng bàng quang Vicryl 2.0 Dẫn lưu ổ áp xe dẫn lưu bàng quang da Sau phẫu thuật, bệnh nhân hồi phục tốt, chức thận trở bình thường, đường huyết ổn định mang thông dẫn lưu bàng quang da xuất viện sau ngày Bệnh nhân tiếp tục dùng kháng sinh đường uống đủ tuần điều chỉnh đường huyết Insulin tiêm da Sau tuần, bệnh nhân chụp CT scan kiểm tra ghi nhận khơng cịn khí, dịch quanh bàng quang, hai thận khơng ứ nước BÀN LUẬN Viêm bàng quang sinh khí bệnh lý tương đối gặp Kể từ trường hợp báo cáo vào năm 1671 có khoảng 237 trường hợp báo cáo y văn (1,13) Bệnh thường gặp phụ nữ độ tuổi trung niên có đái tháo đường, bệnh nhân có nhiễm khuẩn đường tiết niệu mạn tính, đặt thông niệu đạo lâu ngày, bế tắc đường tiết niệu dưới, bàng quang hỗn loạn thần kinh, suy giảm miễn dịch yếu tố thuận lợi dẫn tới viêm bàng quang sinh khí (8,11) Trường hợp báo cáo chúng tơi, bệnh nhân có yếu tố thuận lợi: độ tuổi trung niên, đái tháo đường khơng kiểm sốt tốt đường huyết bệnh lý bàng quang hỗn loạn thần kinh Đặc điểm lâm sàng viêm bàng quang sinh khí đa dạng từ khơng có triệu chứng lâm sàng đến tình trạng nhiễm khuẩn huyết (13) Triệu chứng thường gặp đau bụng, chiếm 80%(3) tiểu máu đại thể chiếm 60% số trường hợp(15) Một số trường hợp có tiểu khí, triệu chứng tiểu khí đặc trưng viêm bàng quang sinh khí thường khơng nhận biết khơng ghi nhận Tiểu khí xảy 70% trường hợp có đặt thơng niệu đạo bàng quang(1,3) Các triệu chứng khác viêm bàng quang cấp như: tiểu nhiều lần, tiểu khó, tiểu gấp xảy 50% trường hợp, nhiên triệu chứng thường không đặc hiệu nhẹ Do vậy, khơng có đặc điểm lâm sàng quan trọng gợi ý rõ ràng cho diện viêm bàng quang sinh khí(1,6) Nghiên cứu tổng quan y văn 135 trường hợp viêm bàng quang sinh khí báo cáo cho thấy độ tuổi trung bình bệnh nhân 66 tuổi, phụ nữ chiếm tỉ lệ 64% đái tháo đường gặp 67% trường hợp Đa số trường hợp chẩn đoán 92 dựa phim X- quang bụng, chiếm khoảng 84%, gần CT scan phương pháp chẩn đoán hình ảnh học yếu (13) Grupper M cộng nhận thấy có đến 62,2% trường hợp viêm bàng quang sinh khí phụ nữ lớn tuổi có đái tháo đường Các triệu chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu có 53,3% trường hợp Triệu chứng thường gặp đau bụng khoảng 65,6% tiểu máu khoảng 82,3% trường hợp X-quang bụng có độ nhạy đến 97,4% CT scan bụng có độ nhạy cao cơng cụ chẩn đốn đặc hiệu (3) Sinh lý bệnh nhiễm khuẩn sinh khí chưa rõ ràng Một số giả thuyết giải thích chế liên quan đến việc tạo khí bên bàng quang dẫn đến viêm bàng quang sinh khí bao gồm: nhiễm khuẩn kỵ khí sinh khí, tiết q trình lên men chất liệu đường, protein… nước tiểu, giảm lưu lượng máu cục dẫn đến hấp thu khí tăng áp lực bên bàng quang rối loạn đường tiết niệu hay suy giảm miễn dịch đề kháng ký chủ(5,10,14) Trường hợp báo cáo này, nghĩ viêm bàng quang sinh khí gây kết hợp yếu tố lượng đường nước tiểu, bàng quang hỗn loạn thần kinh, mạch máu rối loạn giảm sức đề kháng miễn dịch bệnh đái đường kiểm soát thời gian dài Các tác nhân gây bệnh phân lập qua cấy nước tiểu chiếm đa số E coli, khoảng 58%, Klebsiella pneumoniae, chiếm tỉ lệ 21% Một số tác nhân gặp khác như: Clostridium spp Enterobacter spp Candida ssp, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Group D Streptococcus , Aspergillus fumigatus, Staphylococcus aureus dược báo cáo (13) Điều trị viêm bàng quang sinh khí phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng bệnh, bao gồm kháng sinh, dẫn lưu bàng quang, kiểm soát đường huyết điều chỉnh rối loạn kèm theo Kháng sinh phổ rộng sử dụng ban đầu, sau điều chỉnh theo kháng sinh đồ Điều trị bảo tồn hiệu bệnh nhân vỡ bàng quang phúc mạc tình trạng nhiễm khuẩn ổ định(9), bệnh nhân có nguy tử vong cao tình trạng nhiễm khuẩn chỗ diễn tiến đến nhiễm khuẩn huyết chống nhiễm khuẩn(12) Vì vậy, trường hợp khơng có đáp ứng với điều trị nội khoa, tình trạng nhiễm khuẩn hoại tử nặng cần vỡ bàng quang phúc mạc phải can thiệp phẫu thuật Điều mang lại hiệu cao, giúp bệnh nhân hồi phục hoàn toàn số báo cáo(4,16) Tỉ lệ can thiệp ngoại khoa khoảng 10% trường hợp, cắt lọc mơ hoại tử, cắt phẩn bàng quang hay chí cắt bàng quang(13) Mặc dù vậy, tình trạng nhiễm khuẩn diến tiến xấu, phẫu thuật yếu tố góp phần nặng làm tăng nguy tử vong(7) Nhìn chung, tỉ lệ tử vong viêm bàng quang sinh khí vào khoảng 7-9%, trường hợp có biến chứng nặng vỡ bàng quang viêm bàng quang sinh khí cịn cao hơn(13) Tuy nhiên, bệnh gặp, cần nghiên cứu thêm nhiều trường hợp để đưa phác đồ điều trị tối ưu cho biến chứng 93 KẾT LUẬN Vỡ bàng quang tự nhiên biến chứng gặp, đặc biệt bệnh cảnh viêm bàng quang sinh khí Điều trị phải phối hợp nhiều chuyên khoa để kiểm soát rối loạn nội mơi đồng thời phát sớm xử trí kịp thời biến chứng xảy TÀI LIỆU THAM KHẢO Amano M and Shimizu T (2014), "Emphysematous cystitis: a review of the literature", Intern Med, Vol 53(2), pp 79-82 Arthur L M and Johnson H W (1948), "Pneumaturia; a case report and review of the literature", J Urol, Vol 60(4), pp 659-65 Grupper M., Kravtsov A., and Potasman I (2007), "Emphysematous cystitis: illustrative case report and review of the literature", Medicine (Baltimore), Vol 86(1), pp 47-53 Hudnall M T., Jordan B J., Horowitz J., and Kielb S (2019), "A case of emphysematous cystitis and bladder rupture", Urol Case Rep, Vol 24, pp 100860 J H.J., W C.K., and K R.M (1991), "Mixed acid fermentation of glucose as a mechanism of emphysematous urinary tract infection", J Urol, Vol 146(1), pp 148-51 Kuo C Y., Lin C Y., Chen T C., Lin W R., Lu P L., Tsai J J., Chang K., Hsieh H C., and Chen Y H (2009), "Clinical features and prognostic factors of emphysematous urinary tract infection", J Microbiol Immunol Infect, Vol 42(5), pp 393-400 Ouraghi A., Houmaidi A.E., Mhanna A., Irzi M., Chennouf M., Moudane A.E., and Barki A (2020), "Emphysematous cystitis complicated by bladder rupture: a paraplegic patient case ", PAMJ - Clinical Medicine, Vol 3, pp 113 Patel N.P., Lavengood R.W., Fernandes M., Ward J.N., and Walzak M.P (1992), "Gas-forming infections in genitourinary tract", Urology, Vol 39(4), pp 341-345 Roels P., Decaestecker K., and De Visschere P (2016), "Spontaneous Bladder Wall Rupture Due to Emphysematous Cystitis", Journal of the Belgian Society of Radiology, Vol 100(1), pp 83-83 10 Sakamoto F., Taki H., Yamagata T., Tsukurimichi S., Ikeda M., Sugiura T., Wada A., Fukuhara Y., Etani H., and Todo R (2004), "Emphysematous cystitis with severe hemorrhagic anemia resulting from diabetes mellitus type 2", Intern Med, Vol 43(4), pp 315-8 11 Schicho A., Stroszczynski C., and Wiggermann P (2017), "Emphysematous Cystitis: Mortality, Risk Factors, and Pathogens of a Rare Disease", Clin Pract, Vol 7(2), pp 930 12 Shin H.I., Kim H.H., and Park C.H (2011), "Emphysematous Cystitis with Bladder Rupture", Keimyung Med J, Vol 30(1), pp 98-102 94 13 Thomas A A., Lane B R., Thomas A Z., Remer E M., Campbell S C., and Shoskes D A (2007), "Emphysematous cystitis: a review of 135 cases", BJU Int, Vol 100(1), pp 17-20 14 Yang W H and Shen N C (1990), "Gas-Forming Infection of the Urinary Tract: An Investigation of Fermentation As a Mechanism", The Journal of Urology, Vol 143(5), pp 960-964 15 Yoshida K., Murao K., Fukuda N., Tamura Y., and Ishida T (2010), "Emphysematous cystitis with diabetic neurogenic bladder", Intern Med, Vol 49(17), pp 1879-83 16 Zhang W.-J., Zhu Z.-M., and Luo H.-L (2020), "Severe emphysematous cystitis complicated with perforation, bilateral renal cortical atrophy and sepsis: a case report", The Journal of international medical research, Vol 48(7), pp 300060520937920-300060520937920 95 ... khoảng 237 trường hợp báo cáo y văn (1), (13) Viêm bàng quang sinh khí có biến chứng thủng bàng quang trường hợp gặp, nghiêm trọng, đe dọa tính mạng bệnh nhân cần phải đánh giá điều trị thích hợp TRÌNH... sinh khí vào khoảng 7-9%, trường hợp có biến chứng nặng vỡ bàng quang viêm bàng quang sinh khí cịn cao hơn(13) Tuy nhiên, bệnh gặp, cần nghiên cứu thêm nhiều trường hợp để đưa phác đồ điều trị... trọng gợi ý rõ ràng cho diện viêm bàng quang sinh khí(1,6) Nghiên cứu tổng quan y văn 135 trường hợp viêm bàng quang sinh khí báo cáo cho thấy độ tuổi trung bình bệnh nhân 66 tuổi, phụ nữ chiếm